Il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (Nsis)

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2005
Il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (Nsis): modello concettuale di base
Dicembre 2005
Autori: Walter Bergamaschi Direzione Generale del Sistema Informativo Ministero della
Salute, Daniela Canali CNR-Istituto Tecnologie Biomediche, Marta Fantola CNR-Istituto
Tecnologie Biomediche
Keywords: Benchmarking, Decision Support Systems, Management Health Care Costs,
Health Planning, Quality of Health Care
Abstract: Il Servizio Sanitario Nazionale si colloca in uno scenario politico e sociale in
profonda evoluzione, per effetto del progressivo decentramento di poteri e competenze
dallo Stato alle Regioni e della necessità di garantire un maggiore equilibrio tra le risorse
da destinare all’acuzie e alla cronicità.
In questo contesto è emersa la necessità di costruire una base dati nazionale, condivisa con
le Regioni, all’interno della quale collocare tutte le informazioni necessarie al
bilanciamento tra qualità e costi del sistema sanitario.
Il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) deve pertanto rendere disponibili
informazioni che per completezza, consistenza e tempestività, possano supportare
adeguatamente le Regioni e il Ministero nell'esercizio delle funzioni attribuite dalla riforma
e il Ministero nella sua funzione di garante dell'applicazione uniforme dei Livelli
Essenziali di Assistenza sul territorio nazionale.
Dal punto di vista delle modalità realizzative, è stata sviluppata una progettualità che
consente al sistema informativo di supportare le evoluzioni del sistema sanitario nazionale
su un orizzonte di lungo periodo. Tuttavia, la progettualità complessiva verrà realizzata per
stadi successivi, al fine di garantire il raggiungimento dei primi concreti obiettivi, nel
tempo più rapido possibile.
Il Sistema Informativo Sanitario (SIS) ha rappresentato fin dagli anni 80 un patrimonio
informativo che ha permesso, attraverso flussi sistematici di dati provenienti dalle aziende
sanitarie e ospedaliere e dalle regioni, di ‘fotografare’ periodicamente attività, costi e
risorse del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) al fine di poter operare un’adeguata azione
di programmazione sanitaria.
D’altra parte il Servizio Sanitario Nazionale si colloca in uno scenario politico e sociale in
profonda evoluzione:

La modifica del titolo V della Costituzione, il Decreto Legge 347/2001 e la L.
405/2001 caratterizzano il progressivo decentramento di poteri e competenze dallo Stato
alle Regioni come una reale devoluzione;

L’accordo sui Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), in base al quale la valutazione
di “essenzialità” delle prestazioni erogate è strettamente correlata a quella di
“appropriatezza”;

La continua crescita della popolazione anziana pone in evidenza la necessità di
ridefinire la composizione dei finanziamenti al SSN, ricercando un maggiore equilibrio tra
risorse da destinare all’acuzie e alla cronicità.
In funzione di questo è emersa la necessità di costruire una base di dati nazionale,
condivisa con le Regioni, all’interno della quale collocare tutte le informazioni necessarie
al bilanciamento tra qualità e costi nel sistema sanitario. A tal proposito, la Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e
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www.nsis.ministerosalute.it
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Bolzano ha siglato un accordo quadro per lo sviluppo del Nuovo Sistema Informativo
Sanitario Nazionale (NSIS).
In tale accordo quadro sono declinati i principi che dovranno ispirare il NSIS:

Supporto al processo di regionalizzazione coerentemente con i livelli di
responsabilizzazione di tutti gli attori del SSN;

Coesione tra gli attori del SSN, attraverso la piena condivisione delle informazioni
possedute dalle amministrazioni centrali, dalle regioni o province autonome, dalle aziende
sanitarie;

Cooperazione e integrazione dei diversi sistemi informativi gestiti in piena
autonomia dalle singole amministrazioni regionali e locali;

Focalizzazione sul territorio, spostando l’enfasi dall’acuzie alla cronicità;

