Condilomi anali

CONDILOMI ANALI
Si tratta di una infezione da HPV . Negli USA la MST (malattia sessualmente trasmessa) più comune: > 5 milioni/anno
Vi sono 80 sottotipi di HPV, un terzo dei quali può causare la formazione di condilomi ano-genitali. Tale patologia ha
una potenziale oncogenicità.
I sottotipi virali più comuni sono (in relazione alla oncogenicità):
- a basso rischio: sottotipi 6 e 11
- ad alto rischio: sottotipi 16 e 18
La trasmissione avviene per via sessuale. Il contagiante può avere o meno una lesione macroscopicamente evidente.
Comune l’infezione asintomatica.
L’interessamento perianale può avvenire anche in assenza di rapporto anale.
Le lesioni si presentano come escrescenze a forma di cavolfiore, di colorito grigio o rosaceo, di dimensione e numero
variabile
Sintomatologia :
• Riferita presenza di neoformazione/i
• Prurito
• Sanguinamento
• Secrezione persistente
• Dolenzia
• Difficile igiene locale
Diagnosi
Si basa sulla ispezione della regione anale. La valutazione va completata con l’esame dei genitali perineo e pieghe
inguinali. E’ opportuno eseguire anche:
• Valutazione ginecologica
• Valutazione proctologica (anoscopia per escludere eventuale localizzazione endoanale)
• Far controllare il/la partner
Può esser indicato uno studio sierologico e immunologico per valutare eventuali contatti virali e per precisare lo stato
delle difese anticorpali (precauzionale). Se è possibile va eseguita la tipizzazione virale . L’identificazione del ceppo
virale di HPV isolato consente un giudizio sul potenziale grado di oncogenicità della lesione.
Trattamento
Si propone di ottenere la distruzione/rimozione di tutte le neoformazioni visibili, con la minor aggressività possibile.
Non è garantita l’eradicazione della infezione.
Opzioni chirurgiche:
• Escissione tangenziale
• Crioterapia
• DTC
Risultati :
• 60-90% clearance chirurgica
• 20-30% recidive
Imiquimod
Farmaco che modifica la risposta immunitaria aumentando la produzione locale di interferone. Il trattamento consiste in
1 applicazione locale prima di coricarsi 3 volte la settimana, lasciato in sede per 6-8 h e rimosso con lavaggio.
Durata del trattamento: fino a 16 settimane. Risposta completa: 50% dei pazienti con tasso di recidiva dell’11%. Effetti
collaterali: dolore, bruciore, prurito e ulcerazione (può rendersi necessaria sospensione della terapia). Indicazioni:
• come trattamento iniziale riservando la DTC ai casi di risposta incompleta
• dopo trattamento chirurgico e cicatrizzazione delle ferite per trattare malattia residua/recidiva localizzata
Tumore di BUSHKE-LOWENSTEIN
Condizione nota anche come condilomatosi gigante, descritta da Bushke-Lowenstein nel 1925 e associato ai sottotipi
HPV 6 e 11. Istologicamente presenti alcune differenze: marcata papillomatosi, acantosi, aumentata, attività mitotica
Per il frequente riscontro di ca..squamocellulare in situ o infiltrante ritenuto evoluzione da condiloma a ca.
squamocellulare. Il trattamento di scelta consiste in una ampia escissione locale con margine di 1 cm: per riparare il
difetto si può far ricorso a tecniche di innesto. Nei pazienti a rischio o in cui non è ottenibile margine sano si può far
ricorso alla Chemio-radioterapia: riportata la completa regressione del tumore.
Hpv, displasia anale intraepiteliale e carcinoma anale
Non è ben definito il significato HPV nello sviluppo ca.anale e suoi precursori (displasia intraepiteliale alto grado e
lesione squamosa di alto grado). Il rischio di ca. anale in maschi HIV+ omosessuali risulta essere:
- 38 volte la popolazione normale
- il doppio dei maschi omosessuali HIVLa infezione da HPV si riscontra nel 93% dei maschi omosessuali HIV+ (rispetto al 60% di maschi omosessuali HIV-).
