l`asma nel bambino

L’ASMA NEL BAMBINO
„
„
„
„
È la malattia cronica più frequente
dell’infanzia
La prevalenza nei paesi sviluppati è in
continuo aumento
Il bambino è più a rischio di sviluppare
asma
L’asma del bambino è prevalentemente di
tipo allergico
Prevalenza asma In Italia:
varia fra il 10-15% fra i 6-11 anni
1.
2.
3.
4.
IPOTESI IGIENICA: le migliorate condizioni
igieniche e la ridotta frequenza delle infezioni
hanno come conseguenza una alterata
regolazione del sistema immunitario
Aumento esposizione ad ALLERGENI indoor
>>Acari
INQUINAMENTO atmosferico
FUMO di sigaretta
DEFINIZIONE
„
„
„
„
„
Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
Diverse cellule (mastcellule, eosinofili e linfociti
Th2) e mediatori chimici rivestono un ruolo
fondamentale
L’infiammazione è responsabile della comparsa
di sintomi e causa bronco-ostruzione
La bronco-ostruzione è reversibile
spontaneamente o dopo terapia
L’infiammazione determina inoltre ipereattività
bronchiale, esagerata risposta broncostruttrice a
numerosi stimoli
figura
FATTORI DI RISCHIO DELL’ASMA
1.
2.
3.
Fattori costituzionali : predispongono o
proteggono un individuo dall’asma
Fattori ambientali che influenzano al
suscettibilità all’insorgenza dell’asma
Fattori scatenanti che riacutizzano
l’asma o che determinano la persistenza
dei sintomi
FATTORI DI RISCHIO
COSTITUZIONALI
„
„
„
„
PREDISPOSIZIONE GENETICA
ATOPIA: tendenza alla produzione di
quantità elevate di IgE
SESSO
IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE:
esagerata risposta broncostruttrice a
stimoli diversi
FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI
„
1.
2.
3.
4.
5.
INSORGENZA
Allergeni indoor e
outdoor
Fumo materno
Infezioni respiratorie
Inquinamento
atmosferico
Obesità
„
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
RIACUTIZZAZIONE
Allergeni
Infezioni respiratorie
Farmaci (ASA,FANS)
Esercizio fisico
Clima
Emozioni intense
Inquinamento
atmosferico
E’ una malattia genetica ?
„
„
„
1.
2.
3.
„
È una malattia ereditabile
La genetica è complessa: sono coinvolti più
geni localizzati in cromosomi diversi
I geni regolano
HLA (riconoscimento dell’Ag nella risposta
immunitaria)
risposta immunologica di tipo Th2 con
conseguente sintesi e rilascio di citochine proinfiammatorie (IL4)
Atopia e iperreattività bronchiale
FENOTIPI : asma, atopia, iperreattività
bronchiale da soli o associati fra loro
Espressione fenotipica dell’asma:
estrema variabilità
„
„
„
Tipo e grado di INFIAMMAZIONE:
nella maggior parte dei casi prevalgono Th2 linfociti e
gli eosinofili
IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE (esagerata risposta
broncocostrittice a stimoli specifici e aspecifici) :
influenzata dal grado di infiammazione ma non sempre
LIMITAZIONE AL FLUSSO AEREO: riduzione anatomica
del calibro vie aeree, alterazioni compliance
polmonare. Possono preesistere o rappresentarne la
conseguenza
SESSO
„
„
„
Nella I infanzia il sesso maschile presenta una
maggiore prevalenza di asma: calibro ridotto
delle vie aeree, sviluppo tardivo dell’apparato
respiratorio, aumentato tono della muscolatura
liscia tracheobronchiale
A 10 anni nessuna differenza fra 1 i due sessi
In età puberale maggiore prevalenza del sesso
femminile
Fattori di rischio per lo sviluppo
asma nel bambino
„
„
„
„
Familiarità atopica (dermatite atopica, rinite
e asma allergico nei genitori/fratelli)
Atopia: 50%-70% degli asmatici è allergico:
acari < 6 anni; graminacee > 6 anni
Dermatite atopica e rinite allergica
Fumo materno in gravidanza
ATOPIA
FATTORE DI RISCHIO MAGGIORE
„
„
„
1.
2.
IgE specifiche per alimenti (albume) e per inalanti
( acari)
Il livello di esposizione di Der p1 e 2 nei primi mesi di
vita condizionano la sensibilizzazione PRECOCE
La sensibilizzazione precoce
per acari a 2 anni è fattore di rischio per persistenza di
asma in età successive.
