Air France 4590 - Parigi, Francia
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Air France 4590 - Parigi, Francia
1 POLITECNICO DI MILANO Facoltà di Ingegneria Corso di Laurea in Ingegneria Aerospaziale Sicurezza del Trasporto Aereo Analisi retrospettiva dell’incidente del Concorde Volo AFR 4590 25 Luglio 2000 Parigi Elena Venutti 774169 [email protected] Guglielmo Morelli 774318 [email protected] Matteo Regè 775125 [email protected] Flavio Riva 772323 [email protected] Hannah Tweedie 777687 [email protected] 27 Giugno 2013 - Milano Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie Indice 1. Obiettivi dell’analisi 2. Storia del Volo e del Concorde 2.1. Informazione sul velivolo 2.2. Introduzione agli eventi 2.3. Storia del Concorde 2.4. Informazioni sull’equipaggio 3. Studio dettagliato del Velivolo e dell’Aeroporto 3.1. Componenti 3.1.1. Carrello d’atterraggio 3.1.2. Condizionamento 3.1.3. Motori 3.1.4. Serbatoi 3.2. Aeroporto 3.2.1. Informazioni su l’aeroporto di Parigi Charles De Gaulle 3.2.2. Situazione dell’aeroporto prima della partenza del Concorde 3.3. Procedure e condizioni metereologiche 3.3.1. Trasferimento peso 3.3.2. Condizioni metereologiche 4. Studio del volo 4.1. Partenza del Concorde 4.1.1.Preparativi per il volo 4.1.2. Procedimento del volo fino all’avanti tutta 4.1.3. Volo fino alla perdita del motore 1 4.1.4. Perdita del controllo del velivolo 4.2. Collegamenti Velivolo - Aeroporto 4.2.1.Informazioni su registratore e CVR 4.2.2. Registrazione di volo 4.2.3. Allarmi 4.3. Foto e riscontri visivi 5. Analisi sul relitto e luoghi dell’incidente 5.1. Analisi sul luogo 5.1.1. Pista di decollo 5.1.2. Frammento di cemento e segni di esplosione 5.1.3. Tracce di pneumatici 5.1.4. Tracce di Cherosene 5.1.5. Zona dell’impatto 5.2. Analisi sui frammenti 5.2.1. Frammento di copertone 5.2.2. Frammento metallico 5.2.3. Frammento di serbatoio 5.3. Analisi sul relitto 5.3.1. Pannello della strumentazione 5.3.2. Esame dei motori Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 2 5.3.3. Analisi sul carrello d’atterraggio 5.3.4. Analisi sul secondo Pneumatico 5.3.5. Analisi della resistenza della struttura del Concorde all’incendio 6. Esami a posteriori 6.1. Studi su casi precedenti 6.1.1. Incidenti precedenti con coinvolgimento pneumatici e carrello 6.1.2. Modifiche dopo l’incidente di Washington 6.2. Ipotesi sulla dinamica dei vari eventi 6.2.1. Origine del fuoco 6.2.2. Rottura serbatoio 5 6.2.3. Danni ai motori 6.2.4. Mancata retroazione del carrello 6.2.5. Deviazione del percorso 6.2.6. Assenza della spaziatrice e studio del decollo 6.2.7. Studi sul frammento metallico 6.3. Provvedimenti 6.3.1.Prevenzione di rischi relativi a residui nell’aria di movimento 7. Event Time Line e Classificazione ADREP 7.1. Event Time Line 7.2. Distinzioni Macroeventi 7.3. Classificazione con tassonomia ADREP 8. Bibliografia Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 3 1 Obiettivi dell’analisi L’analisi contenuta in questo documento ha come scopo quello di analizzare eventi e fattori che il 25 Luglio 2000 hanno determinato la perdita di una parte dell’inversore di spinta del DC10 e il successivo schianto sull’Hotel Hotelissimo a Gonnesse del Concorde F-BTSC impegnato volo AirFrance 4590 diretto da Parigi a NewYork subito dopo il decollo dall’aeroporto di Parigi Charles De Gaulle. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 4 Tragitto Concorde 5 Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 6 Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 7 Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 2 Storia del Volo e del Concorde 2.1 Informazioni sul Velivolo 8 Costruttore: EADS/BAE SYSTEMS Tipo: Concorde tipo 1- versione 101 Numero seriale : 3 Registrazione: F-BTSC Entrata in servizio: 24/10/1979 Ore di volo al 25/7/2000: 11,989 ore e 4,873 cicli Tra il 17 e il 21 luglio del 2000 sull’aereo ,come previsto da regolare manutenzione, fu effettuato un controllo A01. Durante suddetto controllo il carrello principale sinistro venne sostituito per ovviare a un problema nel sensore di bassa pressione delle gomme. Dopo tale controllo furono effettuati 4 voli. Le ultime operazioni di manutenzione vennero effettuate il 24 luglio.. L’aereo appena controllato avrebbe dovuto fungere da riserva per il 25 luglio. Pur essendo perfettamente atto al volo senza difetti rilevanti prima del volo venne sostituito e testato il motore pneumatico che attiva i meccanismi dell’ugello secondario del motore 2. Durante tale procedura non emerse alcuna anomalia. 2.2 Introduzione agli eventi, breve Storia del volo Il volo 4590 era diretto da Parigi a New York. Durante il decollo impattò un frammento di lega leggera (titanio) lungo 50 cm e largo 3, che portò all’esplosione e successiva frammentazione dello pneumatico. In particolare un frammento da 4,5 kg impattò a circa 300 km/h contro l’intradosso dell’ala, colpendo un serbatoio alare. L’impatto provocò un’onda di pressione che, propagatasi all’interno del serbatoio, determinò il cedimento del bocchettone di rifornimento, con una copiosa1 fuoriuscita di carburante. Altri frammenti di pneumatico danneggiarono il cablaggio del carrello provocando un arco elettrico che incendiò il combustibile e impossibilitando il rientro dello stesso. I motori 1 e 2 persero temporaneamente potenza, a causa dell’ingestione di carburante e conseguente carenza di ossigeno. Il motore 2 venne successivamente spento dall’equipaggio in seguito all’attivazione dell’avviso di incendio. Essendo l’aereo oltre alla V1 l’equipaggio tentò di proseguire il decollo senza riuscire a raggiungere la velocità di decollo in sicurezza. Avendo due propulsori in avaria e il carrello estratto l’equipaggio non riuscì né guadagnare quota né velocità. L’incendio danneggiò la struttura della semiala e annesse superfici di controllo che, combinata alla spinta asimmetrica dei motori determinò una situazione di scarsa manovrabilità oltre a un angolo di bank fino a 110° verso sinistra. L’equipaggio 1 75 litri al secondo. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie ridusse la potenza dei motori 3 e 4 nella speranza di recuperare l’assetto determinando un ulteriore calo di velocità che rese l’aereo incontrollabile e lo fece entrare in vite, portandolo a schiantarsi contro un Hotel. Non ci furono sopravvissuti, equipaggio e passeggeri furono trovati tutti nelle loro posizioni di decollo. Sebbene le cinture di sicurezza fossero intatte i sedili erano frantumati. 9 2.3 Storia del Concorde L’Aerospatiale-BAC Concorde è stato un aereo di linea, prodotto dal consorzio anglofrancese costituito da British Aerospace ed Aerospatiale. Nato dall’esigenza di collegamenti a lungo raggio ed alta velocità, l’aeroplano era in grado di raggiungere una velocità di crociera di 2,02 Mach a una quota di 17000 metri. L’aereo iniziò il suo declino in seguito sia all’incidente del volo 4590, sia per il calo del traffico aereo in seguito agli attentati dell’11 settembre. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 10 Il progetto era caratterizzato da soluzioni tecniche dovute alle alte velocità di volo, aveva un’ala innovativa a delta ogivale senza piani di coda e con un bordo d’attacco che si protendeva fin quasi alla cabina. Per questa configurazione l’aereo atterrava con un notevole angolo d’attacco, da ciò derivavano problemi di scarsa visibilità. Per ovviare a questo problema fu studiato un meccanismo che permetteva di abbassare il muso in fase di atterraggio. I quattro motori turbogetto erano alloggiati in strutture scatolari integrate in buona parte nell’ala, in seguito alla necessità di realizzare delle prese d’aria a geometria variabile complesse, con il vantaggio di poter accorciare il carrello, che comunque risultava notevolmente più lungo della norma. Inoltre viste le elevate velocità caratteristiche del velivolo, gli organi di atterraggio erano particolarmente stressati, e ciò portò in vari casi a rotture di tali componenti. Tra gli episodi che meglio mostrano queste debolezze possiamo trovare: Settembre 1980 Concorde 102 British airways G-BOAF. Esplosione di un pneumatico durante il decollo da Washington-Dulles, con conseguente danneggiamento del motore Giugno 1979 Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie Concorde 101 Air France F-BVFC. Durante il decollo da Washington due gomme del carrello principale sinistro esplosero. Il carrello non potè essere retratto, così l’equipaggio decise ti riatterrare a Washington. Parte del circuito elettrico fu danneggiata dai frammenti di gomma, che causarono anche una perdita di combustibile e fluido idraulico. Luglio 1979 11 Concorde 101 Air France F-BVFD. Durante il decollo da Washington è esplosa una gomma e un compressore è stallato, probabilmente a causa dell’ingestione di oggetti non meglio identificati. Febbraio 1981 Concorde 101 Air France F-BTSD Durante il decollo da Washington è esplosa una gomma del carrello sinistro causando danni al motore che hanno portato a un atterraggio forzato a New York. Questi incidenti portarono l’NTSB a esprimere preoccupazioni riguardo alla mancanza di rimedi a un problema definito “potenzialmente catastrofico” (Informazioni tratte da aviation safety network, reperibile all’indirizzo http://aviation-safety.net/index.php) . 