Procedura di valutazione del soggetto scoliotico

Procedura di valutazione del soggetto scoliotico
Sintesi del capitolo 37 del testo: Teoria Metodologia e Didattica del Movimento
Margiacchi-Galeno Editore, Perugia
Utilità della valutazione del soggetto scoliotico
“Conoscere la scoliosi, saperla valutare e saperla trattare con la consapevolezza dei limiti oltre i
quali la nostra opera risulterebbe perfettamente inutile, è doveroso”..
È sotto questo profilo che vanno considerati i procedimenti di una valutazione obiettiva in maniera
tale da comprendere tutti quegli aspetti, anche patologici, che permettono di rilevare un quadro
completo delle informazioni per impostare i percorsi successivi.
Scrivere qualche cosa di nuovo per migliorare l’inquadramento diagnostico del soggetto scoliotico è
cosa inutile perché nulla si può aggiungere a quanto già si conosce, ma proporre una
sistematizzazione della procedura di valutazione è cosa utile perché permette agli operatori del
settore di rilevare i dati nel modo più certo e più corretto rispetto agli obiettivi clinici ed
organizzativi.
E’ utile in considerazione del fatto che molti operatori hanno una loro personale "filosofia"
diagnostica, che a volte porta ad alcune imprecisioni valutative dovute alla diversa estrazione
culturale. La “personalizzazione diagnostica”, infatti, non permette un approccio metodologico
“standard”, né la possibilità di comunicare dati univoci ad altri operatori.
E’ utile perché permette di definire con esattezza non tanto il processo eziopatogenetico quanto la
possibilità di caratterizzare la persona, la curva scoliotica, i principi per l'impostazione terapeutica.
E’utile perché attraverso la compilazione di una scheda, si ha l’opportunità di informare le altre
figure professionali dei dati raccolti. Obiettivo di questo breve capitolo è pertanto quello di definire
razionalmente alcune modalità metodologiche per un corretto approccio diagnostico.
Sintesi delle ipotesi patogenetiche
Sulla eziologia della scoliosi idiopatica sono state formulate varie supposizioni, a volte anche
fantasiose, che non possono essere dimostrate. Senza dilungarci sull’irrisolvibile problema
eziologico, accenniamo ad alcune teorie maggiormente accreditate dalla comunità scientifica.
- Fattori genetici. In questi studi predomina l’interesse per l’ereditarietà e la multifattorialità (nella
quale è presente anche il fattore ambientale) legata ai geni e al sesso. La sintesi di tale teoria è che
al 1° grado di parentela con un soggetto scoliotico il rischio di ereditarietà può arrivare al 10%; al
2° o 3° grado di parentela il rischio può arrivare al 4%.
- Carenze di melatonina. Gli studi si orientano sulla disorganizzazione dell’interazione dei
meccanismi della crescita (che potrebbero avere un ruolo secondario). La melatonina è in grado di
modulare la calmodulina che si lega al calcio che regola le proteine contrattili.
- Alterazioni metaboliche. L’indagine su queste alterazioni sono volte allo studio delle interferenze
di produzione del collagene e del tessuto connettivo che è il principale supporto delle strutture della
colonna vertebrale (soprattutto dischi, legamenti spinali, ecc). A causa di queste alterazioni possono
manifestarsi anche scoliosi “normolasse” e scoliosi “iperlasse”.
- Alterazioni della muscolatura scheletrica. Questa teoria ritiene che siano interessati i muscoli
paraspinali, glutei, deltoidi, quadricipiti nella loro microstruttura e prende in considerazione la
morfologia del muscolo, la composizione isto-chimica, la membrana cellulare.
- Alterazioni del sistema neurologico e meccanismi nervosi. Nelle vaste ricerche su questo versante
si ipotizzano coinvolte le lesioni dei cordoni spino cerebellari, i sistemi propriocettivi, telecettivi,
labirintici, di equilibrio, della postura, del controllo posturale riflesso, dei centri di controllo
motorio.
Nachemson ritiene che alla base della deformità scoliotica vi sia l’interazione tra fattori genetici e
biomeccanici che interagiscono nella maturazione del sistema nervoso centrale, intendendo come
1
S.N.C. varie funzioni che vanno dal tono posturale, al metabolismo del collagene, alla produzione
ormonale.
- Fattori biomeccanici. Questi studi prendono in esame le influenze biomeccaniche, come la soglia
di cedimento delle strutture ossee, il disequilibrio autodeformante del carico in caso di superamento
del valore soglia, la diversità strutturale delle faccette articolare vertebrali e altro; non sembra che
questi fattori abbiano possibilità dirette nel generare la scoliosi idiopatica.
La scoliosi idiopatica viene indifferentemente classificata in vari modi:
- in rapporto alla gravità;
- in rapporto all’età di comparsa;
- in rapporto alle forme anatomo-patologiche.
La classificazione in rapporto alla gravità (secondo A.Gruca), evidenzia quattro gradi di curva.
- Primo grado, scoliosi inferiori a 30° con debole torsione vertebrale e curve di compenso mobili.
- Secondo grado, scoliosi da 30° a 60° con torsione da 10° a 20° e curve di compenso mobili.
- Terzo grado, scoliosi da 60° a 90° con torsione da 20° a 30° e curve di compenso discretamente
mobili.
- Quarto grado, scoliosi oltre i 90° con torsione superiore a 30° e curve di compenso parzialmente
mobili.
