PANCREATITE ACUTA IN ETA` PEDIATRICA

PANCREATITE ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA
Fulvio Moramarco
Direttore U.O. di Pediatria
P.O. ‘A.Perrino’ Brindisi –Italy
www.brindisipediatria.it
Introduzione
La pancreatite acuta è una delle malattie
addominali più gravi in tutte le età1 . Una
volta era considerata insolita nei bambini,
oggi viene diagnosticata sempre più di
frequente. L'aumento è dovuto non solo a un
migliore riconoscimento della malattia, ma
anche ad un aumento del numero di neonati e
bambini con trauma chiuso addominale e
all’utilizzo di farmaci che possono causare
pancreatite.
Eziologia
In circa un terzo dei pazienti la eziologia è
ignota. Una volta effettuata una valutazione
diagnostica di routine, studi di imaging
(ecografia addominale compresa, TAC,
risonanza colangio-pancreatica [MRCP],
colangio-pancreatografia
retrograda
endoscopica [ERCP], se non vengono
identificati agenti etiologici, la pancreatite
acuta può essere definita idiopatica. Un
trauma è responsabile per il 14%-64% dei
casi di pancreatite acuta nei bambini 30-33-34-3536
. Il trauma addominale più frequente è
quello da bicicletta o slittino, ma diventano
sempre più frequenti quelli causati da
percosse dei genitori15-16. Il pancreas si trova
nella regione epigastrica dietro lo stomaco e il
duodeno e davanti alle vertebre. La sua
consistenza morbida e la sua
intensa
vascolarizzazione lo rendono suscettibile a
lesioni da trauma chiuso nell’addome
superiore. La muscolatura poco sviluppata nei
bambini li rende più a rischio rispetto agli
adulti. Il trauma può causare contusione,
lacerazione, o resezione completa del
pancreas. Il numero di pazienti affetti da
pancreatite acuta da trauma può essere una
sottostimato, perché alcuni pazienti possono
avere avuto un trauma non riconosciuto30.
La seconda causa più frequente della malattia
(30%) sono i farmaci. Una classificazione
eziologica delle Pancreatiti acute nei bambini
con patologie associate o da assunzione di
farmaci può essere difficile30. In questi casi,
quando non ci sono altre cause evidenti (ad
esempio, calcoli biliari), si ipotizza che la
pancreatite possa essere associata con la
malattia di base per cui viene assunto il
farmaco. Anche se molti farmaci possono
determinare o essere associati ad una
pancreatite acuta, solo quelli con una forte
associazione possono essere inclusi nella
classificazione eziologica.
La L-asparginase, usata principalmente per il
trattamento delle leucemie causa una malattia
fulminante. Frequentemente ciò avviene una
settimana dopo l’inizio della terapia o, in
alcuni casi, alcune settimane dopo la sua
sospensione62. L'acido valproico, farmaco
usato per il trattamento delle epilessie63
provoca non solo epatite, ma anche
pancreatite. Analogamente, la clortiazide e
idro clortiazide causano pancreatite. Gli
steroidi sono spesso implicati nella eziologia
della pancreatite che di solito segue una
modifica del dosaggio63. L’abuso di etanolo è
la causa più comune di pancreatite nell'adulto,
ed è infrequente nel bambino. L’abuso di
alcool negli
adolescenti è sempre più
riconosciuto come un agente causale. Altri
farmaci che causano pancreatite sono elencati
nella Tabella 1. Il meccanismo d’azione dei
farmaci nella induzione della pancreatite
rimane sconosciuto, sebbene si ipotizzi che
esiste la possibilità di legame del farmaco con
macromolecole sulle membrane cellulari
pancreatiche, con conseguente morte delle
cellule.
In alcuni casi la pancreatite acuta trova come
probabile momento eziopatogenetico, alcuni
fattori genetici come le mutazioni nel
tripsinogeno cationico (PRSS1), il regolatore
della conduttanza transmembrana della fibrosi
cistica (CFTR), l’inibitore della proteasi
serina Kazal-1 (SPINK1)30.
La prevalenza della malattia biliare come
causa di pancreatite è circa (9%)30 . Poiché
non è chiaro il ruolo della presenza di fango
biliare, quando questa patologia viene inclusa
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nell’analisi della casistica, le malattie biliari
raggiungono il 21% dei casi30.