2.4 Informazioni sull’equipaggio Comandante: Cristian Marty Maschio, 54 anni Licenza di pilota commerciale numero 193067 ottenuta il 12 luglio 1967 Licenza di pilota commerciale di prima classe numero 208369 ottenuta l’8 agosto 1969 Top licence di pilota di trasporti di linea numero 195176 ottenuta il 19 febbraio 1976 Ultimo certificato medico conseguito al CPEMPN il 5 maggio 2000, valido fino a novembre 2000 Qualificazione IFR* ottenuta il 2 giugno 1969, valido fino al 31 agosto 2000 Qualificazioni per B 727, A300, B737, A320, A340 Qualificazioni per il Concorde il 16 agosto 1999 valido fino al 31 agosto 2001 Comandante dal 3 febbraio 1983 Controllo di competenza il 9 giugno 2000, valido fino al 31 agosto 2001 Corso per CRM il 6 gennaio 1994 Controllo della compagnia aerea previsto per ottobre 2000 Ultimo controllo di base C1 il 26 gennaio 2000 Ultimo controllo di base C2 il 12 giugno 2000 Totale ore di volo: 13477 di cui 5495 come Comandante Ore di volo sul Concorde: 317 di cui 284 come capitano Ore di volo negli ultimi 6 mesi: 177,91 Ore di volo negli ultimi 3 mesi: 95,34 Ore di volo negli ultimi 30 giorni: 23,86 Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie Ufficiale pilota: Jean Marcot Maschio, 50 anni Licenza di pilota commerciale numero 411171 ottenuta il 16 dicembre 1971 Licenza di pilota commerciale di prima classe numero 263672 ottenuta il 9 ottobre 1972 Top license* di trasporto di linea numero 232079 ottenuta il 2 febbraio 1979 Ultimo certificato medico al CPEMPN(Parigi) il 17 gennaio 2000, valido fino al 17 luglio2000 Qualificazione IFR valida fino al 31 dicembre 2000 Qualificazioni per Nord 262, Morane Saulnier 760, Caravelle, A300 Qualificazione per il concorde il 10 gennaio 1989, valida fino al 31 dicembre 2000 Controllo di competenza il 23 e il 24 novembre 1999, valido fino a dicembre 2000 Corso di CRM il 9 maggio 1994 Controllo di linea aerea il 1 agosto 1999 valido fino al 31 agosto 2000 Controllo di base C1 il 26 novembre 1999 Ultimo controllo di base C2 il 20 aprile 2000 Licenza di istruttore al simulatore di volo del Concorde, dal 15 marzo 1999, valido fino al 31 marzo 2000 (ore di volo come istruttore non calcolate dopo 1997 da Air France) Totale ore di volo: 10035 di cui 2698 come primo ufficiale sul concorde Ore di volo nei precedenti 6 mesi: 127,25 Ore di volo nei precedenti 3 mesi: 50,13 Ore di volo negli ultimi 30 giorni: 7.64 Ingegnere di bordo: Gilles Jardinaud Maschio, 58 anni Licenza di ingegnere di bordo numero 142568 ottenuta il 22 marzo 1968, valida fino al 30 giugno 2001 Ultimo certificato medico al CPEMPN (Parigi) il 20 giugno 2000, valido fino al 30 giugno 2001 Qualificazione per Caravelle, Falcon 20, B727, B737, B747, B747-400 Qualificazione per il Concorde il 28 febbraio 1997 valido fino al 30 giugno 2001 Totale ore di volo: 12532 di cui 937 come ingegnere di bordo del Concorde Ore di volo negli ultimi 6 mesi: 131,64 Ore di volo negli ultimi 3 mesi: 62,19 Ore di volo negli ultimi 30 giorni: 23,62 Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 12 3 Studio dettagliato del Velivolo 3.1 Componenti 13 3.1.1 Carrello d’atterraggio La configurazione alare a delta del concorde costringeva l’aereo ad assetti in decollo e atterraggio più stressanti del normale per gli organi d’atterraggio. In particolare l’atterraggio avveniva a un angolo di 11° a una velocità fino a 207 nodi in condizioni d’emergenza. A causa di ciò fu progettato un carrello più lungo della norma, con i due elementi del principale che dovevano accorciarsi rientrando per non interferire reciprocamente e uno ruotino in coda per evitare danni strutturali in caso di eccessiva inclinazione dell’aereo. Lo sforzo che il carrello doveva sopportare in atterraggio era notevole, ciò richiese un’attenta progettazione delle gambe oltre a pneumatici ad alta pressione (16 bar). Il carrello d’atterraggio era di tipo oleopneumatico, con lo stesso olio dell’impianto pneumatico e azoto come gas. Era costituito da due elementi da quattro ruote con freni a dischi multipli con sistema antibloccaggio e un paraspruzzi per evitare di sollevare acqua che potesse essere aspirata dai motori. L’estrazione e il rientro del carrello erano operati idraulicamente e segnalati elettricamente. L’attivazione del comando di rientro attivava una procedura complessa: se i blocchi superiori erano aperti e pronti si aprivano le porte del carrello, a questo punto se la ruota anteriore era allineata e i carrelli principali livellati l’impianto idraulico sblocca i blocchi inferiori e il meccanismo per accorciare le gambe e ritrae il carrello, quando i blocchi superiori si chiudono sul carrello le porte si chiudono. L’estrazione era più semplice verificato che i blocchi inferiori fossero aperti il carrello scendeva e le porte si chiudevano. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 14 3.1.2 Condizionamento Il sistema di condizionamento consiste di quattro sistemi indipendenti che spillano aria dal compressore ad alta pressione, la raffreddano, riscaldano e deumidificano, l’aria è poi usata per pressurizzare la cabina e ventilare specifiche attrezzature. Ogni gruppo è protetto da un’eventuale sovrappressione, incremento anomalo di temperatura e presenza di fumo. Quando viene rilevato del fumo si accende un’apposita spia e la valvola del gruppo in avaria viene automaticamente chiusa. 3.1.3 Motori I motori Olympus 593 mk 610 installati su tutti i concorde di produzione sono tuttora i jet più efficienti a mach 2 dal punto di vista termico. Per adattarli al volo a velocità elevate era stato studiato un sistema di aspirazione a geometria variabile in grado di rallentare l’aria da mach 2.02 a 0.5 e precomprimerla, alleviando così il lavoro del compressore. La scelta di un turbogetto puro fu motivata dalle necessità di una bassa sezione frontale e un’alta velocità di uscita dei gas, un turboventola sarebbe risultato troppo ingombrante e con una velocità d’uscita dei gas troppo bassa. Essendo un progetto nuovo, precursore di una nuova generazione di aeroplani, grande attenzione è stata data all’affidabilità di ogni singola componente, includendo anche l’impianto antiincendio dei motori. In ogni motore c’era un estintore a due colpi e un sensore ottico. Quando un estintore era usato venivano chiuse tutte le valvole che facevano affluire aria al motore. La chiusura delle valvole sigillava lo spazio tra il compressore e gli angoli della gondola rettangolare, costituendo un muro tagliafuoco. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie In oltre vi erano due separati circuiti con termocoppia per rilevare un eventuale incendio in grado di funzionare indipendentemente l’uno dall’altro. Era prevista una modalità d’emergenza per l’evenienza di una perdita di spinta del motore al decollo. In tale evenienza gli altri tre motori erano in grado di fornire da soli la potenza necessaria per il decollo. Questa funzione si attivava autonomamente quando, con almeno un postbruciatore acceso e l’aereo in condizioni di decollo il valore di N2 di un qualsiasi motore scendeva sotto il 58.6% 3.1.4 Serbatoi Il carburante del concorde era immagazzinato in 13 serbatoi sigillati che erano parte integrale della struttura dell’aereo. Per impedire la fuoriuscita di vapori vi era una membrana sigillante e un sistema di ventilazione. All’interno erano presenti aste e venature per ridurre il movimento del carburante nel serbatoio. Vi sono anche dei giunti di espansione strutturale nella superficie inferiore tra ala e fusoliera per permettere l’espansione e contrazione della struttura causata dal ciclo termico del volo supersonico. Come risultato dell’espansione e contrazione dei serbatoi la formazione di crepe è di routine con risultanti perdite di carburante. Queste fuoriuscite sono costantemente monitorate. Per piccole perdite non è richiesto un intervento immediato, ma sono necessari frequenti controlli per verificare che la crepa non peggiori. Per perdite rilevanti è necessaria la manutenzione. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 15 16 3.2 Aeroporto 3.2.1 Informazioni sull’aeroporto Charles de Gaulle L’aeroporto Charles de Gaulle di Parigi ha attualmente una pista a nord, denominata 09/27, e altre due piste parallele a sud, denominate 08L/26R e 08R/26L. Sulla pista nord si stavano svolgendo delle operazioni di manutenzione, dal 15 giugno al 17 agosto 2000, e durante questo periodo la sua lunghezza disponibile era stata ridotta 3600 a 2700 metri, con una larghezza invariata di 45 metri. La pista 26L è lunga 2700 metri e larga 60 metri. La pista 26R è lunga 4215 metri e larga 45 metri, con 600 metri di asfalto e 7.5 metri quadri di lastre di cemento. L’inizio della pista è ad un’altitudine di 312 piedi. Il giorno dell’incidente solo la pista 26L aveva una manica a vento, che si trovava a circa 1000 metri di distanza dall’inizio della pista 26R. L’aeroporto ha due centrali dei vigili del fuoco, una situata a nord e una a sud, entrambe equipaggiate e preparate nelle misure richieste per un aeroporto di categoria 9 come quello di Parigi Charles de Gaulle. Il 25 luglio 2000 fu effettuata una ispezione di pista da un veicolo ‘Follow me’ alle ore 4.30, in cui non venne riportato nulla di insolito. Alle 14.30 circa un veicolo ‘Follow me’ effettuò una ispezione parziale di pista per un sospetto impatto con un volatile nell’aerea della taxiway W2. Tra le 14.35 e le 15.10 sulle piste 26R e 26L venne effettuata una esercitazione con numerosi veicoli antiincendio. Per la presenza di questa operazione, l’ispezione di pista prevista per 15 venne annullata. Non venne effettuata nessuna ispezione di pista prima che il Concorde decollasse. