I sarcomi felini iniettivi

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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
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62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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I sarcomi felini iniettivi: un problema sempre attuale
Marina Martano
Med Vet, PhD, Torino
I sarcomi iniezione-indotti (SII), seppur considerati una
neoplasia rara nel gatto (incidenza 1-3/10.000 o 1/1.000)
rappresentano uno spinoso problema per il veterinario a causa della loro origine “iatrogena”. Questo delicato argomento
è ormai da anni oggetto di discussione in tutto il mondo, sebbene ad oggi la soluzione al problema non sia stata trovata.
Trattandosi di una forma “indotta”, non si riscontra alcuna predisposizione di razza e di sesso; alcuni Autori descrivono un andamento bimodale nella distribuzione dell’età di
insorgenza, con un picco intorno ai 6-7 anni e uno intorno ai
10-11, quindi in soggetti più giovani rispetto alla media
riportata per i sarcomi non correlati a iniezioni. Non è riportata alcuna correlazione con infezioni causate da FeLV,
FeSV o FIV. Il tempo medio che intercorre tra inoculazione
sottocutanea o intramuscolare e comparsa del tumore è
variabile entro un range piuttosto ampio, compreso tra 3
mesi e 3-3,5 anni secondo la maggior parte degli Autori, fino
a 6-7 anni secondo qualcuno. I SII insorgono in sedi tipicamente utilizzate per l’inoculazione di medicamenti, quali
regione interscapolare, porzione laterale del torace, collo,
regione para-lombare, femorale e glutea; tendono a raggiungere dimensioni notevoli (>4 cm) in poco tempo, talvolta
sono poco delimitati, cistici, localizzati più profondamente,
fino a interessare, oltre al sottocute, la fascia e i piani muscolari. Possono presentarsi in forma di unico nodulo più o
meno adeso ai piani sottostanti oppure come nodulini multipli, di piccole dimensioni ma disseminati su un’ampia superficie. Sono dotati di una notevole aggressività locale; il tasso di recidiva può infatti arrivare al 70% entro 6 mesi dall’escissione chirurgica, mentre altri Autori riportano tassi più
bassi, variabili tra il 30 e il 70%. Il tasso metastatico, invece,
si aggira attorno al 10-25%, prevalentemente a carico del
polmone, ma anche a livello addominale, linfonodale, cutaneo e oculare. L’istotipo più frequente è il fibrosarcoma, ma
sono descritti anche altre forme mesenchimali (istiocitoma
fibroso maligno, condrosarcoma, osteosarcoma, ecc.). Il
quadro istologico è caratteristico e può permettere la differenziazione con sarcomi non iniezione-indotti, per la presenza di un infiltrato linfocitario perilesionale, dell’abbondante necrosi e cellule multinucleate.
L’eziologia dei SII non è ancora del tutto chiarita, pur
rimanendo l’ipotesi di un’anomala risposta a un processo
infiammatorio cronico la più accreditata. Inizialmente l’associazione tra interventi vaccinali e comparsa di sarcomi nel
gatto è stata molto semplice, soprattutto negli USA, dove
l’aumento dell’incidenza di questo tumore è corrisposto
all’introduzione dell’obbligo di vaccinazione contro la rabbia e alla commercializzazione di vaccini con adiuvante per
la FeLV. L’imputato principale è stato quindi l’alluminio utilizzato come adiuvante in molti preparati immunizzanti e
ritrovato sotto forma di particelle grigio-bluastre nei macrofagi presenti nelle masse neoplastiche. In realtà attualmente
si ritiene che l’alluminio potrebbe rappresentare solamente
l’indicatore dell’avvenuta vaccinazione. Il quadro si è ulteriormente complicato con le segnalazioni di casi di SII provocati dall’inoculazione di medicamenti diversi dai vaccini,
quali antibiotici e corticosteroidi a lento rilascio, e successivamente anche di sarcomi insorti nella sede di corpi estranei,
quali materiale da sutura non riassorbibile. Manualità di esecuzione dell’iniezione, dimensione dell’ago, massaggio
dopo la somministrazione si sono invece rivelate ininfluenti
sullo sviluppo del tumore; solo la temperatura del farmaco
potrebbe forse avere un ruolo. Nemmeno la somministrazione sottocutanea di soluzioni reidratanti isotoniche è in grado
di attivare il processo neoplastico. Ad oggi nessuna marca
specifica di vaccini ha dimostrato una maggior potenzialità
tumorigenica rispetto ad altre.
Alla base della trasformazione neoplastica vi è comunque la risposta alterata ad uno stimolo infiammatorio cronico, associata alla predisposizione individuale di alcuni
gatti, all’attivazione o alla soppressione di geni e alla partecipazione di fattori di crescita. Questo fatto spiegherebbe
la bassa incidenza dei SII rispetto al grande numero di inoculazioni, soprattutto sottocutanee, praticate nei gatti in
tutto il mondo.