Malformazioni anatomiche contribuiscono a
determinare il 10-15% dei casi di pancreatite,
frequentemente causata da una ostruzione al
flusso del pancreas. La più comune
alterazione anatomica è la stenosi o ipertrofia
dello sfintere di Oddi, anche se in un certo
numero di pazienti la stenosi dello sfintere di
Oddi è stata identificata in maniera
occasionale durante un intervento chirurgico
o una indagine radiologica. Altra causa è la
ostruzione del dotto pancreatico da calcoli
biliari o una ostruzione del dotto a causa di
un pancreas anulare o cisti del coledoco. Il
4% dei pazienti con un pancreas divisum
(non-fusione dei dotti dorsale e ventrale) può
sviluppare una pancreatite, dovuta nella
maggioranza dei casi a stenosi a livello
dell'orifizio del condotto dorsale64-65 . La
terapia è la sfinteroplastica con successo in
meno del 60%; ciò suggerisce che questa
anomalia in molti pazienti può essere solo una
coincidenza. Una causa molto rara di
pancreatite è una cisti da duplicazione
intrapancreatica di origine gastrica o
duodenale. Nei neonati una pancreatite può
avere una causa infettiva da gram-negativi66.
Una vasta gamma di agenti infettivi sono stati
associati alla pancreatite acuta. Sono ben
documentate le infezioni da virus(parotite,
coxsackie, epatite B, citomegalovirus, virus
varicella-zoster, herpes simplex ), batteri
(Mycoplasma,
Legionella,Leptospira,
Salmonella), funghi (Aspergillus ), e
parassiti(Toxoplasma,
Cryptosporidium,
Ascaris). Quanto spesso questi agenti siano
responsabili della pancreatite idiopatica non è
chiaro56. Una pancreatite lieve può essere
diagnosticata in circa il 15% dei casi di
parotite epidemica. Dolore epigastrico e
vomito che insorgono quattro o cinque giorni
dopo l'inizio della tumefazione parotidea
possono essere segno di compromissione
pancreatica; più raramente la pancreatite può
essere l’unica manifestazione della infezione
parotidea67. E’ stata segnalata la comparsa di
diabete mellito in bambini che hanno avuto in
precedenza una di parotite da infezione da
Coxsackie, o rosolia. La pancreatite è stata
anche associata con infezione da adenovirus,
reovirus, echovirus Mycoplasma pneumoniae.
Una pancreatite interstiziale è stato segnalata
in un bambino che è morto a causa della
rosolia congenita. La sindrome di Reye, se
accompagnata da segni clinici e di laboratorio
di pancreatite, ha una prognosi estremamente
sfavorevole, poiché in questi casi la
pancreatite è solitamente emorragica68.
Le cause metaboliche sono molteplici. Le
Iperlipoproteinemie di tipo I, IV, e V possono
essere associate in circa l’8% dei casi con
pancreatite acuta. Solitamente i lipidi sono
ben al di sopra 1,000 mg/ml, ma durante
l'attacco acuto, l'amilasi sierica può essere
normale. La Fibrosi cistica, una malattia
ereditaria che di solito è caratterizzata da
insufficienza pancreatica e da sintomi
respiratori, può a volte presentarsi con una
concomitante pancreatite acuta69 . Questa
lesione infiammatoria spesso si sviluppa negli
adolescenti e nei pazienti con una forma più
lieve della malattia. L’iperparatiroidismo,
sebbene raramente, può causare pancreatite
nei bambini e spesso è associata con un
calcolo intraduttale. Malattie vascolari come
la sindrome emolitico-uremica e il lupus
eritematoso sistemico eritematoso possono
mostrare una pancreatite come parte del
quadro clinico70. Una ipotermia accidentale
può causare coagulazione intravascolare e
pancreatite71. Una pancreatite può essere
osservata nella rialimentazione di atleti che
dopo aver seguito una dieta ristretta
riprendono a mangiare. Sono stati segnalati
casi di pancreatite in pazienti anoressici con
alimentazione forzata ipercalorica72. Si ritiene
che questi pazienti possano avere una lieve
stenosi duttale o una ostruzione che si
accentua quando improvvisamente viene
richiesta una intensa attività enzimatica. La
pancreatite ereditaria si verifica come
malattia autosomica dominante caratterizzata
da dolore addominale ricorrente che inizia tra
infanzia e l'adolescenza66-73.
Dopo numerosi episodi di pancreatite acuta si
possono osservare calcificazioni nel pancreas.
2
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aumentano la gravità della pancreatite acuta1112-13
.
Le tre fasi che determinano la pancreatite
sono: (1) alterazione della integrità acinare o
duttale, (2) fuoriuscita di secrezioni
enzimatiche pancreatiche negli spazi tessutali,
e (3) attivazione di enzimi proteolitici e
lipolitici. Alla laparotomia una pancreatite
può essere descritta come edematosa,
necrotizzante o emorragica; negli esami
autoptici vengono utilizzati termini come
pancreatite
emorragica,
necrotizzante,
suppurativa, edematosa o pancreatite
interstiziale17. E’ meglio distinguere la
pancreatite in interstiziale,emorragica o
necrotizzante.
La Pancreatite interstiziale è la forma più
lieve associata a minori complicanze; è
caratterizzata da infiammazione, edema,
proliferazione di fibroblasti e deposizione di
collagene all'interno degli acini. Vi è poca
necrosi e solo aree isolate di necrosi grassa.
