Allontanamento di paziente da ospedale senza autorizzazione

Risk Management
Allontanamento
da ospedale
di paziente senza
autorizzazione
sanitaria
di Gabriella Negrini*
Introduzione
Dimissioni contro parere medico e allontanamento di pazienti – ricoverati e non
– dal luogo di cura costituiscono eventi
pressoché ubiquitari e di consistenza non
trascurabile.
L’analisi pubblicata dalla JCAHO americana(1),
relativa al decennio 1995-2004, evidenzia un
trend in crescita e, quali fattori determinanti
più frequenti:
- condizioni cliniche del paziente e sua
compliance;
- addestramento degli operatori e pianificazione degli interventi assistenziali;
- problemi di comunicazione.
Numerosi studi in materia hanno riguardato
l’ambito psichiatrico e, in minor misura, altri
settori ospedalieri, a cominciare dal dipartimento di emergenza.
Incluso dalla JCAHO tra gli eventi passibili
di segnalazione e monitoraggio, non sembra
che nel nostro Paese sia stata a tutt’oggi riservata a questo fenomeno l’attenzione che
meriterebbe.
Nel seguito si cercherà di inquadrare il problema nel contesto della nostra realtà ospedaliera, proponendo indicazioni operative
per la gestione di tipologie di casi.
Discussione
Per utilità di trattazione, distingueremo:
A) dimissione contro parere medico;
B) allontanamento senza autorizzazione
sanitaria.
Sia per A) sia per B) si renderà necessario
differenziare le situazioni in rapporto a:
- capacità di agire del paziente (maggiore
età e capacità di intendere e volere): presente -1- o assente -2- e, successivamente,
in base a:
- grado di libertà del paziente, pervenendo alle seguenti situazioni tipo:
1.1.1 paziente capace, libero, in ricovero
volontario;
1.1.2 paziente capace, libero, in ricoveroTSO;
1.1.3 paziente capace, in restrizione di
libertà, in ricovero volontario;
1.1.4 paziente capace, in restrizione di
libertà, in ricovero-TSO;
1.2.1 paziente incapace, libero, in ricovero
non coatto;
(1) www.jcaho.org/accredited+organizations/
ambulatory+care/sentinel+events/rc_elopement_events.htm.
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1.2.2 paziente incapace, libero, in ricovero-TSO;
1.2.3 paziente incapace, in restrizione di
libertà, in ricovero non coatto;
1.2.4 paziente incapace, in restrizione di
libertà, in ricovero-TSO.
In premessa alla discussione del tema in
oggetto, va ricordato che la libertà personale e l’autodeterminazione in ordine alla
propria salute costituiscono diritti personali
provvisti di garanzia di rango costituzionale:
art. 3 e art. 32.
L’ospedale costituisce di norma un domicilio volontario – ancorché necessitato –,
temporaneo, per ragioni di salute; in questo
luogo, fermo il rispetto delle regole igieniche e organizzative in esso vigenti, e con le
limitazioni eventualmente imposte dallo stato
di malattia, la persona ricoverata gode pur
sempre della propria libertà personale(2).
Ne consegue che, con esclusione dei pazienti
in stato di restrizione della libertà personale
e di quelli sottoposti a trattamento sanitario
obbligatorio in regime di ricovero, non possono essere poste limitazioni alla libertà di:
- persona capace di agire, in assenza di suo
valido consenso, e di
- persona incapace, in carenza di valido
consenso del legale rappresentante.
Eccezioni possono intervenire in situazioni
per le quali sia configurabile la scriminante
dello stato di necessità, come previsto dall’art. 54 c.p.(3).
Deriva da quanto sopra il principio generale
secondo cui una persona ricoverata – capace
di agire – è libera di rifiutare un trattamento
e quindi di autodimettersi o di allontanarsi
senza alcuna autorizzazione.
Occorre, peraltro, avere riguardo alle effettive condizioni di salute del paziente che,
seppur non tali da far venir meno la capacità
di intendere o volere, possono tuttavia essere
compromesse al punto da non consentirgli
di apprezzare adeguatamente la propria
situazione.
L’approccio proattivo al tema che ci occupa
richiede che per ogni ricoverato, in occasione della valutazione di ingresso e delle
successive, l’équipe clinico-assistenziale non
trascuri la ricerca di elementi predittivi di
unilaterale decisione di allontanamento dal
luogo di cura.
