modello di richiesta per fornitura ausili MMG-PdF

RICHIESTA FORNITURA AUSILI per ASSISTENZA e GESTIONE a DOMICILIO
(da consegnare all'Ufficio Protesica del Distretto di residenza a cura dell'assistito)
PRATICA ASSISTANT-RL N. ……………….(a cura degli operatori del Distretto)
Si richiede per il /la Sig./Sig.ra ….………..…………….…………….………...............………..
nato/a il .…….…………………....…….……… Tess.San. .…….………………………………..
RECAPITO TELEFONICO……………………………………………………………………………..
diagnosi ….………..……….....………………………….….…..…….....………………………….
avente diritto: Pz. Invalido SI [ ]
NO [ ]
Pz. Istante in attesa accertamento invalidità SI [ ] NO [ ]
Pz. minore SI [ ] NO [ ]
Pz. straniero SI [ ] NO [ ]
tipologia fornitura:
PRIMA FORNITURA [ ] - SOSTITUZIONE PER RIPARAZIONE [ ]
la fornitura dei seguenti ausili:
Famiglia
LETTO ARTICOLATO
MATERASSO
ANTIDECUBITO
Codice
Da
biffare
Articolo
18.12.07.003
LETTO A MANOVELLA REGOLABILE MANUALMENTE
[ ]
18.12.07.006
LETTO A DUE MANOVELLE REGOLABILI MANUALMENTE
[ ]
12.30.09.103
Supporto per alzarsi dal letto (aggiuntivo)
18.12.27.103
Coppia di sponde per letto (aggiuntivo)
18.12.27.103
SPONDE UNIVERSALI (alternative al letto articolato)
per letto singolo ( )
per letto doppio (
03.33.06.018
MATERASSO ANTIDECUBITO CON COMPRESSORE
[ ]
)
CARROZZINA A TELAIO RIGIDO MANOVRABILE
DALL'ACCOMPAGNATORE
CARROZZINA A TELAIO RIGIDO RECLINABILE
12.21.03.006 MANOVRABILE
ALL'ACCOMPAGNATORE
12.21.03.003
COMODA
(CARROZZINA A
TELAIO RIGIDO CON
WC)
12.24.06.121
per uso INTERNO
12.24.06.124
AUSILI PER
EVACUAZIONE (in
alternativa alla
comoda)
Variazione larghezza seduta (inferiore a 40 cm. oppure
ompresa tra 45 e 50 cm.) (aggiuntivo)
Variazione larghezza seduta (superiore a 50 cm.)
aggiuntivo)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
09.12.03.003
SEDIA PER WC E DOCCIA
[ ]
09.12.24.003
RIALZO STABILIZZANTE PER WC
[ ]
09.12.24.103
Staffe di bloccaggio al WC (al paio) (aggiuntivo)
[ ]
09.12.24.106
Quattro ruote piroettanti con freno (aggiuntivo)
[ ]
LA FORNITURA AVVIENE ATTRAVERSO LA CONSEGNA A DOMICILIO DA PARTE DEL
MAGAZZINO ASL CHE CONTATTERA' L'UTENTE AL RECAPITO TELEFONICO INDICATO.
NOTA (eventuale comunicazione del prescrittore
Data
Timbro e firma del MMG / PLS con C.F.
PRESIDI PRESCRIVIBILI ON-LINE DAI MMG - PROTESICA MAGGIORE Nomenclatore tariffario delle protesi (DM 332/99)
Famiglia
Codice
18.12.07.003
18.12.07.006
LETTO
ARTICOLATO
12.30.09.103
18.12.27.103
18.12.27.103
03.33.06.018
MATERASSO
ANTIDECUBITO
12.21.03.003
COMODA
(CARROZZINA A
TELAIO
RIGIDO
CON WC)
Caratteristiche tecniche
Indicazioni e note
LETTO A
MANOVELLA
REGOLABILE
MANUALMENTE
Articolo
Struttura in acciaio con
parti verniciate e cromate,
inclinazione della testiera a
mezzo manovella manuale
Portata massima 120 kg.
LETTO A DUE
MANOVELLE
REGOLABILI
MANUALMENTE
Supporto per
alzarsi dal
letto
(aggiuntivo)
Coppia di
sponde per
letto
(aggiuntivo)
Ausilio prescrivibile
ad adulti invalidi
ed a minori di anni
18 affetti da
patologie gravi
che obbligano alla
degenza senza
soluzione di
continuità.
come sopra
Struttura in acciaio con
parti verniciate e cromate,
inclinazione della testiera a
mezzo manovella manuale
Portata massima 120 kg.
