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ictus cardioembolico e criptogenico
ICTUS CRIPTOGENICO Focus su forame ovale pervio e fattori predisponenti 11 Maggio 2012 TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE NELL’ICTUS CARDIOEMBOLICO E CRITPGENICO Marco Donadini Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Centro Trombosi ed Emostasi Agenda • ictus cardioembolico e criptogenico: quale relazione? • stratificazione del rischio di recidiva di ictus • prevenzione secondaria antitrombotica dell’ictus • nuovi farmaci antitrombotici • discussione Ictus cardioembolico Fonti emboligene potenziali • Fibrillazione atriale • valvole cardiache protesiche • IMA recente e trombo ventricolare sx • scompenso cardiaco con FE ridotta • patologia di valvole cardiache native • masse cardiache • endocardite • placche ateromasiche aorco aortico • embolia paradossa tramite FOP • FOP +/- ASA Pepi et al, Eur J Echocardiogr 2010 Ictus cardioembolico e criptogenico Ictus criptogenico: quando? - Causa transitoria o reversibile ed iter diagnostico non effettuato al momento appropriato - Cause note di stroke non pienamente indagate; - Cause ancora sconosciute o solo ipotizzabili da studi epidemiologici - Più cause potenziali delle quali nessuna come determinante Adams et al, Stroke 1993 Guercini et al, JTH 2008 Ictus cardioembolico e criptogenico Fibrillazione atriale parossistica e ictus criptogenico Autore n. pazienti ictus criptogenico Strumento diagnostico Durata monitoraggio % pazienti con FAP Jabaudon 2004 88 event loop recorder 7 giorni 5.7% Elijovich 2010 36 cardiac event monitor 30 giorni 20% Gaillard 2010 98 cardiac event monitor 30 giorni 9.2% Manina 2012 114 ECG-Holter continuo 4 giorni 24.3% 450 event loop recorder impiantabile 6 mesi in corso Sinha 2010 Ictus cardioembolico e criptogenico Embolia paradossa e ictus criptogenico Case-series: 30 pazienti con trombo impegnato nel FOP Presentazione: 7 pazienti con stroke/embolia periferica 14 pazienti con segni/sintomi di EP 2 pazienti con segni/sintomi di TVP 13 pazienti avevano almeno 1 fattore di rischio per TEV (inclusi cancro, chirurgia recente, immobilizzazione, pregresso TEV, obesità, età avanzata, anticorpi anticardiolipina) Meacham et al, Arch Intern Med 1998 Ictus cardioembolico e criptogenico Embolia paradossa e ictus criptogenico Pazienti Prevalenza trombosi venosa Sede Strumento diagnostico Stroke/ embolia periferica 24/42 (57%) Arti inferiori Venografia Stroke 10/34 (29%) Arti inferiori / Pelvi Ecografia/MRI Stroke 6/28 (21%) Pelvi MRI Stroke 56/151 (37%) EP silente V/Q scan Stollberger et al, Ann Intern Med 1993 Cramer et al, J Neuroimaging 2003 Cramer et al, Stroke 2004 Tanislav et al, Stroke 2011 Ictus cardioembolico e criptogenico Trombofilia ereditaria e ictus criptogenico Morris et al, Stroke 2010 Ictus cardioembolico e criptogenico Trombofilia ereditaria e ictus 4 revisioni sistematiche e meta-analisi Autore FV Leiden (OR) FII G20210A (OR) Wu 2001 1.43 (95% CI 1.03-1.97) n.s. Juul 2002 n.s. --- Kim 2003 n.s. n.s. Casas 2004 1.33 (95%CI 1.12-1.58) 1.44 (95% CI 1.11-1.86) Ictus cardioembolico e criptogenico Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) Ictus o TIA: • manifestazione d’esordio nel 20% dei pazienti con APS • tipo di recidiva trombotica più frequente APS puo’ manifestarsi anche con IMA (5%), disfunzioni valvolari (12%), vegetazioni valvolari (3%), TEV (53%) Cervera et al, Arthritis Rheum 2002 Cervera et al, Ann Rheum Dis 2009 Ictus cardioembolico e criptogenico Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Clinical Criteria 1. Vascular thrombosis (venous, arterial, small vessel) 2. Pregnancy morbidity (a) ≥ 1 unexplained fetal death ≥ 10th week (b) ≥ 1 premature births < 34th week due to severe pre-eclampsia/eclampsia or placental insufficiency (c) ≥ 3 consecutive spontaneous abortion < 10th week Laboratory Criteria 1. LA (measured according to ISTH guidelines) 2. Anti-CL - Abs (IgG and/or IgM) in medium or high titer 3. Anti-β2 GPI - Abs (IgG and/or IgM) in titer > 99th % Miyakis et al, JTH 2006 Pengo et al, JTH 2009 Lakos et al, Arthritis Rheum 2012 Agenda • ictus cardioembolico e criptogenico: quale relazione? • stratificazione del rischio di recidiva di ictus • prevenzione secondaria antitrombotica dell’ictus • nuovi farmaci antitrombotici • discussione Rischio di ictus cardioembolico Fibrillazione atriale CHADS2 score % stroke/anno CHA2DS2 - VASc score % stroke/anno 0 1.9 0 0 1 2.8 1 1.3 2 4.0 2 2.2 3 5.9 3 3.2 4 8.5 4 4.0 5 12.5 5 6.7 6 18.2 6 9.8 7 9.6 8 6.7 9 15.2 Gage et al, JAMA 2001 Lip et al, Stroke 2010 Recidiva ictus criptogenico N. pazienti Disegno studio % recidiva/anno 164 Medical record linkage 21% a 2 anni 188 Registro 14% a 2 anni 37 Coorte prospettica 30% ad 1 anno Bang et al, Ann neurol 2003 Petty et al, Stroke 2000 Kolominsky-Rabas et al, Stroke 2001 Recidiva ictus criptogenico Forame ovale pervio Studio n. pazienti Terapia PFO + PFO - p value PFO-ASA Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group 581 ASA 2.3% 4.2% n.s. PICCS Patent Formane Ovale in Cryptogenic Stroke 250 ASA o Warfarin 14.3% 12.7% n.s Mas et al, NEJM 2001 Homma et al, Circulation 2002 Agenda • ictus cardioembolico e criptogenico: quale relazione? • stratificazione del rischio di recidiva di ictus • prevenzione secondaria antitrombotica dell’ictus • nuovi farmaci antitrombotici • discussione Prevenzione primaria e secondaria Fibrillazione atriale - linee guida ACCP 2012 Raccomandato CHADS2 = 0 CHADS2 = 1 --- TAO rispetto a nessuna terapia CHADS2 ≥ 2 TAO rispetto a nessuna terapia o ad ASA o ad ASA+clopidogrel Raccomandazioni per TAO --- Suggerito - Nessuna terapia - [ASA rispetto a TAO o ad ASA+clopidogrel] -TAO rispetto ad ASA o ad ASA+ clopidogrel - [ASA+clopidogrel rispetto ad ASA] [ASA+clopidogrel rispetto ad ASA] Dabigatran 150 mg bid rispetto a TAO Prevenzione primaria e secondaria Fibrillazione atriale - linee guida ESC 2010 Raccomandato Suggerito CHA2DS2-VASc = 0 Nessuna terapia o ASA Nessuna terapia rispetto ad ASA CHA2DS2-VASc = 1 TAO o ASA CHA2DS2-VASc ≥ 2 o CHADS2 ≥ 2 TAO - TAO rispetto ad ASA - [ASA+clopidogrel] [ASA+clopidogrel] Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico WARSS trial Warfarin -Aspirin Recurrent Stroke Study 2206 pazienti randomizzati a warfarin (INR 1.4-2.8) vs ASA 325 mg 576 con ictus criptogenico Warfarin ASA HR p value Recidiva stroke a 2 anni (%) 15.0 16.5 0.92 (95% CI 0.61-1.39) 0.68 Emorragia maggiore 3.4 2.7 1.28 (95% CI 0.78–2.10) 0.39 Emorragia minore 23.7 17.0 1.51 (95% CI 1.22-1.87) <0.001 Mohr et al, NEJM 2001 Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP PICSS trial Patent Foramen Ovale In Cryptogenic Stroke Study - 630 pazienti randomizzati a warfarin (INR 