L’identificazione di siffatto rischio e la stima
della sua entità permetteranno di programmare gli accorgimenti attuabili, da annotare
puntualmente in documentazione sanitaria.
Per molte situazioni, la presenza accanto
al paziente di una persona di fiducia può
essere risolutiva; in alcuni casi, per contro
– specie per pazienti in età pediatrica – potrebbe essere proprio il familiare a rivelarsi
problematico.
In presenza di reale pericolo per il paziente
o per terzi, il medico, valutata ogni alternativa, potrà pervenire – in via di eccezione
– anche alla prescrizione di misure di contenzione, dopo aver debitamente soppesato
la pericolosità degli stessi mezzi contentivi
ed aver disposto un’accurata sorveglianza
del paziente per tutta la durata stabilita della
contenzione(4, 5, 6, 7).
L’esercizio di un’intensa sorveglianza del
paziente può incontrare talora gravi difficoltà
a motivo di limitatezza delle risorse umane
disponibili o del loro impegno su numerosi
altri fronti assistenziali.
Il Comitato di bioetica dell’Azienda USL di
Bologna, in parere espresso nel dicembre
1998, ha affermato che il sacrificio dell’autonomia del paziente è eticamente accettabile,
quale scelta residuale, solo se controbilan(2) Negrini G., Del permesso o della sospensione di ricovero: discussione intorno a un’esistenza negata.
Ospedali della Vita; 1999, 3-4.
(3) Art. 54 c.p. – Stato di necessità: “Non è punibile
chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto
dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo
attuale di un danno grave alla persona, pericolo
da lui non volontariamente causato, né altrimenti
evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al
pericolo.”
(4) Dichiarazione di Helsinki per la protezione delle
persone affette da malattia mentale, promossa
dall’ONU – Commissione per i diritti dell’uomonel 1990, principio 11, paragrafo 11.
(5) Codice deontologico infermiere MAG 1999, art.
4.10.
(6) OMNIBUS BUDGET RECONCILIATION ACT
(OBRA) – rapporto al Congresso USA- 1987.
(7) Linee guida per la contenzione in Nursing Oggi
2001; 4:62-66.
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ciato da una concreta beneficialità diretta al
paziente medesimo oppure rivolta ad altri
assistiti.
L’evoluzione tecnologica rende oggi disponibili dispositivi miniaturizzati che consentono
di mantenere il controllo della localizzazione
di un paziente, facilitando quindi l’intervento
tempestivo del personale di assistenza.
I chip Rfid(8) per la geolocalizzazione dei
pazienti hanno già fatto il loro ingresso nei
nostri ospedali, in forma etichette apposte su
braccialetti che, mediante sensori posizionati
negli ambienti di interesse, ricevono e trasmettono alla centrale di controllo una serie
di informazioni, inclusive di parametri biologici degli assistiti (temperatura, polso...).
L’introduzione di questi ritrovati pone, peraltro, di fronte a problemi corposi, attinenti
alla tutela della sfera di riservatezza delle
persone.
Al riguardo, il Garante per la protezione
dei dati personali, con provvedimento del
9/3/2005, ha tracciato i confini per il corretto
utilizzo delle cosiddette etichette intelligenti(9), richiamando i principi di cui deve essere
garantito il rigoroso rispetto:
- necessità;
- liceità;
- finalità e qualità dei dati;
- proporzionalità;
- informativa dell’interessato;
- consenso dell’interessato;
- agevolazione dell’esercizio dei diritti dell’interessato;
e prevedendo la notifica obbligatoria al Garante di ogni trattamento con tali dispositivi,
nonché l’ipotesi di disattivazione o rimozione
degli stessi.
Quando il paziente che si è chiamati ad assistere è persona che, per effetto di infermità
ovvero di menomazione fisica o psichica,
si trovi nella impossibilità, anche parziale o
temporanea, di provvedere ai propri interessi, appare doveroso valutare se sussista
l’indicazione alla richiesta di amministratore
di sostegno.