La malattia di solito è associata a infezioni
virali e ha una durata di due, tre giorni. La
Pancreatite emorragica, invece, è grave e si
presenta con intere zone del pancreas
necrotiche ed emorragiche con distruzione
della normale architettura. Il rilascio diretto di
enzimi provoca un danno pancreatico da
autodigestione dell’organo. Tali enzimi
entrano nella cavità peritoneale e digeriscono
proteine e grassi contribuendo a favorire la
peritonite. La diffusione ematologica e
linfatica di questi stessi componenti è
responsabile delle complicanze sistemiche
della pancreatite18-19. La radiografia dello
scheletro può documetare lesioni ossee
associate a necrosi grassa endomidollare nel
10,4 % dei casi20 . Vi è necrosi grassa
midollare,
distruzione
corticale
e
neoformazione ossea periostale. Le lesioni si
osservano nelle ossa brevi delle mani e dei
piedi. In corso di pancreatite acuta può
verificarsi embolia grassa che è una causa
significativa di morbilità. La sindrome della
encefalopatia pancreatica è caratterizzata da
confusione mentale, spasmi muscolari,
disturbi
convulsivi,
irrequietezza,
Spesso la pancreatite acuta si presenta in
associazione con una malattia multisistemica
(34%)31. In particolare, è fortemente associata
con SEU specie nei bambini più piccoli. Al di
sotto dei 3 anni di età una pancreatite
idiopatica è di difficile riscontro2.
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologia della pancreatite comprende
tre fasi: nella prima fase, vi è una attivazione
prematura della tripsina all'interno delle
cellule
acinose
pancreatiche.
Questo
fenomeno è probabilmente legato ad una
interruzione dei segnali del calcio nelle cellule
acinose3-4, trasformazione del tripsinogeno in
tripsina determinata dalla idrolasi lisosomiale
catepsina-B e diminuita attività di un inibitore
della tripsina pancreatica intracellulare4-5. Una
volta che la tripsina viene attivata, a sua volta
attiva una varietà di altri enzimi digestivi
pancreatici.
Nella seconda fase, vi è l'infiammazione
intrapancreatica attraverso una varietà di
meccanismi e percorsi4-6-7. Nella terza fase, vi
è l'infiammazione extrapancreatica compresa
la Sindrome respiratoria acuta (ARDS)8-6-9-10 .
In tutte le fasi si assiste a: 1) attivazione di
cellule infiammatorie, 2) chemiotassi attivata
da cellule infiammatorie , 3) l'attivazione di
molecole di adesione che permettono il
legame
delle
cellule
infiammatorie
all'endotelio, e 4) migrazione di cellule
infiammatorie nelle aree di infiammazione.
Queste fasi sono mediate da citochine ed
altrimediatrori della infiammazione. Nella
maggior parte dei pazienti, la pancreatite
acuta è lieve. Nel 10-20% invece si assiste ad
una sindrome da risposta infiammatoria
sistemica(SIRS). In alcuni casi la SIRS
predispone al disfunzione d'organo multipla e
/ o necrosi pancreatica. I fattori che
determinano la gravità non sono ancora
chiaramente
definiti,
ma
sembrano
coinvolgere un equilibrio tra fattori proinfiammatori e fattori anti-infiammatori.
Recenti evidenze suggeriscono che l’
equilibrio può essere ribaltato a favore di
fattori pro infiammatori da polimorfismi
genetici di mediatori infiammatori che
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aggressività, stupore o coma, attribuiti a
embolizzazione grassa cerebrale21.
L'insufficienza renale acuta associata a
pancreatite può essere secondaria ad
ipovolemia refrattaria o emboli grassi che
provocano ischemia, necrosi asettica con
atrofia tubulare e fibrosi interstiziale19. La
causa principale di morte prematura è
l'ipotensione refrattaria, che progredisce verso
lo shock irreversibile e insufficienza d'organo.
E’ dovuta a grosse perdite di sangue e plasma
causate dalla autodigestione delle pareti dei
vasi sanguigni. La azione di peptidi vasoattivi
attivati dalla callicreina, rilasciata nei vasi
linfatici e nel plasma aggrava ulteriormente la
situazione. Durante la fase acuta della
pancreatite acuta può verificarsi una
coagulazione intravascolare disseminata che
conduce all’exitus.
Il rilascio locale di tripsina attiva le sequenze
della coagulazione. I pazienti con pancreatite
grave sono spesso ipocalcemici, ma raramente
sono presenti tetania o altri segni clinici. La
ipocalcemia è attribuita al legame del calcio
con aree di necrosi grassa, anche se del tutto
recentemente è stata attribuita ai livelli di
calcitonina e/o glucagone nel siero. Nella
pancreatite acuta bassi livelli di calcio sierico
possono essere associati a ipoalbuminemia
che una volta corretta riporta la calcemia a
valori normali. Infatti circa il 67% dei pazienti
con pancreatite presenta ipocalcemia. Se si
corregge l’albuminemia la percentuale scende
a 11%.