La classificazione secondo l’età di comparsa fa riferimento all’inquadramento codificato da
Stagnara e Cotrel e si suddividono in 4 categorie:
- scoliosi del lattante che si sviluppano nei primi mesi di vita;
- scoliosi infantili che si sviluppano nei primi tre anni di vita;
- scoliosi giovanili a loro volta suddivise in giovanili uno (3-4 anni/7 anni), giovanili due (7/11
anni), giovanili tre (11anni fino alla pubertà);
- scoliosi dell’adolescenza (dopo la pubertà);
- scoliosi dell’adulto.
La classificazione anatomo-patologica fa riferimento alla tipologia delle curve e alla topografia
della figura umana .La Scoliosis Research Society denomina la scoliosi come una curva maggiore
di 10° Cobb sul piano frontale.
Stagnara l’enuncia come un’affezione deformante della colonna vertebrale che evolve in genere
fino alla maturità ossea e che non ha una eziologia ben definita.
Perdriolle la disegna come una curva che si sviluppa nello spazio, dovuta ad un movimento di
torsione generalizzato a tutto il rachide.
Noi, dopo un’esaustiva ricerca sulla rotazione vertebrale, definiamo la scoliosi una deformazione
elicoidale del rachide perché in tale definizione geometrica è insito sia l’aspetto torsionale, sia
l’aspetto curvilineo che produce l’ingobbamento del rachide.
Inquadramento
Constatata l'enorme quantità di fattori eziologici della scoliosi, risulta difficile poter fare una
valutazione se non riferendosi al periodo d’insorgenza, alla tipologia della curva e ai dati meccanici,
ai rilevamenti radiologici e morfologici che si possono osservare quali:
• il valore della curva;
• il valore del gibbo;
• il valore della rotazione e la conseguente torsione;
• il bending test;
• le asimmetrie varie;
• altri rilevamenti.
Per procedere ad un inquadramento diagnostico del fanciullo affetto da scoliosi, (idiopatica e non
idiopatica) sarebbero indispensabili almeno 5 passaggi quali:
• lo screening;
• l'accertamento della presenza patologica;
• individuazione del processo patogenetico;
2
•
•
la caratterizzazione della curva;
la localizzazione topografica della curva.
Screening.
Tra le tante persone che non hanno alcuna malattia lo screening individua quella apparentemente
sana che probabilmente ne è portatore..“Pur non essendovi un'evidenza scientifica né per
raccomandare né per sconsigliare, attraverso programmi di screening, una valutazione di fanciulli
adolescenti asintomatici, è bene ricordare che questi esami permettono il riconoscimento precoce di
una scoliosi, la diagnosi di evolutività ed eventualmente di consigliare un sollecito trattamento ove
opportuno”..
Lo screening della scoliosi da almeno trent'anni è praticato negli Stati Uniti; in Europa e quanto
meno in Italia, non ci risulta che ci sia una educazione a tale pratica che pur se utile, non è esente da
discussioni sulla sua validità. Infatti, questo tipo di monitoraggio in cui alcuni risultati possono
essere in contraddizione a causa di differenti metodologie di indagine, nonostante tutto, è
certamente meritevole di considerazione.
Lo screening può avere diversi scopi che vanno dalla vigilanza sulla malattia alla salvaguardia della
salute pubblica ma non ha alcuna prerogativa diagnostica. Può essere di massa, riferito ad un’intera
popolazione, oppure selettivo, cioè riferito ad uno specifico gruppo a rischio. Per fare l’indagine si
utilizzano test o altre procedure che individuano apparentemente le persone prive di malattie da
quelle affette da malattie. Lo screening permette un precoce riconoscimento della scoliosi, una
continua sorveglianza della sua evoluzione, un intervento d’urgenza nelle forme a rischio.
Un aspetto fondamentale dello screening è riferito alla sicurezza di essere accettato dalla
popolazione sottoposta a valutazione per cui, prima di procedere nell’esame (che deve essere
semplice e ripetibile), occorre conoscere il grado di accettabilità dei test sia da parte del personale
che lo esegue sia da parte della popolazione che lo subisce. Inoltre, abbastanza importante, è
l’attendibilità, ovvero la stabilità dei risultati della stessa valutazione. Esempio. E’ stato dimostrato
che il grado di deformazione della costa che produce l'asimmetria dorsale non è sempre correlato
alla gravità della scoliosi e che molte asimmetrie del tronco, in soggetti in età scolare senza alcuna
scoliosi sono molto frequenti. Questa osservazione evidenzia, p.es. l’incertezza del test di flessione
anteriore o test di Adams, la cui esecuzione (nello screening della scoliosi) può mostrare diverse
difformità morfologiche. Uno strumento usato per migliorare (e integrare) questo test è lo
scoliometro di Bunnell (poco utilizzato) che permette con facilità e rapidità di misurare il grado di
inclinazione assiale del tronco provocato da una eventuale deformità costo-vertebrale. Una
inclinazione maggiore di 7° Bunnel esprime un valore predittivo positivo del 96% per curve
maggiori di 10° . Lo screening pertanto è basato sulla ricerca di quelle evidenze cliniche che
inequivocabilmente manifestano le alterazioni scoliotiche. L’inconveniente di scoprire soggetti
scoliotici prima che la malattia diventi irreversibile potrebbe essere superato procedendo allo
screening scolastico perche, nonostante tutto, risulta essere il mezzo più rapido ed efficace per
evidenziare la maggior parte di soggetti a rischio di scoliosi, o soggetti con altre malattie che
altrimenti rimarrebbero sconosciute.