Struttura in acciaio
come sopra
cromato o verniciato con
maniglia regolabile.
SPONDE
UNIVERSALI
per letto
singolo - per
letto doppio
(alternative al
letto
articolato)
MATERASSO
ANTIDECUBITO CON
COMPRESSORE
CARROZZINA
A TELAIO
RIGIDO
MANOVRABILE DALL'ACCOMPAGNATORE
Struttura in acciaio
cromato o verniciato del
tipo abbassabile,
pieghevole o aspor-tabile
con sistema di ancoraggio
Struttura in acciaio
cromato o verniciato
Ad aria con camera a
gonfiaggio alternato
Caratteristiche tecniche:
telaio in acciaio cromato
e/o verniciato - schienale e
sedile rigidi e/o im-bottiti,
quattro ruote piroettanti di
diame-tro minimo di mm.
100 di cui due con freni;
dispositivo WC estraibile.pedane ribaltabili regolabili
in altezza; braccioli
imbottiti estraibili o
ribaltabili
.
come sopra
come sopra; soluzione di prima
scelta in caso
necessiti la sola
contenzione
(prescrivibile in alternativa a letto
ar-ticolato +
sponde)
I materassi,
alternativi alle
traverse antidecubito, sono
pre-scrivibili ad
adulti invalidi e a
minori di anni 18
affetti da patologie
gravi che
obbligano alla degenza senza soluzione di continuità.
E’ indicata in tutti i
casi in cui il soggetto necessita di un
ausilio per la mobilità assistita da un
accompagnatore.
Per seduta di
larghezza
compresa tra 40 e
45 cm.
Fotografia
Famiglia
Codice
12.21.03.006
COMODA
(CARROZZINA A
TELAIO
RIGIDO
CON WC)
12.24.06.121
12.24.06.124
09.12.03.003
AUSILI
PER
EVACUA
ZIONE
09.12.24.003
09.12.24.103
09.12.24.106
Articolo
CARROZZINA
A TELAIO
RIGIDO
RECLINABILE
MANOVRABILE DALL'ACCOMPAGNATORE
Variazione
larghezza
seduta (inferiore a 40 cm.
oppure
compresa tra
45 e 50 cm.)
(aggiuntivo)
Caratteristiche tecniche
Indicazioni e note
Caratteristiche come la
precedente tranne:come sopra
schienale reclinabile
almeno di 80°;- pedane ad
inclinazione regolabile con
appoggia polpacci e
poggiapiedi regolabili e/o
ribaltabili.
Utilizzare solo per
sedute inferiori a 40
cm. oppure
comprese tra 45 e
50 cm.
Nella prescrizione specificare la
misura necessaria
in cm.
Variazione
Utilizzare solo per
larghezza
sedute superiori a
seduta (supe50 cm.
riore a 50 cm.)
Nella prescrizione (aggiuntivo)
specificare la
misura necessaria
in cm.
E’ indicata per i
SEDIA PER WC La sedia deve essere in
soggetti con gravi
E DOCCIA
grado di resistere all’umidisabilità motoria
dità, ai detergenti e agli
che necessitano di
acidi, è pertanto incompatibile con la fornitura
sedia comoda
utilizzabile anche
della 22.51.001
per doccia e per il
(12.21.03.003).
Caratteristiche: schienale
WC. Trattasi di una
e sedile rigidi e/o imbottiti, variante della
sedia comoda
idrorepellenti; 4 ruote
tradizionale che la
piroettanti diametro min.
mm. 100 di cui 2 con freno, rende
polifunzionale.
con supporti inox; - dispositivo WC estraibile; pedane regolabili in altezza e
ribaltabili; braccioli estraibili
o ribaltabili
E’ indicato per il
RIALZO
STABILIZZANT mantenimento di una
posizione corretta in tutti i
E PER WC
casi in cui le esigenze
fisiologiche del soggetto, in
condizioni di inerzia o di
grave disabilità motoria
interessante gli arti ed il
tronco, richiedano una
lunga permanenza sul WC.
Caratteristiche: piano di
appoggio sul WC; struttura
metallica in alluminio anodizzato o inox - braccioli;
regolazione in altezza
Fornibile solo a persone
Staffe di
affette da gravi deficit di
bloccaggio al controllo del tronco.
WC (al paio)
(aggiuntivo)
Quattro ruote
piroettanti
con freno
(aggiuntivo)
Fotografia