MODELLO PIANO BAR.rtf - Polizia Municipale Palmi
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COMUNE DI PALMI (Provincia di Reggio Calabria) U.O. di Polizia Municipale S.C.I.A. PIANO BAR – PICCOLI TRATTENIMENTI MUSICALI ALLO SPORTELLO ATTIVITA’ PRODUTTIVE COMUNE DI PALMI Il sottoscritto Cognome ________________________________________ Nome ________________________________________ C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data di nascita |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza ________________________ Sesso: Sesso M |__| F |__| Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia _____________ Comune __________________________________ Residenza: Provincia _____________ Comune _______________________________________ C.A.P. |__|__|__|__|__| Via, Piazza, ecc. __________________________________________________________________ N. |__|__|__|__|__| in qualità di: □| titolare dell'omonima impresa individuale Partita I.V.A. (se già iscritto) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| con sede nel Comune di _______________________________ Provincia ______________ C.A.P. |__|__|__|__|__| Via, Piazza, ecc. _____________________________________ N. |__|__|__|__|__| Tel. _____________________ N. d’iscrizione Registro Imprese ___________________ in data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| CCIAA di __________ □ legale rappresentante della Società |__| delegato della Società C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Partita IVA (se diversa da C.F.) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| denominazione o ragione sociale _________________________________________________________________ con sede nel Comune di _______________________________ Provincia ______________ C.A.P. |__|__|__|__|__| Via, Piazza, ecc. _____________________________________ N. |__|__|__|__|__| Tel. _____________________ N. d’iscrizione Registro Imprese ___________________ in data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| CCIAA di __________ DENUNCIA Di iniziare la seguente attivita’: □ PICCOLO TRATTENIMENTO MUSICALE □ PIANO BAR □ all’interno del locale di somministrazione sito in Palmi (RC) via _____________________________ n. ______; □ all’aperto □ con occupazione di suolo pubblico |__| su area privata nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__| nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__| 1 nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__| nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__| nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__| nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__| nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__| nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__| A TAL FINE DICHIARA □ essere in possesso dell’autorizzazione di Pubblico Esercizio n. _______ del __________; □ che l’attività di pubblico esercizio rimarrà l’attività prevalente senza alterare l’originaria destinazione del locale; □ che tale trattenimento musicale sarà destinato soltanto agli avventori dell’attività di pubblico esercizio; □ di essere in regola con la SIAE; □ che non saranno applicati aumenti dei prezzi di listino delle consumazioni in occasione di tal trattenimenti; □ che non verranno installate, per l’occasione, apposite strutture e/o scenografie per le quali sia necessaria la prescritta certificazione di corretto montaggio e la relazione tecnica; □ che non saranno apportate modifiche agli impianti elettrici, già a norme secondo da L.46/90; □ di non superare durante lo svolgimento della manifestazione musicale, i valori limiti assoluti di immissione acustica ambientale di 65 dB (A) previsti dalla L.R. 34/2009; □ di aver approntato idonei mezzi antincendio; □ di essere in possesso dei requisiti morali previsti per l’attività suddetta; □ di rispettare, relativamente al locale, agli apparecchi e nell’esercizio dell’attività, la normativa specifica in vigore ed in particolare il vigente Regolamento di Polizia urbana in materia di orari di utilizzo strumenti musicali; □ □ di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 12 del .T.U.L.P.S.; che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto,di decadenza, o sospensione di cui all’art. 10 della legge 31.05.1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni; □ Di possedere la capacità di obbligarsi ai sensi dell’art. 131 del T.U.L.P.S. □ altro ____________________________________________________________________________________________ ALLEGA: □ □ □ □ copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento della presente: Copia permesso soggiorno (se cittadino straniero) Eventuale certificato di montaggio a regola d’arte Eventuale certificato idoneità degli eventuali impianti elettrici aggiuntivi (L. 46/90) Data__________________ Firma ________________________ RISERVATO ALL’UFFICIO La firma in calce alla domanda è stata apposta in mia presenza dal Sig.............................................................. Timbro Data Firma leggibile 2