Gravidanza ed emorroidi e complicanze pelviche parto - UCP-Club

Flebologia Oggi 2009;12:25-8
L’impatto della gravidanza sulle emorroidi:
rischi e complicanze pelviche del parto vaginale
S. AYABACA 1, M. PESCATORI 2
L
Premessa
e emorroidi sono delle ectasie di uno o
più rami dei plessi venosi emorroidari. Le
ectasie del plesso emorroidario durante la
gravidanza e il puerperio sono frequenti ma
temporanee, nella maggior dei casi scompaiono lasciando talvolta delle sequele.
Il plesso venoso emorroidario inferiore
prende origine da piccole vasi situati al di
sotto della linea pettinea ed è da qui che si
formano i tronchi venosi più grossi che decorrono sulla superficie esterna del retto e
dell’elevatore dell’ano 1.
A seconda della loro origine, le emorroidi
vengono distinte in interne, posizionate nei
2/3 superiori del canale anale ricoperte dall’epitelio di transizione e da quello colonnare e in esterne, situate nel terzo inferiore del
canale anale rivestito da un epitelio squamoso e dalla cute dell’orifizio anale 2.
Patogenesi
Quasi tutte le donne (80%) durante la gravidanza soffrono di ectasie del plesso emorroidario dovute all’aumento della pressione
venosa distrettuale e alla debolezza della parete basale.
Autore di contatto: S. Ayabaca, Casa di Cura Nuova Villa
Claudia, via Flaminia Nuova 280, 00191 Roma, Italia.
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1Casa di Cura Nuova Villa Claudia, Roma, Italia
2ARS Medica, Roma, Italia
Le cause che determinano l’insorgere della malattia sono le seguenti:
1) l’aumento del volume dell’utero gravidico nel 2° e 3° trimestre provoca lo schiacciamento delle valvole nel sistema portale di
cui è tributaria la vena emorroidaria superiore quindi un incremento della pressione
venosa nella parte declive del tronco 3 e conseguente pressione del feto sulle grosse vene rettali e anali;
2) le modificazioni ormonali con un aumento degli estrogeni e soprattutto del progesterone, in particolare nel periodo che va
dalla 3a alla 23a settimana di gravidanza 4;
3) la cedevolezza del connettivo lasso che
circonda il plesso emorroidario;
4) il drenaggio della vena emorroidaria
media e inferiore attraverso le tuniche muscolari dell’anello sfinterico con frequenti e
prolungate compressioni;
5) la stipsi gravidica che può concorrere alla formazione di varici;
6) una non corretta alimentazione scarsa di
liquidi e di cibi ricchi di fibra;
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L’IMPATTO DELLA GRAVIDANZA SULLE EMORROIDI
Figura 1. — Diciottesima settimana gravidanza gemellare.
buona regola da parte delle gestanti adottare una serie di semplici comportamenti fin
dall’inizio del periodo di gravidanza:
1) costante controllo del peso corporeo
con un aumento massimo al termine della
stessa non superiore ai 10-14 kg;
2) una dieta ricca di fibre con l’assunzione di almeno 1,5 litri di acqua al giorno per
ammorbidire la massa fecale;
3) contrastare una eventuale stitichezza
con l’assunzione di lassativi blandi, per ridurre lo sforzo alla defecazione che facilita il
protrudere e il sanguinamento delle emorroidi, seguendo in questo caso le indicazioni dello specialista;
4) assumere eventualmente del glucomannano, dopo aver consultato il proprio
medico curante, soprattutto se in presenza
di diabete gestazionale e/o eccessivo aumento ponderale 4-6;
5) una buona attività fisica quale una lunga passeggiata quotidiana;
6) mantenere sempre una buona igiene
locale con detergenti a pH acido non superiore a 5,5.
7) una limitata attività fisica delle gestanti
dovuta proprio al loro particolare stato;
8) l’obesità: si calcola ad esempio che un
sovrappeso corporeo del 30% rispetto al peso ideale comporti un aumento del rischio
di problemi emorroidari che va dal 10% al
30%;
9) il travaglio prolungato, specialmente
con periodo espulsivo lungo, nonché il parto operativo, costituiscono elementi “ostetrici” causanti o aggravanti di varici emorroiTerapia conservativa
darie in puerperio;
10) infine nelle donne multipare il rischio
Qualora, nonostante una accurata prevendi crisi emorroidarie aumenta dal 30% al 40%. zione, si dovesse manifestare una crisi emorroidaria determinata probabilmente da fattori ereditari, da cattiva circolazione oppure
Sintomi e prevenzione
da gravidanze successive alla prima (dopo
due o tre gravidanze il rischio del prolasso
Durante la gestazione è particolarmente delle emorroidi aumenta del 20-30%), è conrilevante la condizione anatomo-funzionale sigliabile ricorrere alla visita di uno specialiemorroidaria pre-esistente. In caso di predi- sta per le valutazioni del caso.