L’insufficienza respiratoria è una causa
significativa di morbilità, anche se spesso non
si osserva precocemente nel corso della
malattia22 . Può improvvisamente diventare
grave e portare a morte improvvisa. I fattori
più comunemente implicati nella sua
patogenesi sono la distensione addominale, il
dolore,
l’edema
retroperitoneale,
il
sollevamento del diaframma e versamenti
pleurici che si verificano in circa il 20% dei
pazienti con pancreatite acuta. Solitamente il
versamento si trova nella parte sinistra e
spesso è emorragico. Nei pazienti più gravi e
in presenza di vera ipocalcemia persistente si
verifica una diffusa malattia polmonare.
Questa sindrome spesso si manifesta una
settimana dopo l'insorgenza della pancreatite
e porta a rapido aumento della dispnea,
cianosi e ipossiemia. Si verifica in circa 1% di
tutti i pazienti si associa ad una mortalità di
circa il 50%. L'eziologia rimane ignota, ma
sono stati ipotizzati meccanismi legati al
carico di liquidi, sindrome da aspirazione,
ipotensione, ipoalbuminemia, embolizzazione
grassa e un effetto diretto sul sistema
vascolare o sulla sua permeabilità.
Sintomi
Il dolore è il sintomo principale nel 90%
cento dei pazienti con pancreatite acuta. Il
dolore è spesso straziante e accompagnato da
nausea e vomito. Esso può, tuttavia, essere
lieve o grave, costante o intermittente, non
alleviato dal vomito. I bambini spesso hanno
un decubito su un fianco con le ginocchia
flesse. L’esame fisico non sempre correla con
la gravità della malattia di base. Di solito è
presente tachicardia e l'addome è globoso,
teso alla palpazione. Rumori intestinali, che
sono
presenti precocemente, possono
scomparire con lo sviluppo dell’ ileo.
Di solito il dolore è epigastrico e il paziente
può descrivere un dolore che si irradia nella
parte posteriore. Un addome rigido è raro a
meno che la pancreatite non si associ ad una
perforazione o a emorragia intrapancreatica
grave. I segni cutanei di pancreatite acuta si
vedono di rado: questi comprendono eruzioni
morbilliformi o eruzioni cutanee secondarie a
necrosi del grasso sottocutaneo, livido
reticularis, segno di Turner (una colorazione
bluastra dei fianchi a causa di infiltrazione
necrotica di grasso macchiato di sangue nel
tessuto sottocutaneo) e il segno Cullen (una
simile colorazione bluastra nella zona
periombelicale).
Una
grave pancreatite traumatica può
presentarsi
immediatamente
dopo
un
incidente: paziente in stato di shock, con
addome rigido. Nelle forme traumatiche però
talvolta i sintomi sono più insidiosi e la
diagnosi viene presa in considerazione solo
quando c’è un deterioramento delle
condizioni cliniche. Spesso, la pancreatite
traumatica può presentarsi settimane dopo un
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infortunio, in un paziente che non ha ricordo
del trauma.
I bambini da 0-2 anni manifestano un minor
numero di segni classici della malattia e
hanno una maggiore probabilità di essere
diagnosticati sulla base dei dati di laboratorio
(lipasi e amilasi) e hanno una maggiore
degenza ospedaliera2. Nel 46% dei casi
presentano dolore addominale o irritabilità.
Appena il 50%, tuttavia, presenta nausea /
vomito. I sintomi nei bambini più piccoli sono
dolore simile a quello dei bambini più grandi,
ma non così evidente come nei pazienti più
grandi; prevale invece l’irritabilità30 .
Diagnosi
Una diagnosi corretta di pancreatite acuta
dovrebbe essere effettuata in tutti i pazienti
entro 48 ore dal ricovero 55. Le caratteristiche
cliniche (dolori addominali e vomito) insieme
con l’elevazione delle concentrazioni
plasmatiche degli enzimi pancreatici sono i
cardini della diagnosi. In situazioni di
emergenza dovrebbe essere valutata: la storia
clinica (calcoli biliari, abuso di alcool, droghe
, malattie
metaboliche e malattie
autoimmuni, la familiarità, infezioni e
traumi), esami di laboratorio come test di
funzionalità epatica, la calcemia e il dosaggio
dei trigliceridi sierici. La concentrazione
sierica degli enzimi pancreatici superiore tre
volte il limite normale è il miglior metodo per
diagnosticare una pancreatite acuta entro 48
ore dall'inizio della malattia, ma un aumento
significativo dei segni biochimici epatici può
suggerire una pancreatite secondaria a calcoli
biliari55.
