Amianto e Silice: problematiche attuali di rischi tradizionali

Amianto e Silice:
problematiche attuali di
rischi tradizionali
Fabio Spigno
Introduzione
Amianto e silice sono minerali le cui lavorazioni producono polveri.
Il fatto che le polveri derivate dalle lavorazioni di tali minerali fossero
dannose per l’apparato respiratorio è cosa nota fin dall’antichità.
Fu chiaro anche il fatto che il danno fosse più grave a seconda della natura
della pietra.
Per secoli tali patologie erano descritte in svariati modi, senza attribuire
caratteristiche legate a specifici minerali.
Il quadro clinico veniva spesso confuso in passato con la “tisi”
STORIA
Il termine pneumoconiosi con il quale queste patologie
sono oggi indicate venne coniato da Zenker (1866).
STORIA
Il quadro clinico prenderà nel tempo nomi diversi:
•ANTRACOSI (Stratton, 1837)
•PNEUMONOCONIOSI (Zenker, 1866).
•CALICOSI (Meinel, 1869)
•SILICOSI (A. Visconti, 1871).
Il registro necroscopico dell’anno 1870 dell’Ospedale Maggiore di
Milano e la pagina originale dove viene utilizzato per la prima volta il
termine “Silicosi”. La scrittura è attribuita all’anatomo patologo
Achille Visconti (1836-1911).
Dovremo invece attendere gli anni Trenta perché nel Regno Unito si
inizi a parlare apertamente di ASBESTOSI
1927).
(Cooke nel
Evoluzione delle definizioni
Alterazioni polmonari causate dalla ritenzione di polveri inalate (Zenker 1867)
Malattia dei polmoni causata dall‟inalazione di polveri, intendendo per queste ultime materiale particolato in
fase solida, ad esclusione degli organismi viventi (3rd International Conference of Experts on Pneumoconiosis,
Sydney, 1950)
Accumulo di polveri nei polmoni e reazioni del tessuto alla loro presenza… per „polvere‟ si intende un aerosol
costituito da particelle solide inanimate (4th International Conference on Penumoconiosis, Bucharest, 1971)
Accumulo di anormali quantità di polveri nei polmoni e risposta patologica a queste (Roggli L, Shelburne JD
in Dail & Hammar: Pulmonary pathology 1987 - 3rd edition, 2008)
Silice – patogenicità
Dipende da un gran numero di:
a) fattori intrinseci delle particelle
b) fattori costituzionali dell‟ospite
•La forma cristallina è molto più tossica di quella amorfa
•Sono più tossiche le particelle di dimensioni 0.5-2.0 μm
•La presenza di impurità (Fe, Al) all’interno dei cristalli riduce la loro tossicità
•Le particelle di quarzo spesso comprendono uno strato superficiale solubile amorfo (strato di Beilby), che ne
•riduce la tossicità; tuttavia esso manca nella tridimite e viene rimosso da procedure quali il lavaggio dei minerali
•con acidi.
Silicosi – patogenesi
1) Legami H tra i gruppi di SiOH sulla superficie del cristallo e macromolecole cellulari (fosfolipidi,
proteine)
Denaturazione proteine
Danno ai lipidi di membrana
2) Fagocitosi dei cristalli da parte dei macrofagi alveolari
a. Interazione con le membrane lisosomiali e cellulari
b. Morte cellulare e rilascio di fattori proteici solubili fibrogenici
3) Interazione diretta silice / fibroblasti
4) Fattori immunologici (esposizione di siti antigenici delle proteine denaturate)
Silicosi – forme cliniche
Silicoproteinosi acuta: simile alla proteinosi alveolare, è causata da esposizione massiva a fini particelle di silice e
diventa sintomatica entro 5 anni dall’esposizione.
Silicosi accelerata: si manifesta entro 5-10 anni dall’esposizione.
Silicosi cronica (nodulare, classica): latenza maggiore di 10 anni
Silicosis in Denim Sandblasters
Nur Dilek Bakan, Gülcihan Özkan, Güngör Çamsari,
Aygün Gür, Mehmet Bayram, Baris Açikmese and
Erdogan Çetinkaya
Chest 2011;140;1300-1304; Prepublished online May 5,
2011; DOI 10.1378/chest.10-1856
Silicosi ieri
(fino anni ’50)
Silicoproteinosi acuta
Reperti anatomopatologici
Ricorda la proteinosi alveolare:
Macroscopia: tessuto polmonare caratterizzato da irregolari zone di consolidamento parenchimale
Istologia convenzionale:
- materiale granulare lipoproteinaceo eosinofilo, PAS+, D-resistente e Alcian Blu- che riempie gli spazi aerei
Eventuale presenza di:
- noduli silicotici incompleti
- granulomi
- lieve deposizione di collagene
aghi di colesterina
residui cellulari eosinofili nodulari amorfi
Luce polarizzata: incostante reperto di particelle lievemente birifrangenti, troppo piccole per essere visualizzate in istologia
convenzionale
Silicoproteinosi acuta
Reperti anatomopatologici
Macroscopia
Peso: 2000 g ciascuno
Aree di consolidamento giallastre disposte a chiazze
Accentuazione dei setti interlobulari in prossimità dell‟apice
polmonare
Fluido lattiginoso essudato dalla superficie di taglio
Silicoproteinosi acuta
Reperti anatomopatologici
Istologia convenzionale (EE)
Alveoli dilatati e riempiti di materiale
proteinaceo fluido finemente
granulare eosinofilo con aspetti
che ricordano l’edema polmonare.
Eventuale polmonite cronica
interstiziale.
Istologia in luce polarizzata
Particelle birifrangenti negli alveoli e nel
tessuto interstiziale
Silicoproteinosi acuta
Reperti anatomopatologici
Alveoli distesi da essudato granulare, roseo, PAS+ con caratteristiche simili al surfactante
ma privo delle sue caratteristiche tensioattive.
Aghi di colesterina (conseguenti a dissoluzione di materiale lipidico durante la processazione)
Macrofagi in degenerazione
Generalizzata ipertrofia degli pneumociti di tipo II
Lieve ispessimento delle pareti alveolari con sparsi linfociti
Talora, alveolite linfocitaria
Silicoproteinosi acuta
Reperti anatomopatologici
Istologia (PAS)
Silicoproteinosi acuta
Reperti anatomopatologici
• Numerosi eosinofili
• Sparsi istiociti a citoplasma
schiumoso
BAL (MGG)
Silicoproteinosi acuta
Reperti anatomopatologici
• Materiale amorfo granulare PAS+
• Minute particelle birifrangenti
BAL (PAS)
Silicoproteinosi acuta
Caratteristiche radiologiche
TC
HRCT
•Opacità ground glass, a carta geografica
•Ispessimento settale interlobulare di accompagnamento per
accumulo di materiale proteinaceo nell’interstizio settale.
•Transizione netta tra il tessuto sano e quello patologico.
Silicosi Confluente: grandi opacità Categorie ILO
Silicosi confluente ( pseudo-tumourale )
Linfonodi ilari a “guscio d’uovo”
Silicosi fra ieri e oggi
(anni ’50 - ’90)
Silicosi nodulare
Reperti anatomopatologici
Macroscopia
•Noduli brunastri circoscritti di dimensioni relativamente costanti (circa 1 cm di
diametro).
•Localizzazione centrolobulare è più evidente in basso dove i setti interlobulari
sono prominenti.
•Alcuni noduli al limite con la pleura.
•Assenza di masse conglomerate.
•Linfoadenomegalie peribronchiali con aspetto antracotico e fibrosi.
•Assenza di enfisema.
Silicosi nodulare
Reperti anatomopatologici
Macroscopia
Noduli fibrosi discreti di consistenza dura rotondeggianti e ben demarcati (Ø=3-6 mm), spesso
circondati da un alone di pigmento (in base all‟eventuale quantità di polvere di carbone
associata) quando sulla superficie pleurica.
Tipico il coinvolgimento dei linfonodi ilari da parte dei noduli silicotici, con possibile presenza di
calcificazioni secondarie.
In caso di perdita della forma tondeggiante, può essere più appropriato il termine fibrosi da
polveri miste.
Silicosi nodulare
Reperti anatomopatologici
Istologia convenzionale
• Noduli silicotici costituiti da collagene lamellare denso con eventuali calcificazioni, ialinosi o alterazioni
degenerative secondarie in sede centrale
• Background di macrofagi ripieni di polveri lungo le vie linfatiche, attorno ai fasci broncovascolari, nella pleura e
nei setti.
• Lesioni singole e conglomerate di dimensioni >1 cm sono definite fibrosi progressiva massiva, che può andare
incontro a cavitazione o necrosi.
Luce polarizzata
Silice debolmente birifrangente (e spesso silicati più intensamente birifrangenti) nel contesto dei noduli e nella
circostante “cuffia” di macrofagi
Silicosi nodulare
Reperti anatomopatologici
Istologia (EE)
Noduli silicotici coalescenti con caratteristico aspetto vorticoide,
costituiti prevalentemente da lamelle concentriche di collagene
Silicosi nodulare
Reperti anatomopatologici
Struttura del nodulo silicotico:
• Nucleo di materiale amorfo
• Lamelle collagene ialine
• Mantello periferico di elementi
infiammatori
Istologia (tricromica di Masson)
Silicosi nodulare
Reperti anatomopatologici
Silicosi nodulare complicata:
noduli coalescenti, ciascuno con
lamelle collagene attorno al nucleo
di materiale amorfo contenente
pigmento antracotico (anche nei
circostanti istiociti).
Linfonodi ilari a “guscio d’uovo”
Silicosi nodulare
Caratteristiche radiologiche
RX anteroposteriore
•Piccoli noduli sparsi ben
definiti
HRCT
•Numerosi noduli ben definiti
dispersi nel parenchima, a
sede per lo più
centrolobulare e talora
pleurica.
•Assenza di enfisema
Silicosi nodulare
Caratteristiche radiologiche
•Ampie masse conglomerate
bilaterali nei lobi medi e
superiori.
• Enfisema secondario
• Deplezione di volume nei lobi
superiori.
• Noduli parenchimali
• Calcificazioni
• Fibrosi massiva
e progressiva
La silicosi in stadio avanzato è indistinguibile
dalla pneumoconiosi da polvere di carbone
Silicosi oggi
SILICOSI - UN RISCHIO ATTUALE
Silicosi - oggi
Some of the initial patients were misdiagnosed as suffering from TB, which is prevalent
among textile workers in Turkey.
The first case of silicosis was diagnosed in 2001. The patient had not worked in an
environment known for causing silicosis and described himself as a textile worker. After
detailed occupational questioning, it became clear that he was a denim sandblaster.