Orientamento al cittadino utente attraverso un sistema integrato d’informazioni
sanitarie individuali.
In questa ottica quindi i principi ispiratori del NSIS consistono nella piena condivisione di
tutte le informazioni sostituendo la logica del debito informativo con quella della
trasparenza, progettando un sistema coerente con le esigenze informative dei livelli locale,
regionale e centrale del SSN. Altro principio guida dello sviluppo del sistema è
rappresentato dalla sua focalizzazione sul territorio, inquadrando il ricovero ospedaliero
all’interno di una ben più ampia rete di servizi (specialistica ambulatoriale, prestazioni di
emergenza urgenza, assistenza farmaceutica, servizi collegati alle post-acuzie, alle
cronicità e agli anziani).
Tutti gli obiettivi si inseriscono in una cornice strategica unitaria, caratterizzata da
numerose interconnessioni e complessivamente finalizzata al monitoraggio del
bilanciamento costi qualità del servizio sanitario. Qualità e costi in sanità nascono
nell’interazione tra il medico ed il paziente. Solo a questo livello è davvero possibile
monitorare la performance economica e qualitativa del sistema sanitario. Pertanto, il nuovo
sistema informativo sanitario deve essere in grado di rilevare questo fondamentale
momento, in cui il bisogno del paziente si trasforma in prestazioni ossia in assistenza,
qualità e costi.
Elemento chiave su cui si sviluppa il NSIS è rappresentato, quindi dal sistema di
informazioni sanitarie individuali che, raccogliendo i dati relativi alle prestazioni sanitarie
erogate al singolo cittadino, consente di disporre degli elementi di base per esaminare
l’appropriatezza della domanda, la mobilità sanitaria, i tempi di attesa dei cittadini, i costi
generati per livello di assistenza, nonché dei primi elementi utili alla misura dell’outcome.
Il NSIS, quindi, attraverso il progressivo sviluppo di un sistema di informazioni sanitarie
individuali, dovrà poter:

Disporre di informazioni omogenee rispetto ai singoli eventi (ricoveri, specialistica
ambulatoriale, assistenza domiciliare, etc);

Ricondurre ciascun evento al cittadino che ha interagito con il SSN;

Disporre di ulteriori informazioni per l’individuazione dei percorsi diagnostico
terapeutici seguiti.
Si passa pertanto da un sistema che era centrato sulla rendicontazione di attività delle
strutture sanitarie (in particolare gli ospedali) ad un modello in cui si intende intercettare il
percorso seguito da un paziente a fronte di un suo bisogno sanitario che attraversa diverse
strutture e setting assistenziali. La lettura di questo percorso rende disponibili gli strumenti
per analizzare l’interazione fra medico e paziente che è universalmente riconosciuta come
l’origine di costi e qualità in sanità. La realizzazione del NSIS s’inserisce quindi in una
cornice strategica unitaria complessivamente finalizzata al monitoraggio del bilanciamento
costi/qualità del servizio sanitario.
Tali informazioni possono essere utilizzate sia per funzioni di governo del SSN, sia, in
stadi evoluti del sistema, per funzioni di diagnosi, cura e riabilitazione sul singolo paziente.
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Peraltro, è opportuno sottolineare che la realizzazione di un sistema nazionale di
informazioni sanitarie individuali richiede:

L’esistenza di uno strumento che consenta l’identificazione certa ed univoca dei
cittadini su tutto il territorio nazionale. Questa necessità viene affrontata dal progetto di
‘tessera sanitaria’ condotto dal Ministero dell’Economia e delle finanze che prevede la
realizzazione di un’anagrafe sanitaria unitaria, basta sul codice fiscale come chiave unica
di identificazione

La piena condivisione di un sistema di classificazioni codifiche e metodologie di
misura che costituiscono il livello ‘semantico’ del sistema informativo attraverso la
definizione:
– degli ‘oggetti da misurare (come si rilevano, come si codificano, quali dati servono a
caratterizzare le prestazioni e le strutture sanitarie)
– delle metodologie unificate e condivise di misura
– degli strumenti minimi necessari per poter effettuare le misure
Questo livello è stato ed è affrontato da un progetto complementare al Nuovo Sistema
Informativo, che proprio per il suo valore ‘fondativo’ è stato denominato Progetto ‘Mattoni
del SSN’ .