I caratteri anatomopatologici sono identici a quelli delle lesioni similari della cervice e della vulva e la classificazione è la medesima.
Classificazione Europea:
- nelle AIN di I grado le anomalie cellulari e nucleari sono confinate al 1/3 inferiore dell’epitelio
- nelle AIN di II grado le anomalie cellulari e nucleari interessano i 2/3 dell’epitelio
- nelle AIN di III grado le anomalie cellulari e nucleari interessano l’epitelio a tutto spessore
Classificazione USA:
• ASCUS: atypical squamous cells of indeterminate significance (Cellule squamose atipiche di significato
indeterminato
• LSIL: low-grade squmous intraepithelial lesions (Lesioni intraepiteliali squamose di basso grado)
• HSIL: high grade squamous intraepithelial lesions (Lesioni intraepiteliali squamose di alto grado)
AIN I e AIN II corrispondono a LSIL, AIN III corrisponde a HSIL.
Sconosciuta l’esatta incidenza di AIN. Alterazioni riconducesti ad AIN sono state riscontrate nel 0,2-4,4% di chirurgia
minore del margine anale. Sono stati identificati pazienti ad alto rischio:
- pazienti trapiantati in terapia immunosoppressiva (prevalenza 24%)
- donne con storia di neopalsia intraepiteliale genitale (cervicale, vulvare) o carcinoma (19-47%)
- pazienti con condilomi anali (alta prevalenza)
- pazienti con HiV (15-53%)
Comunque e AIN e Carcinoma squamocellulare anale sembrano avere una eziologia comune: particolarmente
interessato HPV. Il sottotipo HPV 16 identificato nel 56-96% di pazienti con ca. squamocellulare o con lesioni AIN III.
Improbabilel’ azione unica di HPV. E’ probabile una azione sinergica con altri virus (HiV, HSV, CMV, virus EpsteinBarr) e con condizioni di immuno-depressione (trapiantati)
Non è ancora chiara la incidenza e la prevedibilità di progressione da AIN (anal intraepithelial neoplasia) a carcinoma
invasivo. Vi sono analogie tra CIN III e AIN III.
L’AIN III può avere potenziale maligno: segnalata alta incidenza di riscontro di AIN III (80%) in pazienti con
carcinoma anale. Su 32 p.con AIN III 5 (15,5%) svilupparono un ca. anale in circa 18 mesi (0,5-2 anni)
Segnalata anche la progressione da AIN I ad AIN III
AIN si può ritrovare non solo nella cute perianale ma anche a livello epitelio di transizione: comune la multifocalità.
Utilizzati a scopo diagnostico anoscopia e acido acetico 5%.
Suggeriti:
- Citologia anale come screening per displasia
- Anoscopia ad alta risoluzione (HRA: high resolution anoscopy): anoscopio connesso a microscopio operatore
Va eseguita biopsia delle aree sospette
Problematiche per il trattamento:
• Assenza di dati dimostranti la efficacia trattamento
• Morbilità connessa col trattamento (soprattutto in pazienti immunodepressi)
• La lesione può esser più estesa di quanto macroscopicamente apprezzabile
Pertanto :
- In AIN I e II osservazione clinica a meno che non vi sia una lesione apprezzabile o ulcerata
- In AIN III : da una parte rischio di sviluppo carcinoma e dall’altra morbilità connessa con intervento in pazienti spesso
immunocompromessi. In caso di lesioni apprezzabili asportazione della mucosa del canale anale con ricorso a
tecniche di chirurgia plastica
BIBLIOGRAFIA
Beck D.E., Wexner S.D.
Anorectal surgery
Saunders 1998
Keighley M.R.B, Williams N.S.
Surgery of the colon, rectum and anus
Saunders 2008
Wolff B.G., e Coll.
The ASCRS Textbook of colon and rectal surgery
Springer 2007
* ASCRS American Society of Colon and Rectal Surgeons