Silicotubercolosi
Associazione silicosi-TBC
RR nei pazienti con silicosi di sviluppare TBC polmonare: 2.8 – 39
RR nei pazienti con silicosi di sviluppare TBC extrapolmonare (pleurica, pericardica, linfonodale):
3.7
incidenza di TBC maggiore nelle forme di silicosi acute e accelerate
In Brasile prevalenza di TBC del 52% dei pazienti con silicosi-PMF
Diagnosi effettuata nella maggior parte dei casi su espettorato (citologia e/o microbiologia)
Silicotubercolosi
Caratteristiche radiologiche
Cavitazione a parete spessa
nel lobo suoeriore sinistro
• Cavitazione a parete spessa con
superficie irregolare nel lobo inferiore sinistro
• Multipli noduli diffusi
prevalenti nel polmone sinistro
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Classificazione ILO BIT 1971 dei referti radiologici inerenti le
pneumoconiosi(Silicosi in particolare)
Doppia distinzione delle opacita’:
una qualitativa (op. rotonde / irregolari)
una quantitativa (opacita’ Piccole e Grandi)
Le piccole opacita’ (sia rotonde che irregolari) sono catalogate a seconda della
- PROFUSIONE ( 4 categorie, ognuna 3 sottocategorie)
- TIPO
- ESTENSIONE
Le grandi opacita’ : si descrivono diffusione e dimensioni
Classificazione ILO BIT 1971 dei referti radiologici
Classificazione ILO BIT 1971 dei referti radiologici
Classificazione ILO BIT 1971 dei referti radiologici
Classificazione ILO BIT 1971 dei referti radiologici
Classificazione ILO BIT 1980 dei referti radiologici
Acquisizioni recenti
•Piccole strutture centrolobulari ramificate o puntiformi corrispondenti a
fibrosi irregolare attorno a
bronchioli respiratori (Akira)
… in lavoratori esposti alla silice e non fumatori in assenza del tipico aspetto nodulare (Cavalcanti)
•Anche in soggetti apparentemente in buona salute, rimodellamento del tessuto attorno ai bronchioli
respiratori di primo ordine, particolarmente colpiti dalla deposizione di polvere (Pinkerton)
Silicosi minima interstiziale
Substrato anatomopatologico dei quadri di silicosi
radiologicamente “borderline” (categorie ILO 0/1 e 1/0), a
sua volta dato da tre lesioni elementari, tutte caratterizzate
dal riscontro di cristalli puntiformi birifrangenti in luce
polarizzata
Granuloma macrofagico: nodulo cellulare o aggregato di macrofagi pigmentati da
antracosi, associato a fibrosi lieve
Nodulo fibroconiotico: formato da istiociti e fibroblasti amalgamati da fibre collagene e
fibrosi medio-grave
Nodulo scleroialino: “classico”, lamellare al centro, ialino-lamellare con fasci concentrici
alla periferia; rappresenta la lesione finale, per neoapposizione di granulomi macrofagici e
noduli fibroconiotici; si associa variabile fibrosi.
Acquisizioni recenti
•Le calcificazioni puntiformi specie linfonodali sono ancor più comuni di quelle a guscio d’uovo (Cavalcanti,
Ooi)
•La fibrosi linfonodale precederebbe il successivo sviluppo di silicosi parenchimale mediante ostruzione al
drenaggio linfatico dal polmone con conseguente aumento della quota di polvere nel polmone (Murray,
Seaton&Cherrie)
• “Silicosi minima interstiziale” su biopsie transbronchiali in pazienti con opacità p/q 0/1 o 1/0 (sec.ILO) ,
che la HRCT definisce in modo più sensibile, anche se carente in specificità (Olivetti)
Silicosi – diagnosi
precoce
“Silicosi minima interstiziale”(MIS) su biopsie transbronchiali in pazienti con opacità p/q 0/1
o 1/0 (sec.ILO
È caratterizzata da dissociazione anamnestico-radiologica in presenza di positività
anamnestica
È necessario individuare metodiche radiologiche per poter selezionare i pazienti con (MIS)
da sottoporre a biopsia transbronchiale diagnostica
In tale ambito può essere utile la HRCT.
Silicosi – diagnosi
precoce
La HRCT, oltre ad essere più sensibile della RX torace nel riconoscimento di piccole
opacità, identifica la presenza di piccole strutture ramificate centrolobulari che possono
essere utili nell’identificazione della silicosi polmonare nei pazienti esposti in assenza del
caratteristico pattern nodulare
Silicosi – diagnosi
precoce
La HRCT presenta maggiore sensibilità nel riconoscimento e nella quantificazione della
silicosi minima interstiziale nonostante sia carente in specificità
p = opacità di diametro fino a 1.5 mm
q = opacità di diametro superiore a 1.5 mm e fino a 3 mm
r = opacità di diametro tra 3 e 10 mm
Sottocategoria 0/1 : radiogrammi classificati in categoria 0 dopo aver seriamente preso in considerazione la
categoria 1 come alternativa
Sottocategoria 1/0 : radiogrammi classificati in categoria 1 dopo aver seriamente preso in considerazione la
categoria 0 come alternativa
RADIOGRAFIA DEL TORACE
protocollo ILO 2000
Tecnica consigliata
- il più alto kilovoltaggio e la più piccola durata di
esposizione in mA/sec.
Requisiti strumentali e organizzativi
- Linee Guida ILO - set RX di riferimento ILO
-impiego schede di registrazione (fondamentale x studi epidemiologici)
Qualità dei radiogrammi
- tipo e gravità difetti
Corretta lettura
- variabilità intra-interindividuale
TC
ad
alta definizione (High Resolution Computerized Tomography)
•RX prot. ILO 1/0 o 0/1
•RX prot. ILO 0/0 (soggetti significativamente esposti)
•RX tecnicamente limitati (struttura torace, grasso subpleurico, placche pleuriche
estese, enfisema, mal eseguiti)
•Controversie medico-legali
ASPETTI NORMATIVI
D.P.R. 1124/65, capo 8
“I soggetti adibiti a lavorazioni ... debbono essere sottoposti a visita medica ... Detti
accertamenti debbono essere ripetuti ad intervalli non superiori ad un anno ...
La visita medica comprende, oltre all’esame clinico, anche una radiografia del torace
comprendente l’intero ambito polmonare”.
D. Lgs. 230/95, art. 111, comma 6
“particolare attenzione deve essere posta nella giustificazione delle indagini radiodiagnostiche
espletate su singole persone o gruppi di persone con fini medico-legali o di assicurazione. Tali
esami vanno effettuati con il consenso della persona”.
Le attività che comportano rischi da radiazioni ionizzanti devono essere giustificate
(costi/benefici)
D. Lgs. 187/00, art. 4
“Il principio di ottimizzazione stabilisce che per tale accertamento è necessario che tutte le
dosi dovute ad esposizioni mediche devono essere mantenute a livello più basso
ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell’informazione
diagnostica richiesta”.
ASPETTI NORMATIVI
D. Lgs. 81/2008, art. 229, comma 4
“Gli accertamenti sanitari devono essere a basso rischio per il lavoratore”.
D. Lgs. 81/2008, art. 25
“Il medico competente programma ed effettua la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti
attraverso protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici e tenendo in
considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati...
...informa i lavoratori della necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la
cessazione dell’attività che comporta l’esposizione ...”.
RX TORACE
esempi di periodicita
Periodicità per anni di
esposizione
Canada
Periodicità per tipo di lavoro
Triennale se < 12
Biennale tra 12 e 20
Annuale se > 20
Lavoro in superficie - ogni 10 anni Lavoro in
sotterraneo - ogni 5 anni
Australia
Germania
Annuale/triennale
Gran Bretagna
A 2-3-4 anni di intervallo
Usa-Osha
Quinquennale se < 20 anni
Biennale se > 20 anni
Polonia
Ad 1-4 anni di intervallo
in accordo con l’esposizione
Lavoratori esposti a silice cristallina
- Periodicità RX Torace -
NIOSH 2000
Durata/entità esposizione
Periodicità
<20 anni oppure esposizione “bassa”
Precedenti RX torace normali
3-5 anni
>20 anni oppure esposizione “alta”
Precedenti RX torace normali
1-3 anni
RX torace 1/0 oppure positività Mantoux
1 anno
Esposizione massiva
oppure
ICOH 2000
Durata esposizione/età
Periodicità
< 10 anni/tutte le eta
5 anni
> 10 anni/< 35
5 anni
> 10 anni/35-44 anni
2 anni
> 10 anni/> 45 anni
1 anno
NIS 2006
Durata/entità esposizione
Periodicità
per i primi 20 anni
5 anni
per gli anni successivi
2 anni
esposti > 50% TLV
2 anni
Silice e Cancro
Silice e Cancro
•sufficiente evidenza di cancerogenicità, sia nell’uomo che nell’animale, per la
silice cristallina, inalata nella forma di quarzo e cristobalite - gruppo 1
•limitata evidenza in sperimentazioni animali per la tridimite - gruppo 2B
•inadeguata evidenza di cancerogenicità nell’uomo per silice amorfa, terra di
diatomee calcinata e silice amorfa sintetica - gruppo 3
La classificazione della Silice Libera
Cristallina
Nel 1997 la IARC (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro) inserisce la
SLC, inalata in forma di quarzo e cristobalite, fra le sostanze classificate
cancerogene per l’uomo (gruppo 1)
La decisione è stata presa nonostante il gruppo di lavoro della IARC, abbia rilevato che la
cancerogenicità della silice non veniva evidenziata in tutte le circostanze industriali studiate, e
che fosse inoltre segnalato come tale cancerogenicità sarebbe potuta dipendere dalle
caratteristiche intrinseche della silice cristallina o da fattori esterni che hanno influenza sulla sua
attività biologica
In merito alle conclusioni della IARC, la comunità scientifica internazionale è divisa e,
ad oggi, non è ancora stato possibile giungere ad una conclusione univoca
Silice e Cancro
1989 – US National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)
Silice cristallina ⇒ POTENZIALE CANCEROGENO
1997 – International Labour Organization (ILO)
Effetti dell’esposizione a lungo termine o ripetuta ⇒ CANCEROGENO PER L’UOMO
1997 - American Thoracic Society (ATS)
Effetti avversi della silice cristallina ⇒ TUMORE POLMONARE
1999 – Deutsche Forshungsgemeinschaft (DFG)
Quarzo, cristobalite e tridimite ⇒ CAT. 1 DI CANCEROGENICITA’
2001 - Commissione Consultiva Tossicologica Nazionale (CCTN)
Silice cristallina libera ⇒ LISTA CANCEROGENI
Silice e Cancro
2000 – World Health Organization (WHO-OMS)
“non si può assumere che vi sia una soglia di effetto, ovvero una concentrazione tollerabile, alla
quale l’esposizione non comporti l’insorgenza di silicosi e/o di tumori polmonari ”
2003 – Unione Europea - Scientific Committee for Occupational Exposure Limits (SCOEL)
- il principale effetto nell’uomo conseguente all’inalazione di silice cristallina respirabile è la silicosi
- c’è una sufficiente evidenza per concludere che il rischio relativo di tumore del polmone è
incrementato in soggetti con silicosi (e apparentemente, non in soggetti senza silicosi esposti a
polvere di silice)
- pertanto, prevenendo l’insorgenza della silicosi si ridurrà il rischio di tumore
- dal momento che non è possibile identificare una chiara soglia per lo sviluppo della silicosi, ogni
riduzione dell’esposizione ridurrà il rischio di silicosi
- un valore limite occupazionale dovrebbe essere inferiore a 0.05 mg/m3
- Nel 2006 l’ACGIH ha abbassato il limite a 0,025 mg/m3 resp
Criticità
Oltre alla IARC anche altri organismi scientifici o governativi definiscono la silice come un
agente cancerogeno in particolari condizioni lavorative. La normativa comunitaria e italiana non
si sono pronunciate sul punto
Il NEPSI (NEgotiation Platform on SIlica) ritiene il problema non rilevante sposando
l’effettività della riduzione del rischio al minimo livello possibile, poiché sicuramente
riducendo il rischio silicosi si riduce anche il rischio del cancro del polmone
Gli studi epidemiologici sono controversi sull’azione diretta della silice, ma dimostrano un
incremento del rischio cancro del polmone nei silicotici. Perciò riducendo il rischio di silicosi si
riduce anche il rischio cancro del polmone
Il rischio silicosi è però presente anche a livelli di esposizione molto bassi
Relazione dose-effetto - 3 studi industria estrattiva - (Greaves, 2000)
Prevalenza di silicosi radiologicamente evidenziabile conseguente a differenti livelli di
esposizione cumulativa a silice cristallina (vari autori)
Da Porru – 7/05/’09
Perche’ il valore limite di 25 μg / m3 ( e non 50 μg/m3) ?
