Referto Radiologico vs FSE/Progetto SOLE

Referto Radiologico vs
FSE/ProgettoSOLE
Corso Alta Formazione e-Health CUP
2000
Bologna Febbraio-Settembre 2016
Michele CHIARINI
Maurizio CARRIERI
Riccardo BENTIVOGLIO
Azienda Ospedaliero Universitaria
Sant’Anna Ferrara
INTRODUZIONE
Il Project Work proposto tratta un tema di fondamentale importanza in merito
alla gestione in sicurezza nelle strutture Ospedaliere nell’ambito del rischio
clinico correlato all’implementazione tecnologica. L’elaborato si contrerà
nell’analisi delle integrazioni tra sistema di refertazione esame radiologico
RIS (Radiology Information System), Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e
Progetto SOLE (visualizzazione referto da parte del Medico Curante),
nell’U.O. di Radiologia Ospedaliera. Sarà proposto un piccolo miglioramento
che interesserà il sistema informatico.
Le organizzazioni sanitarie sono istituzioni complesse, nelle quali avvengono
ogni anno migliaia di interazioni tra il personale sanitario e i pazienti e spesso
in tempi molto ristretti. In queste numerose interazioni, la non corretta
identificazione dei pazienti è uno dei problemi più frequenti: gli errori legati
allo scambio di paziente sono possibili in relazione sia alla diagnosi sia alla
terapia.
I pazienti possono:
- essere non totalmente vigili, sedati, disorientati;
- cambiare letto, stanza, o reparto all’interno dell’ospedale;
- essere affetti da disabilità sensoriali o essere soggetti ad altre situazioni che
possono portare a errori di identificazione.
Questi tipi di errore possono provocare al paziente conseguenze di diversa
entità. La maggior parte di essi sono riconosciuti in tempo e non determinano
alcun danno (es: uno scambio di radiografia o di un referto, di cui il paziente o
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il personale si accorge) se non una perdita di fiducia negli operatori o nella
struttura sanitaria da parte del paziente. Altri, possono determinare danni
anche seri, quali disabilità permanenti (es: errata asportazione di organo
sano) e anche la morte (es: cancro non diagnosticato per lo scambio di un
campione; trasfusione di sangue incompatibile…). L’errore di identificazione è
quindi un serio rischio per la sicurezza del paziente, e nei casi più gravi ha un
forte impatto sui media e sull’opinione pubblica.
La non corretta identificazione del paziente o il semplice errore di distrazione
che comporta una non conformità legata alle immagini radiografiche acquisite
porterebbe il Medico Radiologo ad un errore di diagnosi con conseguente
stesura di referto non conforme.
L’integrazione tra RIS, Progetto SOLE e FSE porta alla visualizzazione del
referto radiologico da parte sia del paziente sia del Medico curante.
Il referto è quindi assodato come vero, conforme.
Potrebbe però contenere errori dovuti ad eventi precedentemente descritti
oppure modifiche dovute ad un successivo completamento diagnostico.
Il problema che ne deriva risiede nella mancanza di notifica di correzione
referto fronte paziente e Medico Curante.
E’ necessario dunque sviluppare procedure che vadano a segnalare notifiche
di riconciliazione referti per paziente e Medico Curante.
Malgrado vi sia un’ampia letteratura riguardante gli errori di identificazione,
non è possibile definirne in modo affidabile la reale incidenza. L’entità
numerica dell’accadimento è sottostimata sia perché il personale sanitario
tende a sottovalutarli, sia perché molto spesso avvengono senza che
nessuno se ne accorga; per questa ragione tali errori raramente vengono
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segnalati e sono difficili da tracciare. La letteratura indica che gli errori di
identificazione, che possono avvenire in qualsiasi contesto, riguardano
principalmente la gestione e trasfusione di sangue, la gestione e
somministrazione di farmaci, le procedure chirurgiche, la patologia clinica, la
diagnostica per immagini.