Accertamento della presenza della patologia
E' utile ribadire che un’attenta anamnesi integrata con eventuali esami strumentali servono a
confermare il sospetto clinico. Nell'ambito di quelle che sono le valutazioni diagnostiche della
scoliosi occorre mettere attenzione sui segni che la connotano quali: la deviazione laterale della
colonna sul piano frontale e il gibbo costale (la torsione vertebrale in x-grafia); poi, la salienza
lombare, l’alterazione della cassa toracica, l’inversione delle curve sul piano sagittale, oppure la
combinazione di uno o più segni. Dal punto di vista ispettivo, un’asimmetria dei triangoli della
taglia, o una difformità ponderale del tronco, o una curva che non presenta il gibbo, prepongono di
inquadrare il soggetto come portatore di pseudo-scoliosi (atteggiamento scoliotico). Il gibbo è il
segno costante più caratterizzante della scoliosi ed è causato dalla deformazione delle coste, dalla
3
rotazione e deformazione delle singole vertebre che si sono cuneizzate e rendono la curva
irriducibile quando viene eseguito il test di Adams (frontale e laterale). Nella flessione in avanti, la
permanenza dell’asimmetria omolaterale dorsale, conferma la presenza di una scoliosi toracica;
nella flessione laterale il mantenimento della salienza (dovuta alla rigidità) avvalora ancor più la
presenza di scoliosi. Nel caso la preminenza dorsale (o lombare) sia molto lieve, è bene
ricontrollare il paziente nel tempo, senza sottoporlo ad inutili radiografie ed accumulo di radiazioni,
perché la salienza potrebbe essere dovuta ad altre cause che non quelle della deformazione vertebrocostale. Altro segno caratterizzante è la curva scoliotica che può essere valutata clinicamente e
confermata radiologicamente.
Individuazione del processo eziopatogenetico
Accertata la presenza della scoliosi, che nell’85% dei casi è a carattere idiopatico, per confermarla
occorrono degli ulteriori passaggi quali: anamnesi, esame obiettivo, radiografia. Per l’anamnesi è
d’obbligo valutare la storia familiare dei genitori; il percorso pre-natale e natale (gestazione, parto)
anche dal punto di vista patologico (problemi di cattiva saluta); l’anamnesi fisiologica e quella
patologica prossima e remota; la manifestazione di insorgenza; l’evoluzione; la conformità di
trattamento eseguito e altri segni utili che potrebbero indirizzare anche ad altre patologie.
Durante l’esame, fra le tante cose, è utile valutare le posture che il soggetto assume nell’ambito
della vita di relazione, gli sport che pratica, l’iperlassità legamentosa, le alterazioni degli arti
inferiori, la presenza di macchie cutanee (segni di particolare tipologia scoliotica) ma anche
eventuali disturbi neurologici e comportamentali occulti. L’esame clinico deve ricercare una
eventuale causa latente (siringomielia, difetto congenito, miopatia, ecc.). Un caso che si è presentato
nel corso del tempo può essere preso come esempio. È riferito ad un giovane in età scolare, visitato
da operatori del settore che avevano riscontrato la scoliosi ma anche un esagerato scollamento della
scapola imputato alla ipotonia dei muscoli adduttori della scapola. Sottoposto ad alcuni test
funzionali si è evidenziato che lo scollamento non era una semplice alterazione del sinergismo dei
muscoli adduttori della scapola ma era dovuto a una paralisi del gran dentato. In merito alla
valutazione radiografica, spesso è inutile nei soggetti che non mostrano segni evidenti, mentre è
indispensabile quando un segno eccede e/o per accertare una deformità congenita e/o per sospetto di
altre patologie secondarie (p.e. la osteogenesi imperfetta).
Caratterizzazione e localizzazione topografica
E’ l’ultimo gradino dell’accertamento diagnostico che permette la caratterizzazione topografica
della curva scoliotica. Può essere espletata clinicamente attraverso una valutazione morfologica,
facendo riferimento al gibbo, ma soprattutto attraverso una radiografia la quale permette di
evidenziare le vertebre limitanti superiore e inferiore e la vertebra apicale. Un problema ulteriore,
ancora discusso, è quello della individuazione delle curve primarie e secondarie. A tal riguardo pur
essendovi molti principi in uso, possiamo adottare due criteri quali: quello clinico e quello
radiografico.
Il criterio clinico, in genere, è quello preferibile perché attraverso il test della rigidità delle curve si
può individuare la curva primaria, quella strutturata e di conseguenza quella più rigida.
L’osservazione d’insieme può aiutare a caratterizzare la scoliosi (è evidente p. es. che una scoliosi
di 30° non ha la stessa rilevanza se il tronco è tozzo, oppure se il tronco è slanciato e ben
sviluppato) .Il criterio radiografico è vario, quello maggiormente usato è quello che definisce “curva
primaria” quella che supera i 10° mentre l’altra diviene secondaria, oppure altri criteri che sono noti
nell'ambito diagnostico-ortopedico.
