Un percorso per promuovere l`appropriatezza

Contributi professionali
Un percorso per promuovere l’appropriatezza prescrittiva:
l’esperienza di lavoro dell’ASL AL nei distretti di Tortona e Alessandria
Daniela Cantù, Alessandro Bernardini, Eliana Spinelli, Marzia Raffaella Barbieri, Sara Marini, Alice Di Marco
Dipartimento del Farmaco, ASL AL, Tortona (Al)
Riassunto: Il perseguimento dell’appropriatezza terapeutica, così
come il miglioramento della qualità dell’assistenza, non possono
essere delegati a soggetti esterni, ma devono coinvolgere in prima
persona gli operatori delle ASL, in particolare i prescrittori: a tale
scopo il Dipartimento del Farmaco ha elaborato, per i propri medici di medicina generale (MMG) e specialisti ospedalieri, una monografia basata sull’EBM dedicata all’appropriatezza prescrittiva
riguardante le classi di maggiore impatto sulla spesa farmaceutica
territoriale, centrando l’attenzione sullo stile di vita da promuovere presso i propri pazienti, con riferimento in particolare alla nuova piramide alimentare USA. Alla monografia ha fatto seguito un
evento formativo ECM dal titolo “Dall’appropriatezza prescrittiva
alla farmacovigilanza: istruzioni per l’uso” rivolto a tutti i medici
della provincia di Alessandria, sia convenzionati sia specialisti
ospedalieri. Successivamente, i farmacisti dell’ex ASL 20 hanno
incontrato i medici specialisti ospedalieri e le équipes di MMG per
approfondire ulteriormente i temi trattati: l’interesse suscitato è dimostrato dal fatto che i medici hanno proposto una nuova edizione
del corso. Infine, partendo dal monitoraggio dei consumi farmaceutici territoriali e dall’esame delle lettere di dimissione ospedaliere, alla luce degli indicatori di appropriatezza, i farmacisti hanno dato il via ad un processo di integrazione tra le cure primarie
territoriali e l’assistenza sanitaria specialistica. Tali indicatori vengono ora inviati trimestralmente ai singoli MMG, mentre continuano gli incontri con gli specialisti ospedalieri per monitorare l’orientamento prescrittivo in dimissione.
Summary: The right way to promote appropriate prescriptions:
the experience of the ASL AL, Districts of Tortona and Alessandria.
The appropriateness of health-care should involve the caregivers of the local area and specially the general practitioners
(GPs) in collaboration with other health professionals. The Pharmaceutical Department of the Health Local Authority ASL AL has
elaborated a monograph based on the EBM for its GPs and specialists: it is dedicated to the appropriate use of drugs, focusing also on their own patients’ lifestyles and referring in particular to
the new US food pyramid. After the publication of the monograph, we have organized an ECM formative meeting: “From appropriateness of prescriptions to drug surveillance: instructions
for use”. Afterwards, the clinical pharmacists have started to meet
the hospital specialists and the GPs teams on the referred topics in
an integration process between the primary and the specialized
health care, analyzing and linking hospital discharge sheets and
drug utilization at home. The aim is to improve the knowledge
and to fit therapies and then to state guidelines for the hospital discharging.
Parole chiave: appropriatezza, farmacovigilanza, farmaci.
Key words: appropriateness, prescriptions, drug surveillance.
Introduzione
per ottimizzare le risorse, per garantire ad ogni assistito la terapia adeguata nella dose, forma e tempo opportuni.
Il tema dell’appropriatezza prescrittiva è sempre più
al centro dell’attenzione degli amministratori pubblici e
dei tecnici che operano nel settore Sanità, e la normativa
nazionale e regionale di riferimento si occupa puntualmente di utilizzo appropriato delle risorse.
Anche il Codice di Deontologia Medica, al capo IV,
art. 12 recita testualmente: “Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del
paziente”.
L’esigenza dell’appropriatezza prescrittiva nasce dalla
necessità di coniugare l’efficacia delle cure con le risorse
disponibili, rendendole in tal modo accessibili a tutti.
Infatti, l’innalzamento dell’età media della popolazione, il dilagare delle patologie croniche, la disponibilità
di tecnologie e terapie sempre più sofisticate e costose,
ma anche i notevoli interessi economici che ruotano attorno alla sanità rendono particolarmente difficile riuscire a garantire un buon equilibrio tra domanda e offerta e
di conseguenza la sostenibilità economica del sistema.