La diagnosi di pancreatite acuta richiede due
delle seguenti tre caratteristiche31: 1) dolore
addominale tipico della pancreatite acuta, 2)
livelli di amilasi e / o lipasi sierica ≥ 3 volte il
limite superiore della norma, e 3)
caratteristiche specifiche della pancreatite
acuta con esame CT14. In un paziente con
dolore addominale caratteristico di pancreatite
acuta e livelli degli enzimi sierici inferiori a 3
volte il limite superiore della norma, per
confermare una diagnosi di pancreatite acuta,
deve essere eseguita una scansione CT.
Questa definizione offre la possibilità di
diagnosticare una pancreatite acuta anche in
pazienti con gravi disturbi mentali in cui non
è possibile valutare l’entità del dolore
addominale. I test diagnostici documentano
elevati livelli di amilasi e lipasi. Le amilasi
normalmente sono inferiori a 150mg/dl e le
lipasi meno di 1,5 unità / ml. Le amilasi
sieriche sono elevate nel 95% dei pazienti con
pancreatite acuta, ma possono essere elevate
in
altre
condizioni:
ad
esempio,
macroamilasemia, ostruzione intestinale,
patologia ovarica, della parotide o altre
ghiandole salivari, insufficienza renale,
epatite, perforazioni del piccolo intestino, o
appendicite acuta23-24 . Tutti i pazienti (100%)
hanno un elevato livello sierico di lipasi (61%
con aumento sia della amilasi che della lipasi
e 39% con solo aumento della lipasi). E’ raro
che un paziente abbia un aumento isolato
delle amilasi senza aumento delle lipasi30-37-55.
La probabilità di avere un quadro radiologico
anomalo aumenta quando solo le lipasi
presentano valori elevati (54%), rispetto al
19% dei pazienti con aumento di entrambi gli
enzimi38. L'amilasi sierica si innalza diverse
ore dopo l'insorgenza dei sintomi e ritorna alla
normalità dopo parecchi giorni. Il livello di
amilasi urinaria (normali, 300 unità / ora)
rimane elevato per almeno una settimana
dopo la fase acuta e può essere usato per
documentare la malattia dopo che i valori
sierici sono tornati normali. Il rapporto
amilasi Urinaria/ clearance della creatinina
può essere utile per distinguere i pazienti con
pancreatite: un rapporto superiore al 6,5% è
suggestivo di pancreatite acuta. Falsi negativi
si possono verificare in caso di insufficienza
renale e falsi positivi sono stati riportati nella
chetoacidosi diabetica, nella epatite alcolica
fulminante e nei pazienti ustionati. Questo test
non è infallibile e il suo valore è controverso.
La lipasi sierica aumenta circa 24 ore dopo
che sono comparsi i sintomi e rimane elevata
per una decina di giorni. Aumenti superiori
1,5 volte si associano ad una vera pancreatite.
Il grado di elevazione dell'enzima non correla
con la gravità della malattia o della sua
prognosi. L'anemia può indicare una grave
pancreatite emorragica e non è presente nelle
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forme lievi. Una caduta dell’ ematocrito
superiore a 10 punti durante le prime 48 ore è
correlata con una prognosi infausta25-26. La
Emoconcentrazione
può
verificarsi
secondariamente a perdita di liquidi.
Comunemente è presente una Leucocitosi tra
10.000 e 30.000 wbc/cm3. Una conta
leucocitaria superiore oltre 16.000 wbc/cm3
può essere associata ad un aumento della
morbilità. Leucocitosi prolungata e febbre
indicano un ascesso o un'altra complicazione
infettiva27. La Proteina C-reattiva (CRP) è
normalmente elevata entro le prime 72 ore di
malattia e correla con la presenza di necrosi
con una sensibilità e specificità dell’ 80>%.
Poiché il picco generalmente viene raggiunto
36-72 h dopo il ricovero 55, questo test non è
utile al momento del ricovero nella
valutazione della gravità43-44-45.
La VES è elevata nella metà dei pazienti.
L'iperglicemia può essere presente in fase
acuta, sebbene alcuni pazienti siano
ipoglicemici. L'ipercalcemia, come osservato
in precedenza, è frequente. L’Iperlipemia è
dovuta a diversi fattori: una diminuzione della
attività della lipoproteina lipasi plasmatica,
aumento dei trigliceridi nel siero e
assorbimento di grasso intraperitoneale
secondario alla necrosi grassa. La radiografia
dell'addome può mostrare (1) ileo paralitico
con "ansa sentinella" e dilatazione del digiuno
nel quadrante medio-epigastrico superiore o a
sinistra, adiacente al pancreas; (2) segno del
"Colon cut-off" che rappresenta la distensione
del colon trasverso e del colon discendente
nelle zone adiacenti alla infiammazione del
pancreas (3); distensione duodenale con
livelli idroaerei o edema duodenale. Altri
segni sono la perdita dell’ombra dello psoas,
la distorsione o maggiore curvatura dello
stomaco, dilatazione del colon o un aumento
della densità dei tessuti molli epigastrici. La
calcificazione del pancreas è la prova di
precedenti pancreatiti acute. Diversi studi
hanno sottolineato la presenza di un
versamento pleurico nelle prime 24 ore dal
ricovero correlano con una maggiore severità
in termini di necrosi o di danno d’organo 39 o
maggiore mortalità40-42 . Inoltre, la presenza di
infiltrati ad una Radiografia standard del
torace nelle prime 24 ore si associa ad una
maggiore mortalità40-41-42 .