Percorso diagnostico
Il lavoro di diagnosi precoce è basato su tre livelli:
4
Primo livello: controllo pediatrico che ha lo scopo di valutare clinicamente il rachide per
evidenziare paramorfismi, gibbo, altri dimorfismi. In caso di segni evidenti il soggetto viene
inviato ad una osservazione più accurata di livello superiore;
• Secondo livello: vi accedono quelli provenienti dal primo livello o quelli già portatori di
scoliosi. Il controllo è effettuato dallo specialista ortopedico che si preoccupa di una
selezione specifica e settoriale rivisitando, in caso di dubbio, il paziente dopo 6 mesi. Nel
caso in cui il paziente al controllo di secondo livello presenti curve particolarmente
evolutive viene indirizzato alla sorveglianza di terzo livello;
• Terzo livello: presa in carico del soggetto da parte di centri scoliosi o reparti di neuroortopedia o centri scoliosi ospedalieri che provvederanno nel merito.
Tutto quanto viene rilevato durante il percorso diagnostico deve essere rigorosamente trascritto
nella scheda personale del paziente. Nel caso non si proceda alla trascrizione di tutti i dati raccolti,
il percorso diagnostico eseguito può essere considerato incompleto perché, in caso di successive
osservazioni, non sarà possibile formulare un giudizio esaustivo e coloro che prenderanno in carico
il soggetto, saranno costretti a rielaborare ipoteticamente il percorso diagnostico remoto. Peraltro, di
fronte ad una valutazione leggibile e completa è possibile, per chiunque, avere tutte le informazioni
per inquadrare immediatamente e senza alcun dubbio il paziente.
•
Esame radiografico
L’esame radiografico è in correlazione all’esame obiettivo. Infatti, se dall’esame obiettivo si
esclude una scoliosi idiopatica l’esame radiografico deve essere evitato. Invece, nei soggetti in cui
sono presenti i segni costanti della scoliosi, oltre all’esame radiografico iniziale, a giudizio dello
specialista, ne sono necessari altri per seguirne l’evoluzione.
Con la radiografia, fra i tanti parametri rilevabili, due sono quelli fondamentali: la valutazione dei
gradi Cobb della una curva e i gradi di rotazione vertebrale. Importante per prevedere l’evoluzione è
l’osservazione e la valutazione del Risser ma occorre tenere in considerazione anche i valori soglia
formulati da M.me Duval-Beaupérè, la correlazione fra età di comparsa e la tipologia della curva
(Ponesti, Cotrel, Risser, Lonstein ed altri), il valore della curva (Stagnara), la pubertà, il dolore.
Ancor oggi il problema diagnostico della scoliosi rimane legato alla valutazione radiografica
nonostante essa, pur evidenziando palesemente la deformità, a volte risulta imprecisa a causa della
ripresa e a causa della “lettura” legata all’estrazione culturale dell’operatore. Molte sono le cause
degli errori nella valutazione radiografica.
• Errore radiografico. Non è un errore di valutazione obiettiva ma un errore strumentale.
L’errore radiografico è dovuto alle x-grafie troppo contrastate o deboli (tanto da non
permettere la lettura di alcuni parametri di misurazione ) e alle radiografie eseguite senza
usare schermi per compensare la diversa opacità;
• Errore di posizionamento del soggetto. E’ dovuto alla posizione scorretta mantenuta durante
la ripresa (scostamento dalla posizione assiale, rotazioni del bacino e/o del torace sul piano
trasversale, traslazione del bacino, posizionamento degli arti superiori che malamente
posizionati possono accentuare le curve sagittali, ecc.). Alcune scoliosi riprese sul piano
frontale e laterale avrebbero bisogno di una ripresa sul piano di elezione della curva.
• Errore che scaturisce dalla lettura di attuali radiografie digitalizzate, di piccole dimensioni,
non accompagnate da un CD da visionare al computer. La sola radiografia di piccole
dimensioni non permette misurazioni esaustive per cui deve essere manipolata e ingrandita.
• Errore dovuto alla imprecisa individuazione delle vertebre limitanti della curva.
• Errore dovuto ad una inesatta classificazione della curva (es.una curva toracica può essere
classificata come toraco-lombare, oppure una curva toraco-lombare lombare può essere
classificata come lombare).
• Errore nella valutazione Cobb (a seconda del valutatore e dei mezzi utilizzati, una scoliosi
può variare anche di 4/5 gradi e ben sappiamo che c'è una grande differenza fra una curva
di 9° ed una di 14°, oppure una di 28° ed una di 33°).
5
Errore nella valutazione della rotazione vertebrale (non tutti utilizzano le stesse metodologie
e non tutti applicano correttamente tali metodologie. Qualche volta l’operatore si affida
all’intuizione che può portare ad errori di vari gradi).
• Errore nella valutazione dell’angolo di Mehta.
• Errore di misurazione dell’angolazione vertebrale (Marchetti-Faldini-Ponte).
• Altri errori non codificati.
Tutto ciò pone in evidenza come la valutazione radiografica della scoliosi sia difficile ma allo stesso
tempo fondamentale, anche per la prognosi e per la previsione terapeutica che indirizzi il soggetto
ad uno specifico programma riabilitativo e/o ortopedico. Ci corre l’obbligo di segnalare che per
rilevare e seguire una scoliosi esistono altre metodologie (meno precise della radiografia) che sono:
la metodica Moiré, la termografia, la ricostruzione tridimensionale.