Il progressivo sviluppo di sistemi informativi regionali che, integrandosi con i
processi sanitari ed amministrativi del livello locale, consentano di raccogliere l’Electronic
Health Record di ogni assistito e quindi di alimentare il NSIS. Anche in questo caso si va
segnalata un’iniziativa congiunta del Ministro per l’innovazione e le tecnologie, del
Ministro della salute e delle Regioni che, attraverso la costituzione del Tavolo di Sanità
Elettronico intendono supportare la progressiva realizzazione di una rete integrata dei
servizi sanitari socio-sanitari e sociali sul territorio,
Il NSIS si viene a configurare, quindi, come una “dorsale di collegamento” tra i sistemi
informativi regionali, in grado di garantire gli obiettivi di un più efficace governo del SSN
e di un migliore servizio reso ai cittadini (es: possibilità di reperire la storia clinica di un
paziente ricoverato in una regione diversa da quella di residenza).
In attuazione della prima fase del sistema di informazioni sanitarie individuali è stata
avviata una sperimentazione, finalizzata alla raccolta dei dati relativi all’erogazione di
prestazioni specialistiche e alla somministrazioni di farmaci. Avviata nel luglio del 2004, la
sperimentazione, cui hanno aderito 13 regioni rappresentative del 67 % della popolazione,
ha permesso fino ad oggi di raccogliere circa 2 miliardi di prestazioni di specialistica
ambulatoriale e farmaceutica
Dall’analisi dei dati condivisi di un campione ridotto dell’anno 2003, emerge fra l’altro un
numero medio di oltre 12 prestazioni pro-capite caratterizzate però da grande variabilità in
funzione dell’età passando da 4 prestazioni pro capite per età giovanili a 26 prestazioni pro
capite per la popolazione anziana. Un’indicazione importante per la programmazione
sanitaria regionale e nazionale.
Altro elemento fondamentale per lo sviluppo del NSIS è rappresentato dal Monitoraggio
della rete di assistenza, che consente di censire le strutture ospedaliere e territoriali
deputate all’erogazione dei servizi di assistenza sanitaria e socio-sanitaria. L’attuale
monitoraggio della rete si poggia per lo più su un modello “ospedale centrico” ponendo
meno attenzione all’analisi del territorio. Si è rilevato, però, come l’evoluzione in senso
federalista dell’assetto istituzionale nonché la crescente enfasi nella cura delle cronicità (in
seguito all’aumento nell’aspettativa di vita) abbiano generato una discontinuità nelle
esigenze informative:

l’ospedale, in seguito all’esercizio dell’autonomia regionale, ha visto, in modo
stratificato, modificare il portafoglio della sua offerta e la sua struttura organizzativa;