L’Ecografia del pancreas è la procedura di
scelta non invasiva, ed è di ausilio diagnostico
nella valutazione della pancreatite acuta28-29 .
Essa ha dimostrato di essere uno strumento
prezioso per la valutazione delle dimensioni
del pancreas o per definire la presenza di un
ascesso o una pseudo cisti. Il pancreas diventa
più sono lucente quando è edematoso.
L’Ascesso e la pseudocisti sono facilmente
distinguibili perche ecoprivi. I flemmoni
possono apparire come aree di aumento di
dimensioni del pancreas con numerosi echi
interni che riflettono la consistenza solida. Il
ruolo
della
moderna
ecografia
nel
monitoraggio delle dimensioni di una
pseudocisti e nel determinare il momento
ottimale per l'intervento chirurgico non può
essere sottovalutato. Ma di recente il ruolo
della ecografia nella gestione della malattia è
stato messo in dubbio55 . L'imaging nucleare
del pancreas utilizzando SE75 è complicato
dal fegato che incorpora facilmente l'isotopo
ed è stata in gran parte sostituita dalla
ecografia o la tomografia computerizzata.
Quest'ultima procedura è associata ad
esposizione alle radiazioni e, sebbene
preferibile per la rilevazione di lesioni
pancreatiche più piccole, non offre alcun
vantaggio maggiore rispetto alla ecografia
nella gestione dei pazienti con pancreatite. In
presenza di malattia acuta sono controindicati
studi del pancreas per via retrograda.
Un episodio di pancreatite è considerato grave
se il paziente ha avuto complicanze locali del
pancreas (ad esempio, necrosi, ascesso,
pseudocisti), è deceduto per le complicazioni
della pancreatite o presenta una insufficienza
multiorgano (ad esempio, pressione sanguigna
sistolica al 5% per età o necessita di
vasopressori, ha una pressione parziale di
ossigeno di 60, creatinina 2 mg / dL, una
coagulopatia intravascolare disseminata)30.
La prognosi della pancreatite acuta nei
bambini più piccoli è simile a quella dei
bambini più grandi ed è migliore di quella
degli adulti. Il tasso di mortalità è dell’ 8%30 .
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PANCREATITE ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA – Fulvio Moramarco
Molti pazienti con pancreatite acuta non
hanno bisogno di una TAC al momento del
ricovero o durante la degenza. Ad esempio
una TAC di solito non è essenziale nei
pazienti con pancreatiti ricorrenti lievi
secondarie
ad
assunzione
di
alcol.
Un'indicazione ragionevole per una TC al
momento
del
ricovero
(ma
non
necessariamente con contrasto IV) è quella di
distinguere la pancreatite acuta da altre gravi
patologie intra-addominali, come un'ulcera
perforata.
Un'indicazione ragionevole per una TC con
contrasto, pochi giorni dopo il ricovero, è
quella di distinguere le forme interstiziali da
quelle necrotizzanti46.
La aspirazione percutanea TC-guidata con
colorazione di Gram e la cultura è consigliata
quando si sospetta necrosi infetta. Il
trattamento di scelta nella necrosi infetta è
chirurgico14.
Finora la Risonanza magnetica (MRI) ha
alcuni vantaggi rispetto alla TAC: Il gadolinio
non è nefrotossico come le preparazioni
iodate usate per la TAC con contrasto, si
riduce il rischio di esposizione a radiazioni, la
maggiore capacità della RM rispetto alla TAC
di distinguere necrosi e liquidi e l'affidabilità
complessiva della RM rispetto alla TAC nella
stadiazione della gravità della pancreatite
acuta e delle sue complicanze47-48 . Tra gli
svantaggi della RM è necessario includere la
mancanza di disponibilità in caso di urgenza,
la differente qualità tra i centri e la difficoltà
di esecuzione della MRI in un paziente
critico.
La corretta diagnosi di pancreatite acuta deve
essere effettuata in tutti i pazienti entro 48 ore
dal ricovero. In caso di dubbio è necessario
eseguire una ecografia del pancreas ma la
TAC con mezzo di contrasto fornisce le prove
della presenza o assenza di pancreatite54.