Sensibilizzazione entro gli 8 anni ad allergeni inalanti
(graminacee, epitelio di gatto) è fattore di rischio per
insorgenza asma
DERMATITE ATOPICA E PROGRESSIONE
AD ASMA
„
„
FAMILIARITA’ ATOPICA
ATOPIA: IgE specifiche per alimenti (albume) e per
inalanti ( acari) < 36 mesi .
„
ESORDIO PRECOCE: dal terzo mese entro primi 2 anni
„
GRAVITA’ della D.A.
„
In presenza di dermatite atopica: l’asma ha un esordio
più precoce: verso i 4-5 anni ed è più grave
RINITE ALLERGICA e ASMA
„
„
„
„
„
30% di bambini di età compresa fra 6-14 anni
soffre di rinite allergica
La patologia è in continuo aumento ( aumento
dei soggetti allergici mono e polisensibili)
Rinite allergica/asma: unica patologia (ARIA)
Importanza della prevenzione e trattamento
della rinite allergica
Saper individuare un’asma latente
INQUINAMENTO ATMOSFERICO
E ASMA
„
„
1.
2.
3.
L’ esposizione ad elevate concentrazioni di inquinanti
aerei (SO2, NO2, CO, O3, PM) determina in pazienti
asmatici riacutizzazione dei sintomi (studi in adulti e in
bambini)
Non SICURA evidenza del ruolo causale
dell’inquinamento sull’inizio dell’asma bronchiale
MA SI PUO’ IPOTIZZARE:
DANNO DIRETTO DELL’EPITELIO BRONCHIALE
STIMOLAZIONE DELL’INFIAMMAZIONE
AUMENTATA PENETRAZIONE DEGLI ALLERGENI
INFEZIONI RESPIRATORIE E ASMA:
quale ruolo?
„
Sono per lo più virali
(Rhinovirus)
„
Batteri atipici >2 a.
„
Sono responsabili di
respiro sibilante (wheezing)
„
Riacutizzano l’asma in
soggetti asmatici
„
„
la RICORRENZA delle
infezioni virali IN SOGGETTI
PREDISPOSTI determina la
persistenza di infiammazione
Ne conseguono di alterazioni
strutturali persistenti delle vie
aeree
a questa età le vie aeree in
crescita sono più suscettibili al
rimodellamento :
RISCHIO DI INSORGENZA DI
ASMA
WHEEZING : e’ sempre asma?
„
Respiro sibilante è una condizione clinica molto
frequente in età pediatrica (50% dei bambini
presenta tale disturbo entro i 6 anni)
„
„
In più della metà il disturbo si risolve entro l’età
scolare
L’asma e le infezioni respiratorie (virali,batteri
atipici) sono le patologie più spesso associate
Wheezing nel lattante
e in età prescolare
„
FREQUENTI
„
1.
1.
2.
3.
Asma
Reflusso gastroesofageo
Infezioni virali e da
batteri atipici
2.
3.
4.
5.
6.
7.
RARE
F.C.
Corpo estraneo
Anomalie vascolari
Malformazioni tracheobronchiali
Cardiopatie
Discinesia ciliare
Deficit immunitari
RISCHIO PER ASMA IN BAMBINI CON
WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE
Numerosi studi prospettici hanno identificato
diversi fenotipi di sibilo.
1.
2.
3.
B. CON SIBILO PRECOCE TRANSITORIO
B. CON SIBILO ATOPICO
B. CON SIBILO NON ATOPICO
WHEEZING PRECOCE TRANSITORIO
„
„
„
„
„
„
„
80% di tutti i bambini con RESPIRO SIBILANTE
durante il primo anno di vita.
Anamnesi familiare negativa per asma e atopia.
Anamnesi personale negativa per atopia/D.A.