L’appropriatezza prescrittiva si inserisce proprio in
questo ambito come ricerca delle migliori modalità
108
Bollettino SIFO 54, 3, 2008
In tal contesto sono chiamati a giocare un ruolo chiave
il medico di medicina generale, lo specialista ospedaliero
e il farmacista della struttura pubblica.
Il medico di famiglia, infatti, da sempre costituisce
per il cittadino una guida qualificata e “vicina” nella
scelta della terapia farmacologica.
Il medico specialista, a sua volta, riveste un ruolo di
grande rilevanza poiché indica al cittadino la cura più
appropriata alla luce delle sempre nuove evidenze scientifiche, affiancando così il MMG nel garantire al paziente l’adeguata assistenza. Entrambi sono chiamati ad operare nel rispetto delle disposizioni di legge del settore.
Il ruolo-guida del farmacista nell’informazione
per l’appropriatezza
Il farmacista della struttura pubblica si pone come ulteriore attore nel ruolo di informatore indipendente nel
settore del farmaco e di facilitatore del dialogo tra la
classe medica specialista e di base, in un ottica di continuità tra ospedale e territorio.
Per incoraggiare i medici ad applicare gli interventi
farmaco-terapeutici con il miglior rapporto costo-beneficio si deve affrontare, infatti, una delicata problematica: i
medici stessi, spesso, si trovano in difficoltà nell’identificare il farmaco più efficace e meno costoso da applicare
allo specifico caso fra i tanti proposti. Dal canto suo l’industria farmaceutica italiana investe gran parte delle sue
risorse per l’informazione ai medici, soprattutto per far
conoscere i farmaci di più recente ingresso nel mercato,
spesso più costosi.
È pertanto necessario che la classe medica sia sostenuta attraverso un’efficace informazione indipendente
svolta dai farmacisti delle ASL sulle possibili alternative all’interno di ogni classe terapeutica e sui profili farmacologici dei farmaci da più tempo utilizzati. Questo
al fine di dare coscienza al prescrittore del bagaglio terapeutico di cui già si dispone, così da promuovere il
farmaco più appropriato e al contempo, quando possibile, meno costoso, spesso più conosciuto sotto il profilo della sicurezza, alla luce di lunghi periodi di utilizzo su una popolazione allargata. Questo processo è in
grado di “liberare” risorse impiegabili per farmaci realmente innovativi.
Il Dipartimento del Farmaco dell’ASL AL, consapevole dell’importanza dell’analisi delle prescrizioni e della informazione indipendente, ha da tempo avvertito la
necessità di proporsi come figura di riferimento oltre che
con i MMG e specialisti, anche con i cittadini, al fine di
garantire un corretto trasferimento di informazioni e governare la domanda.
Iniziative per l’appropriatezza
In tale ambito sono state realizzate diverse iniziative
volte ad assicurare una maggior appropriatezza della
prescrizione farmaceutica: l’invio delle note informati-
ve di farmacovigilanza e di farmacoeconomia, il notiziario indipendente sul farmaco, l’organizzazione di
eventi ECM, i progetti di farmacovigilanza attiva, le
campagne di sensibilizzazione della cittadinanza sul
corretto utilizzo del farmaco ed il controllo dell’impiego dei farmaci attraverso il sistema di monitoraggio e
reporting della prescrizione medica. Infatti, il percorso
volto a ottenere una maggiore appropriatezza prescrittiva s’inserisce in un discorso ben più ampio, iniziato
già qualche anno fa, rivolto alla sensibilizzazione prima degli studenti delle scuole secondarie e successivamente dei cittadini più anziani con le campagne informative “I farmaci non sono ciliegie”1 e “Pillole di giovinezza? Parliamone!”2.
Materiali e metodi
La reportistica sull’appropriatezza personalizzata
per singolo medico
Dal 1999 il Servizio Farmaceutico Territoriale dell’ex ASL 20, che afferisce al Dipartimento del Farmaco, ha attivato un sistema personalizzato di “Report per
Medico”.
La reportistica sulla spesa farmaceutica ha fornito,
con cadenza trimestrale, ai medici convenzionati i valori di spesa grezza e pesata, che si sono, nel tempo, arricchiti di altri indicatori di appropriatezza prescrittiva,
quali l’incidenza percentuale dei pezzi di farmaci a brevetto scaduto prescritti, in particolare lansoprazolo e
simvastatina.