La legge 9/1/2004, n. 6, istitutiva della figura
dell’amministratore di sostegno, all’art.3, dispone che i responsabili dei servizi sanitari
direttamente impegnati in cura ed assistenza
della persona, ove a conoscenza di fatti tali
da rendere opportuna l’apertura del procedimento di amministrazione di sostegno,
sono tenuti a proporla al giudice tutelare la
richiesta oppure a darne notizia al pubblico
ministero.
La richiesta di nomina può essere proposta
altresì:
• dallo stesso soggetto beneficiario, anche
se minore, interdetto o inabilitato;
• dal coniuge, dalla persona stabilmente
convivente;
• da parenti entro il 4° grado, da affini entro
il 2° grado, dal tutore o curatore oppure
dal pubblico ministero.
Se lo stato di salute del paziente assume un
rilievo primario, viene in risalto altresì la relazione che si instaura con l’équipe sanitaria,
poiché essa può influenzare significativamente la compliance dell’assistito.
Un’interazione percepita come insoddisfacente non può non favorire una decisione
di “fuga”.
Con riferimento alla dimissione contro parere
medico, l’unico disposto normativo che disciplinava la materia era l’art. 14, comma 12 del
DPR 128/69: “Se l’infermo o il suo legale rappresentante, nonostante il motivato parere
contrario del sanitario responsabile, chiede
la dimissione, la stessa avviene previo rilascio
di dichiarazione scritta del richiedente, in
cui deve farsi menzione del parere predetto;
tale dichiarazione deve essere conservata agli
atti dell’ospedale”.
L’intervenuta abrogazione del DPR 128/69,
laddove non abbiano supplito diverse disposizioni regionali, ha lasciato un vuoto
regolamentare; nulla impedisce, peraltro, di
continuare ad attenersi a quelle indicazioni.
A seguito di irriducibile volontà di uscita del
paziente contro parere medico o di allontanamento del paziente senza autorizzazione
sanitaria, si richiedono azioni differenziate
(8) Chip Rfid: chip per radio frequency identification.
(9) Provvedimento del Garante per la protezione dei
dati personali 9/3/2005: “Etichette intelligenti”
(Rfid). www.garanteprivacy.it.
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in rapporto alle specifiche evenienze, come
descritto nei quadri che seguiranno.
Alcuni adempimenti accomunano le diverse occorrenze; tra queste, preme sottolineare l’importanza di curare un flusso
informativo, da ricondurre alla gestione
del rischio clinico.
Ogni evento di questo tipo dovrebbe essere oggetto di accurata disamina, non tanto
alla ricerca di responsabilità degli uni o
degli altri, quanto per individuare eventuali lacune organizzative e, se possibile,
porvi rimedio.
Un’istruttoria tempestiva e accurata deve
far seguito a ogni evento, per conoscerne
dinamica, causalità, ripercussioni, potenziale rischio di reiterazione; per situazioni
particolari, potrà essere impostata altresì
un’indagine approfondita, del tipo root cause
analysis.
La prima riflessione dovrebbe avvenire
all’interno dell’articolazione organizzativa
interessata, da parte di chi dispone di più
elementi di conoscenza e ha la facoltà di
rivedere il proprio modus operandi.
Laddove esista un settore che si occupa di
rischio clinico per l’intera struttura ospedaliera, è importante che ad esso siano trasmesse
le segnalazioni di questi episodi, poiché il
loro monitoraggio su ampia scala potrebbe
disvelare criticità organizzative diffuse e
richiedere correttivi e interventi di miglioramento che esulano dalla potestà della singola
unità operativa.
A.1 Per ogni dimissione contro parere medico di paziente capace di
agire
(attenzione: per paziente capace di
agire, nessuna decisione può essere
assunta da terze persone, senza il suo
valido consenso):
il medico:
- informa il paziente sulle ragioni che inducono a non consentire alla dimissione,
rappresentando accuratamente eventuali
pericoli connessi;
- attesta in documentazione sanitaria (direttamente in cartella clinica o mediante
allegazione di modulo) proprio motivato
parere contrario;
- acquisisce dichiarazione scritta del paziente riguardo a sua volontà di dimissione
o, in caso di rifiuto di firma, assume un
collaboratore a testimone dell’informativa
fornita, registrandone le generalità ed acquisendo sua firma.
A questi adempimenti, in rapporto alla situazione, si aggiungono i seguenti:
A.1.1.1 = dimissione contro parere medico di paziente capace di agire, libero,
in ricovero volontario.