ASSENZA di ipereattività bronchiale
La malattia scompare fra i 2- 3 anni
La RIDUZIONE della FUNZIONALITA’ respiratoria
è presente fin dalla nascita
L’infiammazione è di tipo neutrofilo
WHEEZING
NON ATOPICO
„
„
„
„
„
„
„
Fenotipo più frequente in età prescolare
Anamnesi per bronchiolite da VRS
VIRUS ASSOCIATI
I sintomi possono durare a lungo anche fino a
11-13 anni di età
Non si sviluppa allergia
La funzionalità respiratoria è normale
Alterazione del calibro lume bronchiale
predispone all’ostruzione in risposta ad una
infezione virale >>da VRS
WHEEZING ATOPICO
„
„
„
„
„
„
„
„
Familiarità atopica per asma e allergie
Dermatite atopica, allergie ad alimenti/inalanti ad esordio
precoce (albume, acari)
Elevati livelli di IgE sieriche/eosinofilia
Sintomi compaiono dopo i 3 anni, sono ricorrenti,
peggiorano col tempo
possono essere indipendenti dalle infezioni virali
C’è iperreattività bronchiale
Funzionalità respiratoria può essere alterata già in età
prescolare
SONO I BAMBINI CON ASMA
Wheezing in età prescolare:
indice predittivo di asma (GINA 2004)
CRITERI MINORI
ALMENO DUE
CRITERI MAGGIORI
ALMENO UNO
1.
2.
3.
Storia familiare di asma
Atopia
Dermatite atopica
PROBABILITA’ DI ASMA
60% SE WHEEZING EPISODICO .
80%SE WHEEZING RICORRENTE
1.
2.
3.
Rinite allergica
Wheezing al di fuori delle
infezioni
Eosinofilia periferica
DGN di asma in età pediatrica
„
1.
2.
3.
4.
„
„
„
„
ANAMNESI
familiarità per asma/atopia, fumo materno in
gravidanza
Storia personale di dermatite atopica, allergie,
bronchiolite
Caratteristiche dell’ambiente domestico
Raccolta dei sintomi
ESAME OBIETTIVO
PROVE ALLERGICHE
TEST DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
OSSIDO NITRICO (marker di flogosi bronchiale)
DGN di asma: SINTOMI
1.
2.
3.
4.
Respiro sibilante
Tosse notturna
Asma indotta dallo sforzo
Tosse persistente in corso di rinite infettiva
Questi 4 sintomi hanno dimostrato elevata
sensibilità e specificità nell’identificare i
bambini affetti da asma
SINTOMI e indice di GRAVITA’
DELL’ASMA
„
1.
2.
1.
2.
3.
CARATTERISTICHE DEI SINTOMI
Età di insorgenza
Frequenza, durata, andamento
(perenne, stagionale, episodico)
Visite urgenti o ricoveri per asma
Fattori scatenanti
Tipo di risposta alla terapia con
broncodilatatori e loro frequenza di utilizzo
Sintomi e indice di gravità dell’asma
„
1.
2.
3.
4.
QUALITA’ DELLA VITA
Assenze scolastiche
Limitazione dell’attività fisica
Disturbi del sonno
Effetti collaterali dei farmaci
TEST DI FUNZIONALITA’
RESPIRATORIA
„
„
SPIROMETRIA: manovra di espirazione
forzata indicata in bambini collaboranti
Misura delle resistenze ad una
interruzione del flusso aereo in bambini
dai 2-4 anni: RINT e OSCILLOMETRIA
SPIROMETRIA
„
„
„
„
„
„
„
Misura dei flussi e dei volumi dell’aria espirata durante
manovre respiratorie
Evidenzia in maniera oggettiva una limitazione al flusso
delle vie aeree (di tipo ostruttivo nel caso di asma)
Quantifica la gravità dell’ostruzione
Valuta la reversibilità dell’ostruzione (test di
broncodilatazione) tipica dell’asma
Limite: richiede collaborazione, il paziente va addestrato
Utile nel monitoraggio della malattia >> in assenza di
sintomatologia
valuta la risposta alla terapia
spirometria
„
„
„
FVC: volume ottenuto
durante espirazione forzata
dopo inspirazione
massimale
FEV1:volume espiratorio
forzato al 1°sec; 75% della
FVC, valuta la pervietà
delle grandi vie aeree,
sforzo dipendente
FEV 25%-75% par.