La reportistica ha consentito ai sanitari di riflettere
sulla propria prescrizione in un’autoanalisi e ottica di
confronto con i medici della stessa ASL e con la media
regionale del proprio distretto.
La monografia sull’appropriatezza del Notiziario
indipendente della Farmacia
Dal 2004 il Dipartimento pubblica e diffonde un notiziario indipendente sul farmaco, “Il Notiziario della Farmacia”, periodico destinato ai medici specialisti del presidio ospedaliero dell’ex ASL 20 finalizzato a garantire una
conoscenza delle più importanti informazioni di carattere
farmacologico, farmacoeconomico e legislativo.
L’edizione del febbraio 2007, interamente dedicata all’appropriatezza prescrittiva, è stata distribuita – in mille copie – oltre che agli specialisti, anche ai MMG delle
ex AASSLL 20-21-22 ora ASL AL.
Nella monografia sono state presentate le classi ATC
maggiormente incidenti sulla spesa farmaceutica territoriale delle ex AASSLL 20 e 22, comprensive delle tabelle costo/DDD dei farmaci.
Sono stati analizzati infatti gli antipertensivi attivi sul
sistema renina-angiotensina: valutando ACE-inibitori e
Sartani anche alla luce dei relativi costi giornalieri di terapia.
D. Cantù, et al: Un percorso per promuovere l’appropriatezza prescrittiva
Dall’estrapolazione dei primi venti principi attivi (come spesa) nell’ex ASL 20 è apparsa evidente la collocazione ai primi posti delle statine e degli inibitori di pompa, capeggiati dall’esomeprazolo, il più costoso all’interno della classe degli IPP.
Basandoci sulla letteratura scientifica, è stato illustrato come sia possibile, per le classi terapeutiche analizzate, utilizzare farmaci di minor costo senza incidere sulla
qualità delle cure. Per fare questo ci siamo avvalsi delle
”Pillole di Buona Pratica Clinica”3, pubblicazione a cura del dott. Alberto Donzelli, esperto di Sanità Pubblica
ASL di Milano, con il quale la regione Piemonte ha effettuato una convenzione allo scopo di fornire ai farmacisti aziendali ed ai medici di distretto le competenze e
gli strumenti per affrontare il tema dell’appropriatezza
prescrittiva.
La promozione di stili di vita orientati alla salute
Nella monografia è stato messo in evidenza come il
medico debba in via preliminare intervenire sullo stile di
vita del paziente, quando sia possibile, prima di ricorrere ai farmaci.
A tal proposito è stata presentata la nuova piramide
alimentare USA4, che, confrontata con quella precedente, mostra in modo immediato ed efficace il valore da attribuire agli alimenti base della nostra dieta.
Tale modello rivede le indicazioni della precedente
piramide che si limitava a ridurre i grassi senza fare distinzione tra grassi animali e vegetali: promuove l’impiego dei grassi polinsaturi presenti negli oli vegetali
nel pesce e nella frutta secca al fine di ridurre il rischio
di coronaropatia, e, di fronte al dilagare dell’obesità,
raccomanda l’impiego di alimenti integrali contenenti
fibra, ponendo alla base di ogni dieta la necessità di un
regolare esercizio fisico.
L’evento ECM
I concetti di maggior interesse illustrati nella pubblicazione sono stati poi ampiamente trattati e ripresi durante l’evento ECM del 26 maggio 2007 “Dall’appropriatezza prescrittiva alla farmacovigilanza: istruzioni
per l’uso” rivolto a tutti i medici della provincia di Alessandria, sia convenzionati sia specialisti ospedalieri. Il
convegno, promosso dal Dipartimento del Farmaco, ha
visto come relatori il dott. Donzelli e il prof. Achille Caputi, Direttore del Dipartimento di Farmacologia dell’Università degli Studi di Messina.
Nel convegno è stato illustrato come il farmacista pubblico possa costituire il facilitatore nei rapporti tra i medici specialisti ospedalieri e i MMG, cosa che è stata realizzata con i tre progetti di Farmacovigilanza Attiva promossi dalla Regione Piemonte per l’anno 2007 (determinazione Regione Piemonte n. 319 del 19.12.2006)5.