le strutture territoriali, esistenti e di nuova istituzione, vengono ad assumere sempre maggiore
importanza nel SSN come strutture di erogazione di servizi socio-sanitari.
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Politiche di accorpamento e scorporamento di strutture preesistenti hanno di fatto spostato
il baricentro dell’assistenza dalle strutture per acuti a quelle territoriali.
A fronte di tutto ciò, è emersa la necessità di disporre di informazioni che permettano una
reale conoscenza e distinzione delle strutture ai diversi livelli di offerta, individuando
caratteristiche e attributi che consentano di analizzare le strutture di offerta e di ricostruire
l’uniformità delle chiavi di lettura tra le difformità del livello regionale.
Quanto sopra illustrato rappresenta la parte nevralgica dello sviluppo del NSIS: la
conoscenza degli attori, costituenti l’offerta dei servizi del SSN, nonché dei fruitori delle
prestazioni sanitarie, costituenti la domanda. Nel Modello Concettuale del NSIS, il
paziente, le prestazioni erogate e le strutture erogatrici di tali prestazioni sono stati
individuati, infatti, come snodi centrali di tutto il sistema e come fonti originatrici di
informazioni.
Da ciò si desume che il sistema di integrazioni delle informazioni sanitarie individuali e il
monitoraggio della rete di assistenza sono i due pilastri su cui si sviluppa il NSIS e su cui si
appoggia, in una cornice unitaria, la realizzazione di tutti gli altri obiettivi strategici:
monitoraggio dei Livelli Essenziali d Assistenza e dell’appropriatezza, monitoraggio costi,
liste di attesa, ciclo di vita del farmaco, investimenti pubblici, salute mentale.
Investimenti
pubblici in
sanità
Monitoraggio
dei costi
LEA ed
appropriatezza
Monitoraggio
della rete di
assistenza
Monitoraggio
e tutela della
salute mentale
Integrazione
informazioni
san. individuali
Liste di attesa
Ciclo di vita
del farmaco
Figura 1 Modello concettuale del NSIS
Il Monitoraggio dei LEA e dell’appropriatezza consiste nel controllo delle prestazioni
erogate sui diversi livelli di assistenza e nell’analisi dell’appropriatezza delle prestazioni
stesse. L’attuazione di questo obiettivo non comporta lo sviluppo di un sistema informativo
autonomo, ma piuttosto la definizione di un sistema di “lettura” dei dati messi a
disposizione dal NSIS, ed in particolare dal sistema di informazioni individuali.
Come l’esperienza attuale sui ricoveri ospedalieri ha dimostrato, infatti, le analisi di
appropriatezza richiedono:

La disponibilità di informazioni relative ai singoli eventi, non essendo a priori
definibili tutti i possibili criteri di aggregazione degli eventi stessi al fine del calcolo degli
indicatori (ad esempio per residenza dell’assistito, per età, per prestazione, per struttura di
erogazione, ecc.)

Il passaggio a tendere da valutazioni di appropriatezza per tipologia di prestazione a
valutazioni sui “percorsi diagnostico terapeutici” richiede un sistema in grado di aggregare
sul cittadino tutti gli eventi sanitari ricollegandoli alle diagnosi/sospetti diagnostici.
Gli stadi di evoluzione del monitoraggio dell’appropriatezza sono quindi strettamente
correlati agli stadi di evoluzione del sistema di integrazione delle informazioni sanitarie
individuali. Il completamento del sistema di Monitoraggio dei LEA e dell’appropriatezza
avverrà in modo progressivo attraverso due stadi principali di evoluzione: il primo
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riguarderà l’appropriatezza generica del livello assistenziale e l’altro l’appropriatezza
specifica del percorso diagnostico-terapeutico.
Il Monitoraggio dei costi consiste nella rilevazione dei costi relativi alle strutture di
erogazione (costi dell’offerta) e dei costi relativi all’assistenza sanitaria erogata al singolo
cittadino (costi della domanda).
In chiave strategica, è stato opportuno ripensare la struttura del monitoraggio dei costi
dell’assistenza sanitaria in modo da definire le modalità di collegamento tra:

Bilanci delle aziende;

Aggregati di costo per struttura di erogazione;

Aggregati di costo per livelli di assistenza.
Il monitoraggio dei costi dal lato dell’offerta consentirà di analizzare i costi sia per natura,
cioè in base alla causa economica dell’evento che ha prodotto il costo (bilancio
d’esercizio), sia per destinazione, cioè rilevati per singola struttura di erogazione o per
livelli di assistenza. Dal lato della domanda consentirà di valutare il costo dell’assistenza
sanitaria, attraverso la valorizzazione economica delle singole prestazioni erogate.
Il Monitoraggio delle liste di attesa introduce la duplice prospettiva di lettura dei tempi di
attesa sia dal punto di vista delle strutture erogatrici (tempi di attesa nelle singole strutture
per tipologia di prestazione), sia dal punto di vista del cittadino (tempo effettivamente
atteso dal singolo cittadino per l’erogazione delle singole prestazioni).
Il tema costituisce un obiettivo ad alta priorità, ma con caratteristiche di elevata
complessità, infatti, alla creazione di elevati tempi di attesa concorrono numerosi fattori
che sono riconducibili sia al lato della domanda (cittadino), sia al lato dell’offerta di
prestazioni sanitarie (strutture erogatrici):
Dal lato domanda il tempo di attesa è influenzato da:

