cognome e nome in stampatello data di nascita località di nascita

BOLLO € 16,00
COMUNE DI GENOVA
DIREZIONE POLIZIA MUNICIPALE
SETTORE SERVIZI GENERALI
POLIZIA AMMINISTRATIVA
Via di Francia, 1- 16149 Genova
Spazio riservato all’ufficio
Registrazione prot.n. ________________
del ___________________________________
Firma dell’addetto
___________________________
La/il sottoscritta/o
cognome e nome in stampatello
Nata/o il
a
data di nascita
località di nascita
Residente in
via/piazza
Tel/Fax ____________________
n° civico
CAP
città
C.F.
titolare della licenza comunale di autopubblica n.
rilasciata dal Comune di Genova in data
CHIEDE LA VOLTURAZIONE DELLA LICENZA
Al signor/a
cognome e nome in stampatello
a
Nata/o il
data di nascita
località di nascita
Residente in
via/piazza
numero civico CAP
città
tel
C.F.
in possesso dei requisiti di legge, tra cui quello di non essere stato titolare di licenza taxi negli ultimi 5
anni.
A tal fine allega:
1. Licenza Taxi del Cedente
2. Dischi orari del Cedente
3. Copia conforme atto di cessione registrato in bollo
Il Cedente dichiara di trovarsi nella seguente condizione prevista dal Regolamento per il Servizio
Pubblico con autovettura da piazza per poter essere autorizzato al trasferimento in oggetto:
Genova ,
(il cessionario)
(il cedente)
l’istanza è valida se sottoscritta davanti all’impiegato oppure presentata unitamente a fotocopia di un
documento d’identità
L’Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che:
Il trattamento dei dati personali, ai fini dell’autorizzazione richiesta con la presente istanza, è previsto dal “Regolamento
per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari”, adottato dal Comune di Genova con Deliberazione del Consiglio
Comunale n. 123 del 20/12/2005 e successive deliberazioni integrative;
il trattamento dei dati personali raccolti sarà effettuato con modalità informatizzate e manuali;
il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria;
il mancato conferimento di alcuni o tutti i dati richiesti comporta l’impossibilità di dar corso all’istanza;
i dati conferiti potranno essere comunicati, qualora necessario in relazione ad adempimenti procedimentali, ad altri
settori dell’Amministrazione Comunale o soggetti esercenti pubblico servizio
Il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati,
ecc.);
Il titolare del trattamento è il Comune di Genova con sede in Via Garibaldi, 9; responsabile del trattamento è il Dirigente
della Polizia Municipale Dr. Maurizio Rametta.
ALLEGATO alla richiesta di volturazione della licenza taxi n. _______________
Il cessionario signor/a
cognome e nome in stampatello
Nata/o il
a
data di nascita
località di nascita
Residente in
via/piazza
numero civico CAP
città
tel
C.F.
consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità negli atti e di dichiarazioni
mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, e della decadenza dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,
come stabilito dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000, dichiara:
di non svolgere alcuna attività lavorativa in forma autonoma o dipendente;
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi, iscritti al casellario giudiziale
ovvero
_______________________________________________________________________________
di non essere sottoposto a procedimenti penali
ovvero
_______________________________________________________________________________
•
•
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 67 del D.Leg. N° 159 del 2011 (codice della legge antimafia) e successive modificazioni;
di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, che è stata dichiarata la
chiusura del
fallimento in data ………………….dal Tribunale di ……………………………………
Allega:
1. Iscrizione al “ Ruolo dei conducenti di veicoli o natanti adibiti ad autoservizi pubblici non di linea”
rilasciata
dalla Camera di Commercio
2. 2 fotografie formato tessera
3. Bollettino c/c postale di € 652,20 per diritti comunali versato sul c/ 425165 intestato a “Direzione
Polizia Municipale” Via di Francia, 1 Genova
Genova ,
_________
firma
l’istanza è valida se sottoscritta davanti all’impiegato oppure presentata unitamente a fotocopia di un
documento d’identità