domanda di iscrizione all`aire - Consolato Generale d`Italia Cordoba

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’AIRE
ANAGRAFE DEGLI ITALIANI RESIDENTI ALL’ESTERO
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (Art.46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il sottoscritto consapevole delle responsabilità previste dalla legge in caso di dichiarazioni false o
mendaci, chiede di essere iscritto nella circoscrizione consolare del Consolato Generale d'Italia a Cordoba
e a tal fine dichiara che i propri dati personali sono:
COGNOME: __________________________________________________________________________________________
(Apellido)
NOME: ______________________________________________________________________________________________
(Nombre)
DATA NASCITA: _____/_____/_________ LUOGO NASCITA: ________________________________________________
(Fecha nacimiento)
(Lugar de nacimiento)
PROVINCIA E STATO DI NASCITA: ______________________________________________________________________
(Provincia y país de nacimiento)
STATO CIVILE: ___________________________________ L=libero
C=coniug.
D=divorz. S=separato
V=vedovo
(Estado civil))
INDIRIZZO: __________________________________________________________________________________________
(Domicilio completo)
CITTA’: _____________________________________________________________________ C.A.P.: __________________
(Ciudad)
(Código Postal)
PROVINCIA E STATO: _________________________________________________________________________________
(Provincia y país)
TEL. FISSO CON PREFISSO: _____________________________ CELLULARE: _________________________________
(Teléfono fijo con prefijo)
(Celular)
E-MAIL: _____________________________________________________________________________________________
Nome del padre: ________________________ Cognome e nome della madre: ______________________________________
(Nombre del padre)
(Apellido y nombre de la madre)
Titolo di studio:
Nessuno
Lic. Element.
Lic. media
Diploma
Laurea
(Título de estudio)
(Ninguno)
(Primario)
(Nivel medio)
(Secundario)
(Universitario)
Professione: ________________________ Altre cittadinanze: __________________ Anno prima emigrazione ___________
(Profesión)
(Otras ciudadanías)
(Año de la primera emigración)
Data arrivo Circoscrizione Consolare: ________________ Proveniente da: ___________________ Stato: ________________
(Fecha de llegada a esta circunscripción)
(Proveniente de)
(País)
Comune di ultima residenza in Italia o di iscrizione all’AIRE: ______________________________ Provincia: __________________________
Cognome e nome
Data nascita
Luogo nascita
Cittadinanza
Convivente
C O N I U G E (Cónyuge):
___________________________________ (_____/_____/_____) _______________________ _______________ □Si - □No
F I G L I (Hijos):
___________________________________ (_____/_____/_____) _______________________ _______________ □Si - □No
___________________________________ (_____/_____/_____) _______________________ _______________ □Si - □No
___________________________________ (_____/_____/_____) _______________________ _______________ □Si - □No
___________________________________ (_____/_____/_____) _______________________ _______________ □Si - □No
___________________________________ (_____/_____/_____) _______________________ _______________ □Si - □No
___________________________________ (_____/_____/_____) _______________________ _______________ □Si - □No
___________________
Data
_________________________________
Firma
La presente dichiarazione, resa in carta libera ai sensi del DPR n. 445/2000 e successive modifiche, non è soggetta ad autentica della firma.
Al l e g a r e : F o t o c o p i a d e l D N I v a l i d o c o n l ’ i n d i r i z z o a g g i o r n a t o , d o c u m e n t a z i o n e c o m p r o v a n t e
l’effettiva residenza nella circoscrizione consol are di Cordoba, fotocopia dei documenti italiani
in possesso.