Dal p.di v. igienistico il limite di 50 μg/m3 e’ tuttora considerato sia dallo SCOEL (EU)
che dal gruppo Silice Reg.le un ottimo obiettivo da perseguire per ridurre il rischio
silicosi. Anche l’INAIL lo tiene a riferimento per definire i premi assicurativi delle
aziende a rischio.
-Il valore di 25 μg/m3 e’ indicato dall'ACGIH come limite in grado di
prevenire la silicosi nella pressoché intera popolazione degli esposti.
-[
Buchanan, 2001, citato in SCOEL 2003: 0,5% di Rx ILO > 2.1 dopo 15 a. fine exp. (40 μg/m3)]
- Dopo alcuni anni dalla fine di esposizione professionale a 50 μg/m3 ,
e’ previsto ancora circa il 7% di casi di alterazioni del quadro
radiologico polmonare (ILO 1/1 o 1/0) negli ex esposti
(Steenland and Sanderson; e Graham et Al., citati in ACGIH, 2006)
QUANDO SI DEVE RICONOSCERE PRESENTE UNA ESPOSIZIONE A SILICE TALE DA
ATTIVARE LA SORVEGLIANZA SANITARIA ?
Può essere proposto un valore sufficientemente basso da potersi considerare protettivo rispetto al rischio
silicotigeno e al di sotto del quale la sorveglianza sanitaria per tale rischio (radiografie comprese) va
considerata ridondante?
Il DDL deve valutare il rischio identificando in primo luogo i pericoli; se c’è pericolo valuta l’entità
dell’esposizione, come per qualsiasi rischio chimico.
Al solo fine di dare una risposta alla domanda data,
- si adotta il valore limite considerato piu’ adeguato (ACGIH: 25 μg/m3)
- si applicano i criteri previsti dalla Norma UNI EN 689 1997 e si definiscono le percentuali delle probabilità
Pn di superamento del limite di esposizione, inferiore e superiore (ad es: 0.1% - 5 %) , volte a definire le tre
fasce : verde, arancio e rossa .
Ferri 2012
Conclusioni???
conoscere i materiali e le sorgenti della SLC
raccogliere dati epidemiologici per quel livello/tipo di esposizione rispetto alle malattie attese, in
particolare per quanto riguarda la silicosi e compreso il cancro del polmone
se la probabilità di comparsa della silicosi è molto bassa, ossia se il rischio si potesse definire
irrilevante, si può applicare il Capo I del Titolo IX del D.Lgs 81/08 (agenti chimici)
per verificare questa ultima condizione occorre fare riferimento ai TLV e se si applica il TLV
ACGIH (0,025 mg/m3 frazione respirabile) è ben difficile stabilire (per motivi pressoché
esclusivamente tecnico-analitici) un rischio irrilevante, che dovrebbe corrispondere a circa 1/10
del TLV
Secondo alcuni organi di vigilanza se esiste la probabilità che compaia la silicosi non si può
escludere che compaia anche il cancro del polmone perciò si può applicare il Capo II del Titolo
IX del D.Lgs 81/08 (agenti cancerogeni)
Anna Maria Loi U.F. PISLL Azienda USL di Livorno 200
In aziende con esposti a silice e’ obbligatorio predisporre e redigere il
registro cancerogeni? In altre parole : in quali condizioni i DDL sono tenuti
a considerare la silice come un cancerogeno?
In genere il datore di lavoro (DdL) non e’ tenuto ad applicare, per la silice, le misure specifiche per
le sostanze cancerogene, ma quelle per il rischio “chimico”.
Quindi solitamente il registro degli esposti a cancerogeni non costituisce un
obbligo per il DdL.
NIS 2012
CASO CLINICO
SILICE
DM 14/1/2008 e s.m.i.
(decreto 11/12/2009 G.U. 01/04/2010)
[Lista I – Gruppo 4]
Silicosi pneumoconiosi dei minatori di carbone d siderosilicosi
Liparosi (tabellata mp56),
altre da esposizione a polveri miste a basso contenuto in SLC
[Lista I – Grupo 6]
Tumori del polmone (in silicotici) (C34)
[Lista II – Gruppo 1]
Sclerodermia,
Artrite reumatoide,
LES
[Lista II – Gruppo 6]
Tumori del polmone
[Lista III – Gruppo1]
Poliangite microscopica,
Granumatosi di Wagener
Caso Clinico
Sig. M.G. (1931 -2007)
Storia Lavorativa
1946 - 1972 operaio foggiatore presso una società Ceramica; addetto alla rifinitura dei
piatti che effettuava con un attrezzo abrasivo per arrotondare i bordi, prima del cottura nel
forno. Negli ultimi anni era addetto al carico e scarico dei forni
1973 al 1983 operaio coloritore
Fumatore 20 sig/die , dal ’96 10 sig/die
Storia Clinica
1997 episodio di broncopolmonite trattata a domicilio.
02/1997 ricovero:
“ Broncopolmonite basale sinistra. BPCO. Stato depressivo ansioso “
Rx torace: strie fibrotiche basali Sn e opacità interstiziali da processo flogistico in via di
risoluzione
1998 Diagnosticato carcinoma prostatico trattato con radioterapia e terapia farmacologica
03/2003 ricovero:
“ Discopatie multiple e spondiloartrosi in Ca prostatico, cardiopatia ipertensiva, BPCO “.
Rx torace: iperdistensione polmonare bilaterale con rinforzo peribronchitico della trama
bronco vasale. Immagini di aspetto bolloso ai campi medio- inferiori. Aortosclerosi
Storia Clinica
12/2004 TAC collo e torace senza e con MDC
TC COLLO… impronta sulla parete postero laterale destra dell'orofaringe da parte di arteria
carotide interna destra ectasica .. a decorso medializzato. In sede sovraclaveare sin,
formazione nodulare solida … che disloca le strutture circostanti, da riferirsi a linfonodo
secondario.
TC TORACE...multipli linfonodi mediastinici di cui il maggiore in sede para tracheale superiore
sin .. sospetti per secondarietà. In sede apicale polmonare dx presenza di formazione
nodulare solida .. che presenta tralci fibrosi pleurici con noduli satelliti, da riferirsi a lesione
eteroplastica. Formazione nodulare solida di analogo significato .. è localizzata in sede
apicale controlaterale. Un micronodulo calcifico non tipizzabile è presente al segmento
apicale del lobo inferiore destro; due micronoduli calcifici benigni sono evidenziabili al
polmone sinistro dove in sede basale si apprezzano anche 3 aree sfumate inferiori a 1 cm di
non chiara natura. ….“.
Storia Clinica
01/2005 ricovero
“ Neoformazioni polmonari biapicali bilaterali di probabile natura eteroplastica. Metastasi
ghiandolari mediastiniche. BPCO “.
-PFR anomali spirometrica ostruttiva di grado moderato.
-Esame fibrobroncoscopico
Citologia: negativa la ricerca di cellule tumorali maligne.
Biopsia bronchiale: lembo di mucosa con edema e lievi infiltrati flogistici. Nulla di neoplastico
maligno nel materiale esaminato
Agoaspirato : presenza di materiale ematico e frammenti fibrosi
03/2005 agoaspirato linfonodo sovraclaveare; referto citologico: “ …. . presenza di C.T.M.
Da adenocarcinoma
Storia Clinica
09/2005 certificato medico: “ … Il pz ha eseguito 6 cicli di chemioterapia con Platino e
Gemcitabina con soddisfacente regressione delle localizzazioni neoplastiche …...“.
Rx torace 03/01/2007: “A dx addensamento apicale con sospetta escavazione centrale. A sx è
è sospetto tenue addensamento .. in sede apicale. Massa deborda dal mediastino a margine
unico convesso a livello ilare di sospetta natura adenopatica. Ilo dx ingrandito e deformato
18/01/2007 exitus del Sig. M.G. con diagnosi di: “ MTS cerebrali in portatore di ADK
polmonare biapicale con MTS linfonodali mediastiniche “.
02/2007 certificato necroscopico Cause di morte:“ Iniziale: CARCINOMA BRONCOGENO.
Intermedia: METASTASI CEREBRALI. Terminale: COMA – INSUFF. RESPIRATORIA. Altre:
BPCO – IPERTENSIONE ART. – SILICOSI
IARC 1997
•sufficiente evidenza di cancerogenicità, sia nell’uomo che nell’animale, per la
silice cristallina, inalata nella forma di quarzo e cristobalite - gruppo 1
•limitata evidenza in sperimentazioni animali per la tridimite - gruppo 2B
•inadeguata evidenza di cancerogenicità nell’uomo per silice amorfa, terra di
diatomee calcinata e silice amorfa sintetica - gruppo 3
RISCHIO:
• con l’esposizione cumulativa a SiO2
• con durata cumulativa dell’esposizione a SiO2
• con picchi di intensità di esposizione a SiO2
Silice e Cancro
2000 – World Health Organization (WHO-OMS)
“non si può assumere che vi sia una soglia di effetto, ovvero una concentrazione tollerabile, alla
quale l’esposizione non comporti l’insorgenza di silicosi e/o di tumori polmonari ”
2003 – Unione Europea - Scientific Committee for Occupational Exposure Limits (SCOEL)
- il principale effetto nell’uomo conseguente all’inalazione di silice cristallina respirabile è la silicosi
- c’è una sufficiente evidenza per concludere che il rischio relativo di tumore del polmone è
incrementato in soggetti con silicosi (e apparentemente, non in soggetti senza silicosi esposti a
polvere di silice)
- pertanto, prevenendo l’insorgenza della silicosi si ridurrà il rischio di tumore
- dal momento che non è possibile identificare una chiara soglia per lo sviluppo della silicosi, ogni
riduzione dell’esposizione ridurrà il rischio di silicosi
- un valore limite occupazionale dovrebbe essere inferiore a 0.05 mg/m3
- Nel 2006 l’ACGIH ha abbassato il limite a 0,025 mg/m3 resp
Silice e Cancro
Pelucchi C., Pira E et al. “Occupational silica exposure and lung cancer risk: a review of epidemiological
studies 1996 – 2005“,
Annals of Oncology 17: 1039 – 1050, 2006 doi: 10, 1093/anni nc/md 125
Limiti degli studi
epidemiologici
-valutazione esposizioni
pregresse
-relazione dose-risposta non
esaminata e/o chiara
-interferenza di fattori di
confondimento occupazionali
(metalli, IPA, asbesto) ed
extraoccupazionali (fumo di
sigarette)
“ruolo cancerogeno della silice - di per se - in assenza di silicosi
ancora incerto”
In merito al rischio professionale
Rischio silicotigeno presente, in assenza di silicosi
In merito al fumo
l’OR per cancro polmonare in fumatori “attuali” di un quantitativo da 21 a 40 sigarette al
giorno è di 41.4 per il carcinoma squamoso, per quello a grandi cellule ed a piccole
cellule, mentre è di 10,3 per l’adenocarcinoma (“Zang EA, Wynder EL Cumulative tar
exposure: a new index for estimating lung cancer risk among cigarette smokers.
