Sintesi documento appropriatezza

Cari Colleghi,
il 5 febbraio 2016 entra in vigore il Decreto Ministeriale del 9 dicembre 2015, pubblicato sulla
Gazzetta Ufficiale del 20 gennaio 2016, che individua le condizioni di erogabilità e le indicazioni di
appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili
nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale e già descritte nel Decreto Ministeriale del 22 luglio
1996.
Pur con tutte le incertezze del momento (vedi Regioni come la Toscana che hanno dichiarato di
volerne sospendere l’attuazione) e in attesa che le softwarehouse delle nostre cartelle cliniche
apportino le dovute modifiche, abbiamo voluto predisporre questo documento per iniziare a
famigliarizzare con i nuovi vincoli prescrittivi che il Decreto in oggetto ci impone.
Il Decreto inizialmente definisce:
Le condizioni di erogabilità: le specifiche circostanze in assenza delle quali la prestazione risulta
inappropriata e non può essere erogata a carico del SSN.
In altre parole, le circostanze in cui la prestazione è prescrivibile/erogabile
L’indicazione di appropriatezza prescrittiva: le specifiche circostanze in assenza delle quali la
prestazione, comunque erogabile a carico del SSN, risulta ad alto rischio di inappropriatezza.
Lo specialista: il medico che ha titolo per erogare le prestazioni di specialistica ambulatoriale per
conto del SSN.
Nell’elenco compaiono indagini che sono erogabili solo se prescritte dallo specialista del SSN. Ad
esempio i RAST (IgE specifiche allergologiche) possono essere prescritti a carico del SSN solo da
un medico specialista ambulatoriale di una struttura pubblica o convenzionata e non da un
allergologo in libera professione
Questa sintesi si focalizza sulle prestazioni più frequentemente prescrivibili nell’ambulatorio
del Pediatra di Famiglia suddivise per gruppi:
1.
2.
3.
4.
Prestazioni odontoiatriche
Prestazioni ematochimiche
Prestazioni di genetica
Prestazioni di radiologica
Da ultimo le indicazioni per la compilazione della ricetta.
1. PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
Sono erogabili a tutti i soggetti nella fascia 0-14 anni (codice A di erogabilità)
Numero
nota
196
197
1
2
3
4
22
23
26
202
203
PRESTAZIONE
Ablazione del tartaro
Sigillatura dei solchi e delle fossette
Estrazione di dente deciduo (incluso: anestesia)
Estrazione di dente permanente (incluso anestesia)
Altra estrazione chirurgia di dente (incluso anestesia)
Impianto di dente (reimpianto di elementi dentari lussati o avulsi)
Gengivoplastica
Asportazione di lesione o tessuto della gengiva
Asportazione di lesione dentaria della mandibola
Splintaggio per gruppo di 4 denti
Rimozione di protesi dentaria
Sono erogabili solo dopo evento traumatico nella fascia 0-14 (codice C di erogabilità)
4
5
19
Incappucciamento indiretto delle polpa (nell’ambito di ricostruzione di dente mediante
otturazione) fino a due superfici
Incappucciamento indiretto delle polpa (nell’ambito di ricostruzione di dente mediante
otturazione) fino a tre superfici
Terapia canalare in dente monoradicolato
Tutte le altre prestazioni (inclusi i trattamenti ortodontici con apparecchi mobili o fissi per le
malocclusioni gravi) sono erogabili esclusivamente in condizioni di:
A - Vulnerabilità sanitaria, (in genere, codice A di erogabilità) cioè quelle situazioni in cui il
soggetto presenta malattie nelle quali le condizioni di salute potrebbero risultare aggravate o
pregiudicate da patologie odontoiatriche concomitanti (ad es. pazienti in attesa di trapianto o posttrapianto, pazienti con stato di immunodeficienza grave, pazienti con cardiopatie congenite
cianogene, pazienti con patologie oncologiche ed ematologhe in trattamento con radioterapia o
chemioterapia o a rischio di severe complicanze infettive, pazienti con emofilia grave).
Non vengono considerate erogabili a carico del SSN prestazioni odontoiatriche in pazienti con
labiopalatoschisi, malformazioni congenite ed altre malattie rare.
