Modulo Iscrizione Un Po di Corsa 2016.xlsx

UN PO DI CORSA | UN BABBO NATALE IN FORMA - 4 dicembre 2016
NOME(campoobbligatorio)
COGNOME(campoobbligatorio)
DATANASCITA(campoobbligatorio)
CITTA'RESIDENZA(PROV)
TELEFONOCELLULARE(campoobbligatorio)
¢ M
¢ F
SESSO
EMAIL(campoobbligatorio)
N°TESSERAFIDAL
CORSA SCELTA
CODICESOCIETA'PODISTICA
SOCIETA'PODISTICA
DICHIARAZIONELIBERATORIAConlapresentesottoscrizionedichiarodiaverlettoediaccettareintegralmenteilcontenutodel Regolamentodellamanifestazione
pubblicatosulsitowww.unpodicorsa.it.Attestosottolamiapersonaleresponsabilitàlacorrettezzadeimieidatipersonaliqui riportati,nonchédigoderedi
buonostatodisalute,dinonesseresottopostoaterapiafarmacologica,dinonessereaffettodapatologiecardiovascolario invalidantidialtranaturaetalida
impedirelapraticasportivaoccasionaleediesserequindiincondizionediformapsicofisicaidoneaapartecipareallacorsadicuichiedol’iscrizione.Confermo
pertantoinragionedellaveridicitàdellapresentedichiarazione(aisensidell’art2Lg15/1986comemodificatoexart3c.10Lg127/1997)dinonrientrarenelle
categoriedisoggettiarischioindicatedalDMMinisterodellaSanità26aprile2013edancoradiesoneraregliorganizzatoridell’eventoacuiintendopartecipare
daogniresponsabilitàpenaleeciviledaeventualidanniapersoneecosedamecausatioderivatiancheinrelazioneaquantosopraaffermato.Perla21kmnon
competitiva operleaffiliazioninonFidaloperiltesseramentoRunCard miimpegnoaconsegnareilcertificatodiidoneitàallaattivitàsportivaagonisticaper
l'atleticaleggeraentroil30 novembre h18:00.Per la10kme21kmcompetitivaattestodiessereinregolaconl'iscrizioneallaSocietàPodisticadiappartenzaecon
ilrelativocertificatomedicoagonistico.Aisensidellanormativavigente(DL196/2003esuccesivemodifiche)acconsentoal trattamentodeimieidatipersonali
perfinalitàconnesseallamanifestazionenonchèperfinalitàpromozionaliedicomunicazione,ancorchèdinaturacommerciale.
FIRMA
FIRMADIUNGENITORE(SEMINORE)
¢ 10 KM
¢ 21KM
¢ COMPETITIVA
¢ NON COMPETITIVA
¢ COMPETITIVA
¢ NON COMPETITIVA
3 KM UN BABBO NATALE IN FORMA
DATAISCRIZIONE