Crescente richiesta di prestazioni sanitarie in seguito all’invecchiamento della
popolazione

Fenomeni di mancato governo della domanda che generano prestazioni inappropriate
Dal lato offerta:

Disponibilità di risorse umane, tecnologiche e strutturali

Organizzazione ed efficienza dei sistemi di erogazione

Attrattività dei diversi sistemi di offerta.
Dal lato della domanda monitorare i tempi di attesa significherà monitorare il tempo di
attesa con riferimento al singolo cittadino e alle sue possibili classi di aggregazione (es:
per residenza), mentre dal lato dell’offerta vorrà dire monitorare il tempo di attesa con
riferimento ai soggetti erogatori e a loro possibili aggregazioni (es: per territorio).
Il Monitoraggio e tutela della salute mentale consiste nell’integrazione delle informazioni
relative alle strutture di erogazione, alle prestazioni erogate ed ai cittadini destinatari
dell’assistenza.
Il NSIS, facendo propri gli indirizzi approvati dalla Conferenza Stato-Regioni in merito al
Sistema Informativo Nazionale per la Salute Mentale (ottobre 2001), svilupperà una
progettualità coerente con tutti gli altri ambiti di sviluppo oggetto del NSIS, con
particolare riguardo al Sistema Integrato di Informazioni Sanitarie Individuali ed il
Sistema per il Monitoraggio della Rete di assistenza .
Il Monitoraggio del ciclo di vita del farmaco e dell’impiego dei medicinali consiste
nell’integrazione delle informazioni relative alle diverse fasi che compongono il ciclo di
vita del farmaco e nel monitoraggio dell’impiego dei medicinali, collegandosi alle
informazioni sanitarie individuali.
Monitorare il ciclo di vita del farmaco e l’impiego dello stesso significherà, da un lato,
tracciare il ciclo di vita del farmaco partendo dalle fasi preliminari della ricerca e delle
sperimentazioni cliniche, passando attraverso l’iter autorizzativo per l’immissione in
commercio, l’utilizzo sul paziente, fino ad un eventuale ritiro dal mercato a causa di eventi
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dannosi per la salute pubblica e, dall’altro, collegare i dati di utilizzo dei medicinali al
paziente, oltre che al canale distributivo come avviene attualmente.
Osservatorio degli investimenti pubblici in sanità il sistema informativo consente di
programmare e valutare i progetti d’investimento, nonché di monitorarne lo stato di
avanzamento.
La disponibilità di specifiche fonti di finanziamento impone un’elevata attenzione sulle
tematiche relative alla programmazione ed al monitoraggio degli investimenti pubblici in
sanità, quindi si è voluto garantire un’efficace politica di impiego dei fondi pubblici
destinati agli investimenti in sanità, in coerenza con il quadro degli obiettivi e delle
esigenze del SSN.
Per perseguire gli obiettivi esposti diventa fondamentale garantire il collegamento con
l’obiettivo del “Monitoraggio della rete di assistenza” al fine di:

Permettere la rintracciabilità degli interventi collegati ad una specifica struttura e
delle fonti di finanziamento utilizzate;

Permettere di valutare “ex ante” ed “ex post” l’opportunità di un progetto
d’investimento sulla base di un mix completo di informazioni sulla struttura oggetto
dell’intervento;