Cancer 1992; 70: 69 – 76 “).
Il P., ex fumatore di 20 sig/die e fumatore attuale di 10 sigarette / die presenta un rischio
di contrarre un cancro del polmone (adenoK non meglio precisato) a causa del fumo
superiore a quello di un soggetto non fumatore.
Sulla base della analisi di dati di letteratura sopra citati e del ruolo del fumo, nel caso di
specie è stata respinta la origine professionale della neoplasia polmonare. Seguirono
osservazioni critiche del CT di parte ricorrente.
Lacasse Y, Martin S, Gagne D, Lakhal L
“Dose–response meta-analysis of silica and lung cancer “
Cancer Causes Control 2009
La silice è un carcinogeno per il polmone e l’aumento del rischio è particolarmente
evidente per periodi di tempo prolungati
P. Morfeld, Comment on: Lacasse Y, Martin S, Gagne D, Lakhal L (2009)
Dose–response meta-analysis of silica and lung cancer.
Cancer Causes Control (e-published ahead of print) dell’Institute for Occupational Medicine
of Cologne University – Germania
…. presenza di un significativo bias nella scelta dell’aproccio analitico e pertanto
nella valutazione del RR
Adrian Cassidy et al
“Occupational Exposure to Crystalline Silica and Risk of Lung Cancer A
Multicenter Case–Control Study in Europe”
Epidemiology, (2007 Jan; 18 (1): 23-4)
Citato a favore dell’ ipotesi cancerogena della silice in assenza di silicosi.
Thomas C. Erren, Christine B. Glende, Peter Morfeld Claus Piekarskiyèi
“Is exposure to silica associated with lung cancer in the absence of silicosis? A
meta-analytical approach to an important public health question”
(Int Arch Occup Environ Health (2009) 82:997–1004 DOI 10.1007/s00420-008-0387-0).
Dall’esame di 42 lavori comprendenti quello di cassidy (2007) e lacasse (2005) si
ribadisce la posizione di Pelucchi: non e’ possibile dirimere senza ambiguità la
questione principale. In particolare la apparente prevalenza di rischio del 20 % di Ca
in assenza di silicosi dipendeva dai risultati di 8 studi che non erano stati corretti per
il possibile effetto confondente del fumo
AMIANTO
Fibre di amianto
Sotto il nome di amianto, sono compresi 6 composti distinti in due
grandi gruppi: ANFIBOLI e SERPENTINO:
ANFIBOLI (silicati di calcio e magnesio):
la Crocidolite amianto blu - Na2(Mg,Fe)7Si8O22(OH)2
-dal greco: fiocco di lana
Varietà fibrosa del minerale riebeckite -n. CAS
12001-78-4;
fibre aghiformi per lo più diametro fine.
l'Amosite amianto bruno - (Mg,Fe)7Si8O22(OH)2
Acronimo di "Asbestos Mines Of South Africa"
Nome commerciale dei minerali grunerite e
cummingtonite
n. CAS 12172-73-5;
fibre aghiformi di diametro sia fine che grossolano
l'Antofillite (Mg,Fe)7Si8O22(OH)2
dal greco: garofano - n. CAS 77536-67-5
fibre aghiformi prismatiche sia fini che grossolani;
Fibre di amianto
l'Actinolite Ca2(Mg,Fe)5Si8O22(OH)2
dal greco: pietra raggiata
n. CAS 77536-66-4;
fibre aghiformi prismatiche più grossolani che fini.
la Tremolite Ca2Mg5Si8O22(OH)2
dal nome della Val Tremola in Svizzera
n.CAS77536-68-6.
fibre aghiformi prismatiche più grosse che fini
Il SERPENTINO (silicati di magnesio):
Il Crisotilo amianto bianco - Mg3Si2O5(OH)4
dal greco: fibra d'oro - n. CAS 12001-29-5
fibre lunghe e meandriformi sia fini che raccolte in ciuffi
o covoni.
Fibre di amianto
Fibre elementari
Anfiboli diametro 0,2 μm, Crisotilo diametro 0,02 μm
Fibre Grandi: fasci di diametro >3 μm e lunghezza decine/centinaia μm
Fibre Medie: diametro da 1 a pochi μm e lunghezza sino ad alcune decine μm
Fibre Ultrafini: diametro molto inferiore <1 μm (< 0,3 – 0,25 μm) e lunghezza <5 μm
Fibra medie e ultrafini: frazione respirabile
Fibre Ultrafini
Le fibre ultrafini hanno diametro molto < a 1µm (0,3-0,25) e L < a 5 µm
Hanno massa tanto ridotta da fluttuare nell’aria per tempi lunghi con possibilità di spostamenti a distanze
notevoli.
Sono invisibili al M.O.
Secondo alcuni solo le fibre ultrafini specie anfiboliche sono in grado di eludere il drenaggio linfatico (che
di norma drena il particolato di dimensioni maggiori all’ilo polmonare)
Si vanno a collocare in corrispondenza degli stomi pleurici di riassorbimento linfatico siti solo sul foglietto
parietale e lì, data la loro biopersistenza, esercitano il ruolo che nei soggetti predisposti porta al
tumore
Azione sia genotossica che epigenetica (irritativa)
Fibre Ultrafini
Secondo gli stessi autori le fibre ultrafini (prevalentemente ma non esclusivamente ultracorte), sono
il vero agente eziologico del mesotelioma perché sono le uniche in grado di penetrare la pleura
grazie al loro ridotto diametro medio (diametro aerodinamico, massa) indipendentemente dalla loro
lunghezza
La probabilità che le fibre UF passino in pleura e direttamente proporzionale alla dose cumulativa di
questa classe di fibre presente nel polmone (Placche pleuriche – indice di avvenuto passaggio.)
Chiappino G.: Mesotelioma: il ruolo delle fibre ultrafini e conseguenti riflessi in campo preventivo e medico-legale.Med Lav 2005; 96,1 :3-23
Fibre Ultrafini
Nel determinare gli standard di esposizione con il MOCF si contano solo le fibre “normate”, senza tenere
conto delle fibre ultracorte/ultrafini nella genesi del mesotelioma pleurico.
Diversi autori hanno contestato la rilevanza patogena di questa classe di fibre segnalando la presenza nella
pleura anche di fibre più lunghe di 5μm.
Tomatis et al.:The role of asbestos fibre dimensions in the pathogenesis and prevention of mesothelioma. 2007 Int J Occup Environ Health 2007;13(1):64-69
Tecniche di determinazione delle fibre aerodisperse
Il conteggio delle fibre depositate in una membrana in estere di cellulosa (A.I.A. 1979 R.T.M. 1) avviene mediante
Microscopio Ottico a Contrasto di Fase (MOCF)…
… oppure mediante Microscopia Elettronica a Scansione (SEM) o a Trasmissione (TEM) in modo più
affidabile
Le normative DL 277/91 e DL 257/92 ammettono anche la MOCF ma ne riconoscono una
sovrastima.
2 ff/l identificate in SEM
corrispondono ad una misura in
MOCF di 20 ff/l
Evoluzione degli standard di esposizione
Evoluzione degli standard di esposizione
Art. 254, c.1, D.Lgs. n. 81/2008
Esposizione giornaliera (livello d’azione):
0,1 ff/cc
AMIANTO
1908
1921
1935
prima segnalazione di fibrosi interstiziale diffusa da amianto
primi casi di alterazioni pleuriche benigne
prima segnalazione di ca. broncogeno
1947-1960
acquisita l’associazione con il mesotelioma
~ 1970
restrizioni (spec. contrattuali) all’uso
1993
cessazione dell’amianto in Italia
Asbestosi: patogenesi
•Deposizione di fibre nei dotti alveolari e negli alveoli
•Attivazione del MA e fagocitosi
•Rilascio
da parte del macrofago di mediatori (citochine e altri fattori chemiotattici) con
recruitment di cellule (altri MA, linfociti, neutrofili): Alveolite macrofagico–neutrofila
•Il MA rilascia anche sost. ossidanti (H2O2, O2) con danno a pneumociti di I tipo, perdita di
cell. epiteliali, proliferazione di pneumociti di II tipo.
Pleuropulmonary Manifestations Associated With Asbestos
Exposure
•Asbestosis
•Pleural Plaques and thickenings
•Round atelectasia
•Pleural effusion
•Mesothelioma
•Pumonary carcinoma
CRITERI ATS 2004
diagnosi di malattie pleuropolmonari benigne
asbesto correlate
1) Evidence of structural pathology consistent with asbestos-related disease as
documented by imaging or histology
2) Evidence of causation by asbestos as documented by the professional and/or
enviromental history, markers of exposure
3) Exclusion of other plausible causes
CRITERI DIAGNOSTICI
( College of American Pathologists)
Grade 1: inflammation may involve one to a small
number of respiratory bronchioles and alveolar ducts,
but not the interstitial septa
Grade 2: a greater number of respiratory bronchioles,
ducts and alveoli are involved
Grade 3: fibrotic changes coalesce, with all the alveoli
between at least two adjacent bronchioles exhibiting
thickened and fibrotic walls and some alveoli being
completely obliterated
Grade 4: envisages the collapse of alveoli with fibrosis
and remodelling of affected areas with formation of
honeycombing giving rise to new dilated spaces lined or
unlined with epithelium
CRITERI DIAGNOSTICI ISTOLOGICI
Il Consensus Report del 1997 tenutosi ad Helsinky ha stabilito che la diagnosi di
asbestosi richiede la presenza di fbrosi interstiziale diffusa in un tessuto ben aerato
distante dalla sede di un tumore associato alla presenza di due o piu corpuscoli di
asbesto in una sezione di un cm2 alcuni AA. Sostengono che la fibrosi interstiziale
diffusa debba essere almeno di grado 3 secondo la scala del collegio degli
anatomopatologi americani tale posizione non è da tutti condivisa (Governa et.Al.) in
quanto verrebbero lasciati fuori tutti i casi di asbestosi minima (minime lesioni fibrotiche
sulle pareti dei bronchioli respiratori associate con più di due corpuscoli dell’asbesto nella
sezione) che son ben lungi da essere pochi (Bellis d, Mollo f.)