Gli incontri con le équipes mediche
109
Come già riferito, sono stati in seguito organizzati incontri con i reparti del presidio ospedaliero dell’ASL e
con le équipes territoriali, durante i quali i farmacisti del
Dipartimento del Farmaco hanno promosso il tema dell’appropriatezza prescrittiva, illustrando i relativi indicatori alla classe medica alla luce della letteratura scientifica EBM rappresentata dalle sopraccitate Pillole, dalle
principali riviste indipendenti italiane ed estere e dalla
banca dati Micromedex.
È stato dato particolare risalto agli indicatori di appropriatezza, monitorati poi durante il corso dell’anno, per
verificare se i messaggi formativi fossero stati recepiti.
Risultati
La monografia sull’appropriatezza ha fornito stimoli
alla discussione a livello della classe medica (specialisti
ospedalieri e MMG), sottoposta spesso alla sola informazione dell’industria farmaceutica.
L’evento ECM ha visto una partecipazione numerosa e interessata dei MMG e dei medici ospedalieri, nonostante la collocazione prefestiva, la durata dell’intera giornata e il limitato numero di crediti ECM attribuiti per aver previsto un numero elevato di partecipanti.
In un’ottica di continuità formativa va rilevato che i
MMG hanno proposto una nuova edizione dello stesso
corso, finanziato dalle stesse associazioni sindacali mediche, che è stato effettuato nel novembre 2007 dal titolo “L’uso appropriato del farmaco tra ospedale e territorio”, con la partecipazione dello stesso prof. Caputi, onde approfondire ulteriormente le tematiche dell’appropriatezza e della farmacovigilanza.
Contemporaneamente è continuato, attraverso riunioni con le diverse équipes mediche territoriali e con gli
specialisti delle varie SOC dell’ospedale di Tortona, il
processo volto a facilitare il dialogo tra le due categorie
e a promuovere una maggiore collaborazione tramite il
servizio farmaceutico ospedaliero e territoriale, nell’ottica della continuità delle cure ospedale-territorio, a tutto
vantaggio del paziente.
Discussione e conclusioni
I medici partecipanti ai convegni e ai successivi incontri in ospedale e sul territorio hanno sottolineato
l’importanza e la necessità di continuare ad avere il supporto alla prescrizione fornito dai farmacisti del Dipartimento del Farmaco per poter perseguire gli obiettivi dell’appropriatezza.
Il “farmacista di reparto” e il “farmacista di distretto”
sono realtà che si vanno sempre più consolidando, nell’ambito propriamente detto della Farmacia Clinica.
Le azioni di informazione1,2 e di monitoraggio dei
percorsi di appropriatezza prescrittiva intraprese sino a
110
Bollettino SIFO 54, 3, 2008
oggi hanno consentito d’instaurare un dialogo costante
tra gli operatori del Dipartimento, i MMG e gli specialisti e di creare il forte spirito di consapevolezza di far parte di un unico sistema.
Concludendo, per completare l’azione di promozione
dell’appropriatezza, è nostra intenzione rivolgerci ora ai
pazienti, in qualità di induttori delle prescrizioni, attraverso un poster educativo, che verrà affisso negli studi
medici, su quanto ci si può ragionevolmente attendere
dai farmaci e sulla necessità sempre maggiore di adottare stili di vita salutari, dal titolo “Più farmaci equivale a
più salute?”.
Indirizzo dell’Autore:
Dott.ssa Daniela Cantù
Dipartimento del Farmaco ASL AL
Farmacia Interna Ospedale di Tortona
Piazza F. Cavalletti, 7
15057 Tortona (AL)
[email protected]
Bibliografia
1. Cantù D, Spinelli E, Barbieri MR. I Farmaci non sono ciliegie. Boll SIFO 2006; 52: 87-90.
2. Cantù D, Spinelli E, Barbieri MR, Mero P. Pillole di giovinezza parliamone! Boll SIFO 2006; 52: 246-9.
3. Donzelli A (ed). Pillole di Buona Pratica Clinica. Cis Editore, Milano.
4. Willett WC, Meir C. Stampfer - La Nuova Piramide – Le
Scienze (ed. it. Scientific American) n.414; Febb.2003;
n.414 pp.46-53
5. Determinazione Regione Piemonte n. 319 del 19.12.2006.
Progetti Regionali di Farmacovigilanza attiva.