Diagnosi: la regola generale da seguire è di trattare ogni
massa che si sviluppi nella sede di precedenti iniezioni come
se fosse maligna fino a prova contraria. Una lesione deve
pertanto essere esaminata a fondo e trattata in modo aggressivo se soddisfa almeno uno dei seguenti criteri:
− persiste per più di 3 mesi post-iniezione
− ha un diametro superiore ai 2 cm
− aumenta di volume dopo 1 mese dall’iniezione
Se la massa soddisfa uno o più dei suddetti punti, si raccomanda di eseguire una biopsia prima dell’escissione chirurgica, sebbene un solo prelievo potrebbe non essere sufficiente al raggiungimento di una diagnosi certa. L’esame
citologico mediante biopsia ad ago sottile non è considerato
affidabile per la diagnosi di SII e non è consigliato dalla task
force americana1 costituitasi appositamente per far fronte a
tale patologia, sebbene la facilità di esecuzione possa renderlo comunque di valido aiuto, almeno nei casi (50%) di
risposta positiva. Un esito dubbio o negativo può invece
essere dovuto alla colliquazione della porzione centrale del
tumore a causa della rapidità di crescita, ma non per questo
deve tranquillizzare il veterinario. Il rinvenimento di liquido
cistico, infatti, deve sempre indurre a sospettare l’origine
tumorale della lesione.
Gli esami necessari per completare l’iter diagnostico sono
l’esame radiografico del torace in proiezione latero-laterale
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destra e sinistra e dorso-ventrale e, possibilmente, la TAC
con mezzo di contrasto della massa.
Terapia: la chirurgia ad ampia base (3-5 cm di margine
sano su tutti i piani o almeno 2 piani muscolari sottostanti la
lesione) resta la terapia di scelta. Spesso ciò comporta l’escissione anche di segmenti ossei sottostanti, o l’amputazione di un arto e l’esecuzione di plastiche per la ricostruzione.
In ogni caso è consigliabile eseguire incisioni di forma geometrica, più semplici da riparare. Al fine di ottenere le maggiori garanzie di successo, è utile associare la radioterapia
con apparecchi a megavoltaggio e/o la chemioterapia. La
prima rientra ormai nella maggior parte dei protocolli per
questo tipo di tumore e può essere effettuata sia come neoadiuvante sia come adiuvante, a seconda delle preferenze delle diverse scuole. In generale, la radioterapia neoadiuvante
può servire a “delimitare” il successivo campo chirurgico,
permettendo inoltre di irradiare un’area più ristretta, ma
aumenta i problemi di guarigione della ferita chirurgica, talvolta già condizionata dalla notevole tensione che si crea.
L’irradiazione adiuvante elimina tale inconveniente, ma
aumenta gli effetti collaterali legati alla presenza del tessuto
irradiato. Tali effetti sono però minimi e generalmente autolimitanti. Il limite, in Italia, è dato dalla mancanza di strutture veterinarie in grado di fornire un tale servizio. L’impiego della radioterapia palliativa non è solitamente considerato per i SII. La chemioterapia da sola o associata a chirurgia
non sembra offrire grandi vantaggi in termini di tasso di
cura, ma potrebbe aumentare il tempo libero da malattia e/o
la sopravvivenza dell’animale. I farmaci più comunemente
utilizzati sono doxorubicina, carboplatino (utilizzato anche
come radiosensibilizzante), ciclofosfamide, mitoxantrone,
da soli o in diversa associazione tra loro. Si tratta di farmaci
(soprattutto i primi due) di solito abbastanza ben tollerati nel
gatto e possono essere somministrati sia prima sia dopo l’asportazione chirurgica del tumore. Indipendentemente dalla
terapia adottata, il tasso di recidiva locale rimane attorno al
40-45%, mentre la disseminazione metastatica si verifica in
circa il 15-20% dei casi. La recidiva è invece quasi certa e a
rapida insorgenza se la chirurgia è incompleta o marginale.
Importante è quindi richiedere sempre la valutazione dei
margini di escissione e associare preferibilmente la radioterapia nel caso questi risultassero non indenni.
Altre modalità terapeutiche, quali l’uso di immunomodulatori o brachiterapia sono stati testati su pochi soggetti e
non se conosce la reale efficacia.
Prognosi: tra tutti i fattori considerati, quelli che sembrano realmente influenzare la prognosi sono la completezza
della prima escissione chirurgica, l’esecuzione dell’intervento da parte di chirurghi esperti, la localizzazione del
tumore (l’amputazione di un arto offre maggiori garanzie di
successo), le sue dimensioni e la possibilità di associare
radio- e/o chemioterapia alla chirurgia aggressiva. La prognosi può invece essere influenzata negativamente da una
prima escissione incompleta o marginale. Il reintervento sulle recidive locali può ancora essere attuato se la lesione è di
dimensioni contenute e situata in un’area aggredibile chirurgicamente. In questi casi, comunque, è sempre consigliabile
associare anche la radio- o la chemioterapia.
Per questo tipo particolare di tumore, inoltre, molto
importante diventa la prevenzione. Indipendentemente dalla
patogenesi, sappiamo che l’evento scatenante è rappresentato quasi sempre dall’inoculazione di farmaci, pertanto spetta al veterinario valutare secondo coscienza la reale necessità di eseguire determinati trattamenti, soprattutto vaccinali, e
scegliere la sede di iniezione più facilmente aggredibile con
la chirurgia nel caso si sviluppi il tumore. Andrebbe pertanto abbandonata la comoda area interscapolare, a favore della porzione più distale possibile degli arti o delle parti laterali del tronco, lontano dalla colonna vertebrale e dal cavo
ascellare.
Bibliografia consigliata
1.
2.
Vaccine-Associated Feline Sarcoma Task Force: roundtable discussion. (2005) J Am Vet Med Assoc, 226: 1821-1842.
McEntee MC, Page RL. Feline vaccine-associated sarcomas.(2001) J
Vet Intern Med, 15: 176-182.
Indirizzo per la corrispondenza:
Marina Martano
Dipartimento di Patologia Animale
via Leonardo da Vinci 44, Grugliasco (TO)
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