CRITERI DIAGNOSTICI RADIOLOGICI
La Radiografia del torace eseguita con le tecniche raccomandate dall’ILO ha
un limite di sensibilità10-20% di falsi negativi a fronte di un riscontro
anatomopatologico di asbestosi franca
Rockoff Chest
1988
La HRCT ha dimostrato una maggiore sensibilità nei confronti sia della radiografia
tradizionale sia della TC nell’individuare anormalità interstiziali compatibili con asbestosi
nel 34 % di casi classificati ILO 0/0 0/1 Hansell (1991). Paris et Al. (2004) hanno
individuato una scala di 4 gradi dei reperti HRCT in persone esposte professionalmente
ad asbesto
Only points 2 and 3 were considered consistent with the diagnosis of lung fibrosis
0
images not suggestive of interstitial pneumonia
1
modest unilateral or bilateral interstitial abnormalities, involving restricted areas
(e.g. less than 1/3 of the posterior third of each hemi thorax) if bilateral
2
interstitial abnormalities of limited extent (e.g. 1/3 and 2/3 of theposterior third of
each hemi thorax) but consistent with a diagnosis of asbestosis, i.e.
honeycombing, even without other parenchymal changes and even though
unilateral, or else any two abnormal findings among thickened interlobular septa,
intralobular lines or subpleural curved lines
3
numerous bilateral changes on several slices involving more than 2/3 of the
posterior third of each hemi thorax
Paris C. et al: Scandinavian Journal work Enviromental Health 2004; 30: 206-214
CRITERI DIAGNOSTICI RADIOLOGICI
I reperti compatibili con fibrosi asbestosica sono
sostanzialmente i seguenti
HRCT findings of asbestosis
•Peribronchial nodular thickening
•Itralobular thickening
•Itralobular septal thickening
•Subpleural dot-like opacities
•Subpleural curved lines
•Parenchymal bands
•Ground-glass opacities
•Honeycombing
CRITERI DIAGNOSTICI RADIOLOGICI
Tali reperti HRCT non sono specifici per l’asbestosi essendo compatibili con altre
pneumopatie interstiziali. Per l’attibuzione eziologica della fibrosi all’amianto occorre
pertanto che concomiti la presenza di marcatori di pregressa esposizione quali
ispessimenti pleurici diffusi, placche pleuriche. e/o atelettasia rotonda.
Lesioni delle pleure come placche diffuse e ispessimenti contribuiscono alla diagnosi di
asbestosi.
CRITERI DIAGNOSTICI RADIOLOGICI
•HRCT has an important role in the diagnosis of asbestosis when
radiographic findings are equivocal, or in presence of a normal
radiogram with impaired respiratory function.
•HRCT is also more specific than X-rays and dispels all doubts
regarding emphysema, vessel prominence, pleural involvement,
and bronchiectasis.
•It is also more sensitive than X-rays:
detecting pleural plaques and thickening, can differentiate them
from subpleural fat and intercostal muscles and veins.
•Use of HRCT has been advocated to establish the presence of
asbestosis in subjects with occupational exposure to asbestos
who have a negative chest X-ray but changes in respiratory
function, or basilar crackles on physical examination.
•By contrast, others recommend HRCT for workers with
occupational exposure with irregular opacities > o =1/0 according
to ILO, or pleural plaques.
CASO CLINICO
M.A., 71 anni, maschio
storia lavorativa
(1955-1957) servizio militare in marina per complessivi 28 mesi svolgendo attività di marinaio di coperta
(1958 - 1964) al termine della leva si raffermò per altri sei anni , sempre come marinaio di coperta.
1964 M.A. si congedò e lavorò sino al per ditte che effettuavano lavori di coibentazione e scoibentazione in cantieri
navali del porto di Genova. L’attività a bordo di navi in costruzione ed in manutenzione e consisteva nel posizionare
materiali prefabbricati contenenti amianto quali coppelle, lastre, corde per tubazioni e guarnizioni che dovevano essere
adattati sul posto mediante il taglio con sega a mano o circolare; talora M.A. impiegava anche impasti di amianto e tele
di amianto. La scoibentazione richiedeva invece la rimozione dei manufatti usurati e la loro sostituzione. Dal 1976 veniva usata largamente, in impasti con amianto, cementi e collanti, anche lana di vetro
1984 epoca del pensionamento,
fumatore di 20 sigarette al dì dai 20 ai 50 anni,
storia clinica
1965 gastro-resezione per ulcera peptica
da tempo imprecisato diabete di tipo 2, attualmente in terapia con antidiabetici orali (glibenclamide e metformina in
associa- zione).
1976 versamento pleurico benigno trattato in reparto pneumologico.
1978 riconoscimento di asbestosi da parte dell’INAIL.
STORIA CLINICA
gennaio 2007 inviatoci dal Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
di Genova per il persistere di tosse stizzosa con associata iperpiressia (38,4°C) comparse una
decina di giorni prima;
esame obiettivo apparato respiratorio: evidenziava crepitii alle basi modificantisi con i colpi di
tosse,
radiografia del torace: eseguita in Pronto Soccorso erano presenti ispessimenti pleurici
bilaterali ai campi polmonari medi più evidenti a sinistra ed una accentuazione bilaterale diffusa
del piccolo interstizio.
spirometria evidenziava un deficit restrittivo di grado moderato con diminuzione del volume
residuo (–28%) e la capacità di diffusione polmonare del CO, studiata con il metodo del respiro
singolo, era sensibilmente ridotta (–40%).
STORIA CLINICA
terapia antibiotica (levo- floxacina 500 mg. e.v. e ceftriaxone 2 grammi e.v.) la febbre non recedeva.
un accurato riesame della radiografia del torace poneva il sospetto di piccola formazione nodulare al piano superiore di
sinistrapresenza veniva confermata ad una
TC spiroidea con tecnica ad alta risoluzione completata da studio con acquisizione volumetrica nelle scansioni di base
confermava la presenza di una
formazione nodulare di 18 mm al segmento apicale del lobo superiore sinistro. L’esame TC consentiva di evidenziare, oltre alla
immagine nodulare, ispessimenti pleurici bilaterali in sede costale, mediastinica e ad entrambe le scissure interlobari nonché
ispessimento dell’ interstizio peribroncovasale, con alterazioni bronchiolo - ectasiche prevalenti ai lobi inferiori; rilevati anche
addensamenti fibrotico - distelectasici sub pleurici in sede dorsale ai lobi inferiori e rarefazione del disegno di tipo enfisematoso
ai lobi superiori.
Markers tumorali: CEA, CA 19.9, CYFRA, NSE ed osteopontina, solo questa ultima presentava valori elevati (140 ng/ml).
fibrobroncoscopia: evidenziava un quadro di flogosi bronchiale aspecifica mentre l’esame del bronco aspirato era negativo
sia per quanto concerne il dosaggio di marcatori tumorali che per la ricerca di cellule atipiche.
liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL): la ricerca di corpuscoli dell’Asbesto (CA) mostrava 2 CA per ml, espressione di
esposizione verosimilmente professionale ma di grado lieve (11). Lo stesso liquido di lavaggio è stato fatto passare su una
membrana a micro-pori in policarbonato da 0,8 m ed esaminato in microscopia ottica a 500 X per il riscontro di fibre libere
asbestiformi: il reperto ha dato esito negativo; è stata invece rilevata solo una fibra di vetro isolata (diametro 6 m, lunghezza
75 m).
STORIA CLINICA
Persistendo il sospetto di lesione nodulare maligna
Chirurgia Toracica: sottoposto ad intervento di asportazione del segmento contenente al suo interno il
nodulo sospetto; l’analisi intraoperatoria del pezzo risultava negativa per malignità in atto e l’esame
istologico definitivo evidenziava un tessuto con flogosi granulomatosa epitelioidea caratterizzato da cel- lule
giganti plurinucleate da corpo estraneo inglobanti materiale aghiforme otticamente vuoto e non birifrangente
(Fig. 1A-B).
STORIA CLINICA
Si notava inoltre lieve antracosi, noduli di fibrosi concentrica e numerosi corpuscoli
dell’asbesto in numero superiore a 50/cm2; nel contesto della fibrosi gli epiteli bronchiolari
intrappolati presentavano iperplasia talora micropapillare.
La fibrosi (Fig. 3) secondo la classificazione del College
of American Pathologists è di
(Fig. 3)
grado 3 in quanto peribronchiale, perialveolare, perivascolare e a ponte tra i bronchioli;
mentre secondo il documento di Consenso di Helsinki per porre diagnosi di asbestosi è
prevista semplicemente la presenza di fibrosi interstiziale diffusa, secondo Attanoos e
Gibbs è necessario che la fibrosi sia almeno di grado 3, criterio di gravità rispettato nel
caso da noi descritto. La presenza di cellule giganti da corpo estraneo non è reperto
caratteristico della fibrosi asbestosica; una reazione granulomatosa epitelioidea con cellule
giganti è stata descritta in soggetti esposti a fibre di vetro ed interpretata come espressione
di flogosi reattiva all’inalazione di fibre vetrose
Craighead JE, Abraham JL, Churg A, et al. The pathology of asbestos associated
diseases: diagnostic criteria and proposed grading schema. Report of the Pneumoconiosis
Committee of the College of American Pathologist and the National Institute for
Occupational Safety and Health Arch Pathol. Lab Med 1982; 106: 544-5
Guber A, Shimson L, Yehuda L et al. Pulmonary fibrosis in patient with exposure to glass
wool fibers. Am J Ind Med 2006; 49: 1066-1069..
La coesistenza di tali alterazioni con il quadro per altri versi tipico di una asbestosi diffusa
di grado 3, può essere espressivo di una esposizione del ns. paziente sia ad amianto che a
fibre vetrose, come risulta dalla anamnesi lavorativa.
Dall’esame morfologico ed analitico eseguito sul materiale fibroso osservato con
ingrandimenti compresi fra 500 e 25000, sono state individuate circa 150.000 fibre di
amianti per grammo di tessuto polmonare secco.
A tale proposito si può ricordare che la linea di demarcazione tra soggetti esposti
professionalmente e non è collocabile, secondo il documento di consenso di Helsinki, a
livello di 100.000 fibre per grammo di tessuto secco che corrispondono a 1000 CA sempre
per grammo.
Bogdan - Dragos Grigoriu, Scherpereel Arnaud et al. Utility of Osteopontin and Serum
Mesothelin in Malignant Pleural mesotelioma Diagnosis and Prognosis Assessment. Clin
Cancer Res 2007; 13: 2928-2935.
La maggior parte delle fibre rilevate apparteneva al gruppo degli anfiboli, non era invece
confermata la presenza di fibre di vetro che il riscontro di cellule giganti poteva, in base dai
dati della letteratura, far ipotizzare.
A seguito di questi riscontri, si è ritenuto opportuno approfondire la microanalisi del pezzo.
L’osservazione eseguita su 225 campi a 2000X (per un’area totale di 5 mm2), ha fornito i
risultati espressi nella Tabella I.
In base alle analisi eseguite si può dedurre che sono presenti oltre 200 fibre di amianti per
cm2 di su- perficie di tessuto polmonare.
Nelle Figure 4 e 5 sono raf- figurate le indagini morfologiche su due fibre di amosite incapsulate nel tessuto dei due campioni analizzati.
Il rilievo nel siero di elevati livelli di osteopontina non consente previsioni prognostiche, in
accordo con i dati che ritengono tale marcatore dotato di bassa specificità e pertanto
responsabile di un numero molto alto di falsi positivi.
CONSENSUS REPORT. Asbestos, asbestosis and cancer: the Helsinki criteria for
diagnosis and attribution. Scand J Work Environ Health 1997; 23: 311-316.
STORIA CLINICA
A seguito di questi riscontri, si è ritenuto opportuno approfondire la microanalisi del
pezzo
L’osservazione eseguita su 225 campi a 2000X (per un’area totale di 5 mm2), ha
fornito i risultati espressi nella Tabella I.
MICROSCOPIA ELETTRONICA
In base alle analisi eseguite si può dedurre che sono presenti oltre 200 fibre di amianti per cm2 di superficie di tessuto
polmonare.