B - Vulnerabilità sociale, (in genere, codice B di erogabilità) definita come una condizione di
svantaggio sociale ed economico correlata di norma al basso reddito, a condizioni di marginalità o
esclusione sociale che impediscono l’accesso alle cure odontoiatriche a pagamento per gli elevati
costi presenti nelle strutture private. Il Decreto rinvia alle Regioni ed alle Province l’identificazione
dei criteri atti a valutare la condizione socio-economica ed i criteri per la selezione delle fasce di
popolazione in condizione di vulnerabilità sociale.
2. PRESTAZIONI EMATOCHIMICHE
A. Prestazioni ematochimiche con condizioni di erogabilità
B. Prestazioni ematochimiche con indicazioni di appropriatezza prescrittiva
C. Test allergologici
Per la richiesta delle prestazioni riportate sotto è necessario riportare il quesito diagnostico
relativo previsto nelle tabelle. Ad esempio, nel caso di un paziente con astenia, se si prescrivono le
transaminasi insieme ad altri test ematochimici, per le transaminasi va preparata una impegnativa
separata con il quesito diagnostico “sospetta patologia epatica”. Analogamente, se nella
valutazione di un paziente epatopatico si prescrivono PT e PTT, va preparata una richiesta a parte
per questi due test con il quesito diagnostico “in paziente a rischio per malattia emorragica”
A. PRESTAZIONI EMATOCHIMICHE CON CONDIZIONI DI EROGABILITA’
Numero
nota
PRESTAZIONE
SPECIALISTICA
47
53
48
ALT
AST
Albumina
72
Proteine
54
Calcio totale
66
Fosfato inorganico
64
Fosfatasi alcalina
57
Colesterolo totale
55
Colesterolo HDL
CONDIZIONI DI EROGABILITA’
Indagine di I livello in caso di sospetta patologia epatica
Prescrivibile in caso di sospetta patologia epatica
Indagine di I livello in caso di sospetta malnutrizione o
patologie epatiche e/o renali
Indagine di I livello nella diagnosi e nel monitoraggio di molte
patologie, prevalentemente renali, epatiche ed enteropatie
proteino-disperdenti. Il loro dosaggio evidenzia lo stato
nutrizionale
A) Indagine di I livello nello screening e nella diagnosi delle
seguenti patologie
1. calcolosi renale 2. malattie ossee 3. disordini neurologici e
psichiatrici
4. ipercalcemia o ipocalcemia da varie cause 5. insuff. renale
6. malattie tiroidee 7. malattie gastrointestinali 8. malattie
neoplastiche
A) Malattie renali croniche; B) Alterazioni del metabolismo
del calcio
Indicata nei pazienti con patologie primitive o secondarie: A)
ossee; B) epatobiliari
B) Eseguibile nei soggetti con fattori di rischio cardiovascolare
o familiarità per malattie di metaboliche, dislipidemia o eventi
cardiovascolari precoci.
In assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o
interventi terapeutici, l’esame è da ripetere a distanza di 5 anni
B) Eseguibile nei soggetti con fattori di rischio cardiovascolare
o familiarità per malattie di metaboliche, dislipidemia o eventi
cardiovascolari precoci.
In assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o
interventi terapeutici, l’esame è da ripetere a distanza di 5 anni
56
Colesterolo LDL
75
Trigliceridi
B) Eseguibile nei soggetti con fattori di rischio cardiovascolare
o familiarità per malattie di metaboliche, dislipidemia o eventi
cardiovascolari precoci.
In assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o
interventi terapeutici, l’esame è da ripetere a distanza di 5 anni
B) Eseguibile nei soggetti con fattori di rischio cardiovascolare
o familiarità per malattie di metaboliche, dislipidemia o eventi
cardiovascolari precoci.
In assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o
interventi terapeutici, l’esame è da ripetere a distanza di 5 anni
Commento: ad esempio è possibile prescrivere il colesterolo totale in un primo follow-up di un
paziente obeso (malattia con rischio cardiovascolare) e, se normale, ripeterlo dopo 5 anni, ma non
è possibile inserirlo negli esami di follow-up in un celiaco.