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 17 3.2.1 Situazione dell’aeroporto prima della partenza del Concorde Dopo la dispersione della nebbia mattutina intorno alle ore 10, l’innalzamento delle temperature garantì un aumento della visibilità, che eliminò qualsiasi restrizione operativa dell’aeroporto. Alle 14.42 il vento medio all’inizio della pista era di 090°/04 kt. La visibilità era di 15 km, il cielo era nuvoloso con 2/8 Cu a 540m, 2/8 Cu a 720m e 5/8 Scat a 1020m. La temperatura era di 19° e l’umidità del 74%, il vento era molto ridotto. Alle 14.44 il vento medio all’inizio della pista 26 era di 020°/3 kt e 300°/3 kt all’inizio della pista 08. Tra le 14 e le 15 l’intensità del vento sulle piste 08 e 26 variò fra 0e 9 kt, con una direzione fra i 300° e i 170°. La pista era asciutta 3.3 Procedure 3.3.1 Trasferimento peso Il corretto posizionamento del CG è vitale per il Concorde. Difatti il velivolo non può raggiungere la velocità di crociera con il CG al valore del decollo ne può atterrare con il CG nella posizione di crociera. L’indicatore della posizione del CG era a ridondanza tripla e alcuni componenti principali erano a ridondanza quadrupla (ad esempio le pompe per spostare il carburante dal serbatoio 11 verso prua) . L’ingegnere di volo iniziava a spostare verso coda il carburante prima del decollo e durante tutta l’accelerazione fino a Mach 2, per poi rispostarlo verso prua nella decelerazione finale. In media venivano spostate 20 tonnellate di carburante ottenendo un ottimo bilanciamento dell’aereo. Questo sistema, oltre a essere indispensabile per il raggiungimento della velocità di crociera, comportava vari benefici, per esempio la possibilità di utilizzare minimamente il trim di beccheggio rendendo l’aereo più facile da manovrare. Inoltre poteva essere sfruttato per spostare leggermente il baricentro fuori posizione, ad esempio in decollo si spostava il baricentro indietro in modo da controbilanciare la coppia risultante con un abbassamento degli elevoni e conseguente aumento di portanza. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 18 3.3.2 Condizioni meteorologiche a terra Una successione di aree di bassa pressione si propagava da La Coruna fino a Leningrado. A mezzogiorno una di queste aeree di bassa pressione era centrata sopra la zona di Poitou e Auvergne e si stava muovendo verso nord-est. Davanti al suo fronte caldo, nell’aria fredda e umida lasciata da una precedente precipitazione, la coltre delle nuvole era essenzialmente composta da cumuli e stratocumuli con ridotto sviluppo verticale. Questa zona intermedia aveva un debole gradiente di pressione, di conseguenza erano presenti venti variabili di meno di 10 nodi. 4 Studio del Volo 4.1 Partenza del Concorde 4.1.1 Preparativi per il volo AFR 4590 I preparativi sono iniziati alle 9.12 di mattina. Siccome l’invertitore di spinta dell’ugello secondario del motore 2 non funzionava il peso massimo era stato ridotto del 2,5%. Dunque sule base dei dati sul vento (12 nodi con vento contrario), il QHN (pressione al livello del mare) di solo 1008 hPA, la temperatura superiore alla norma e la lunghezza utile della pista era stato calcolato un peso massimo di 177.930 kg. Alle 9.30 viene informato l’ufficiale del problema di peso. Si pensò prima di utilizzare un nuovo aereo, poi di risolvere il problema all’invertitore o di caricare dei bagagli su un volo successivo, furono studiati anche percorsi alternativi in modo da rendere il volo fattibile. Alle 10.00 l’equipaggio avvisa il controllore di volo che il problema era risolto ricordando però che era stata chiesta la sostituzione del pneumatico sul secondo Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie invertitore. Dissero che avrebbero preso in consegna essi stessi la preparazione del volo (la preparazione non fu archiviata). I dati meteorologi utilizzati dal controllore di volo non furono salvati, la pista normale prevista per la partenza del concorde era la 26* ma per lavori di tre settimane venne usata la 27. Tuttavia gli investigatori successivamente non considerarono il cambio della pista e il difetto dell’invertitore andando a calcolare un peso stimato di 184.802 kg con un peso massimo di 185.070 kmg. Non fu possibile capire se il dossier di volo fosse stato preso al momento della partenza, quello che è rilevante da far notare è che il foglio di carico, compreso il rapporto sul caricamento del combustibile con la firma del capitano non fu trovato. Per questi problemi il volo venne ritardato e tutta la gestione dell’aeromobile venne eseguita tra le 11.00 e le 14.45 sotto il controllo di almeno un agente . Tuttavia il piano di carico dei bagagli non era stato firmato da alcun agente in quanto mancava la parte sui bagagli non identificati, l’autorizzazione a caricare fu data dal comandante e il tecnico firmò il foglio di carico finale senza avere disponibile tutta la documentazione. In particolare i bagagli contrassegnati come sconosciuti non furono considerati dal sistema computerizzato per il calcolo del peso finale. Furono dunque 19 i bagagli imbarcati senza un controllo di peso. 4.1.2 Procedimento del volo fino all’avanti tutta Alle 14.14.04 iniziò la procedura ‘pre-startup’. L’equipaggio venne poi informato dell’eseguita sostituzione del motore pneumatico sull’inversore di spinta alle 14.16.11. Alle 14.20.06 il flight manager consegna al capitano il piano di carico finale. La quantità di carburante stabilita per le operazioni di taxi era di 2 tonnellate, già prese in considerazione dal piano. Il peso al decollo aggiornato ammontava a 185.1 tonnellate. Il CG per il decollo era al 54%, in conformità con il CG raccomandato per il decollo nelle condizioni di quel giorno. Alle 14.25.54 secondi inizia la procedura di accensione dei motori, che avvenne senza problemi. 14.34.38 l’ATC riferisce all’aereo di iniziare la procedura di taxi verso la pista 26. Finito il controllo ‘post engine start-up’, l’equipaggio inizia il taxi e avvia il controllo ‘taxi’. Poco dopo le 14.37, i controlli vennero interrotti dall’allarme PFC. Il FO affermò che i controlli del timone si erano già spostati due volte dalla modalità elettrica blu a quella verde. Venne riselezionata la modalità blu e il FE riferì che si sarebbero dovuti aspettare uno spostamento alla modalità elettrica verde durante il decollo. Fu deciso che la manovra sarebbe stata fatta ugualmente essendo tuttavia a conoscenza della possibilità di riselezionre la modalità blu. Alle 14.38.53 l’allarme PFC iniziò di nuovo a suonare e l’equipaggio decise di lasciare i controlli del timone nella modalità elettrica verde, in accordo con la lista degli apparati minimi. Alle 14.38.14 venne avviato il trasferimento di carburante dal serbatoio 11 ai serbatoi 1, 2, 3 e 4, in modo che il CG passasse da 54.2% a 54%. Alle 14.40.01 il Concorde si accinse ad allinearsi alla pista di decollo, mentre i piloti stavano finendo la check-list ‘taxi’. L’aereo aveva consumato approssimativamente 800 kg di combustibile dall’accensione dei motori fino a quel momento, a cui si sarebbero aggiunti altri 200 kg nei successivi 2 minuti prima dell’inizio del decollo. Si deduce quindi che, per l’equipaggio, il peso al momento del decollo sarebbe stato di 185.880 Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 19 kg, a fronte di un peso massimo al decollo consentito di 185.070. Le indagini confermarono queste cifre ma tuttavia dimostrarono che questo eccesso di peso non influenzò lo spazio di decollo e l’accelerazione. La check-list ‘pre decollo’ iniziò alle 14.40.37 e terminò dopo circa 40 secondi. Alle 14.41.55 il FE annunciò che il trasferimento di carburante era terminato e il CG era 54%. Alle 14.42.57 il velivolo era allineato alla pista di decollo e pronto per decollare. Nonostante il controllore di volo avesse annunciato un vento di 090°/8 kt, nessun commento su di esso risulta essere stato fatto da parte dell’equipaggio. In queste condizioni di volo il peso massimo al decollo consentito sarebbe stato di 180.300 kg a causa del limite di velocità della gomma. In realtà il vento era praticamente pari a zero, come risulta dalle letture del Météo France e dalle analisi del tracciato. Risulta tuttavia difficile comprendere la totale assenza di commenti riguardo il vento da parte dell’equipaggio. 