Consentire analisi di benchmarking per la valutazione di opportunità dei singoli
progetti d’investimento.
Dalla descrizione degli obiettivi del NSIS sopra esposti si evince come la loro realizzabilità
sia fortemente vincolata a quelli che sono stati definiti i due pilastri portanti del NSIS:
Monitoraggio rete di assistenza e Sistema di integrazioni delle informazioni sanitarie
individuali.
Dal punto di vista delle modalità realizzative, è stata sviluppata una progettualità che
consente al sistema informativo di supportare le evoluzioni del sistema sanitario nazionale
su un orizzonte di lungo periodo. Tuttavia, la progettualità complessiva verrà realizzata per
stadi successivi, al fine di garantire il raggiungimento dei primi concreti obiettivi, nel
tempo più rapido possibile. Pertanto, per ogni obiettivo strategico è definito, oltre ad uno
scenario di lungo periodo, anche la sequenza degli stadi intermedi attraverso i quali la
situazione a regime dovrà essere raggiunta.
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Bibliografia
1. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Il programma “Mattoni del SSN”. Monitor
Bimestrale dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali 2005; 13: 2-102.
http://www.assr.it/monitor/monitor_2005/Monitor_13_05.pdf.
2. Bergamaschi W. Basic concepts model of the new national healthcare information
system (NSIS). In: DEAN K (Ed). Connected Health. Cisco System, 2004: 72-79.
3. Buccoliero L, Nasi G. Il sistema informativo delle aziende sanitarie: stato dell’arte e
prospettive evolutive dell’area clinica. In: Anessi Pessina E, Cantù E. Rapporto OASI
2004. L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Milano: Egea, 2004: 559-578.
4. Buccoliero L, Caccia C, Nasi G. e-he@lth - Percorsi di implementazione dei sistemi
informativi in sanità. Milano: McGraw-Hill, 2005.
5. Candiotto R. I sistemi informativi integrati. Milano: Giuffrè, 2004.
6. Casati G, Vichi MC. Il percorso assistenziale del paziente in ospedale. Milano:
McGraw-Hill, 2002.
7. Damiani G, Ricciardi G. Manuale di programmazione e organizzazione sanitaria.
Napoli: Idelson-Gnocchi, 2005.
8. Davenport TH. Innovazione dei processi. Riprogettare il lavoro attraverso
l’information technology. Milano: Franco Angeli, 1994.
9. e-Health - making healthcare better for European citizens: an action plan for a
European e-Health Area. European Commission (COM (2004) 356 final), Bruxelles,
30.4.2004.
http://europa.eu.int/information_society/doc/qualif/health/COM_2004_0356_F_EN_ACTE.pdf.
10. Kaplan RS, Norton DP. Mappe strategiche. Come convertire i beni immateriali in
risultati tangibili. Torino: ISEDI, 2005
11. Laudon K, Laudon J. Management dei sistemi informativi. Milano: Pearson-Prentice
Hall, 2003.
12. Middleton S, Barnett J, Reeves D. What is an integrated care pathway?. London:
http://www.evidence-basedHayward
Medical
Communications,
2003.
medicine.co.uk/ebmfiles/WhatisanICP.pdf.
13. Mooney G, Economics, Medicine and Health Care. London: Harvester Wheatsheaf,
1992.
14. Phillips C, Thompson G. What is cost-effectiveness?. London: Hayward Medical
Communications,
2003.
http://www.evidence-based-medicine.co.uk/ebmfiles/Whatiscosteffect.pdf.
15. Redazione Sanità. NSIS all’esordio alza il sipario e svela l’ambulatorio. Il Sole 24 Ore
Sanità 19 aprile 2005; 15: 18-19.
16. Redazione Sanità. Informatizzazione: Il NSIS punta di diamante. Il Sole 24 Ore Sanità
26 luglio 2005; 29: 7.
17. Rossi Mori A. Il “mattone patient file” solleverà il mondo. Il Sole 24 Ore Sanità 19
ottobre 2004; 40: 16.
7/7