La TAC con mdc del pancreas fornisce una
buona evidenza per la presenza o assenza di
pancreatite55 . La TAC deve essere effettuata
entro 48-72 h dalla comparsa dei sintomi in
pazienti una forma grave e sospetta necrosi; i
pazienti
con
persistenti
segni
di
deterioramento dell’organo o segni di sepsi o
deterioramento dello stato clinico devono
eseguire una nuova TAC 6-10 giorni dopo il
ricovero55'.
L'eziologia della pancreatite acuta deve essere
determinata in almeno l'80% dei casi55.
Quando la pancreatite acuta è stata classificata
come idiopatica possono essere eseguiti, dopo
la fase acuta, altri esami come una ecografia o
test di laboratorio (IgG4 e marcatori
dell’autoimmunità, trigliceridi a digiuno e
calcemia, Ecografia per ricerca della litiasi o
fango biliare, pancreatite cronica, neoplasia e
anomalie anatomiche come pancreas divisum,
cisti del coledoco, difetto della giunzione
pancreato-biliare, duplicazione duodenale e
diverticolo
paravateriano55. Molti agenti
infettivi sono stati associati con la pancreatite
acuta56, ma i titoli anticorpali di routine per
valutare una possibile eziologia infettiva non
sono raccomandati nella pratica clinica. In
caso di recidiva di pancreatite acuta idiopatica
possono essere opportune ulteriori indagini
come ad esempio test genetici (analisi delle
mutazioni nell'esone 3 di SPINK-1, esone 2-3
di PRSS-1 e esoni disponibili CFTR)57-55.
TERAPIA
Una corretta terapia di supporto è
fondamentale
nel trattamento di una
pancreatite acuta. È importante monitorare
segni vitali a intervalli frequenti (ad esempio
ogni 4 ore). E’ di grande importanza una
reintegrazione aggressiva dei liquidi per via
venosa,
per
contrastare
l’ipovolemia
provocata dalle perdite, vomito, diaforesi e
maggiore permeabilità vascolare causata da
mediatori infiammatori. La ipovolemia
compromette la microcircolazione del
pancreas ed è una delle principali cause dello
sviluppo di una pancreatite necrotizzante. La
deplezione intravascolare del volume porta
ad emoconcentrazione (ematocrito≥ 44),
tachicardia, ipotensione, riduzione della
diuresi e iperazotemia prerenale. Vi è
evidenza sperimentale che la rianimazione
precoce
aggressiva
e
una
corretta
ossigenazione prevengono o minimizzano la
necrosi pancreatica e migliorano la
sopravvivenza49-50 . Una conseguenza
importante della ipovolemia è la ischemia
7
PANCREATITE ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA – Fulvio Moramarco
intestinale che facilita, attraverso l’aumento
della permeabilità intestinale il passaggio di
batteri ed endotossine con conseguente
infezione pancreatica secondaria pancreatica.
I miglioramenti nella nutrizione elementare e
iperalimentazione
hanno
notevolmente
migliorato la prognosi per un paziente con
pancreatite acuta prolungata Non ci sono studi
conclusivi che documentino la superiorità
della alimentazione parenterale totale
rispetto alla nutrizione enterale con sondino
naso gastrico51-52, che sembra efficace
nell’80% dei casi54. La alimentazione enterale
stimola la secrezione pancreatica che potrebbe
determinare una esacerbazione di dolore
addominale associato ad un aumento delle
amilasi sieriche53. Un limite pratico della
nutrizione enterale è che alcuni pazienti non
tollerano il disagio meccanico di un sondino
naso digiunale per lunghi periodi di tempo.
Così il supporto nutrizionale deve essere
adattato ad ogni singolo paziente e modificato
a seconda della tolleranza. L’alimentazione
orale di solito viene ripresa dopo 3-7 giorni di
ricovero ospedaliero55. Il momento esatto
della nutrizione orale non può essere ben
definito; in generale, l'assunzione orale di una
quantità limitata di calorie di solito può essere
iniziata quando scompare o si attenua il
dolore addominale tanto che non sono più
necessari gli anti-dolorifici, la tensione
addominale si è ridotta, sono scomparsi
nausea e vomito, sono presenti rumori
intestinali e la valutazione complessiva del
medico è che il paziente è migliorato. Non è
stata documentata l’utilità di iniziare con una
dieta povera di grassi piuttosto che con una
dieta liquida ma completa, anche se alcuni
autori raccomandano una rialimentazione
orale con una dieta ricca di carboidrati e
proteine e povera di grassi (< 30%
dell'energia totale)61. Nella pancreatite
interstiziale, non vi è alcun ruolo degli enzimi
pancreatici quando il paziente riprende la
alimentazione orale, tuttavia, nelle forme
gravi necrotizzanti è opportuno prevedere
l’uso di enzimi pancreatici orali monitorando
la steatorrea. Inoltre, nelle fasi iniziali è
prudente utilizzare un inibitore della pompa
protonica per la probabilità che la secrezione
di bicarbonato da parte del pancreas sia
gravemente diminuita, rendendo il paziente
suscettibile ad una ulcera duodenale. Non è
raccomandato l'uso della profilassi antibiotica
per prevenire l'infezione del pancreas nei
pazienti con pancreatite necrotizzante14, anche
se l'uso profilattico di antibiotici a largo
spettro riduce i tassi di infezione nelle
pancreatiti necrotizzanti documentate con
TAC ma non migliora la sopravvivenza55-60.