Il medico:
- registra causale di uscita contro parere in
SDO.
A.1.1.2 = dimissione contro parere medico richiesta da paziente capace di agire,
libero, in TSO.
Il medico:
- si adopera affinché il paziente non si allontani dall’ospedale.
A.1.1.3 = dimissione contro parere medico richiesta da paziente capace di agire, in restrizione di libertà, in ricovero
volontario.
Il medico:
- avverte tempestivamente Polizia di volontà
espressa dal paziente;
- si adopera affinché non abbia luogo l’allontanamento del paziente.
A.1.1.4 = dimissione contro parere
medico di paziente capace di agire, in
restrizione di libertà, in TSO.
Il medico:
- si adopera affinché non abbia luogo l’allontanamento del paziente.
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A.2 Per ogni dimissione contro parere
medico di paziente incapace
Il medico:
- informa esaurientemente il legale rappresentante sulle ragioni che inducono a non
consentire alla dimissione, rappresentando accuratamente eventuali pericoli
connessi;
- attesta in documentazione sanitaria (direttamente in cartella clinica o mediante
allegazione di modulo) proprio parere
contrario;
- acquisisce dichiarazione scritta del legale
rappresentante riguardo a richiesta di dimissione del rappresentato o, in caso di
rifiuto di firma, assume un collaboratore
a testimone dell’informativa fornita, registrandone le generalità ed acquisendo sua
firma.
A questi adempimenti, in rapporto alla situazione, si aggiungono i seguenti:
A.1.2.1 = dimissione contro parere
medico di paziente incapace, libero, in
ricovero non coatto, richiesta da legale
rappresentante.
Il medico:
- registra causale di uscita contro parere in
SDO.
- Qualora ritenga che la dimissione comporti grave pregiudizio per la salute del
paziente incapace, si adopera affinché il
paziente sia trattenuto in ospedale e informa tempestivamente:
- Procura della Repubblica c/o Tribunale
dei minorenni, se si tratta di paziente di
minore età;
- Giudice Tutelare (o, in caso di non
reperibilità di questi, Procuratore della
Repubblica c/o Tribunale) se si tratta di
paziente maggiorenne.
A.1.2.2 = dimissione contro parere medico di paziente incapace, libero, in TSO,
richiesta da legale rappresentante.
Il medico:
- si adopera affinché il paziente non si allontani dall’ospedale.
A.1.2.3 = dimissione contro parere medico di paziente incapace, in restrizione di
libertà, in ricovero non coatto, richiesta
da legale rappresentante.
Il medico:
- avverte tempestivamente Polizia di volontà
espressa dal legale rappresentante;
- si adopera affinché non abbia luogo l’allontanamento del paziente.
A.1.2.4 = dimissione contro parere medico di paziente incapace, in restrizione
di libertà, in TSO, richiesta da legale
rappresentante.
Il medico:
- si adopera affinché il paziente non si allontani dall’ospedale.
B.1 Per ogni allontanamento senza
autorizzazione di paziente capace
di agire
A seguito di comunicazione di allontanamento di persona ricoverata dall’area di degenza
o di diretta constatazione dell’assenza, il
personale di assistenza provvede a:
- avviare immediate ricerche all’interno
dell’unità di degenza e in aree attigue;
- avvertire il medico responsabile;
- richiedere eventuale collaborazione nella
ricerca di operatore della vigilanza interna;
- in presenza di situazione di reale pericolo
per la salute del paziente o di terze persone, su indicazione del medico, informare
la Polizia;
- registrare in documentazione sanitaria
l’evento, annotando gli elementi circostanziali relativi all’apprendimento della assenza del paziente (tempo, fonte informativa,
operatore ricevente); le azioni poste in
essere.
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Il medico segnala l’evento indesiderato
al Settore Risk Management dell’ospedale,
specificando se sussistevano prescrizioni di
particolare vigilanza da esercitare sul paziente e se le stesse siano state osservate, nonché
l’eventuale rientro del paziente.
A questi adempimenti, in rapporto alla situazione, si aggiungono i seguenti:
B.1.1.1 = allontanamento di paziente
capace di agire, libero, in ricovero volontario.
Il medico, esperite vanamente le ricerche:
- dimette il paziente con annotazione dei
fatti in documentazione sanitaria e idonea
causale in SDO.