Sforzo indipendente valuta
pervietà delle piccole vie
aeree
Interpretazione dei risultati
„
„
In rapporto A VALORI DI RIFERIMENTO
(predetti) ottenuti su una popolazione sana
VALUTAZIONE LONGITUDINALE: paragonati a
quelli registrati in precedenza nello stesso
soggetto: indice più attendibile di normalità del
singolo individuo
Range di normalità dei parametri di
funzionalità respiratoria
„
„
„
„
„
FVC
FEV1
FEV 25%-75%
FEV 1/ FVC ( indice di
Tiffenau)
Test di
broncodilatazione
„
„
„
„
„
„
>80%
>80%
>70%
>83-85%
FEV 1 +12%
FEV 25%-75% +
45%
Picco di flusso espiratorio (PEFR)
„
„
„
„
„
„
Misura il picco di flusso espiratorio massimale al 1° sec
Corrisponde al FEV1: parametro sforzo dipendente
Dà informazioni sul calibro delle grandi vie aeree
Monitoraggio a domicilio dell’asma moderato- grave
persistente: nelle riacutizzazioni, risposta alla terapia con
broncodilatatore
Nella dgn di asma: variabilità giornaliera di almeno il
20%
Non sostituisce la spirometria
Classificazione dell’asma
(linee guida GINA)
„
1.
2.
3.
4.
Frequenza dei sintomi , consumo di farmaci
broncodilatatori e riduzione persistente del
FEV1 o variabiltà >20% del PEFR
Livello 1: asma infrequente
Livello 2: asma persistente lieve
Livello 3: asma persistente moderata
Livello 4: asma grave
Ad ogni livello è indicato uno schema di terapia
Asma grave nel bambino
PREVALENZA: 5%
1.
2.
3.
4.
„
„
„
Sintomi diurni persistenti
Sintomi notturni frequenti
Frequente utilizzo Beta 2 a breve durata
FEV1 <60%; variabilità del PEFR > 30%
Nello 0,05% può diventare INSTABILE
( rapida caduta del PEF,variazioni >40%)
Scarsa risposta alla terapia con beta 2 A rischio per la
vita
Genotipo caratteristico
Farmaci anti- asma nel bambino
„
„
„
„
TERAPIA SINTOMATICA
„
Beta 2 a breve durata
per via inalatoria
(salbutamolo)
Anticolinergici per via
inalatoria (ipratroprio)
Steroide per via
sistemica in casi più
gravi
1.
2.
3.
TERAPIA DI FONDO
Corticosteroidi a
basso medio-dosaggio
per via inalatoria
(fluticasone,budesonide)
Beta 2 lunga durata
per via inalatoria dopo i
4 anni (salmeterolo)
Antileucotrieni per via
sistemica (4-5 mg/die)
dopo i 6 mesi
WHEEZING TRANSITORIO
TERAPIA FASE ACUTA
„
„
Broncodilatatori per
via inalatoria
Steroidi per via orale
nei casi più gravi
TERAPIA DI FONDO
„
„
NON INDICATA
* bronchiolite:
montelukast
WHEEZING NON ATOPICO
Terapia fase acuta:
Terapia di fondo:
Broncodilatatore per
via inalatoria
„ Alte dosi di steroidi
per via inalatoria
(riduce rischio di
ricorrere a steroidi os)
„
„
„
inefficacia di steroidi
inalatori a basso
dosaggio
Montelukast per via
sistemica 4-5 mg/die
WHEEZING ATOPICO
TERAPIA FASE ACUTA
„
„
„
Beta 2 x via inalatoria
Ipratropio bromuro
Steroidi per via
sistemica
TERAPIA DI FONDO
(linee guida GINA)
„
„
Steroidi per via
inalatoria a bassomedio dosaggio
in associazione:
beta 2 long acting o
montelukast
Steroidi per via sistemica
in fase acuta
„
1.
2.
„
In soggetti con crisi asmatica moderata-grave:
Previene la progressione della gravità delle
riacutizzazioni
Riduce la durata di ricovero o previene
l’ospedalizzazione
Tx della bronchiolite: riduce la durata del
periodo di ricovero
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DEI
FARMACI
„
„
„
„
Condiziona l’efficacia della terapia
Utilizzo del distanziatore è obbligatorio nel
caso di spray predosati e va indicato a
seconda dell’età del paziente
Verifica periodica di come viene usato
Scelta individuale del device allo scopo di
ottimizzare la compliance
ASMA ED ESERCIZIO FISICO
„
„
„
„
„
L’asma da sforzo si verifica fino nel 70-80% dei
soggetti asmatici
nel 10% di soggetti non asmatici (90% sono
bambini e adolescenti)
FATTORI SCATENANTI: tipo attività fisica
(corsa), grado di iperventilazione, inalazione di
aria fredda e secca
SINTOMI legati alla broncostruzione compaiono
al termine dell’esercizio fisico e si risolvono
spontaneamente entro 30-60 minuti
Può essere asintomatica
TEST DA SFORZO
„
LA DIAGNOSI in paziente con storia di asma è clinica
„
Test da sforzo è indicato:
1.
pazienti non asmatici con sintomi atipici( DOLORE
TORACICO)
2.
pazienti che nonostante profilassi o terapia di fondo
con steroidi e beta 2 long acting hanno i sintomi
correlati allo sforzo
3.