Nelle Figure 4 e 5 sono raffigurate le indagini morfologiche su due fibre di amosite incapsulate nel tessuto dei due campioni
analizzati.
Figura 4. Fibra di amosite nel campione A (parte della lunghezza delle fibre è immersa nella matrice)
Figura 5. Fibra di amosite nel campione B (parte della lunghezza delle fibre è immersa nella matrice)
Il rilievo nel siero di elevati livelli di osteopontina non consente previsioni prognostiche, in accordo con i dati che ritengono
tale marcatore dotato di bassa specificità e pertanto responsabile di un numero molto alto di falsi positivi
Bogdan - Dragos Grigoriu, Scherpereel Arnaud et al. Utility of Osteopontin and Serum Mesothelin in Malignant Pleural
mesotelioma Diagnosis and Prognosis Assessment. Clin Cancer Res 2007; 13: 2928-2935..
concomitante asbestosi; secondo gli interpreti più rigorosi di tale assunto la coesistenza di asbestosi rappresenta un prerequisito
fondamentale nelle vertenze medico-legali
Attanoos RL, Gibbs AR. asbestos - related deaths. Current Diagnostic Pathology 2002; 8: 373-383.
Inassenza di patologie asbesto-correlate ed in particolare di asbestosi, è ancora discussa da alcuni la possibilità di attribuzione del
tumore all’amianto, anche quando l’esposizione sia comprovata dalla presenza di alte concentrazioni di corpuscoli e fibre di asbesto
nel tessuto polmonare
Cagle PT. Criteria for attributing lung cancer to asbestos exposure. Am J Clin Pathol 2002; 117: 9-15.
Nel caso in oggetto il quadro istologico corrisponde ad una asbestosi di grado 3 secondo la classificazione del collegio dei patologi
americani;
Craighead JE, Abraham JL, Churg A, et al. The pathology of asbestos associated diseases: diagnostic criteria and proposed grading
schema. Report of the Pneumoconiosis Committee of the College of American Pathologist and the National Institute for Occupational
Safety and Health Arch Pathol. Lab Med 1982; 106: 544-5.
pertanto, se l’indagine istologica nel caso da noi presentato avesse evidenziato la natura neo plastica della immagine nodulare
rilevata alla TAC, sul piano medico - legale non vi sarebbero stati dubbi nella attribuzione eziologica.
Diverso il discorso nel caso vengano rilevate lesioni fibrotiche iniziali, compatibili con quello che è stato indicato come asbestosi di
grado 1 e che è un reperto non raro in serie autoptiche anche relativamente recenti; in tal caso è necessaria, per poter attribuire la
causa della iniziale fibrosi ad amianto, la coesistenza di indicatori di esposizione quali i corpuscoli dell’asbesto, la cui importanza è
nota da tempo.
Bellis D, Andrion A, Delsedime L, Mollo F. Minimal pathologic changes of the lung and asbestos exposure. Hum Pathol 1989; 20:
102-106.
Morgan A, Holmes A. the enigmatic asbestos body: its formation and significance in asbestos related disease. Eviron Res 1985;
38:283-292.
Roggli VL, Pratt PC. Number of asbestos bodies on iron stainedtissue sections in relation to asbestos body counts in lung
tissuedigest. Hum Pathol 1983; 14: 355-361.
Secondo i criteri delineati dal Documento di Consenso di Helsinki, per porre diagnosi istologica di asbestosi è necessario individuare
una fibrosi interstiziale diffusa in un tessuto ben aerato, lontano dalla sede di un tumore o di una altra lesione massiva, associata alla
presenza di almeno due corpuscoli dell’asbesto in una sezione di 1 cm2 come requisito minimo
CONSENSUS REPORT. Asbestos, asbestosis and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J Work Environ
Health 1997; 23: 311-316.
PROBLEMATICHE ATTUALI
•MESOTELIOMA PLEURICO
•CANCRO POLMONARE
Carcinoma del polmone
Tutti i tipi di amianto
(dubbi sul crisotilo puro)
Frequenza:
più elevata: tessili, coibentisti
intermedia: cemento-amianto e aa. prodotti
meno elevata: minatori, prod. frizioni
Latenza almeno 15-20 anni
Non specifico per sede ed istologia
Mesotelioma
•Molto raro nella popolazione generale
(1-2/milione anno)
•Diagnosi spesso difficile
•Tutti i tipi di amianto, ma crocidolite ed altri anfiboli molto più attivi
•Circa il 60-80% attribuibili all’amianto
•Latenza molto lunga (20-40 e più anni)
•Prima segnalazione Wagner (1960 minatori del Sudafrica)
•Origine sempre dalla pleura parietale
I parametri da valutare per la attribuzione causale del
MM ad una data esposizione
L’incidenza del mesotelioma in una popolazione è stata descritta come una funzione del tipo di fibra/industria, dell’esposizione media e della terza o quarta
potenza del tempo dalla prima esposizione.
Im(t)=KmE(t-t0)β
Im(t)= incidenza di mesotelioma t anni dall’inizio
dell’esposizione.
Km= costante specifica per tipo di fibra o industria che indica
la potenza carcinogenetico per la pleura
E=
esposizione media (ff/ml)
t0 =
periodo di latenza minima (>10 anni)
β=
potenza dell’effetto del tempo dalla prima esposizione
BERRY G, MUSK AW, DE KLERK NH, et al: Prediction of mortaliy from mesothelioma. Occup Environ Med 2003
BOFFETTA P: Health effects of asbestos exposure in humans: a quantitative assesment. Med Lav 1998
HEALTH EFFECTS INSTITUTE: Asbestos in public and commercial building: a literature review and synthesis of current knowledge. Cambridge, MA, 1991
Relazione Dose-Risposta
ASBESTOSI
PLACHE PLEURICHE
K POLMONARE
MESOTELIOMA
Il problema della dose
Potere patogeno sulla pleura di dosi “straordinariamente basse” alle quali non
corrispondeva alcun effetto dimostabile sul pomone
Selikoff IJ, Lee DHK: asbestos and disease. New York: Academic press, 1978
Il Mesotelioma è capace di manifestarsi, anche, a seguito di inalazione di una
piccolissima quantità (Trigger Dose) di fibre di amianto.
Relativa rarità del MM anche nei gruppi ad alta esposizione
Chiappino 2004
Relazione Dose -Risposta
In realtà una relazione dose / risposta è evidente quando si vanno
ad esaminare i dati di incidenza del MM in relazione al consumo
pro capite dei vari tipi di prodotti di amianto usati circa 25-30 anni
prima.
Tossavainen A: National mesothelioma incidence and the past use of asbestos. Monaldi Arch Chest Dis 2003;59:146-9
Relazione dose Risposta
Altri studi hanno dimostrato in modo irrefutabile che esiste una relazione dose-risposta tra anfiboli
e rischio di sviluppare un MM
Marchevski AM, Wick MR Ann Diagn Pathol 7:321-332, 2003
Rimane controverso se questa risposta sia di tipo lineare.
Gli studi di Roggli relativi al carico di fibre nel MM suggeriscono trattarsi più probabilmente di una
risposta di tipo NON lineare
Roggli VL Environ Health Perpect 1990; 88:295-303
Roggli VL Indus Med 1994; 26:809-819
Relazione dose / risposta
Lung content of asbestos fibers, asbestosis and mesothelioma
Condition
Uncoated
fibers (f/g x
10³)
Crocidolite
(M f/dry lung)
Amosite
(M f/dry lung)
Amosite
(f x 10⁶/gr dry
lung)
Controls
0-20
0.14-1.00
0.09-0.93
0.7
Mesothelioma
67
53
103
0.9
Asbestosis
690
1100
450
10
Carbone M., Kratzke R., Testa JR: The pathogenesis of mesothelioma: Semin Oncol 2002;29:2-17
Stima della pregressa esposizione
Metodi Diretti
Conta dei corpuscoli di asbesto o fibre nude
•over 0.1 M f/ gr dry tissue (amphibole fibres >5 m)
•over 1 M f/gr dry tissue (amphibole fibres >1 m)
•over 1000 Asbestos Bodies/ gr dry tissue (100 AB/gr wet tissue)
•over 1 AB / ml BAL fluid
Metodi Indiretti
•Presenza di asbestosi
• Presenza di placche pleuriche (non condivisa da tutti)
• Ispessimenti pleurici bilaterali diffusi
• Utilizzo di banche dati di esposizione in letteratura
Stima della potenziale esposizione a fibre
d’amianto aerodisperse
Proposta da Hauptferband der Berufgenosseschaften nel 1992 e recepita nel nostro
paese da INAIL
E= F*t*g /1920
Dove:
E = esposizione media annuale a fibre d’amianto (ff/ml)
F = concentrazione ambientale di fibre di asbesto durante
l’operazione (ff/ml)
t = ore lavorative giornalmente
G = giorni effettivi nel corso dell’anno in cui si è lavorato di
presenza di fibre F
1920 = ore lavorative annue convenzionali (8 ore per 240
giorni)
Im(t)=KmE(t-t0)β
Stima della pregressa esposizione
In assenza di rilievi ambientali specifici ricorso a dati
di Organismi governativi (OSHA, EPA)
di letteratura scientifica,
Burdorf A. Swuste P.:“An expert system for the evaluation of Historical Asbestos
exposure as diagnostic criterion in asbestos related diseases” Ann Occup Hyg 1999;
43,1:57-66
e data base:
INAIL, software INAIL: ASB&LEAD – Banca dati sulla concentrazione di amianto negli ambienti di lavoro
INSR (Francia) – Colchic DataBase Ann Occup Hyg 2007; 51, 2: 131-142
Esiste una dose minima/soglia?
Lo standard di esposizione cumulativa di un minimo 25 fibre/ml-anni nella attribuzione
causale del cancro polmonare è stato delineato nel c.d. After Helsinki Criteria
Henderson D.W., Rodelsperger K et al. “After Helsinki: a multidisciplinary review of the relationship between asbestos
exposure and lung cancer, with emphasis on studies published during 1997 – 2004 “
Non vi è accordo sulla esistenza o meno di un valore soglia di esposizione al di sotto del quale il MM non si
manifesta.
Alcuni suggeriscono un limite approssimato di 5 f/ml-anni
Browne K., Br. J Ind Med 1991;48:73-76
Browne K. Ann Occup Hyg 2001;45:327-329
Henderson DW et al Int J Occup Envir
2004;10:40-46
Tipo di Fibre
Le differenti forme di asbesto hanno diversa potenza cancerogena sulla pleura;
a tale proposito da tempo si ritiene che gli anfiboli, in particolare crocidolite, abbiano
maggiore potenza in tal senso.
Stayner e coll.:Am J Pub Health
1996;876:179-186
Potere cancerogeno delle fibre di amianto
Im(t)=KmE(t-t0)β
Hodgson e Darnton analizzando dati da 25 studi di coorte hanno dimostrato un diverso potere cancerogeno per diversi tipi di fibre di amianto.
Esposizione
Mortalità
Potenza Relativa
crocidolite
0.5 (1/200)
500
amosite
0.1 (1/1000)
100
crisotilo
0.001(1/100 000)
1
Hodgson J, Darnton A.: The quantitative risks of mesotelioma and lung cancer in relation of asbestos exposure (Letters to
the editor). Ann occup Hyg 2001;45:336-338
Il periodo di latenza
Im(t)=KmE(t-t0)β
Nella grande maggioranza dei casi >20 anni, spesso oltre i 40 anni.