Se il paziente rientra, spontaneamente o
accompagnato:
- se il ricovero è ancora aperto, il medico
provvede a:
- registrare ritorno;
- valutare occorrenza di sorveglianza
particolare.
- se il ricovero è già stato chiuso, il
medico valuta occorrenza di prosieguo
di ricovero e, in caso positivo, procede a
riammissione.
Il personale di assistenza avverte di rientro, se precedentemente coinvolti:
- operatore di vigilanza interna e
- Polizia.
B.1.1.2 = allontanamento di paziente
capace di agire, libero, in TSO.
Il medico, esperite vanamente le ricerche:
- avverte l’Autorità che ha disposto il TSO.
Se il paziente rientra, spontaneamente o
accompagnato:
- se il ricovero è ancora aperto, il medico
provvede a:
- registrare ritorno;
- valutare occorrenza di sorveglianza
particolare;
- informare l’Autorità che ha disposto il
TSO.
- se il ricovero è già stato chiuso, il medico procede a riammissione.
Il personale di assistenza avverte di rien-
tro, se precedentemente coinvolti:
- operatore di vigilanza interna e
- Polizia.
B.1.1.3 = allontanamento di paziente
capace di agire, in restrizione di libertà,
in ricovero volontario.
Il medico, esperite vanamente le ricerche:
- inoltra denuncia a Polizia o Autorità Giudiziaria;
- dimette il paziente con annotazione dei
fatti in documentazione sanitaria e idonea
causale in SDO.
Se il paziente rientra, spontaneamente o
accompagnato:
- se il ricovero è ancora aperto, il medico
provvede a:
- registrare ritorno;
- valutare occorrenza di sorveglianza
particolare;
- informare l’Autorità Giudiziaria;
- se il ricovero è già stato chiuso, il
medico valuta occorrenza di prosieguo
di ricovero e, in caso positivo, procede
a riammissione.
Il personale di assistenza avverte di rientro, se precedentemente coinvolti:
- operatore di vigilanza interna e
- Polizia.
B.1.1.4 = allontanamento di paziente
capace di agire, in restrizione di libertà,
in TSO.
Il medico, esperite vanamente le ricerche:
- inoltra denuncia a Polizia o Autorità Giudiziaria;
- avverte l’Autorità che ha disposto il TSO;
- dimette il paziente con annotazione dei
fatti in documentazione sanitaria e idonea
causale in SDO.
Se il paziente rientra, spontaneamente o
accompagnato:
- se il ricovero è ancora aperto, il medico
provvede a:
- registrare ritorno;
- valutare occorrenza di sorveglianza
particolare;
- informare l’Autorità Giudiziaria e quella
che ha disposto il TSO;
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- se il ricovero è già stato chiuso, il medico procede a riammissione.
Il personale di assistenza avverte di rientro, se precedentemente coinvolti:
- operatore di vigilanza interna e
- Polizia.
In analogia a quanto indicato per il paziente
ricoverato e compatibilmente con le specificità dell’ambito interessato, si procederà
quando un assistito non ricoverato intenda
interrompere un trattamento in corso.
In ogni caso, occorre lasciare traccia dell’accaduto nella documentazione sanitaria
pertinente e procedere con segnalazione di
eventi indesiderato.
B.2 Per ogni allontanamento di paziente
incapace
A seguito di comunicazione di allontanamento di persona ricoverata dall’area di degenza
o di diretta constatazione dell’assenza, il
personale di assistenza provvede a:
- avviare immediate ricerche all’interno
dell’unità di degenza e in aree attigue;
- avvertire il medico responsabile;
- richiedere eventuale collaborazione nella ricerca di operatore della vigilanza interna;
- in presenza di situazione di reale pericolo per la salute del paziente o di terzi,
su indicazione del medico, informare la
Polizia;
- registrare in documentazione sanitaria
l’evento, annotando gli elementi circostanziali relativi all’apprendimento della
assenza del paziente (tempo, fonte informativa, operatore ricevente, persone che
accudivano il paziente); le azioni poste in
essere.
Il medico segnala l’evento indesiderato al
settore di Risk Management dell’ospedale,
specificando se sussistevano prescrizioni di
particolare vigilanza da esercitare sul paziente e se le stesse siano state osservate, nonché
l’eventuale rientro del paziente.