4.1.3 Volo fino alla perdita del motore 1 Dalle registrazioni, alle 14.42.30 si sente il classico click dello spostamento delle manette alla posizione di massima spinta. Dopo 24 secondi l’aereo aveva raggiunto i 100 nodi, la traiettoria dell’aereo era centrata nel mezzo della pista e i motori funzionavano correttamente. La V1 venne superata alle 14.43.03,7. Tutti i valori di accelerazione e spazio percorso indicavano un corretto funzionamento dell’apparecchio. Alle 14.43.9 secondi, quando l’aereo aveva percorso circa 1700 metri dall’inizio del decollo, nell’area in cui sono state trovate le prima parti del deflettore dell’acqua, viene registrata una piccola variazione di Ny. Probabilmente è in questo momento che la gomma numero 2 toccò la striscia metallica lasciata sulla pista, Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 20 ad una velocità (CAS) di circa 175 nodi. Alle 14.43.11 si nota un cambiamento nei rumori di fondo, ad una CAS di 178 nodi e alla distanza di 1810 metri dall’inizio della pista. Si è poi dedotto che la variazione dei rumori è dovuta allo scoppio dell’incendio. I segni di fuliggine lasciati sulla pista portato alla conclusione che una grande quantità di carburante è fuoriuscita dai serbatoi prima che ciò avvenisse. Pochi decimi di secondo dopo la direzione dell’aereo comincia a diminuire di 1°/s, a causa della gomma esplosa e del disturbo aerodinamico dovuto alla perdita di carburante e all’incendio. Dopo 2 secondi il comandante cominciò ad effettuare una leggera imbardata verso destra per contrastare il leggero movimento verso sinistra. Alle 14.43.12-13 i motori 1 e 2 persero potenza. La perdita di potenza del motore 2 venne spiegata con l’ingestione di gas caldi, mentre per il motore 1 le cause furono o l’ingestione di detriti dovuti all’esplosione della gomma o l’ingestione di gas caldi. Alle 14.43.15 il motore 1 ritorna a circa l’80% di potenza. La velocità in quel momento era di 196 nodi. Dopo 1 secondo il motore 2 invece era a circa il 3% della potenza nominale, alle 14.43.20,4 il FE annuncia il collasso del motore 2, ad una velocità di 203 nodi e ad una assetto di beccheggio di +9°. Nei secondi successivi il motore 2 raggiunse il 15% della potenza. Tra 14.43.20,9 e 14.43.21,9 il motore 1 soffre un secondo surge, causato dall’ingestione di gas caldi o di kerosene, coadiuvato dal cambiamento dell’angolo d’attacco dell’aereo, producendo una spinta quasi nulla. Il velivolo rimaneva quindi dotato della spinta dei soli motori 3 e 4. Alle 14.43.21,9 avviene l’effettivo decollo dell’aereo, ad un velocità di 205 nodi, una distanza percorsa di 2900 metri e un assetto di beccheggio di +10°. Nei secondi successivi viene registrato l’allarme incendio, seguito da un gong, e viene registrato un allarme di malfunzionamento del motore. Alle 14.43.24,8 l’equipaggio inizia la procedura anti-incendio per il motore 2. Alle 14.43.30 il capitano inizia la procedura di retrazione del carrello, ad una velocità di 200 nodi, altezza 100 piedi rateo di salita 750 ft/min. in quel momento il motore 1 stava producendo il 75% della sua potenza nominale. In quel momento viene registrato dalla CAM il rilevamento di presenza di fumo nelle toilette. Alle 14.43.49,9 la velocità era di 200 nodi, meno della normale velocità di salita con un motore fuori uso, che sarebbe dovuta essere di 220 nodi. Alle 14.43.56,7 con una CAS DI 211 nodi, il primo ufficiale riportò che il carrello di atterraggio non si retraeva. Ciò si venne spiegato con la mancata apertura o mancato rilevamento della completa apertura del portello del carrello principale di sinistra. Le fiamme erano rimaste stabili per 35 secondi. Alle 14.43.58,6 l’allarme incendio del motore 2 suonò ancora, e continuò fino alla fine del volo. Nei secondi successivi venne registrato 3 volte l’allarme whoop whoop pull up, coi seguenti parametri: * Nose up to 5° * Radar altimetro a 165 piedi * Rateo di discesa di circa 160 piedi al minuto Alle 14.44.11,5 i parametri del motore 1 mostrarono una chiara decelerazione, dovuta ad una grave surge. Solo i motori 3 e 4 rimanevano operativi. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 21 22 4.1.4 Perdita del controllo del velivolo L’angolo di attacco cambiò da 12° a 25° in 12 secondi, l’inclinazione verso sinistra lungo l’asse di rollio variò da 2° a 113° e la direzione sull’asse di imbardata si portò da 270° a 115°. Dalle analisi spettrali si è dedotto che i rumori ai selettori che sono stati registrati in quel momento potrebbero essere stati causati dal movimento delle manette dei motori alla posizione di potenza minima. La decisione di ridurre la potenza dei motori 3 e 4 fu probabilmente dovuta al tentativo di contrastare la forte inclinazione verso sinistra causata dalla significativa asimmetria della spinta dei propulsori e dalla perdita delle indispensabili superfici di controllo della semiala sinistra dovuta all’incendio del carburante. La diminuzione della spinta di questi due motori fu poi accentuata da un surge dovuto alla distorsione del flusso d’aria causata dall’angolo di attacco e dal rateo d’imbardata raggiunto in quel momento. In queste condizioni estreme, l’asimmetria della spinta dei motori e il notevole squilibrio di spinta e resistenza , che non poteva essere controbilanciato da una picchiata, portò alla perdita del controllo dell’aereo. I danni strutturali causati dall’incendio della semiala sinistra probabilmente accelerarono questo processo. In ogni caso, anche se tutti i quattro motori fossero stati operativi, gli importanti danni causati dall’intensità dell’incendio alla struttura dell’ala e ad alcune delle superfici di controllo del volo avrebbero portato ad una rapida perdita del velivolo. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 4.2 Collegamenti Velivolo-Aeroporto 4.2.1 Informazioni su CVR e Registratore Cockpit voice recorder (CVR) Il CVR, con una memoria di registrazione di 30 minuti, aveva le seguenti caratteristiche: Azienda costruttrice: Fairchild Type number: 93-A100-83 Numero di serie illeggibile La notte fra il 25 e il 26 luglio la CVR venne aperta, decifrata e ne venne fatta una copia. La copertura esterna mostrava segni di esposizione al fuoco e danni da impatto. Il fuoco aveva reso illeggibile il numero di serie ma il nastro era stato protetto efficacemente dalla scatola di protezione. Il riconoscimento delle voci registrate dell’equipaggio venne effettuata con l’aiuto dei piloti della divisione di volo del Concorde di Air France. Registratore dei dati di volo Il registratore dei dati di volo aveva una capacità di registrazione di 25 ore e presentava le seguenti referenze: Fattura: Sundstrand Type number: 981-6009-011 Numero di serie: 3295 Il registratore venne aperto la notte fra il 25 e il 26 luglio in presenza di due investigatori tecnici. La copertura esterna dell’apparecchio mostrava danni da impatti e segni di esposizione al fuoco. Dopo l’apertura della scatola di protezione, il sistema di ventilazione del nastro appariva in buone condizioni e il nastro non mostrava segni di grave danneggiamento, con solo dei segni neri sul nastro e vari meccanismi. La lettura del nastro venne effettuata con Sundstrand IAE (Incident Analysis Equipement). La registrazione era di media qualità 4.2.2 Registrazione di Volo Trascrizione della BEA: http://www.bea.aero/docspa/2000/f-sc000725/htm/annexes/annexe2.htm 14:42:17,00 Torre di controllo: Air France 4590, pista destra, vento zero 90, 8 nodi, autorizzato al decollo 14:42:21,16 Sicurezza del Trasporto Aereo Copilota: in decollo a 26 destra Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 23 14:42:24,21 Pilota: Tutti pronti? Copilota: Sì Ingegnere di volo: sì Alle 14:42:30 si sente il rumore delle leve della spinta portate al massimo e secondo la procedura il primo ufficiale annuncia il raggiungimento dei 100 nodi con normale funzionamento dei motori (14:42:57,00) 24 Pilota: Verso 100 vl 150 Ingegnere di volo: Abbiamo quattro postbruciatori Copilota: cento nodi Pilota: confermato Ingegnere di volo: Quattro verdi 14:43:03 Copilota: V1 Alle 14:43:09 la gomma numero 2 colpisce un frammento dell’inversore di spinta di un DC 10 decollato precedentemente e nel mezzo secondo seguente si sente un rumore probabilmente causato dal danno alla gomma. Sono stati percorsi 1720 metri e in questo punto verrà ritrovato sia una striscia di metallo sia un frammento di gomma di dimensioni notevoli. Alle 14:43:11 il rumore di fondo varia (come si capirà in seguito il cambiamento è attribuibile all’accensione del carburante fuoriuscito in seguito al danno). Il capitano regola il timone a destra di 5° per via di una variazione verso sinistra dell’aereo, a 178 nodi e 1810 metri. Tra le 14:43:12 e le 14:43:13 i motori 1 e 2 hanno una perdita di potenza. 14:43:13.00 Pilota: Attenzione La perdita di potenza viene attribuita all’ingestione da parte del motore 2 di gas caldi e da parte del motore 1 di detriti oppure di gas caldi senza che venga rilevato dagli strumenti alcun danno significativo. 14:43:13.09 Torre di controllo: Concorde zero … 4590, avete fiamme (incomprensibile) avete fiamme dietro di voi L’aereo inizia a deviare di 2°/secondo a causa della perdita di potenza dei motori 1 e 2. Alle 14:43:15,17 viene registrata un'ulteriore deviazione del timone di 20° a destra quando la deviazione raggiunge i 5° (direzione = 264°). L’equipaggio percepisce le anomalie attraverso rumori insoliti, accelerazioni laterali, perdita di accelerazione longitudinale e forse anche flash di luce causati dall'accensione del carburante. Questo verrà poi riconfermato dalla luce verde del motore 1 che si riaccende e dai parametri del motore due che indicano una potenza pari al 3% della spinta nominale. 