•
Esami e misurazioni essenziali
E’ importante considerare che oltre alla scoliosi si deve valutare anche la persona scoliotica.
L’osservazione è condotta globalmente esaminando tutte le funzioni motorie, la velocità di crescita
(indispensabile per il controllo della evoluzione), il periodo d’insorgenza, l’età biologica e
cronologica, gli stadi di maturazione sessuale, senza trascurare la parte psicologica sia dal punto di
vista psico-sociale che di maturazione mentale. Questa valutazione viene da noi espletata attraverso
alcuni test di Piaget per stabilire l’età mentale del soggetto e quindi valutare la maturazione delle
strutture mentali. Lo studio dei test ci permette di determinare la differenza fra l’età mentale e l’età
cronologica. È attraverso questa valutazione che possiamo stabilire se il soggetto è in grado di
eseguire gli esercizi per riproduzione attraverso il principio causa-effetto, oppure per costruzione
facendo uso del ragionamento. Non avrebbe senso, una volta individuato un soggetto scoliotico,
avviarlo (quando necessario) ad esercitazioni cinesiterapiche basandosi sull’età cronologica, perché
potrebbe non capire il significato dello “studio motorio”, i collegamenti che legano un movimento
all’altro, le invarianti motorie, i collegamenti temporo-spaziali, i campi di movimento, ecc.
Considerare le potenzialità riabilitative di un soggetto facendo riferimento solo all’età cronologica o
all’aspetto ponderale, senza un’adeguata valutazione della capacità di apprendimento, genera grandi
fallimenti rieducativi.
D’importanza fondamentale è l’insostituibile esame clinico. E’ importante perché permette di
valutare il soggetto e discernere la tipologia scoliotica, ma anche perché insieme a tutti gli esami
strumentali, permette di orientare la prognosi. L’esame clinico si pratica sul paziente svestito, con
indosso gli indumenti intimi, quali slip per i maschi e slip e reggiseno per le fanciulle. Indumenti
intimi come una camicetta o una maglietta spesso pregiudica l’osservazione. La nudità completa
non ha alcun grado di accettabilità e inibisce il soggetto facendogli assumere posture inusuali che
possono alterare l’esame globale. L’esame deve essere effettuato sempre in presenza di un
accompagnatore specialmente se i soggetti sono minori.
Il materiale indispensabile per l’esame è costituito da:
• cartella su cui annotare tutto quanto rilevato.
• filo a piombo;
• livella centimetrata;
• regolo graduato;
• tavolette di legno di vari spessori, per eventuali ipometrie degli arti inferiori (3-5-7cm., ecc),
o altro;
• statimetro;
• bilancia;
• scoliometro Bunnel;
• altro materiale (test).
Solitamente si procede alla valutazione clinica in questa successione:
• esame statico;
6
• esame dinamico;
• esame da seduto;
• altri esami.
Nell’esame dinamico si valutano tutte le possibilità dinamiche-articolari del rachide su tutti i piani
per individuare la tipologia scoliotica e possono essere aggiunti altri test quali: Romberg, Fukuda,
Tredelemburg, ecc. Nel caso che alcuni di questi test risultino positivi c’è la possibilità di
aggiungerne altri. Degli esami dinamici fanno parte anche molte valutazioni psicomotorie
(coordinazione, dissociazione, ritmo, temporali, ecc.)
Nell’esame statico il soggetto viene invitato ad assumere la postura eretta; in questa postura si
procede all’osservazione globale delle alterazioni morfologiche e delle deformità sul piano frontale
posteriore, anteriore e sul piano sagittale. La postura eretta deve essere assunta facendo in modo che
i piedi non siano attaccati fra loro ma lievemente divaricati in maniera tale che la distanza
bimalleolare sia simile a quella bisiliaca. In tal modo si evitano le varie oscillazioni e le traslazioni
del bacino che avvengono quando la base di appoggio è molto piccola. Anche l’esame della postura
seduta non va trascurata. Molti utilizzano la postura prona sul lettino. E’ utile segnalare che l’esame
clinico per la persona affetta da altre problematiche del rachide (alterazioni sul piano sagittale) non
si discosta molto dall’esame della persona scoliotica.
Rilevamenti morfologici
Rilevamenti sul piano frontale posteriore in postura eretta.
- rilevamento dei difetti del retropiede. I difetti della struttura podalica sono molti e si possono
moltiplicare quando si abbinano e si presentano monolateralmente (questo può dare origine ad una
scoliosi statica);
- rilevamento di eventuali dismetrie degli arti inferiori. Tale eventualità può essere dovuta, oltre che
ai difetti asimmetrici dei piedi anche a diversità di lunghezza monolaterale del femore, alla diversità
monolaterale del collo del femore, ecc;
- rilevamento della simmetria delle linee poplitee e delle pliche glutee (nel caso di difformità
monolaterale si confermano eventuali problematiche dei piedi o dei costituenti ossei dell’arto
inferiore);
- rilevamento della asimmetricità o meno delle SIPS (caratterizzate da fossette cutanee);
- rilevamento delle alterazioni del cingolo scapolo omerale e delle scapole. La valutazione
dell’inclinazione delle spalle può essere fatta con l’inclinometro. Molto delicato e ingannevole è il
rilevamento delle alterazioni scapolari che deve essere eseguito con grande accortezza perché non è
sempre detto che la scapola più bassa corrisponda alla concavità della curva. Infatti, a causa di una
combinazione posturo-scapolare possiamo avere delle scapole “paradosse” (ovvero a dislivello
invertito) per cui la scapola più bassa si pone dal lato della convessità della curva scoliotica;
- rilevamento di salienze toraciche posteriori. Si possono presentare dei “gonfiori” non dovuti a
deformazioni ossee ma a strati di grasso o aumenti di trofismo muscolare;
- rilevamento dei triangoli della taglia. La difformità fra il triangolo di destra e di sinistra
evidenziano un disallineamento del rachide. E’ molto difficile confermare una scoliosi basandosi
solo su questo segno che è solo uno dei segni di richiamo della malattia (insieme allo strapiombo,
alla sporgenza di una scapola, allo squilibrio delle spalle e della figura);
- rilevamento dell’assetto verticale e strapiombi. Lo strapiombo è la perdita di allineamento della
verticale. Si misura con un filo a piombo posto sulla base dell’occipite nella sua parte centrale.