A questi adempimenti, in rapporto alla situazione, si aggiungono i seguenti:
B.1.2.1 = allontanamento di paziente incapace, libero, in ricovero non coatto.
Il medico, esperite vanamente le ricerche:
- dimette il paziente con annotazione dei
fatti in documentazione sanitaria e idonea
causale in SDO;
- quando sussista pericolo per la salute
del paziente o di terzi, informa l’Autorità
Giudiziaria di tutela ( per i minori: Tribunale per i Minorenni; per i maggiorenni:
Giudice tutelare. In caso di loro irreperibilità, avvisa rispettivamente: il Procuratore della Repubblica c/o il Tribunale
per i minorenni o il Procuratore della
Repubblica c/o il Tribunale) avvisandola
altresì in caso di rientro del paziente.
Se il paziente rientra, spontaneamente o
accompagnato:
- se il ricovero è ancora aperto, il medico
provvede a:
- registrare ritorno;
- valutare occorrenza di sorveglianza particolare.
- se il ricovero è già stato chiuso, il
medico valuta occorrenza di prosieguo
di ricovero e, in caso positivo, procede a
riammissione.
Il personale di assistenza avverte di rientro, se precedentemente coinvolti:
- operatore di vigilanza interna e
- Polizia.
B.1.2.2 = allontanamento di paziente
incapace, libero, in TSO.
Il medico, esperite vanamente le ricerche:
- dimette il paziente con annotazione dei
fatti in documentazione sanitaria e idonea
causale in SDO;
- informa l’Autorità che ha disposto il TSO,
notificando altresì eventuale rientro;
- quando sussista pericolo per la salute del
paziente o di terzi, informa l’Autorità Giudiziaria di tutela (per i minori: Tribunale
per i Minorenni; per i maggiorenni: Giudice tutelare. In caso di loro irreperibilità,
avvisa rispettivamente: il Procuratore della
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Repubblica c/o il Tribunale per i minorenni o il Procuratore della Repubblica c/o il
Tribunale) notificando altresì l’eventuale
rientro del paziente.
Se il paziente rientra, spontaneamente o
accompagnato:
- se il ricovero è ancora aperto, il medico
provvede a:
- registrare ritorno;
- valutare occorrenza di sorveglianza
particolare.
- se il ricovero è già stato chiuso, il medico procede a riammissione.
Il personale di assistenza avverte di rientro, se precedentemente coinvolti:
- operatore di vigilanza interna e
- Polizia.
- informa l’Autorità che ha disposto il TSO,
notificando altresì eventuale rientro;
- inoltra denuncia a Polizia o Autorità Giudiziaria.
Se il paziente rientra, spontaneamente o
accompagnato:
- se il ricovero è ancora aperto, il medico
provvede a:
- registrare ritorno;
- valutare occorrenza di sorveglianza
particolare.
- se il ricovero è già stato chiuso, il medico procede a riammissione.
Il personale di assistenza avverte di rientro, se precedentemente coinvolti:
- operatore di vigilanza interna e
- Polizia.
B.1.2.3 = allontanamento di paziente
incapace, in restrizione di libertà, in
ricovero non coatto.
In analogia a quanto indicato per il paziente
ricoverato e compatibilmente con le specificità dell’ambito interessato, si procederà in
caso di allontanamento di persona che già
abbia avuto contatto con un sanitario.
Esempi:
- PS: post triage o post inizio di visita medica;
- indagine diagnostica o trattamento terapeutico sviluppantesi in più tempi.
In ogni caso, occorre lasciare traccia dell’accaduto nella pertinente documentazione sanitaria e procedere a segnalazione di evento
indesiderato.
Il medico, esperite vanamente le ricerche:
- dimette il paziente con annotazione dei
fatti in documentazione sanitaria e idonea
causale in SDO;
- inoltra denuncia a Polizia o Autorità Giudiziaria.
Se il paziente rientra, spontaneamente o
accompagnato:
- se il ricovero è ancora aperto, il medico
provvede a:
- registrare ritorno;
- valutare occorrenza di sorveglianza
particolare.
- se il ricovero è già stato chiuso, il
medico valuta occorrenza di prosieguo
di ricovero e, in caso positivo, procede a
riammissione.