127
128
129
49
58
70
67
Virus epatite B [HBV]
Anticorpi HbeAg
Virus epatite B [HBV]
Antigene HbeAg
Virus epatite delta [HDV]
Solo se HbsAg pos
Aldolasi
Creatinchinasi (CPK o
CK)
Mioglobina
Lattato deidrogenasi
(LDH)
Indagine di II livello nella diagnosi di patologie muscolari
A) Indagine di II livello nella diagnosi di patologie
muscolari
In pazienti con accertate o sospette malattie muscolari
Utile nella diagnosi di sospetta malattia emolitica e
diseritropoietica
Contestualmente all’esito positivo dell’HbsAg
Contestualmente all’esito positivo dell’HbsAg
Commento: sembrerebbe che la mioglobina sostituisca la CPK nelle indagini di I livello per
sospetta malattia muscolare, mentre l’LDH non è prescrivibile nella ricerca di altre patologie con
citolisi (epatopatie, malattie muscolari, malattie neoplastiche).
84
Antigeni HLA
90
Gruppo sanguigno AB0 e
Rh (D)
Prescrivibile A) in vista di trapianto B) per le
patologie/condizioni riportate nell’allegato di Genetica, su
prescrizione specialistica
Prescrivibile solo in previsione di trapianto/donazione,
trasfusione
Commento: non può essere prescritto lo studio HLA per la celiachia, né nel paziente in caso di
anti-transglutaminasi/EMA non dirimenti, né nei consanguinei a rischio (indagini appannaggio del
genetista).
74
Sudore (esame con
determinaz. di Na+ K+)
Diagnosi di Fibrosi cistica
79
Anticorpi anti microsomi
(AbTMS) o
Antitireperossidasi (AbTPO)
Nella diagnosi ma non nel monitoraggio delle tiroiditi
Commento:non prescrivibili nel monitoraggio delle tiroiditi associate a patologie autoimmuni
(diabete, celiachia).
B. PRESTAZIONI EMATOCHIMICHE CON INDICAZIONI DI APPROPRIATEZZA
PRESCRITTIVA
Numero
nota
PRESTAZIONE
SPECIALISTICA
INDICAZIONI DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
73
Sodio
71
Potassio
77
Urea
Indagine riservata al monitoraggio della funzionalità
renale, in nefropatie croniche e disturbi dell’idratazione.
Non appropriato come indicatore del filtrato glomerulare.
In assenza di condizioni specifiche non indicata la
ripetizione prima dei 5 anni.
95
Tempo di protrombina
(PT)
Tempo di tromboplastina
parziale (PTT)
B) Ausilio diagnostico nell’identificazione delle malattie
emorragiche
Indagine di I livello che contribuisce ad identificare
episodi emorragici
96
62
Ferro
Indagine di I livello, di norma complementare al dosaggio
di altri elettroliti. Necessario nel monitoraggio di
patologie renali, scompenso cardiaco e nei pazienti
ipertesi in trattamento
A) Indagine di I livello in numerose patologie: 1.
nefropatia, 2.intossicazione da farmaci (diuretici), 3.
condizioni di diarrea/vomito/sudorazione intensa, 4.
disordini dell’equilibrio acido/base.
B) Necessario nel monitoraggio delle condizioni di
variazione di potassiemia
L’indagine isolata è indicata per la diagnosi e il
monitoraggio delle patologie da carenza o accumulo
marziale (Emocromatosi). In tutti gli altri casi è
complementare ad altre indagini ematologiche e, in
particolare, al dosaggio della ferritina.
C. TEST ALLERGOLOGICI
Numero
nota
PRESTAZIONE
SPECIALISTICA
91
IgE specifiche allergologiche:
quantitativo (per pannello fino a
12 allergeni)*
92
IgE specifiche allergologiche:
screening multiallergenico
qualitativo **
185
Screening allergologico per
inalanti (fino a 7 allergeni) ***
186
Test epicutanei a lettura
ritardata [Patch test] (fino a 20
allergeni)
187
Test percutanei e intracutanei a
lettura immediata (fino a 12
allergeni) ***
CONDIZIONI DI
EROGABILITA’
Test di II livello, da effettuare
quando il prick test non è
eseguibile o esaustivo, su
prescrizione specialistica
Per l’inquadramento delle
allergie reaginiche
(rinocongiuntivite allergica,
asma allergico, dermatite
atopica, orticaria, allergia
alimentare) da effettuare quando
il prick test non è eseguibile o
esaustivo
Test per l’inquadramento delle
allergie reaginiche
(Rinocongiuntivite allergica,
asma allergico, dermatite
atopica, orticaria) erogabile
solo a seguito di visita
specialistica
Sospetta dermatite allergica da
contatto, erogabile a seguito di
visita specialistica allergologica,
dermatologica o pediatrica.