Sono stati descritti casi con latenza molto breve
HANSEN J, DE KLERK NH: Enviromental exposure to crocidolite and
mesothelioma:exposure-response relationship Am J Respir Crit Care Med 1998
Ha un peso maggiore sull’incremento della frequenza del tumore rispetto
all’entità di esposizione (3°- 4° potenza)
Latenza minima: 10 anni
Consensus Report: Asbestos, asbestosis and cancer: The helsinki criteria for
diagnosis and attribusion
Il periodo di latenza
Im(t)=KmE(t-t0)β
Una analisi dei dati provenienti da 9 nazioni ha dimostrato che l’incidenza di mesotelioma in una
società correla al meglio con l’uso di asbesto 25 anni prima con range 25-35 e valori estremi
anche di 60 anni
Nurminen et al. J Occup Environ Med
2003;45:1107;1115
Il periodo di latenza
Ipotesi del rapporto inverso tra entità della esposizione e durata della latenza: Più elevata è
l’esposizione ad amianto, minore è il periodo di induzione (Latenza)
Neumann V, Gunther S.,et al: Malignant Mesothelioma. German mesothelioma register 1987-1999. Int Arch Occup Environ Health 2001; 74:383-395
Bianchi C.;Indian J Env Med 2009;13,2:80-83
Bianchi et al. Eur J Canc Prev 1997;6:162-166
Non esiste evidenza epidemiologica e numerose ricerche confermano l’inesistenza di tale rapporto.
Chiappino G. Med lav 2005;96, 1;3-23
Metinas et al. Eur Respir J 1999; 13, 2:80-83
Proctor RN La guerra di Hitler al cancro. Cortina Editore 2000
Albin M Jakobsson K et al: Brit J Med 1990
Lanphear B Buncher C;JOM 1992
L’attribuzione causale e la ripartizione di
responsabilità
Interpretazione dei dati di letteratura in maniera “opposta”
Mancanza di linee guida del tipo EBM
Assenza di un TLV
Tra i sostenitori di una applicazione di LG rigorose si è pertanto sviluppato il concetto
che debba comunque essere dimostrata una esposizione superiore ai livelli di fondo
(Exposure Above Backround Level / EABL)
Valutazione del rischio del singolo caso:
Letteratura attendibile (riviste indicizzate)
Rigorosi criteri medico-legali (Bradford Hill criteria)
Valutazioni ambientali, metanalisi, etc.
One Fiber or Many?
Sarebbe sufficiente una dose iniziale, anche minima, di fibre ad iniziare
il processo di canerogenesi. (biopersistenza)
Chiappino G. Med lav 2005;96,
1;3-23
La malattia è dose correlata e non bisogna confondere la malattia mesotelioma
con la trasformazione di una singola cellulla.
Il rischio varia con la durata e intensità dell’esposizione, che deve essere
inquadrata nel singolo caso.
Il numero di fibre coinvolte esplica un ruolo fondamentale nella infiammazione
tissutale e determina una riduzione dell’efficaccia dei meccanismi difensivi.
Seaton : Commento sentenza 00/TQL/1284. Thorax 2002; 57:
186-188
Rudd R, Moore Gillon J
CASI CLINICI
CASO
1
Asbesto
DM 14/1/2008
e s.m.i.
[Lista 1, gruppo 6] Mesotelioma pleurico
Mesotelioma pericardico
Mesotelioma peritoneale
Mesotelioma tunica vaginale del testicolo
Tumori del polmone
[Lista 2, gruppo 6] Tumore della laringe
[Lista 3, gruppo 6] Tumori gastroenterici
CASO
1
B.G. sesso maschile nato nel 1928 , deceduto nel aprile del 1999 (71 anni)
Storia Lavorativa
1942 (6 giorni) apprendista società industriale produzione di manufatti in cemento-amianto
1945-1947 manovale edile
1948-1975 operaio addetto alla conduzione e manutenzione delle caldaie presso
centrale termoelettrica
Storia Clinica
Fumatore 40 sig\die
1971 controlli medici con esiti negativi
1972 controlli medici con esiti negativi
1975 Dopo il pensionamento inizia ad accusare dispnea (notizia riferita dal figlio)
Dic 1998 Ricoverato presso la Clinica Neurologica per parestesie AAII e
calo ponderale (6 kg in 2 mesi)
Diagnosi: Polineuropatia prevalentemente sensitiva di n.d.d
TC total body con M.d.C:
adensamento distelettasico base ant Ds,
ispessimenti pleurici diffusi anteriori e postero laterali bilaterali,
linfonodi calcifici in loggia di Barety, all’ilo di dx, sottocarenali
calcificazioni diffuse arco aortico, aumento volume prostata
CASO
1
Dati Circostanziali:
trovato morto presso il proprio domicilio e trasportato all’ obitorio;
Riscontro Diagnostico:
ispezione esterna: nulla di notevole;
sezione cadaverica: torace
Cavi pleurici con aderenze lasse bilaterali nelle zone medio basali
Al taglio prevalenza di edema, congestione sulla componente enfisematosa e aree distelettasiche, aumento della
porzione connettivale
“In entrambi i cavi sono presenti colature “a cera” più accentuate alle regioni basali bilateralmente dello spessore di
circa 1 cm. da possibile mesotelioma pleurico”
cuore
Volume aumentato, miocardio a “carne lessa”
Cavità atrio ventricolari dilatate, muscoli papillari appiattiti e sclerotici, Miocardio malacico interessato da aree
di sclerosi .Arco e biforcazione del’aorta: placche ateromasiche ed alterazioni sclerocalcifiche
“ COLLASSO CARDIOCIRCOLATORIO IN MIOCARDIOCORONAROSCLEROTICO PORTATORE DI VEROSIMILE MESOTELIOMA
PLEURICO E FIBROSI POLMONARE”
CASO
1
Parametri per la determinazione dei tumori professionale:
certezza diagnostica della malattia neoplastica;
la sostanza nociva sospetta deve avere potere cancerogeno o un fondato sospetto che lo sia;
presenza della sostanza nel luogo di lavoro;
ricerca di segni relativi all’esposizione alla sostanza nei tessuti superficiali e profondi;
periodo di esposizione e di latenza;
anamnesi lavorativa, stato anteriore del lavoratore, abitudini voluttuarie;
nesso di causalità;
predisposizione genetica (familiarità);
criterio cronologico (la comparsa della neoplasia deve avvenire non immediatamente dopo l’esposizione alla data sostanza, ma
dopo un certo lasso di tempo variabile caso per caso e in accordo con i dati di letteratura);
criterio modale (le vie di penetrazione, di eliminazione, di metabolismo dell’agente devono essere compatibili con il tipo di
tumore);
criterio topografico (il tipo di tumore per sede e localizzazione deve essere compatibile con l’agente oncogeno);
criterio istologico (il tipo istologico del tumore deve essere compatibile con il tipo di agente oncogeno);
criterio quantitativo (registro dei tumori, banche dati INAIL, banche dati INPS);
criterio epidemiologico (frequenza di tumori osservati in un determinato ambiente lavorativo);
criterio di esclusione (di altre cause);
identificazione del rischio relativo (rr).
CASO
1
CASO
1
Metastasi pleuriche
CASO
1
CERTEZZA DIAGNOSTICA DELLA MALATTIA NEOPLASTICA
criteri clinici
dispnea in genere correlata al versamento pleurico
dolore dovuto all’invasione neoplastica della parete toracica
febbre
dimagrimento
storia naturale la sopravvivenza media dalla comparsa dei primi sintomi è di circa 10
mesi
criteri anatomo patologici
esame microscopico (ematossilina cosina , mucicarminio – mucicarminio /
ialuronidasi e/o PAS – PAS diastasi)
reazioni immunoistochimiche: vimentina, citocheratine, CEA, calretinina
marcatori di II livello: EMA, IG-2, Ber-EP4, Leu-MI, TAG B72-3,
Trombomodulina, AMAD, CD34
CASO
1
Diagnosi di Mesotelioma
Adenocarcinoma
ISTOCHIMICA
dimostrazione di mucine stromali o epiteliali su
sezioni in paraffina di Adenocarcinoma
Mesotelioma
Diagnosi di Mesotelioma
Adenocarcinoma
CEA
Mesotelioma
Calretinina
CASO
1
Sensibilità e Specificità dei Markers di
Mesotelioma
CASO
1
Ab utilizzati nella DD
CASO
1
Conclusioni
Nel caso in oggetto la mancata soddisfazione dei criteri clinici ed anatomopatologici non
consentono di porre diagnosi di mesotelioma maligno della pleura, non solo di certezza ma
neppure su piano di ragionevole probabilita’
Il caso e’ stato chiuso negativamente. Non sono state prodotte osservazioni critiche dal
CT di parte ricorrente nè il legale degli eredi risulta avere chiesto rinnovazione della CT
d’Ufficio
CASO 2
CASO
2
Sig B.F.L. (1932-2005)
Operaio portuale polivalente 1950 al 1985
Storia Clinica
Dati anamnestici :
Pregresso infarto miocardico (ed angioplastica coronarica nel ’94) e angina residua,
Ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia.. pregressa ulcera gastrica,
ipertrofia prostatica, plurimi fattori di rischio cardiovascolare.
07/2004 ricovero reparto presso Neurologia
“TIA vertebro basilare. Stato ansioso depressivo. Cardiopatia ischemica. Ipertensione arteriosa”
Rx torace: diffusa accentuazione della trama interstiziale; estese calcificazioni pleuriche parieto
– basali più evidenti a dx
06/2005 accesso “ …Riferisce da circa dieci giorni disfonia. Non febbre… Non disfagia. Paz.
Ex fumatore (sino a 11 aa prima del decesso – Q imprecisata … AR MV ai campi medi e
superiori, Crepitii tele inspiratori ai campi inferiori … “
CASO
2
Storia Clinica
07/2005 ricovero; diagnosi di dimissione: “Prob. esiti di processo specifico polmonare.
Paralisi ricorrenziale Sx. Cardiopatia ischemica. Osteoporosi con franamenti vertebrali
multipli”
TC torace con mdc
Latero deviazione destra del mediastino, con trazione omolaterale della trachea,
Esiti pleuro parietali calcifici al campo medio e superiore di destra.
Enfisema perobronciale a piccole bolle,
grossolane aree distelettasiche calcifiche al campo medio di destra ed inferiore
bilateralmente. Ispessimento parietale circolare del bronco lobare inferiore di sinistra
Linfoadenomegalie in sede para tracheale inferiore bilateralmente e in sede ilare a sinistra.
Aumento dei diametri cardiaci con ipertrofia ventricolare sinistra, cui si associa dolico
ectasia dell’arco aortico con pareti calcifiche
Fibrobroncoscopia: esame citologico negativo
CASO
2
Storia Clinica
08/2005 ricovero urgente per crisi dispnoiche
“ Sospetto microcitoma polmonare. Versamento pleurico secondario. Cardiopatia ischemica “.
Angio TC spirale
“ ….. tumultuosa progressione di malattia …. Tessuto neoformato che occupa quasi
completamente il campo medio e la base di sinistra e medialmente si spinge fino alla linea mediana ad
infiltrare copiosamente il mediastino posteriore. Concomita versamento pleurico omolaterale, coesiste minimo
versamento controlaterale.