Qualora il filo a piombo nella sua verticale non si sovrappone al solco intergluteo il rachide è
traslato e se è presente una scoliosi essa viene definita a strapiombo;
- rilevamento del gibbo e dell’inclinazione del tronco (bending frontale e laterale o test di Adams).
La positività di tale test è patognomica di scoliosi. Il bending frontale evidenzia il gibbo. Il bending
laterale evidenzia la riducibilità o meno della curva. Il gibbo viene valutato in diversi modi e
consiste nell’individuare la differenza di altezza fra il l’emidorso in cui è presente il gibbo e
7
l’emidorso controlaterale. La presenza del gibbo è un segno costante della scoliosi insieme alla
deviazione del rachide;
- rilevamento del raddrizzamento della cifosi dorsale;
- rilevamento del grado di lassità e/o elasticità muscolare e del tono;
- rilevamento dei segni di maturazione sessuale secondaria;
- rilevamento dell'equilibrio assiale (non ponderale);
- rilevamento della asimmetria del tono muscolare fra i due emisomi;
- rilevamento delle retrazioni muscolari;
- rilevamento del segno di Schober (estensibilità della colonna);
Rilevamenti sul piano frontale anteriore in postura eretta .
- rilevamento dell’asse longitudinale dei piedi (divaricati ognuno per circa 15°);
- rilevamento della conformazione delle tibie (vare, in torsione ecc);
- rilevamento dell’inclinazione dell’asse longitudinale dei femori;
- rilevamento della posizione delle rotule;
- rilevamento della alterazioni spaziali del bacino attraverso l’osservazione delle creste iliache e
delle SIAS. Sul piano frontale il bacino può essere soggetto a traslazioni, rotazioni e movimenti
d’insieme. I movimenti d’insieme del bacino sui vari piani possono contenere anche 5 alterazioni
spaziali (p.es. antiversione + traslazione + rotazione sul piano frontale + rotazione sul piano
trasversale + anteposizione);
- rilevamento dei triangoli della taglia;
- rilevamento di eventuali malformazioni toraciche anteriori;
- rilevamento della asimmetricità dei capezzoli;
- rilevamento dell’allineamento delle spalle;
- rilevamento della postura del collo e del capo;
- rilevamento dell’assetto verticale;
- rilevamento dell’altezza in postura eretta (è utile ricordare che una scoliosi sarà tanto più evolutiva
quanto più la statura del paziente è bassa, inoltre, la velocità di crescita è di circa 1 cm.al mese);
I rilevamenti effettuati frontalmente, ove possibile, vanno comparati e integrati con quelli dorsali.
Rilevamento sul piano sagittale in postura eretta
- rilevamento delle variazioni fisiologiche degli arti inferiori (recurvatum o flexum del ginocchio);
- rilevamento dell’assetto del bacino (anti/retroversione);
- rilevamento delle curve sagittali e delle frecce;
- rilevamento della variazione dalla verticale dei vari centri di gravità segmentari;
- rilevamento di salienze toraciche anteriori;
- rilevamento e valutazione di depressioni toraciche;
Rilevamento sul piano orizzontale in postura eretta
- rilevamento delle rotazioni degli arti inferiori;
- rilevamento delle eventuali rotazioni del bacino;
-rilevamento delle eventuali rotazioni del tronco;
-rilevamento della combinazione di rotazioni asimmetriche del cingolo pelvico e del cingolo
scapolare.
Rilevamento dell’altezza in postura seduta
Questa misurazione fa parte dell’esame globale dei segnali di crescita (insieme all’età ossea, il
Risser, il menarca, l’altezza in piedi). E’ utile ricordare che dall’inizio della pubertà al termine,
l’altezza seduta della femmina aumenterà in media di circa 11 cm, mentre nel maschio circa 13 cm.
8
Nel caso di misurazione radiografica occorre conoscere i sistemi per misurare i gradi della curva
scoliotica e i gradi di rotazione vertebrale (e torsione). Attualmente i metodi più usati in ambito
internazionale per misurare la curva scoliotica è il metodo Cobb, mentre per misurare la rotazione
vertebrale i metodi più usati sono il metodo Nash e Moe (che si basa sulla identificazione di settori
di rotazione), il metodo Perdriolle (che si basa sulla identificazione di settori valutati in gradi), il
metodo Raimondi (che si basa sul rapporto millimetri di rotazione/gradi).