Il personale di assistenza avverte di rientro, se precedentemente coinvolti:
- operatore di vigilanza interna e
- Polizia.
B.1.2.4 = allontanamento di paziente incapace, in restrizione di libertà, in TSO.
Il medico, esperite vanamente le ricerche:
- dimette il paziente con annotazione dei
fatti in documentazione sanitaria e idonea
causale in SDO;
Profili di responsabilità
Il solo fatto dell’allontanamento di un paziente dal luogo di trattamento, senza consenso
sanitario, ingenera responsabilità?
Quid iuris poi se il paziente, autodimessosi o
allontanatosi senza autorizzazione, va incontro ad aggravamento della propria malattia
o a morte?
I canoni della prudenza e della diligenza non
possono difettare anche quando i sanitari si
trovino a gestire le situazioni sopra rappresentate, con particolare riguardo all’apprezzamento di condizioni indicanti pericolo e
alla conseguente condotta.
Di fronte a persona capace di agire e che
esprime la volontà di lasciare l’ospedale, dal
medico è esigibile un’accurata valutazione
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clinica; in esito a questa, se il professionista
è convinto che l’uscita esporrebbe il paziente
a grave rischio, è chiamato a compiere ogni
sforzo per persuadere l’altro a proseguire
le cure.
Il perseverare del paziente nel suo proposito impone comunque al medico di fornire
dettagliata illustrazione delle ripercussioni
prevedibili.
La documentazione di tutto questo si
pone a salvaguardia del suo operato; la
dimostrazione di aver fatto il possibile
per contrastare la decisione del paziente
lo porrà al riparo da addebiti nell’ipotesi
di eventi negativi interessanti la salute
dell’assistito.
Quando il paziente non acconsenta a firmare
la dichiarazione di assunzione di responsabilità per l’uscita contro parere medico, è consigliabile il ricorso a testimone che convalidi
quanto il professionista ha spiegato.
Condotta possibilmente ancor più cauta si
impone allorché il paziente sia incapace,
poiché la volontà del legale rappresentante potrebbe essere dal medico ritenuta
confliggente con l’interesse del rappresentato.
Nessuna esitazione quindi a interessare della
questione l’Autorità tutoria.
Indipendentemente dal prodursi di peggioramento delle condizioni del paziente, un
quesito che si pone in merito all’uscita del
paziente riguarda la configurabilità della
fattispecie sanzionata dall’art. 591 c.p. – Abbandono di persone minori o incapaci(10).
Quand’anche l’elemento oggettivo potesse
ravvisarsi, ad integrare il reato è richiesto
il dolo dell’agente; nelle ordinarie circostanze qui esaminate l’elemento soggettivo
dei sanitari è ben altrimenti connotato,
sicché si esclude l’applicabilità della norma
penale citata.
L’interrogativo a seguire è se, in presenza
di sfavorevoli sequele, ci si possa imbattere
negli articoli 590 c.p. – lesioni personali
colpose – o 589 c.p. – omicidio colposo –,
alla luce della generale previsione dell’art.
40 c.p., comma 2: “Non impedire un evento,
che si ha l’obbligo giuridico di impedire,
equivale a cagionarlo”.
Se il comportamento del medico non è esente da rilievi, è verosimile attendersi addebiti
siffatti.
Nel caso di dimissione contro parere, al
medico potrebbe muoversi il rimprovero
di non essersi sufficientemente prodigato
per impedire il fatto, gravando su di lui
un’obbligazione di garanzia della sicurezza
dell’assistito.
Sovviene, in proposito, quanto affermato dai
giudici relativamente alla condotta attesa da
un medico allorché un malato grave rifiuti
il ricovero(11-12): non limitarsi a registrare la
volontà negativa del paziente ma insistere,
con il dovuto garbo, in consigli volti al bene
del paziente stesso, con tanto maggior impegno quanto maggiore è il rischio che il
paziente corre non accettando la proposta
terapeutica.
Nel caso di allontanamento senza autorizzazione, la condotta dei professionisti dovrà
essere esaminata con riferimento al preciso
contesto in cui l’episodio si è calato: vi è stata
possibilità di comunicazione con il paziente;
sussistevano elementi che deponessero per
una fuga; sono stati attuati i provvedimenti
possibili...?
