Ufficio delle Dogane di Bologna - Comune di Castel San Pietro Terme

DENUNCIA DI ATTIVAZIONE ESERCIZIO DI VENDITA DI PRODOTTI ALCOLICI
ASSOGGETTATI AD ACCISA ED ISTANZA DI RILASCIO DI LICENZA DI ESERCIZIO
IN BOLLO
All’Ufficio delle Dogane di Bologna
La società _________________P. IVA _______________con sede legale e amministrativa nel Comune di
___________
via/Piazza
_______________________________(tel._____________
fax_________)
legalmente rappresentata dal sig./ra _____________________ C.F. ______________________ nato/a a
______________ il __________________ residente nel Comune di _____________________ via/Piazza
____________________________
D E N U N C I A
di voler procedere all’attivazione di un esercizio per la vendita di alcol etilico e bevande alcoliche
assoggettati ad accisa nel Comune di ___________________________ (prov. di ________) Loc/via
_____________________________ n. _____ dove sarà rappresentata dal sig. ___________________ C.F.
____________________________ nato a ______________________________ il ___________________
residente nel Comune di ________________ via/piazza ___________________ in qualità di rappresentante
legale, pertanto
C H I E D E
Il
rilascio
della
licenza
fiscale
di
vendita
di
prodotti
alcolici
per
l’esercizio
di
un/a
________________________ubicato nel Comune di _______ loc/Via ___________________ n. _______.
Ai sensi delle disposizioni dettate dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 ( dichiarazioni
sostitutive di certificazioni e dell’atto di notorietà rese dall’interessato senza l’assistenza del curatore), il
sottoscritto ____________________________consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del
citato D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci o di falsità in atti, nonché della decadenza dei benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere,
D I C H I A R A
 che la ditta/società è in possesso di P. IVA ______________ ed è iscritta alla Camera di Commercio
Industria Artigianato e Agricoltura di ____________;
 che la ditta/società è in possesso di autorizzazione comunale n. _______ del _________ per l’esercizio di
______________________________,
 che la vendita di prodotti alcolici è/non è ricompresa in altra attività esercitata.
Allega un marca da bollo da € 16,00, un’autocertificazione riguardante le condanne penali e copia del
documento di identità.
Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196 del 30/06/2003
Il sottoscritto dichiara di essere informato per gli effetti dell’art. 7 del D.lgs. n. 196 del 30/06/2003 che i dati
personali raccolti saranno trattati anche con l’ausilio degli strumenti informatici nell’ambito del
procedimento amministrativo per il quale la dichiarazione viene resa.
Luogo e data
FIRMA DEL DICHIARANTE2
(Firma da apporre ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)
__________________________________________
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Specificare l’attività (ad es. bar, ristorante, etc.).
Se l’istanza viene trasmessa a mezzo di posta o via fax deve essere allegata copia, non autenticata, del
documento d’identità del sottoscrittore in corso di validità.
Se l’istanza è presentata personalmente deve essere sottoscritta davanti al Funzionario che la riceve, previo
accertamento dell’identità del sottoscrittore rilevabile dal documento in corso di validità, i cui estremi
saranno riportati in calce all’istanza, unitamente a data, timbro e firma apposti dal Funzionario stesso.
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