14:43:18,20 Copilota: Bene, ricevuto 14:43:20,11 Ingegnere di volo: Avaria al motore 2 La velocità attuale è di 200 nodi, la distanza di 2745 metri. Nel secondo seguente la spinta del motore 2 passa dal 3% al 15% mentre il motore 1 ha un secondo calo di potenza. 14:43:21,9 l’aereo si stacca da terra con velocità 205 nodi. 14:43:22,08 Parte allarme antincendio 14:43:23.05 Gong: aural fire alarm Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 14:43:24/25 Ingegnere di volo: spento motore due Pilota: Procedura incendio al motore 14:43:27/28 Copilota: Indicatore velocità, indicatore velocità, indicatore velocità 25 Voce non identificata: Sta bruciando e non son sicuro che venga dal motore 14:43:28.02 Gong: relative ai trim Il carrello viene ritirato, la velocità è di 200 nodi, l’altezza 100 piedi, la velocità di salita 750ft/min, il motore 1 sta producendo il 75% della spinta. 14:43:31,15 Torre di controllo: 4590, avete delle fiamme notevoli dietro di voi 14:43:32,06 L’allarme della Toilet rileva fumo e inizia a suonare 14:43:32/35 Ingegnere di volo: Il carrello Copilota: Sì, ricevuto Ingegnere di volo: Il carrello, no 14:43:37,08 Torre di controllo: Procedete a vostra discrezione. Avete la precedenza per il rientro 14:43:37 14:43:37/41 Gong: riguarda il secondo motore. Ingegnere di volo (37,18): Carello Capitano (38,10): No Pilota (39,00): Carello *incomprensibile* Copilota (41,04): Ricevuto 14:43:43 Gong: aural fire alarm L’ingegnere di volo e in seguito il pilota chiedono che il carrello venga ritirato mentre la procedura d’emergenza richiede di non ritrarlo tranne che in caso di pericolo. Il copilota tenta dunque di far rientrare il carrello e il motore 2 viene spento. 14:43:49,22 Copilota: Indicatore di velocità 14:43:56,17 Copilota: il carrello non rientra 14:43:56,17 Strumentazione: whoop whoop pull up Gong: Aural fire alarm Il copilota continua a chiedere della velocità in quanto l’aereo resta costante a 200 nodi mentre con un solo Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie motore in avaria dovrebbe arrivare a 220. Inoltre il carrello non riesce a rientrare. Oltre alla strumentazione si attiva anche l’allarme di incendio al motore 2. L’aereo si trova a una altezza di 165 piedi, una velocità di salita di 160 ft/min e una inclinazione di 5°. 14:44:03,00 Servizio antincendio: Torre de Gaulle da servizio antincendio 14:44:05,04 Torre di Controllo: Servizio antincendio, uh... il Concorde, non so le sue intenzioni, mettetevi in posizione vicino alla parte sud 26 Alle 14:44:11,05 rimangono in funzione solo i motori 3 e 4. 14:44:13,05 Servizio antincendio: Torre de Gaulle da servizio antincendio, autorizzazione per entrare 26 destra. 14:44:14,15 14:44:18,02 Copilota: Le Bourget, Le Bourget, Le Bourget Pilota: Troppo tardi Torre di controllo: servizio antincendio, correzione, il concorde st tornando alla pista zero nove in direzione opposta. 14:44:19,19 Pilota: non c’è tempo, no 14:44:22.19 Copilota: Negativo, stiamo tentando Le Bourget 14:44:26,06 Gong, nessuna spiegazione trovata 14:44:26,10 14:44:26,10 Copilota: No *incomprensibile* Servizio antincendio: Torre De Gaulle da servizio antincendio, potete darmi la situazione del Concorde 14:44:26,06 Gong, nessuna spiegazione trovata 14:44: 29,00 14:44:31,06 Pilota: tre suoni associabili a rumori di sforzo Termine registrazione 4.2.3 Allarmi Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie Allarme antifumo della Toilet Un allarme di rilevazione dumo è stato segnato alle ore 14:43:32,6. Dato che l’aria condizionata nei bagni proviene dalla cabina di prua questo allarme può essere spiegato con il passaggio nel circuito di condizionamento di una miscela di combustibile ingerito dal motore 2, che si era appena fermato, o dal motore 1. Tuttavia potrebbe trattarsi anche di un falso allarme, cosa non insolita sul Concorde. Allarme d’incendio del motore 27 L’allarme suonò tre volte durante il volo. Le potenziali cause furono: l fiamma creatasi sotto la superficie alare inferiore; carburante entrato nel motore accesosi a contatto con sezioni calde. Il primo allarme fu registrato alle ore 14:43:22:8, undici secondi dopo l’inizio dell’incendio esterno. Si fermò 4 secondi dopo. Il secondo allarme, sedici secondi dopo si fermò per un sistema automatico di raffreddamento della parte incendiata per poi riaccendersi pochi secondi dopo e non spegnersi più sino alla fine del volo. 4. 3 Foto e riscontri visivi del volo Venne chiesto riscontro a chi si trovava all’aeroporto o nei pressi di esso al momento dell’incidente. L’opinione generale fu che la prima fase del decollo era normale. Durante l’accelerazione vennero udite varie esplosioni, la prima (in prossimità di W6) fu seguita dalla comparsa di una fiamma sotto l’ala, tra la parte sinistra della fusoliera e delle gondole, prima molto piccola, come di una fiamma ossidrica che poi andò ad ampliarsi avvolgendo i motori di sinistra e l’intera fusoliera. La fiamma fu accompagnata da un fitto fumo nero. Alcune persone riferirono di aver visto pezzi cadere sulla pista subito dopo la prima esplosione. Alcune persone abituate ad osservare la partenza del Concorde dichiararono che il rumore del velivolo era differente dal solito. Inoltre ci fu una leggera sterzata a sinistra. L’aereo venne visto decollare lasciando dietro di se numerosi piccoli pezzi, e passata la zona di trasporto smettere di salire in altezza mantenendo inalterato però l’angolo di attacco. Il carretto era sempre estratto. Volò per circa 200 metri e fece una svolta a sinistra finendo in seguito in stallo. L’aereo andò in collisione con l’Hotel e ci fu un grande incendio seguito da una o più esplosioni. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 28 Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 29 Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 5 Analisi sul relitto e sul luogo dell’impatto 5.1 Analisi sul luogo 5.1.1 Pista di decollo 30 Dopo l'incidente sono stati rinvenuti vari frammenti e tracce lasciati dall'aeromobile, sia sulla pista 09R sia nei terreni sottostanti alla traiettoria del velivolo. Questi sono identificati in base alle coordinate della griglia della soletta dove sono stati ritrovati. Le distanze, misurate in metri, sono ricavate a partire dall'estremità orientale della parte asfaltata della pista. 5.1.2 Frammento di cemento e segni di esplosione Nella sezione 181 è stato ritrovata una zona di alcuni metri quadri che presenta segni inequivocabilmente legati ad una forte esplosione. Questa presenta un pronunciato alone nero con al centro una sezione del cemento catramoso separata letteralmente dal manto. Il frammento irregolare è di circa 10 centimetri di larghezza, con una lunghezza variabile dai 25 a 30 centimetri Le analisi hanno mostrato che il pezzo ha subito una pressione dall'interno verso l'esterno, che ha causato la rottura in 3 punti. L'esame dei pezzi trovati sulla pista ha escluso la possibilità che il serbatoio potesse esser stato rotto da un urto diretto. Per spiegare come sia avvenuta la rottura dall'interno verso l'esterno del serbatoio sono state perse in considerazione due ipotesi, la prima riguarda un impatto con un pezzo di gomma mentre la seconda una rottura a causa di una sorgente di pressione idrodinamica 5.1.3 Tracce di Pneumatici Sono state osservate dalla sezione 161 alla 232 marcati segni di pneumatico sgonfio con battistrada incompleto. Si osserva come il segno sia inizialmente parallelo all'asse pista (da cui dista circa 3,8 metri) per poi divergere sensibilmente a circa 2200 metri. Il segno scompare a 2340 metri, si nota una distanza dalla linea mediana di 8 metri. Le analisi suggeriscono che il segno sia stato lasciato dalla ruota anteriore destra del carrello di atterraggio sinistro del velivolo. Più avanti sono state rilevate tracce irregolari di pneumatico, dovute al carrello di atterraggio sinistro fino a 2.800 metri, quindi le tracce diventano intermittenti fino a scomparire completamente a 2.830 metri dalla soglia pista. 5.1.4 Tacce di Cherosene Sono state rilevate tracce di cherosene di due tipi: -sezione 163: un segno di circa 15 metri x 15, riconducibile a cherosene non bruciato Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie -tracce di fuliggine riconducibili ad una combustione incompleta di cherosene dai 1820 metri ai 2770 metri dalla soglia pista 31 5.1.5 Zona dell’impatto la zona di impatto è stata suddivisa in un reticolato, al fine di facilitare il ritrovamento e l'analisi delle posizioni relative dei frammenti del relitto. Viene riportata in figura: Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 32 L'esame del sito ha mostrato come l'aereo abbia impattato con un angolo di bank di 120° ed una scarsa velocità orizzontale residua. Gran parte del relitto è stata rinvenuta sostanzialmente carbonizzata, le aree di primo contatto con il terreno si trovano nell'intersezione tra le aree A e B del reticolo, a nord del sito. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 5.2 Analisi sui frammenti 5.2.1 Frammenti di copertone Vari frammenti di copertone sono stati rinvenuti nelle sezioni 146, 152, 166, 180, 186 e 187. Il frammento di maggior rilievo si trova presso la sezione 152 ed è costituito da un frammento di ben 100 x 33 cm di misura circa 4,5 kg di peso. Nella figura è inoltre facilmente osservabile un taglio trasversale netto di circa 32 centimetri 5.2.2 Frammento Metallico Il frammento è costituito da una striscia metallica di larghezza variabile tra 29 e 34 mm, a fronte di 430 mm di altezza. Fu rinvenuto nella sezione 152, la medesima del frammento principale di copertone. La striscia metallica trovata sulla pista dopo l’incidente del Concorde apparteneva ad un velivolo decollato sulla stessa pista alle ore 13.00 ed è stata identificata come striscia dell’invertitore di un DC-10. L’aereo della Continetal Airlines era decollato cinque minuti prima del Concorde ed era stato seguito solo da un Air France Boeing 747 prima del decollo del Concorde. Fu trovato il segno del pezzo mancante sul motore destro dell’aereo dove si poteva vedere come la guida di scorrimento in basso a sinistra, di circa 44 cm era mancante. Vi è traccia di parecchi rivetti, 37, di cui molti Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 33 avevano degli spazi tra l’aereo e il pezzo di metallo, nella parte inferiore destra c’erano segni di usura (riscontrabile anche sulla parte della ventola adiacente al pezzo mancante) e un gioco di ben sei mm in relazione al supporto. Inoltre alcuni rivetti erano dimensionati male, essendo meno di della metà del diametro dei fori. La striscia non era originale ed era eccessivamente lunga per potersi incastrare perfettamente. Il problema era che da chiuso era impossibile identificare la mancanza di tale pezzo. Dati tecnci: - 34 La striscia era lunga 435 mm, da 29 a 34 di larghezza con spessore circa 1.4. Era costituita da una lega TA6V composta di titanio (89,67%), alluminio (7,03%), vanadio (2,28%) e ferro (1,02%). la striscia possedeva dodici fori con spaziatura casuale segni neri sono stati notati sul lato esterno della striscia, questi depositi sono simili alla composizione dello pneumatico del Concorde. Mastice e vernici corrispondono sia sulla striscia staccatasi sia sulla ventola ipotizzata. 5.2.3 Frammento di Serbatoio Rinvenuto nella sezione 160, dimensioni 32x32, non presenta segni di impatto. Presenta una superficie liscia (di colore bianco) ed una con delle nervature (di colore nero). E' stato identificato come un frammento del serbatoio numero % del carburante. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 5.3 Analisi sul relitto 5.3.1 Pannello della strumentazione Nella zona di impatto è stato rinvenuto il pannello della strumentazione, le informazioni principali ottenibili dallo stesso sono 35 -La leva selettrice di atterraggio di emergenza, situata sul retro del pannello di atterraggio non è stata selezionata. -I propulsori sono caratterizzati dai seguenti parametri: Indicatore velocità Engine 1 Engine 2 Engine 3 Engine 4 motori N1 Assente Assente 52% 58% N2 28% 4% 80% 85% Indicatori flusso carburante FF 0 Bruciato Bruciato Quasi 0 Indicatori EGT EGT 580° 220° 600° 600° -velocità indicata di 99 nodi -l'orologio segna le 15.45 5.3.2 Esame dei Motori I motori sono stati estremamente danneggiati dall'impatto e dal successivo incendio. tuttavia è stato possibile osservare i seguenti aspetti: -Gli ugelli primario e secondario hanno mostrato segni di surriscaldamento su tutti i motori. -Segni neri sono visibili sui pannelli interni del motore 1. -Tracce di fuliggine sono state trovato anche sulla parte superiore destra della struttura del motore 2. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie N.B: non sono state trovate tracce di comportamento anormale dei motori derivanti da esplosioni. La posizione dei motori 1 e 2 ugelli era di circa 21 °, una posizione compatibili con la fase di decollo o l'arresto di un motore. La violenza dell'impatto è stata tale da bloccare l'albero del compressore del motore 2 appena un quarto di giro dopo il contatto con il terreno. 36 I motori 1 e 2 hanno mostrato segni di danni derivanti da alcuni oggetti, considerati morbidi, contro le palette del compressore. Mentre il solo Motore 1 ha anche mostrato segni di impatto con un oggetto considerato come 'duro', con buona probabilità di composizione metallica. I danni rinvenuti sui motori 3 e 4 hanno suggeriscono come questi abbiano impattato con il suolo con una velocità verticale molto più elevata rispetto ai motori di sinistra. Nessuno dei motori ha mostrato segni di incendio verificatosi prima del crash. 5.3.3 Analisi sul carrello di atterraggio Tutti i residui analizzati mostrano come nessuna ruota, al di fuori della ruota 2, abbia dimostrato cedimenti o danni prima dello schianto al suolo. L’analisi sul carrello principale ha inoltre rivelato i seguenti punti: • Il carrello principale sinistro è stato rinvenuto esteso e bloccato. •Il carrello principale destro è stato gravemente danneggiato, ma chiaramente identificabile nel posizione estesa. • L'attuatore necessario alla retrazione del carrello di atterraggio è talmente danneggiato da rendere impossibile la determinazione della sua posizione al momento dell'impatto. E' stata inoltre rivelata la seguente grave mancanza: il distanziatore (il cui scopo è mantenere i due anelli laterali in posizione fissa) non è stato reinstallato a seguito del controllo del 17-21 luglio 2000 Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 5.3.4 Analisi sul secondo pneumatico Lo penumatico è stato fortemente danneggiato da un incendio. Il tallone interno era rotto e fili metallici dei cerchietti sono stati esposti e rotti tutte esattamente nello stesso punto. I lati mostravano rotture locali orientate a circa 45 °. La colorazione della ruota era ancora blu, fattore che indica come non abbia sofferto di elevate temperature o di incendio prima dell'impatto. Aspetto molto importante è la rilevata carenza di residui di gomma combusta sul luogo dell'impatto. La restante parte dello pneumatico non è stata trovata sul sito dello schianto. 5.3.5 Analisi della resistenza della struttura del Concorde all’incendio Il Concorde è stato realizzato in lega leggera, il che determina un deterioramento estremamente rapido delle caratteristiche meccaniche della struttura in seguito ad un incendio. Per conto della BEA la EADS ha effettuato una modellizzazione digitale del Concorde per studiare il gli effetti di una fiamma di 1100°C di temperatura tra la fusoliera e la gondola. Gli effetti analizzati sono quelli derivanti da conduzione e irraggiamento tra fiamma e struttura. Dopo 75 secondi la superfice dell’aereo esposta alle fiamme aveva le seguenti temperature: • la temperatura media della superficie inferiore delle vasche 2 e 6 è circa 300 ° C • la temperatura media del carburante contenuto nel serbatoio 2 raggiunge i 25 ° C mentre quella nel serbatoio 6, meno esposta alla fiamma, è di circa 20 ° C. • la temperatura media delle parti strutturali diverse dai serbatoi raggiunge circa 650 ° C. Nota: i risultati di questo studio sono valori medi. Sono state infatti trovate svariate tracce di proiezioni di alluminio fuso, indice che in alcune zone della struttura siano state raggiunte temperature ben più elevate. Da notare che le strutture poste lungo il bordo di uscita dell'ala, in particolare gli elevoni, hanno subito ingenti danni prima dello schianto. 6 Esami a posteriori 6.1 Studi su casi precedenti 6.1.1 Incidenti precedenti con coinvolgimento carrello e pneumatici Venne condotta anche una ricerca per trovare incidenti che avevano coinvolto pneumatici o carrello di atterraggio sui Concorde. Furono trovati 57 casi di scoppio di pneumatici, 12 hanno avuto conseguenze strutturali su ali e serbatoi (tuttavia solo in un caso lo pneumatico penetrò il serbatoio), 19 furono causati da oggetti estranei, 22 si verificarono durante il decollo. Nessuno di questi eventi portò ad incendi o perdita simultanea di potenza su due motori. Tuttavia l’esplosione di uno pneumatico in un caso fu causata dall’inceppamento del sistema di frenatura. Di particolare importanza fu l’incidente del 14 giugno 1979 presso Washington. La maggior parte del danno strutturale fu provocato da pezzi di una ruota danneggiatasi, una penetrazione in un serbatoio fu causata proprio da uno pneumatico. Si è dunque fatto uno studio per trovare soluzioni allo scoppio dei pneumatici. Fu trovato che la probabilità di danno era molto più alto di quello risultante dalla certificazione. Lo scoppio dello pneumatico in fase di decollo non era comunque tale da compromettere la funzione delle gondole a motore a meno che non venissero risucchiati detriti di grande dimensione ma questo poteva capitare solo nei motori interni. Per quanto riguarda la penetrazione dei serbatoi era stabilito che il rischio era sufficientemente basso e che anche in caso di perdita di alimentazione i motori potevano continuare a Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 37 funzionare per 20 minuti. Per quanto riguardava il rischio di incendio venne stabilito che l’accensione non poteva essere causata da dei detriti. 