Risultati si considera positivo se riduzione FEV1 >15%
Asma ed esercizio fisico (EIA)
„
Tutti i bambini con asma possono praticare sport anche a
livello agonistico purchè l’asma sia controllata
„
La scelta dello sport deve seguire l’ inclinazione
personale
„
Prevenzione: preriscaldamento, allenamento regolare,
respirazione nasale
„
Tx prevenzione con beta 2 short acting 15 minuti
prima dell’attività fisica se EIA isolata
„
Terapia di fondo con steroidi inalatori a basso
dosaggio in associazione ad antileucotrieni o a beta 2
long acting in asmatici
GESTIONE DELL’ASMA
„
„
„
COMUNICAZIONE della malattia cronica
EDUCAZIONE/FORMAZIONE dell’intera
famiglia
ADESIONE TERAPEUTICA
strategie personalizzate per ottenere il
massimo della compliance
Gioco di squadra
„
„
„
„
„
„
Pediatra / famiglia
Specialista/ famiglia
Pediatra/ Specialista
Personale infermieristico/famiglia
Insegnante o allenatore /famiglia
Associazione/famiglia
Educazione/formazione
„
„
„
„
Protocolli/linee guida : uniformare un
percorso dgn-terapeutico e facilitare la
comunicazione tra pediatra e specialista
Opuscoli informativi corredati di materiale
illustrativo per la fruizione e la
comprensione/elaborazione del messaggio
educativo
Sessioni dimostrative (sapere e saper fare)
Verifica dell’apprendimento ai successivi
controlli
ALLEANZA TERAPEUTICA
„
1.
2.
3.
4.
FATTORI che la influenzano negativamente
L’ADESIONE alla terapia
Età adolescenziale (rifiuto della malattia,
scarsa percezione dei sintomi)
Scarsa capacità dei genitori di gestire il
comportamento dei loro figli
Regimi tx complessi e frequenti cambiamenti
Scarsa fiducia nella terapia
tradizionale(steroidi): sottoutilizzo
ALLEANZA TERAPEUTICA
„
1.
2.
FATTORI CHE LA PROMUOVONO:
Personalizzazione del trattamento :
condivisione modalità/finalità della tx,
Evidenziare i rapporti fra necessità/utilità dei
farmaci e qualità della vita
CONCLUSIONI
„
„
„
L’asma è una malattia che insorge in età
pediatrica
Screening per identificare soggetti a
rischio
POTENZIARE le misure di prevenzione
primaria e secondaria
PREVENZIONE
fattori protettivi per asma/atopia
„
„
„
„
„
Latte materno esclusivo fino a 6 mesi
Ritardata introduzione di cibi solidi
Evitare esposizione al fumo di sigaretta
Ruolo protettivo degli alimenti antiossidanti
(vit C, E, omega 3)
Esposizione precoce ad Ag batterici in grado di
promuovere una risposta immunitaria non Th2
( ipotesi igienica)
PREVENZIONE PRIMARIA
in soggetti a rischio
„
„
„
„
„
„
Dieta in gravidanza? Efficacia non dimostrata
Latte materno esclusivo fino a 6 mesi
Dieta di esclusione alla madre nutrice >> se
asmatica/atopica
In assenza di latte materno e familiarità per
asma/atopia in almeno 1 dei FAMILIARI:
latte HA
Probiotici in gravidanza e durante allattamento
Profilassi ambientale per acari e muffe
PREVENZIONE SECONDARIA:
prevenire la comparsa di sintomi
in soggetti già sensibilizzato
„
„
„
Trattare la dermatite atopica/rinite allergica:
CETIRIZINA PER OS ? (studio ETAC)
IMMUNOTERAPIA SPECIFICA SUBLINGUALE:
previene l’insorgenza di asma e riduce rischio di
nuove sensibilizzazioni in soggetti con rinite
allergica
MISURE CONTRO L’INQUINAMENTO OUTDOOR
E INDOOR