Per gli operatori di assistenza valgono considerazioni analoghe; il comportamento che da
essi è da attendersi deve ugualmente essere
improntato alle leges artis, a scrupolosità e
cautela.
Il mancato rilievo – per colpa – di elementi
di pericolo, suscettibili di rilevazione da parte
di tali professionisti o l’inadempimento – per
negligenza – di indicazioni mediche tese a
(10) Art. 591 c.p.: “Chiunque abbandona una persona
minore degli anni quattordici, ovvero una persona
incapace, per malattia di mente o di corpo, per
vecchiaia, o per altra causa, di provvedere a se
stessa, e della quale abbia la custodia o debba
avere cura, è punito con la reclusione da sei mesi
a cinque anni...
La pena è della reclusione da uno a sei anni se
dal fatto deriva una lesione personale ed è da tre
a otto anni se ne deriva la morte...
(11) Iadecola G. Se un malato grave rifiuta di ricoverarsi
il camice bianco ha l’obbligo di insistere. Sole 24
ore Sanità; 12-18 aprile 2005:23
(12) Sentenza Corte d’Appello di Venezia: udienza del
16/9/2004 e deposito a NOV 2004.
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scongiurare rischi all’assistito, può esporre
agli strali dei riportati precetti penali.
Quando si tratti di paziente in restrizione
di libertà e temporaneamente affidato alla
custodia del responsabile di un’unità ospedaliera, qualche preoccupazione potrebbe
altresì destare l’art. 387 c.p. – Colpa del
custode(13) –, per il caso di evasione non
conseguente a subdoli e imprevedibili accorgimenti dell’evaso.
Proseguendo nella rassegna delle disavventure giuridiche, meritano menzione i
seguenti precetti:
- art. 716 c.p.: omesso avviso all’Autorità
dell’evasione o fuga di minori(14);
- art. 361 e art. 362 c.p.: omessa denuncia
di reato da parte del pubblico ufficiale o
dell’incaricato di pubblico servizio, per
reati perseguibili d’ufficio (tale è l’evasione
– art. 385 c.p.).
- art. 328 c.p. – omissione di atti d’ufficio,
richiamato dall’art. 35, comma 5(15).
Conclusioni
L’evento fin qui trattato, a dispetto della frequenza di manifestazione, non sembra molto
valorizzato nella routine ospedaliera.
La sottovalutazione può recare spiacevoli
accadimenti, forieri di responsabilità.
Pur riconoscendo al paziente il diritto di
decidere liberamente se aderire o meno a
una proposta diagnostica o terapeutica, non
si nasconde che il fenomeno in oggetto può
essere spia di difficoltà relazionali che il
paziente ha percepito nell’interazione con
i sanitari oppure di suo disagio personale,
degno di considerazione.
Solo da un sistematico, attento studio degli
eventi – pur nel loro mutevole dispiegarsi
– potranno trarsi le conoscenze utili a tentare di limitarne l’incidenza e l’entità delle
conseguenze.
(13) Art. 387 c.p. – Colpa del custode: “Chiunque,
preposto per ragione del suo ufficio alla custodia,
anche temporanea, di una persona arrestata o
detenuta per un reato, ne cagiona, per colpa, la
evasione, è punito con la reclusione fino a tre
anni...”
(14) Art. 716 c.p.: “Il pubblico ufficiale o l’addetto a uno
stabilimento destinato alla esecuzione di pene o
di misure di sicurezza, ovvero ad un riformatorio
pubblico, che omette di dare immediato avviso all’Autorità dell’evasione o della fuga di persona ivi
detenuta o ricoverata, è punito con l’ammenda...
La stessa disposizione si applica a chi per legge o
per provvedimento dell’Autorità è stata affidata
una persona a scopo di custodia o di vigilanza”.
(15) L. 833/78, art. 35, comma 5: “La omissione delle comunicazioni di cui al ... quinto comma del presente articolo (Il sanitario ... è tenuto a comunicare al
sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato...
la cessazione delle condizioni che richiedono l’obbligo del trattamento sanitario; comunica altresì la
eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire
il trattamento stesso...) determina la cessazione di
ogni effetto del provvedimento e configura, salvo
che non sussistano gli estremi di un delitto più
grave, il reato di omissione di atti di ufficio.
*Direttore medico Ospedale Maggiore
– AUSL Bologna
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