sposizione si avrà una comparsa precoce delSi consiglia, in caso di dolore persistente e
la crisi emorroidaria mentre se la patologia era in attesa di consultare lo specialista, l’uso di:
già presente si avrà un aggravamento della
— anestetici locali;
sintomatologia che sarà precoce e più mar— lievi astringenti e calmanti (come i sacata, arrivando più velocemente, specie in li di bismuto, l’ossido di zinco o l’hamamelis);
puerperio, alla trombosi venosa con trom— flavonoidi e derivati dell’ippocastano
boflebite, causa di forte dolore non solo al- (ottimi in trattamento combinato anche per
l’evacuazione ma anche semplicemente alla via orale, perché migliorano il tono della muposizione seduta. Dal 2° al 3° trimestre si po- scolatura liscia delle vene e riducono la protrà avere dolore, bruciore e prurito nella zo- duzione di prostaglandine, sostanze che cauna anale, sanguinamento postevacuatorio, sano il dolore);
edema, sensazione di pesantezza e disagio.
— derivati della liquirizia (acido 18-betaIn base a quanto fin qui esposto sarebbe glicirretico), che hanno spiccate attività an26
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tinfiammatorie, antiedema e cicatrizzanti, e
che possono essere usati con piena sicurezza in gravidanza;
— uso topico locale a base di colostro
(Colostrum Gel) 1 applicazione 3 volte al dì
perché possiede un alto contenuto di inmunoglobuline, citochine, lisozima, lattoferrina
ed è un batteriostatico 7;
— semicupi con acqua tiepida dopo l’evacuazione 8;
— non utilizzare carta igienica con profumo e alcol; in caso urgente: salviette umide.
Uno studio di Gaj e Trecca su 165 ostetrici
consultati ha dimostrato che, pur avendo il
95% delle loro pazienti gravide sintomi di
malattia emorroidaria attiva, solo il 42% di
essi hanno consigliato il consulto con un
proctologo 9.
Interventi ambulatoriali
Qualora vi sia un persistente sanguinamento, a seconda dei casi si può intervenire
in due modi:
1. con le legature elastiche. Senza nessuna
anestesia possono essere applicati 1 o 2 anelli elastici alla base delle emorroidi interne
compromesse;
2. con la scleroterapia o la fotocoagulazione all’infrarosso, indicate in caso di emorroidi non prolassate ma sanguinanti.
Terapia chirurgica
Chirurgia mini-invasiva
Nel caso in cui si abbia una infiammazione delle emorroidi esterne accompagnata da
dolore e dalla formazione di grumi di sangue,
previa anestesia locale con il topico (EMLA),
si può effettuare una incisione per rimuovere il coagulo riducendo così il dolore.
Procedure chirurgiche
Nel caso in cui la terapia non invasiva non
risolva il problema e persistano i sintomi e il
dolore intenso dovuto alla presenza di emorroidi prolassate e sanguinanti con il rischio di
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necrosi, alla paziente deve essere consigliato l’intervento chirurgico con ricovero ospedaliero utilizzando eventualmente lo strumento laser o il bisturi bipolare.
L’emorroidectomia è indicata in caso di
tromboflebite massiva, necrosi ed emorragia
severa. La emorroidopessi con stapler dà meno dolore e una più rapida convalescenza.
Talvolta però provoca importanti complicanze ed è gravata da un’alta percentuale di
recidive 10-15.
Conclusioni
In conclusione possiamo dire che fortunatamente le emorroidi in gravidanza non costituiscono una minaccia al buon andamento
della gravidanza stessa. Il disturbo si può considerare di carattere sintomatico anche se accompagnato da trombosi emorroidaria, avente effetto soltanto sulla qualità della vita, eccetto che non causi gravi rettorragie responsabili di anemia ferropriva. In tale situazione
è assolutamente necessario ricorrere allo specialista colo-proctologo il quale valuterà quali siano i provvedimenti da adottare. L’espletamento del parto per via vaginale ovviamente
è più spesso responsabile di crisi emorroidarie, ma anche con il parto cesareo le puerpere non ne sono esenti, evidentemente a causa delle problematiche vascolari ed ormonali
di questa fase, a prescindere dalle spinte espulsive. In ogni caso anche i fatti trombotici non
comportano complicanze a livello pelvico, ma
rivestono solo un rilievo locale.
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