Inoltre, occorre tenere a buon conto il Risser, che sebbene criticato e ritenuto spesso inaffidabile
rimane sempre un buon indice di predizione di maturazione ossea, da solo o in associazione con
altri indicatori.
In ordine di importanza, nel caso il soggetto sia già stato diagnosticato scoliotico, occorre
considerare anche la stadiazione della crescita; l’età di comparsa della curva; la gravità; la sede; la
riduzione o l’inversione delle curve sagittali che sono degli indicatori importanti che regolano il
possibile peggioramento di una scoliosi. E’ facile comprendere l’importanza biomeccanica della
gravità della curva nel peggioramento della stessa: sotto i 30° Cobb circa, la curva possiede ancora
una sua stabilità meccanica con modesta deformazione delle vertebre; oltre questo limite la
deformità tende a peggiorare spontaneamente in età di accrescimento. Il peggioramento continua
anche dopo la calcificazione delle cartilagini di accrescimento per semplice cedimento muscololegamentoso e conseguente processo degenerativo dovuto ad artrosi o osteoporosi in età avanzata.
Per la rotazione vertebrale e l’inversione delle curve sagittali il concetto è analogo. Infatti, questi
meccanismi rappresentano potenti fattori destabilizzanti che aumentano la compressione meccanica
da carico sulle faccette articolari delle vertebre apicali dal lato della concavità della curva. Tanto più
le vertebre si spostano in avanti e ruotano, tanto più le porzioni del corpo vertebrale dal lato
convesso si sottrae dal carico ed è più libero di crescere aumentando la deformità e quindi la curva.
Ogni scoliosi che peggiora più di un grado al mese è una scoliosi maligna. Ogni curva che peggiora
più di 10 gradi all’anno, prima o poi dovrà essere operata. Le curve che rimangono entro i limiti di
5/10 gradi l’anno continueranno il trattamento ortopedico.
Alcune raccomandazioni delle linee guida nazionali
Le linee guida italiane sulla riabilitazione e il trattamento degli adolescenti con scoliosi ed altre
deformità spinali, reperibili nella loro completezza sui siti di ISICO, GSS, SIMFER, riportano delle
raccomandazioni nell’ambito della “valutazione” che possono essere intese come consigli da tenere
in considerazione nell'inquadramento diagnostico.
Ne citiamo alcune.
- Si raccomanda di utilizzare programmi di screening rivolti a diagnosticare precocemente la
scoliosi idiopatica.
- Si raccomanda a tutti pediatri, medici di medicina generale e medici scolastici e/o sportivi
di seguire il test di Adams durante le visite dei pazienti fra gli 8 e gli 11 anni.
- Si raccomanda che il test di Adams sia effettuato sotto responsabilità medica.
- Si raccomanda che il processo di valutazione del paziente scoliotico sia effettuata da un
medico esperto di patologie vertebrali o un neuro ortopedico.
- Si raccomanda che i pazienti affetti da scoliosi siano sempre valutati con metodologie
validate e sempre dallo stesso specialista.
- Si raccomanda che la valutazione clinica sia integrata a quella radiografica del paziente
scoliotico;
- Si raccomanda che la valutazione del paziente scoliotico sia completa delle informazioni
determinate dagli aspetti estetici, funzionali, psicologici, patologici, familiari.
- Si raccomanda una attenta raccolta di informazioni e dati anamnestici durante le visite.
- Si raccomanda una valutazione dell’assetto sagittale del paziente.
- Si raccomanda l’uso dello “scoliometer di Bunnel" e di ricorrere ad un valore soglia non
superiore a 5 gradi.
9
-
-
Si raccomanda la misurazione del gibbo con attrezzature affidabili e ripetibili (gibbometro o
livella.
Si raccomanda l’accurata osservazione clinica ed eventuali radiografie in caso di presenza di
differente lunghezza degli arti inferiori.
Si raccomanda l’uso di complete schede per la raccolta seriale dei dati rilevati.
Si raccomanda un follow-up clinico semestrale nelle scoliosi idiopatiche e se necessario
anche con tempi più ravvicinati.
Si raccomanda di non prescrivere radiografie nel caso il test di Adams sia negativo. Nel
caso necessiti una radiografia che essa sia prescritta dallo specialista. Inoltre si raccomanda
che alla prima radiografia sia effettuata anche una proiezione latero-laterale evitando posture
di ripresa che possano modificare le curve sagittali del rachide.
Si raccomanda di ricorrere ad un valore soglia non superiore a 5 gradi ATI o 5 mm. di gibbo
per la prescrizione di una radiografia alla prima visita.
Si raccomanda che durante l’esame radiografico non vengano effettuate radiografie in
numero maggiore di quelle richieste.
Si raccomanda che la radiografia non venga ripetuta più di una volta l’anno, a discrezione
dello specialista ortopedico.
Si raccomanda di richiedere una radiografia su lastra con rapporto 1:1 con ripresa delle teste
femorali, protezione delle gonadi, in postura ortostatica senza alcuna correzione posturale.
Si raccomanda nella routine clinica relazionale di non far uso di indagini complesse e ad alto
costo se non per seri motivi indotti dallo specialista.
Si raccomanda che la valutazione dei gradi di curva sia effettuata col metodo Cobb.
Si raccomanda che la valutazione della rotazione sia effettuata con le tavole (o il regolo)
Raimondi o il torsiometro di Perdriolle.