Esami di approfondimento
diagnostico in caso di sospetta
allergia a farmaci, alimenti e
veleni di imenotteri, erogabile a
seguito di visita specialistica
allergologica, dermatologica o
pediatrica
INDICAZIONI
APPROPRIAT.
PRESCRITIVA
L’esecuzione
dell’esame è
subordinato alla
valutazione
dell’allergologo
in sede di
esecuzione
* RAST
** Phadiatop
*** Prick test
Commento: nel sospetto di patologia allergica vi è solo la possibilità di richiesta per “visita
allergologica” senza la richiesta contestuale dei prick test, se non in caso di sospetta allergia agli
alimenti, a farmaci o al veleno di imenotteri, dove il prick può essere richiesto unitamente alla
visita allergologica, ma la cui esecuzione è subordinata alla valutazione dell’allergologo! I RAST
possono essere prescritti solo dallo specialista (di struttura pubblica o convenzionata con SSN). Il
Phadiatop è richiedibile al I livello ma solo se il prick test non è eseguibile o esaustivo. Qui forse si
apre l’unica finestra per poter richiedere direttamente un approfondimento allergologico, ma solo
per quei Pediatri di Famiglia che eseguono il prick test nei propri studi. L’esecuzione dei prick test
in ambulatorio come PPIP non è normata da questo decreto e segue le regole degli accordi
integrativi regionali e aziendali in vigore.
3. PRESTAZIONI DI GENETICA
Tutti i test genetici, incluso il cariotipo costituzionale (mappa cromosomica), vano prescritti dallo
specialista genetista.
4. PRESTAZIONI DI RADIOLOGIA
Il decreto si occupa delle condizioni di erogabilità ed appropriatela precrittiva di TAC e RMN
richieste in ambito ortopedico, per patologie di tipo oncologico, post-traumatico, post-chirurgico,
infettivo o infiammatorio (vedi testo del decreto per singole prestazioni).
COMPILAZIONE DELLA RICETTA
Nella ricetta vanno indicati:
-
il numero nota relativo ad ogni prestazione
la lettera che identifica la condizione di erogabilità o l’appropriatezza prescrittiva, di
seguito alla prestazione prescritta.
Commento 1: il decreto recita che il numero nota debba essere riportato negli appositi spazi della
ricetta. Ma non vi sono appositi spazi! Se infatti si prescrive colesterolo totale, colesterolo HDL e
trigliceridi si dovrà riportare 3 numeri nota (57, 55 e 75) e non si potrà farlo che prima o dopo la
prescrizione.
Commento 2: benché il decreto reciti che siano le lettere da apporre sulla ricetta, si presume che si
debba scrivere per esteso la condizione di erogabilità o l’indicazione di appropriatezza (come
peraltro si è sempre fatto per qualsiasi richiesta), anche perché alcune condizioni di erogabilità
presentano delle sottoclassi indicate da numeri, mentre le indicazioni di appropriatezza prescrittiva
spesso non hanno alcuna lettera identificativa.
Esempio 1 - prescrizione di colesterolemia totale in un paziente obeso (condizione di erogabilità):
Colesterolo totale - nota 57 - presenza di fattori di rischio cardiovascolare (B)
Esempio 2 - prescrizione di calcemia totale in un paziente con calcolosi renale (condizione di
erogabilità) :
Calcio totale - nota 54 - calcolosi renale (A1)
Esempio 3 - prescrizione di potassiemia in un paziente con diarrea acuta (indicazione di
appropriatezza prescrittiva):
Potassio - nota 71 - diarrea (A3)