Le adenopatie del mediastino interessano ubiquitariamente tutte le stazioni mediastiniche
Parenchima polmonare di destra appare gravemente fibrotico.
Calcificazioni della pleura diagrammatica bilateralmente e di alcune grossolane adenopatie….
Il quadro TDM lascia assai perplessi soprattutto per la rapidità dell’evoluzione e la negatività degli
accertamenti citologici, si suggerisce tuttavia l’ipotesi di un linfoma infiltrante il parenchima polmonare di
sinistra e il mediastino con localizzazioni sotto diaframmatiche “.
CASO
2
Storia Clinica
08/2005 ricovero presso altro Ospedale NSE > 370
“ Tumore polmone sinistro con metastasi contro laterali e versamento pleurico bilaterale. Cardiopatia ischemica “
esame citologico su liquido pleurico
DESCRIZIONE MACROSCOPICA 6 cc di liquido ematico torbido. DESCRIZIONE MICROSCOPICA 6 cc di
liquido ematico torbido. Su uno sfondo ematico sono presenti, frammisti ad elementi mesoteliali con alterazioni di
tipo reattivo, numerosi elementi epiteliomorfi di grandi dimensioni, con grosso nucleo dismorfico e dismetrico,
ipercromico e per lo più con evidente nucleolo, a morfologia atipica, compatibili con lesione epiteliale non
microcitoma; le indagini immunofenotipiche eseguite (cromogranina, sinaptofisina, citocheratina MNF 116 e TTF1)
non hanno fornito risultati dirimenti. Utili pertanto ulteriori indagini. DIAGNOSI CAMPIONE DI LIQUIDO
PLEURICO SN: PRESENZA DI CELLULE TUMORALI MALIGNE. Vedi microscopia ……….. “.
09/2005 certificato necroscopico; cause di morte:
“ Iniziale: Tumore polmone sinistro. Intermedia: Metastasi polmonari contro laterali – Versamento pleurico bilaterale.
Terminale: Insufficienza respiratoria. Altre: Cardiopatia ischemica “.
CASO
2
Asbesto e Cancro Polmonare
Il motivo principale di controversia è che il fumo di tabacco è il maggiore fattore di induzione del cancro del polmone
(Multiple Authors. Lung Cancer. In: Stuart BW, Kleihues P., editors. World Cancer Report. Lyon: International Agency for Research on
Cancer (IARC). 2003: 182-7)
La maggior parte dei tumori polmonari per i quali vi è il sospetto di una
influenza della esposizione ad amianto sono il risultato di duplice
esposizione ad amianto ed al fumo di tabacco
(Liddell FD The interaction of asbestos and smoking in Lung Cancer (Ann.
Occup. Hyg. 2001; 45: 341 – 56).
Circa il 90% dei tumori del polmone sono ricollegabili al fumo ed il restante a esposizioni occupazionali, radon e forse, in piccola percentuale, all’inquinamento atmosferico
(Alberg e Samet Epidemiology of lung cancer. Chest 2003; 123 (Suppl.): 21S – 49S)
CASO
2
Asbesto e Canco Polmonare
ipotesi di una interazione di tipo moltiplicativo
Vainio H, Boffetta P. Mechanism of the combined effect of asbestos and smoking in the etiology of lung cancer.
Scand. J Work Environ Health 1994; 20: 235-42
Liddell FD The interaction of asbestos and smoking in Lung Cancer (Ann. Occup. Hyg. 2001; 45: 341 – 56)
ipotesi di una interazione di tipo sub – moltiplicativo
Gustavsson P., Nyberg F., Pershagen G., et al. Low dose exposure to asbestos and lung cancer; dose - response
relations and interaction with smoking in a population – based case – referent study in Stockholm, Sweden. Am. J.
Epidemiol 2002; 155: 1016 – 22)
ipotesi di un rapporto tra esposizione cumulativa e cancro
sia la fibrosi asbestosica che il cancro del polmone sono da ritenere evenienze dose correlate (rapporto di tipo
lineare seza soglia on curva dipendente da K1 diverso per diff. settori industriali)
Nelson et al. Lung Carcinogenesis: molecular and cellular mechanism. In Banks DE, Parker JE, editors. Occupational
Lung Disease: An International Perspective. London: Chapman and Hall, 1998: 467 – 98
ipotesi fibrosi – cancro
Churg e Green (Pathology of Occupational Lung Disease, 2nd edn. Baltimore, William and Wilkins, 1998: 339 – 91),
Hughes e Weill (Br. J. Ind Med 1991: 48: 229 – 33), Kuipen HM, Lilis R e Suzuki Y et al (Br J Ind Med 1987; 44: 96–100)
Sluis Cremer GK e Bezuidenhout BN (Br J Ind Med 1989; 46: 537 – 40).
CASO
2
Per la valutazione di casi individuali
sono stati proposti diversi criteri che
tengono conto della dose cumulata
In Germania le condizioni per la attribuzione di cancro del polmone all’amianto vennero integrate nel 1992 con
l’introduzione della esposizione cumulativa ad almeno 25 fibre cc / anni
Baur X, Czuppon AB Regulation and compensation of asbestos diseases in Germany. In Peters GA, Peters BJ, editors. Sourcebook on
Asbestos Diseases. Vol. 15. Charlotsville: Lexis 1997: 405 – 19.
I Criteri di Helsinki proposti da una serie di esperti nel 1997
(Scand J Work Envioron Health 1997; 311 – 6)
non richiedono la presenza concomitante di asbestosi per la attribuzione causale di un cancro del polmone
all’asbesto, ma danno importanza alla esposizione cumulativa
CASO
2
Dose Cumulativa ( fibre/cc/anni)
Lo standard di esposizione cumulativa di un minimo 25 fibre - anni nella attribuzione causale del cancro
polmonare viene applicata anche in Danimarca e un quadro simile a quello delineato negli
Helsinki Criteria forma la base per il riconoscimento in Francia e Belgio
Henderson D.W., Rodelsperger K et al. “After Helsinki: a multidisciplinary review of the relationship
between asbestos exposure and lung cancer, with emphasis on studies published during 1997 – 2004 “
Pathology 2004; 36 (6): 517-550).
CASO
2
Stima della pregressa esposizione
Metodi Diretti
Conta dei corpuscoli di asbesto o fibre nude
•over 0.1 M f/ gr dry tissue (amphibole fibres >5
m)
•over 1 M f/gr dry tissue (amphibole fibres >1
m)
•over 1000 Asbestos Bodies/ gr dry tissue (100 AB/gr wet tissue)
•over 1 AB / ml BAL fluid
Metodi Indiretti
•Presenza di asbestosi
• Presenza di placche pleuriche (non condivisa da tutti)
• Ispessimenti pleurici bilaterali diffusi
• Utilizzo di banche dati di esposizione in letteratura
Utilizzo nello specifico caso formula messa a punto dal Hauptferband der
Berufgenossenschahften nel 1992 ed adottata in Italia da Verdel
CASO
2
Conclusioni
In merito al fumo
l’OR per cancro polmonare in fumatori “attuali” di un quantitativo da 21 a 40
sigarette al giorno è di 41.4 per il carcinoma squamoso, per quello a grandi
cellule ed a piccole cellule, mentre è di 10,3 per l’adenocarcinoma (“Zang EA,
Wynder EL Cumulative tar exposure: a new index for estimating lung
cancer risk among cigarette smokers. Cancer 1992; 70: 69 – 76 “).
Il P., ex fumatore da 11 anni, Q imprecisata ma verosimilmente elevata (ATS
polidistrettuale + BPCO), ha pertanto continuato a presentare un rischio di
contrarre un cancro del polmone a causa del fumo superiore a quello di un
soggetto che non avesse mai fumato
CASO
2
Conclusioni
In merito al rischio professionale
Se e vero che non vi sono dati certi in Italia e che per il porto di Genova non vi sono dati specifici, è noto che nell’imbarco –
sbarco merci, dagli anni 70 l’amianto era confezionato in sacchi di plastica. Tale circostanza riduce di 5 volte ( 2ff/cc) il
potenziale rilascio delle fibre rispetto ai sacchi di juta; è altresi vero che Il p. ha lavorato per tutto il periodo ’50-’65 e per
quantitativi verosimilmente maggiori, alla movimentazione solamente manuale di sacchi di carta e di juta (10 ff/cc) contenenti
amianto
Tali considerazioni unitamente al riscontro di alterazione Rxgrafiche e TC torace interpretabili come indicatori di dose interna
(grossolani) consentono di ritenere plausibile un ruolo concausale delle fibre di amianto nella genesi del tumore.
Il ct di parte convenuta non ha espresso osservazioni cirtiche ne richiesto rinnovo della ctu.
SORVEGLIANZA SANITARIA
D.P.R. 1124/1965
•Visita medica preventiva
•Visita periodica annuale
•controllo Rx torace integrativo della visita medica
D.M. 21/01/1987
•Visita medica preventiva
•Visita periodica annuale
•Almeno tre dei seguenti:
• corpuscoli dell’asbesto nell’espettorato
• siderociti nell’espettorato
• Rantoli crepitanti basilari molto fini e persistenti nel tempo
• insufficienza ventilatoria restrittiva
• compromissione della diffusione alveolo-capillare dei gas
D.Lgs. 277/91
•Visita medica preventiva
•Visita periodica annuale
•Almeno tre dei seguenti:
• corpuscoli dell’asbesto nell’espettorato
• siderociti nell’espettorato
• Rantoli crepitanti basilari molto fini e persistenti nel tempo
• insufficienza ventilatoria restrittiva
• compromissione della diffusione alveolo-capillare dei gas
CONTROLLI ANCHE DOPO LA CESSAZIONE DELL’ATTIVITà
COMPORTANTE L’ESPOSIZIONE STESSA
SORVEGLIANZA SANITARIA
D.Lgs 626/94 Art. 69
OBBLIGO DI CONTROLLI ANCHE DOPO LA CESSAZIONE DELL’ATTIVITà
COMPORTANTE L’ESPOSIZIONE STESSA
D.Lgs 81/2008 Art. 259
OBBLIGO DI CONTROLLI ANCHE DOPO LA CESSAZIONE DELL’ATTIVITà COMPORTANTE
L’ESPOSIZIONE STESSA PER CHI è STATO INSERITO NEL REGISTRO DEGLI ESPOSTI
•Visita medica preventiva
•Visita periodica almeno triennale
•Utilizzo DPI
•Visita comprende:
•anamnesi individuale
•esame clinico del torace e della dunzione respiratoria
•possibilità di esami di approfondimento a discrezione del medico
competente
EX-ESPOSTI
La necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione della attività
che comporta esposizione alla polvere proveniente dall’amianto o da materiali contenenti
amianto viene confermata intutte le normative sopra citate
Già NELLA CONFERENZA NAZIONALE SULL’AMIANTO (ROMA MARZO 1999)
ERA AFFERMATO CHE “ VI è CONSENSO SULLA NECESSITà DI GARANTIRE IL
CONTROLLO DEGLI ESPOSTI MEDIANTE SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA E/O
SANITARIA IN FROMA PROGRAMMATA E GRATUITA A CURA DEI SERVIZI DI
PREVENZIONE E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO DELLE ASL (bettoni
1999)
QUESTE NECESSITA’ SI SCONTRANO CON LE DIFFICOLTà DI FORNIRE
INDICAZIONI OPERATIVE IMMEDIATAMENTE APPLICABILI.