1.4-2.8) vs ASA 325 mg - 250 pazienti con stroke critpogenico, 98 con FOP vs 152 senza FOP Recidiva stroke a 2 anni (%) Recidiva stroke a 2 anni (%) Warfarin ASA HR p value Con FOP 9.5% 17.9% 0.52 (95% CI 0.16-1.67) 0.28 Senza FOP 8.3% 16.3% 0.50 (95% CI 0.19–1.31) 0.16 Homma et al, Circulation 2002 Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP ACCP 2012 - In pazienti con PFO/ASIA asintomatici suggeriamo di evitare terapia antitrombotica (Grado 2C) - In pazienti con Stroke Criptogenico e FOP/ASIA raccomandiamo ASA (50-100 mg/d) rispetto a nessuna terapia (Grado 1A) Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP ACCP 2012 -In pazienti con Stroke Criptogenico e FOP/ASIA che sperimentano eventi ricorrenti nonostante ASA, suggeriamo trattamento con TAO (INR 2.0-3.0) e di considerare chiusura percutanea rispetto a sola ASA (Grado 2C) - In pazienti con Stroke Criptogenico e FOP con evidenza di TVP raccomandiamo TAO per 3 mesi (INR 2.0-3.0) (Grado 1B) e di considerare chiusura percutanea rispetto a non praticare TAO o ASA (Grado 2C) Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP AHA/ASA 2010 - In pazienti con stroke ischemico o TIA e FOP è ragionevole considerare terapia antiaggregante (Classe IIa, Livello di Evidenza B) - Dati insufficienti per stabilire se TAO è equivalente o superiore ad ASA in prevenzione secondaria di Stroke in pazienti con FOP (Classe IIb; Livello di Evidenza B) - Dati insufficienti per fornire raccomandazioni a riguardo della chiusura di FOP in pz con Stroke e FOP (Classe IIb; Livello di Evidenza C) Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP SPREAD 2010 - Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e FOP, esenti da TVP e al primo evento tromboembolico è indicato il trattamento con ASA - Nei casi di ictus o TIA e • FOP associato ad ASIA e primo evento; • FOP isolato e TVP o diatesi trombofilica; • FOP isolato, con shunt dx-sx di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici; dopo avere escluso altre eziologie è indicato scegliere, sulla base del rapporto tra rischi benefici, tra TAO (INR 2–3) e la chiusura transcatetere Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP SPREAD 2010 - Nei casi di ictus o TIA e • FOP associato ad ASIA al primo evento ma con TVP o diatesi trombofilica e controindicazioni alla TAO; • FOP con sintomatologia recidivante nonostante TAO, dopo avere escluso altre eziologie è indicata la chiusura transcatetere e, in caso di fallimento, la chiusura chirurgica Prevenzione secondaria Ictus ischemico e sindrome da anticorpi antifosfolipidi Agenda • ictus cardioembolico e criptogenico: quale relazione? • stratificazione del rischio di recidiva di ictus • prevenzione secondaria antitrombotica dell’ictus • nuovi farmaci antitrombotici • discussione Nuovi farmaci antitrombotici Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Studio RELY ROCKET ARISTOTLE Dosaggio 150 mg bid 20 mg od 5 mg bid RR stroke 0.66 (0.53-0.82) 0.88 (0.74-1.03) 0.79 (0.66-0.95) RR emorragia maggiore 0.93 (0.81-1.07) 1.04 (0.90-1.20) 0.69 (0.60-0.80) Conclusioni • Alcune cause misconosciute di ictus criptogenico possono essere cardioemboliche • Una miglior stratificazione del rischio di recidiva di ictus criptogenico è necessaria • Le terapie antiaggregante ed anticoagulante in prevenzione secondaria sembrano essere al momento equivalenti Grazie per l’attenzione