Impostazione terapeutica
Sinteticamente il trattamento della scoliosi può essere impostato attraverso la ginnastica specifica
(nelle pseudo-scoliosi); applicando l’uso di corsetti (e ginnastica); utilizzando un trattamento
ortopedico mediante ingessature correttive; infine, se la scoliosi si aggrava, ricorrendo all’intervento
chirurgico. Comunque una impostazione terapeutica seria non può che essere inequivocabilmente
legata alle conoscenze scientifiche sulla patologia. Ciò si basa su alcuni punti essenziali che
vengono adottati da ciascuno in rapporto alla propria sensibilità e competenza che sono:
efficacia: ciò che è stato dimostrato di essere utile attraverso studi scientifici e rigorosi;
efficienza: ciò che impegna meno le risorse economiche;
accettabilità: ciò che è più accettabile per il paziente.
Per Negrini e al. di cui abbiamo “copiato” alcuni concetti che seguono, la scelta in termini di
efficienza che oggi sembra essere il criterio prevalente di decisione a livello di sanità pubblica, non
può che essere strettamente legata agli altri due criteri. A parità di efficacia è preferibile ciò che è
più efficiente. Nello stesso tempo non si può trascurare il paziente. Quando non ci sono prove
definitive di efficacia occorre scegliere solo in termini di efficienza e trascurare del tutto
l’accettabilità? Questo ragionamento apparentemente astratto verrà probabilmente coniugato in
modo diverso in base al contesto in cui ci si trova (struttura pubblica o privata) ed alla tipologia del
paziente. Ciò che non è accettabile è che la decisione sia sempre e soltanto del medico e
dell’economo senza ascoltare il vero principale attore. Il paziente. Questa nota è fondamentale nella
scoliosi, soprattutto tenendo conto della situazione clinico-scientifica attuale, dove la mancanza di
certezze assolute ha portato al contrasto tra diverse scuole di pensiero spesso determinate
dall’appartenenza professionale (chirurgo, ortopedico, fisiatra, reumatologo) che da scelte
ponderate.
Abbiamo inserito l’impostazione terapeutica nella globalità della diagnosi perché la terapia a cui è
sottoposto il soggetto produce dei cambiamenti che durante il periodo di sorveglianza dovranno
clinicamente essere rivalutati.
10
FIGURE
Schema delle tipologie scoliotiche. Illustrazioni schematiche delle varie curve scoliotiche. Si ritiene
utile precisare che le vertebre che identificano la topografia della curva, a volte, possono avere
collocazioni simili ma non uguali a seconda degli autori. Fonte immagine: archivio Raimondi.
A
B
C
Nell’immagine A, è rappresentato un gibbometro (modello Magri) che è utilizzato per misurare
l’altezza del Gibbo e sotto lo scoliometro Bunnel (strumento raccomandato dalla Scoliosis Research
Society) utilizzato per misurare i gradi d’inclinazione assiale del tronco provocato dalla deformità
vertebrale. Sette gradi d’inclinazione possono essere considerati un valore predittivo positivo nel
96% dei casi per curve maggiori di 10° .
B. Test di flessione avanti (test di Adams); C. Posizione dello scoliometro Bunnel per misurare il
gibbo. Fonte immagine: archivio Raimondi.
11
Illustrazioni morfo-topografiche delle varie curve scoliotiche. A. Scoliosi toracica T5/T11; B.
Scoliosi lombare T11/L4; C. Scoliosi toraco-lombare T7/L3; D. Scoliosi doppia toracica e lombare
T5/T11-T11/L4; E. Scoliosi doppia toracica di Moe T1/T6-T6/T11; F. Scoliosi doppia toracica di
Moe invertita T1/T6-T6/T9.
Fonte immagine: archivio Raimondi.
Esempio di cartella che una volta compilata viene consegnata alla persona. La cartella deve seguire
sempre il soggetto e deve essere presentata a coloro che si susseguono nelle varie valutazioni nel
corso degli anni. La cartella permetterà di seguire costantemente il modificarsi dei dati raccolti in
maniera tale che ogni variazione dei dati stessi possa essere immediatamente individuata. Questo
permetterà agli operatori di conoscere il passato remoto della malattia.
Fonte immagine: archivio Raimondi.
12
A
B
C
D
A. Rilevamento delle eventuali alterazioni morfologiche sui vari piani. Le frecce indicano le aree
topografiche delle eventuali alterazioni; B. Rilevamento delle rotazioni degli arti inferiori; C.
Rilevamento delle SIAS; D. Rilevamento dell’asimmetria dei capezzoli e dei dimorfismi toracici.
Sul piano frontale anteriore e posteriore l’osservazione viene sempre praticata facendo riferimento
ai due emisomi. Inoltre, sul piano sagittale, è corretto esaminare il soggetto sia dalla parte destra che
dalla sinistra per rilevare eventuali asimmetrie o diversità toraciche causate dalla differente
adduzione delle scapole.
Fonte immagine: archivio Raimondi.
13
Utili e sintetiche tavole per la valutazione del fanciullo scoliotico edite da GSS.
Valutazione dei gradi Cobb, indicazioni per misurare la rotazione vertebrale, valutazione del Risser,
classificazione radiografica, valutazione del gibbo e della rigidità scoliotica, stadiazione della
crescita secondo Tanner. Fonte immagine: www.gss.it
14