6.1.2 Modifiche dopo l’incidente di Washington Dopo l'incidente a Washington del 1979, si era considerata la possibilità di rinforzare l'ala. Si è tuttavia optato per un rinforzo generale di tutti quelle componenti che potessero portare ad una rottura dell’ ala stessa. Per quanto riguarda la frequenza con cui si verificava una distruzione o uno sgonfiamento del pneumatico, sul concorde si verificava circa una volta ogni 3000 cicli (8000 ore di volo) quando invece su un Airbus A340 succedeva una volta ogni 100000 cicli. Nel 50% dei casi i problemi alle gomme erano causati da corpi esterni. Per quanto riguarda le modifiche si possono trovare tre periodo: prima del 1982 non fu apportata alcuna modifica; tra l’’82 e il ’94 l’intero velivolo fu soggetto a modifiche, dal ’94 in poi le procedure per la manutenzione dei freni furono modificare e i velivoli iniziarono ad avere deflettori diversi oppure rinforzati. 6.2 Ipotesi sulla dinamica dei vari eventi 6.2.1 Origine del fuoco Lo studio della combustione è divisibile in tre punti: la stabilizzazione di una fiamma turbolenta sotto l’ala del Concorde durante la corsa di decollo e il volo, la stima del flusso del carburante proveniente dalla perdita sotto l’ala del Concorde e il meccanismo che ha portato all’accensione e alla propagazione della fiamma sotto l’ala del velivolo. Iniziando dal primo punto va osservato che quando un ostacolo è posto in un flusso d’aria lo sviluppo della turbolenza è osservato in certe zone di ricircolo, ovvero il flusso può muoversi in direzione opposta a quella principale. Questa zona è ottima per stabilizzare un fronte di fiamma grazie alle zone di basse velocità e al fatto che la zona di ricircolo, contenendo gas combusti, inizia ad agire come serbatoio per gas caldi che contribuiscono all’accensione leggermente a valle della miscela combustibile-aria. Ma a questo punto stabilizzata la fiamma quanto carburante venne bruciato? Si fece una stima sulla base di foto e video dell’incidente. Vennero usati tre modelli di calcolo differenti che diedero risultati simili. Il primo, il Modello Magnussen ponendo l’ipotesi di una fiamma di tre metri di diametro e lunga 50 metri calcolò un consumo di 60 kg/s. Il secondo stimò un consumo di carburante compreso tra i 20 e i 130 kg/s Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 38 con una media di 60kg/s. L’ultima stima è fatta in base alla quantità di carburante presente nel serbatoio 5 (7,2 tonnellate) e il tempo compreso tra la rottura e l’impatto (81 secondi circa). Fu stimata una perdita di 60 kg/s. In conclusione la portata complessiva della perdita è di diverse decine di kg al secondo, dieci volte maggiore che nel caso Washington. Il fatto che la velocità di flusso fosse così alta può aver contribuito anche all’accensione del carburato perché aveva fatto sì che si formasse una miscela perfettamente infiammabile. Manca solo da capire come si sia creata la scintilla che ha innescato la fiamma. Furono selezionati e approfonditi tre punti: un aumento del motore, un arco elettrico o un contatto con parti molto calde del motore. Difatti l’ingestione di elementi solidi o liquidi da parte di un motore Olympus 593 poteva causare l’aumento della pressione del compressore capace dunque di generare un’onda di pressione. Questo poteva portare alla comparsa di una fiamma, cosa confermata da test della Rolls Royce. Uno studio presso il CEAT dimostrò come era possibile generare un arco elettrico da un corto circuito nella zona del carrello principale e che l’energia prodotta (27 joule) era compatibile con quella necessaria per l’accensione del kerosene vaporizzato. Effettivamente poteva essersi verificato un corto circuito per via di un danno agli isolatori della linea elettrica che alimenta i fan del freno. In ultima ipotesi il kerosene poteva essere acceso per il contatto con le pareti calde del motore o dei gas provenienti dall’ugello di spinta. Difatti in questa zona lo sviluppo di zione di ricircolo è molto probabile. Va tuttavia osservato che nessuna traccia di incendio fu scoperta durante l’esame dei motori. Quindi serviva un motivo per spiegare come far corrispondere l’integrità dei motori a questa ipotesi. Furono trovate due spiegazioni: la velocità del flusso d’aria all’interno del motore, di circa 20 m/s, consentirebbe alla fiamma di transitare abbastanza velocemente da non causare danni al motore stesso. L’altra ipotesi era far uscire la fiamma da uno sfiatatoio laterale, caso però molto difficile. c’è da notare che tutti o quasi i test sono fatti su modelli laminari e non turbolenti, in quanto poco gestibili e interpretabili. Questo è uno dei motivi che ha portato ai dubbi sull’innesco della fiamma. 6.2.2 Rottura Serbatoio 5 La parte di serbatoio staccatasi e trovata sulla pista misurava 32x32 cm per 1,2mm di spessore ed era coperta di pittura bianca sul lato esterno mentre di mastice nero all’interno. Presentava 3 fasci che andavano a dividere quattro celle. Poté dunque essere identificato come proveniente dal serbatoio 5 e localizzato tra i longheroni 55 e 56. Venne stabilito che le rotture erano dovute a un carico eccessivamente alta, la pressione dall’interno verso l’esterno provocò la rottura (foto serbatoi) Il fatto che sia rotto dall’interno significa che dopo l’impatto con lo pneumatico si verificò una onda di pressione che si propagò nel liquido con la velocità del suomo, ovvero 1.400 m/s. A causa della incomprimibilità dei liquidi e del serbatoio pieno non ci fu alcun volume libero che potesse evitare il collasso delle pareti. Inoltre filetti di rinforzo e divisori non erano adatti a sopportare pressioni tali e erano buoni punti di partenza per una rottura. La rottura fu possibile perché l’energia necessaria è stata raggiunta attraverso una combinazione degli effetti derivanti dalla rotazione dello pneumatico e dallo scoppio dello stesso (fu stabilito che l’aereo era ad 85 m/s al momento dello scoppio e il frammento partì con una inclinazione iniziale di 30°). Allo stesso modo Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 39 la pressione idrodinamica in un serbatoio può portare a delle onde d’urto tali anche con una velocità relativamente bassa in confronto a quella necessaria dei proiettili. Fu trovato un secondo pezzo proveniente dal Serbatoio, dalla parte passa per l’esattezza. Il pezzo non era sciolto ma il materiale era surriscaldato, mostrava segni di impatto da esterno verso l’interno e in particolare c’è un punto molto chiaro dovuto a un colpo ad alta energia. Molto probabilmente era stato colpito da una parte del carrello principale sinistro. Venne studiato il livello di riempimento del serbatoio. Fu stabilito che l’aereo ha iniziato il rullaggio coi serbatoi completamente pieni e con l’equipaggio pronto a cambiare collocazione del serbatoio per bilanciare il baricentro. Se alla partenza il serbatoio conteneva 219 kg al momento dell’esplosione ne erano stati usati solo 21, non abbastanza per evitare una pressione troppo elevata. 6.2.3 Danni ai motori Dalle analisi risulta esserci stato un netto impatto con un pezzo di metallo sul compressore (probabilmente il frammento del DC-10) mentre altri segni sono dati dalla perdita di pezzi dell’ala che si stava disintegrando. Non si è potuto verificare con certezza che siano anche entrati pezzi di copertone. Al momento dell’impatto il motore era fortemente compromesso e con ogni probabilità le palette giravano molto più lentamente di quanto dovessero. La temperatura si aggirava intorno ai 550-600°. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 40 Motore1: ebbe una perdita di spinta per via della fuoriuscita del carburante poco dopo la rottura della gomma. La seconda grande perdita di spinta si verificò quando l’aereo era con un assetto dell’angolo di attacco di 13°. Questa fu una perdita notevolmente maggiore rispetto alla prima. Il motore riprese la sua funzione in modalità Contingency. Tuttavia restò operativo solo per 22 secondi, poi il kerosene fluì anche nelle prese d’aria principali. 15 secondi dopo il motore venne nuovamente inondato e colpito da frammenti d’ala, questo lo fece decelerare rapidamente. 41 Motere2: Gli eventi furono simili a quelli del motore 1 con la sola differenza che la perdita di spinta lasciò il motore in uno stato di fermo totale. Gli allarmi poi avvertirono di spegnere il motore definitivamente. Motori 3 e 4: operativi in maniera corretta fino allo stallo, poi la distorsione del flusso d’aria causò una perdita di spinta. Va ricordato che nessuno dei motori era malfunzionante prima della partenza. 6.2.4 Mancata retroazione del carrello d’atterraggio Dall’inizio della manovra al momento in cui venne dichiarato che il carrello non si riusciva a recuperare passarono circa 11 secondi. Non furono mai chiariti i motivi della mancata retroazione, venne solo constatato che il carrello era bloccato. Si suppose inoltre un malfunzionamento della porta del carrello anche quella dovuta al danno creato dallo pneumatico. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 6.2.5 Deviazione dal percorso Successivamente all’inondazione di carburante dei motori e dunque alla perdita di spinta il velivolo ha subito una forta accelerazione laterale sull’asse di imbardata (simile a quella di una perdita totale di entrambi i motori). Vi furono due di queste deviazioni, una in pista predecollo e una dopo il decollo vero e proprio. Nella seconda l’inclinazione fu di 3° e portò a una accelerazione laterale di più di 0.2g. Il pilota contrastò questa rotazione con il timone posizionandolo a 20° e successivamente tenendolo a una inclinazione di 13° durante tutto il decollo. Al momento effettivo del decollo c’era una variazione di posizione di circa 22,5 metri dal centro della pista. 