Tuttavia, in una grave pancreatite acuta sono
necessari antibiotici a largo spettro con una
buona penetrazione nel tessuto per prevenire
l'infezione58.
La profilassi antibiotica
dovrebbe essere eseguita per un massimo di
14 giorni54. La necrosi sterile richiede un
trattamento medico per 2-3 settimane14. Dopo
questo intervallo, se il dolore persiste e
impedisce l’alimentazione orale, dovrebbe
essere preso in considerazione un approccio
chirurgico. La ERCP è indicata per la
rimozione di calcoli dei dotti biliari in
pazienti con grave pancreatite, in quelli con
colangite, in quelli in cui non è possibile
effettuare una colecistectomia, in coloro i
quali sono già stati colecistectomizzati e in
quelli con una forte evidenza di una
persistente ostruzione biliare.
Anche se l'efficacia degli inibitori della
proteasi (aprotinina, gabesato mesilato) nelle
forme gravi di pancreatite acuta è ancora
oggetto di discussione, il loro uso è
consigliato solo da autori giapponesi55-58-59.
Ma la loro efficacia è stata documentata solo
se somministrati come profilassi e non
sembrano avere alcun effetto una volta che la
sequenza proteolitica è iniziata.
Complicazioni
I fattori associata a prognosi infausta sono
riportati nella Tabella 3. Un episodio acuto di
pancreatite che persiste nella seconda o terza
settimana spesso diventa complicata dalla
formazione di una massa infiammatoria nel
15% dei pazienti. Dal punto di vista clinico il
paziente presenta un aumento della
dolorabilità addominale, aumento della
temperatura e leucocitosi. La massa può
rappresentare un flemmone, ascesso o pseudo
8
PANCREATITE ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA – Fulvio Moramarco
cisti17-74. Un ascesso si sviluppa in circa il 5
per cento dei pazienti con pancreatite acuta e
determina una mortalità del 22-57%. La
flora enterica è stata riscontrata in oltre il 90
per cento degli. La terapia antibiotica con
drenaggio chirurgico è obbligatoria. La
pseudocisti è costituito da raccolte di sangue,
enzimi pancreatici, fluidi dei tessuti, e detriti
dal pancreas e si sviluppa dopo diverse
settimane dall’ l'insorgenza della malattia
acuta75. Nelle fasi iniziali non presenta
capsula fibrosa matura e può essere riassorbita
(meno del 10%). La mortalità per rottura
improvvisa di una pseudocisti è molto elevata
e il paziente richiede osservazioni cliniche
ravvicinate per alcune settimane. L'intervento
chirurgico dovrebbe essere tentato solo
quando la cisti è maturo (tra sei-otto
settimane). Raramente è stata descritta una
emorragia arteriosa grave secondaria a
erosione delle arterie principali da parte della
pseudocisti. Il diabete mellito è stato
segnalato come una complicanza tardiva della
pancreatite acuta nei bambini che hanno avuto
una precedente infezione virale. La
insufficienza Pancreatica esocrina è rara,
poiché per manifestarsi richiede la distruzione
dell’ 85-90% della ghiandola.
CONCLUSIONI
L'incidenza della pancreatite acuta nei
bambini è in aumento, principalmente a causa
dell’ aumento dei traumi addominali e
dell'utilizzo di farmaci tossici per il pancreas.
Nonostante le varie eziologie di pancreatite, la
terapia è diretta alla diminuzione della
funzione pancreatica esocrina e al sostegno
delle conseguenze emodinamiche secondarie
al rilascio di enzimi pancreatici e tossine.
Sebbene il decorso non possa sempre essere
correlato con la gravità della malattia
all’esordio, sono stati identificati un numero
di dati di laboratorio che suggeriscono una
prognosi infausta. Nonostante numerosi studi
clinici con l'uso di agenti ritenuti efficaci nel
ridurre la gravità della pancreatite, nessuno ha
dimostrato alcuna significativa efficacia
terapeutica. Sono fondamentali la gestione
medica intensiva del paziente e l'uso di un
corretto approccio nutrizionale.
9
PANCREATITE ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA – Fulvio Moramarco
Tabella 1: Farmaci associati a pancreatite acuta63
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