6.2.6 Assenza della spaziatrice e studio del decollo L'assenza della spaziatrice non ha avuto alcun effetto sulla traiettoria del velivolo, in quanto durante il decollo, l'aereo avrebbe avuto la tendenza a deviare a sinistra, ma la traiettoria era perfettamente dritta prima della perdita di spinta da parte dei motori 1 e 2. Ci tuttavia dei piccoli movimenti osservati prima di V1. Inoltre una resistenza così alta avrebbe dovuto portare ad un uso anormale dei freni durante il taxi per arrivare alla pista. L’equipaggio però aveva eseguito correttamente il check pre-volo e la temperatura era circa di 150° (T>220°C è il limite di allarme). Gli strumenti di bordo registrarono un'accelerazione di 0,268 G, che è il valore normale del concorde a carico massimo. Inoltre, 34 secondi dopo l'inizio del decollo, dopo 1200m il Concorde aveva raggiunto una velocità di 151 kt. Con le condizioni meteo di quel preciso giorno, il Concorde avrebbe dovuto percorrere 1150m e raggiungere una velocità di 150kt in 33 secondi. Prima dunque del contatto con il frammento di metallo in pista, il velivolo era prestante secondo i suoi standard. Inoltre fino al momento del contatto con la striscia metallica non risultarono commenti o reazioni del personale addetto che potessero suggerire un comportamento anormale dell’aeromobile. 6.2.7 Studi sul frammento metallico Furono anche condotti dei test dalla Mechanical Industries Technical Centre (CETIM), azienda specializzata nello studio dei polimeri, materie plastiche e compositi. Fu notato che sia nel caso di una striscia metallica corta sia di una abbastanza lunga da sporgere dalle estremità della ruota il danno causato era caratterizzato da una separazione dei diversi strati di rinforzo e da una chiara linea di taglio perpendicolare. 6.3 Provvedimenti 6.3.1 Prevenzione di rischi relativi a residui nell’area di movimento dopo l'incidente del concorde, i regolamenti furono rivisitati e rivelavano che la pista doveva essere controllata regolarmente tre volte al giorno. prima dell incidente del 25 luglio 2000, la vera regolarità era di due volte al giorno. se vengono trovati oggetti, BEA viene avvertita e il pilota o operatore del velivolo da cui proviene viene informato. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 42 7 Classificazione ADREP e Event Time Line 7.1 Event Time Line • Perdita di un pezzo di deviatore di spinta da un DC-10 • Mancata ispezione di pista prima del decollo del Concorde • Decollo (dall’aeroporto Charles DeGaulle) • Rottura di una gomma del Concorde causata dall’urto con il detrito lasciato sulla pista, che colpisce la parte inferiore dell’ala sinistra • Danni ai cablaggi elettrici del carrello principale d’atterraggio causati dal frammento di pneumatico rotto dal pezzo del DC-10 • Onda d’urto che rompe il serbatoio numero 5 • Fuoriuscita di carburante dal serbatoio 5 • Accensione del carburante causato da un arco elettrico dei fili danneggiati del carrello • Perdita di potenza dei motori 1 e 2, successiva ripresa di potenza del motore 1 • Motore 2 spento dall’ingegnere di bordo (a seguito di allarme incendio e ordine del comandante) • Superata la V1 è stato continuato il decollo • Fallita retrazione del carrello (a causa dei danni ai cablaggi elettrici) • Impossibilità dell’aereo di guadagnare velocità o quota, continua il volo a 200 nodi e 60 metri di quota • Progressiva disintegrazione della semiala sinistra a causa delle temperature elevate raggiunte per la combustione del carburante fuoriuscito dal serbatoio 5 • Perdita definitiva del motore 1 • Inclinazione fino a 100 gradi verso sinistra sull’asse di rollio dell’aereo a causa della spinta asimmetrica dei motori rimanenti e la mancata portanza della semiala sinistra che si stava progressivamente disintegrando • Riduzione della potenza dei motori 3 e 4 da parte dell’equipaggio nel tentativo di bilanciare l’aereo • Riduzione della velocità, perdita di controllo e stallo asimmetrico del velivolo • Schianto sopra l’hotel Hotelissimo e scoppio del velivolo e morte istantanea di tutti i passeggeri e membri dell’equipaggio a bordo. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 43 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 7.2 Suddivisione in Macroeventi L’incidente del Concorde può essere diviso in quattro macroeventi principali ovvero, in ordine cronologico, la perdita del pezzo di inversore da parte del DC-10, la preparazione per la partenza del concorde, l’impatto col frammento e infine la perdita di controllo del velivolo. Perdita del pezzo di inversore da parte del DC-10 Questa parte precedente all’incidente vero e proprio è classificabile come macroevento in quanto fu la causa dell’incidente. Senza la parte di inversore non sarebbe scoppiata la gomma e il Concorde sarebbe decollato normalmente Preparazione per la partenza del Concorde Questo evento riguarda le operazioni di caricamento bagagli svolto in modo non accurato e quindi incorretto. Si può considerare un macroevento a sé stante in quanto fu il punto su cui si focalizzarono le indagini per capire se, senza quei bagagli di troppo, l’aereo non avrebbe preso il pezzo di inversore. Inoltre è l’unico macroevento strettamente relativo al Concorde con responsabilità umane. Impatto col frammento Il momento vero e proprio del disastro, quando il Concorde trova sul suo percorso il frammento metallico e inizia la sequenza di eventi che portano la ruota a scoppiare, il carrello a formare un arco elettrico, il serbatoio a scoppiare e il fuoco ad originarsi. Perdita del controllo del velivolo La parte finale, quella della perdita del controllo del velivolo dovuta agli eccessivi danni ricevuti (mancanza di due motori e un’ala in fiamme) con conseguente entrata in vite e impatto. Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 44 7. 3 Classificazione con Tassonomia ADREP OCCURRENCE SEVERITY: 100 - Accident OCCURRENCE CATEGORY: LOC-I Loss of control in flight F-NI Fire/smoke (non-impact) AVIATION OPERATIONS: 1010101 Scheduled international passenger flight OPERATOR: 820150 AFR Air France AIRCRAFT TYPE: 5100200 Concorde 37102500 DC-10-30 EVENTO 1: Perdita del pezzo di inversore da parte del DC-10 Type: 1120000 Servicing related event (ATA Code:1200) 1783000 Thrst reverder system related event (ATA code: 7830) Phase: 010300 Take off 010301 Take off run o Descriptive factor Subject: Modifier: 11783000 Engine exhaust thrust reverser (ATA Code: 7830) 11783003 Reverse clamshell door 21 Failure-bolt, nut or fastener 22 material inadequate o Explanatory factor Organizations/Person: 10702 Engineering maintenance technician Subject: 103010300 Psychological action-mistake Modifier: 700 Careless EVENTO 2: Partenza Concorde Type: 2120400 Take-off overweight/incorrect center of gravity Phase: 010101 Standing: Engines not operating o Descriptive factor Subject: 12120800 Aircraft mass and balance Modifier: 1820 Excessive 3700 Incorrect Settings o Explanatory factor Organizations/Person: 10501 Flight operations officer/dispatcher Subject: 401040000 Human interface-aerodrome procedures Modifier: 9480 Violated Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 45 EVENTO 3: Impatto col frammento Type1: 1324100 Tyre related event (ATA code: 3241) Phase1: 010301 Take off run o Descriptive factor Subject: Modifier: 46 11324401 Main landing gear tyre 660 Burst Type2: 1280000 Fuel system related event Phase2: 010301 Take off run o Descriptive factor Subject: Modifier: 11281001 Fuel tank 4320 Leak Type3: 1321000 Main landing gear related event Phase3: 010301 Take off run o Descriptive factor Subject: Modifier: 11321000 Main Landing Gear 240 Arced Type4: 2110000 Aircraft fire Phase4: 010301 Take off run o Descriptive factor Subject: Modifier: 11280506 Fuel 3080 Ignited EVENTO 4: Caduta dell’aereo Type: 2080400 Spin Phase: 010302 Initial climb o Descriptive factor Subject1: 11720200 Engine Power (ATA code: 7202) Modifier1: 280 Asymmetric Subject2: 1157000 Wing structure (ATA Code: 5700) Modifier2: 1200 Damaged Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie 8 Bibliografia 47 BEA – Final report on the accident happened to the Concorde registered F-BTSC operated by Air France on 25 July 2000 at Goness (France) http://www.bea-fr.org/docspa/2000/f-sc000725a/pdf/f-sc000725a.pdf Documenti vari riportati sul sito della BEA (Le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA) pour la Sécurité de l'Aviation civile est l'autorité responsable des enquêtes de sécurité dans l'aviation civile) http://www.bea-fr.org/docspa/2000/f-sc000725a/htm/f-sc000725a.html Notizie varie sull’incidente: http://www.concordesst.com/accident/accidentindex.html Riferimenti video Ricostruzioni o http://www.youtube.com/watch?v=8uibb2Q5umI o http://www.youtube.com/watch?v=VId3zsl8rQQ o http://www.youtube.com/watch?v=4rtqAxMn8ac Documentari o https://www.youtube.com/watch?v=sORZnTL1fMo o http://www.youtube.com/watch?v=RY7rikEWZLo Sicurezza del Trasporto Aereo Giugno 2013 Venutti Morelli Regè Riva Tweedie