L’elaborato si pone come obiettivo l’individuazione, lo studio ed un progetto di
miglioramento per prevenire la non visualizzazione di edizioni successive di
referto radiologico da parte del Medico Curante che stabilirà (o meno) una
terapia e per il paziente stesso.
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LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
Il sistema sanitario è un sistema complesso in cui interagiscono molteplici
fattori, eterogenei e dinamici, tra cui si citano la pluralità delle prestazioni
sanitarie, delle competenze specialistiche e dei ruoli professionali, tecnicosanitari ed economico-amministrativi e l’eterogeneità dei processi e dei
risultati da conseguire. Tutti gli elementi del sistema devono integrarsi e
coordinarsi, per rispondere ai bisogni assistenziali del paziente ed
assicurargli la miglior cura possibile.
Come in altri sistemi complessi, quali l’aviazione, le centrali nucleari o i
sistemi di difesa militare, anche in ambito sanitario possono verificarsi
incidenti ed errori.
Per molti anni si è tentato di trasferire in sanità le procedure di sicurezza
progettate per gli altri settori, ma al contrario di essi, caratterizzati da una
impronta prevalentemente “meccanicistica”, in quello sanitario prevale il
“fattore umano”, nel contempo risorsa e criticità. Infatti, se da una parte
l’adattabilità dei comportamenti, la dinamicità e la complessità delle relazioni
interpersonali sono prerogative fondamentali delle risorse umane all’interno
del sistema, esse costituiscono, nello stesso tempo, un fattore critico, perché
le dinamiche di lavoro sono complesse, la “performance” individuale variabile
e, soprattutto, i risultati dei processi non sempre sono prevedibili e
riproducibili.
Vanno pertanto progettati specifici modelli di controllo del rischio clinico, con
l’obiettivo di prevenire il verificarsi di un errore e, qualora questo accada,
contenerne le conseguenze. Spesso la possibilità che si verifichi un evento
avverso dipende dalla presenza, nel sistema, di “insufficienze latenti”, ovvero
insufficienze o errori di progettazione, organizzazione e controllo, che restano
silenti nel sistema, finché un fattore scatenante non li rende manifesti in tutta
la loro potenzialità, causando danni più o meno gravi. Infatti, è per lo più
individuabile, come causa diretta e immediata di un evento avverso, una
“insufficienza attiva”, un errore umano, una procedura non rispettata, una
distrazione o un incidente di percorso che ha direttamente consentito il
verificarsi dell’evento stesso. Tuttavia l’individuazione dell’errore “attivo” non
esonera dalla ricerca degli errori “latenti”, perché sono le insufficienze del
sistema che devono essere rimosse se si vuole raggiungere un efficace
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controllo del rischio, ovvero ridurre la probabilità che si verifichi un errore
(attività di prevenzione) e contenere le conseguenze dannose degli errori
comunque verificatisi (attività di protezione).
Le politiche di gestione del rischio, volte sia alla prevenzione degli errori
evitabili che al contenimento dei loro possibili effetti dannosi, e, quindi, in
ultima analisi, alla garanzia della sicurezza dei pazienti, costituiscono il
sistema di gestione del rischio clinico (Clinical Risk Management).
Con “rischio clinico” si definisce la possibilità che un paziente subisca un
“danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa un
prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di
salute o la morte”.
Quando si affronta il tema del rischio clinico è necessario soffermarsi a
definire l’errore e i possibili danni che ne possono derivare per il paziente.
In letteratura è possibile ritrovare molte definizioni di ”errore” e di “evento
avverso”. Tutte condividono alcune caratteristiche sostanziali: l’errore è
un’insufficienza del sistema che condiziona il fallimento delle azioni
programmate; l’errore è una “azione non sicura” o una “omissione” con
potenziali conseguenze negative sull’esito del processo di cura; l’errore è un
comportamento che può essere giudicato inadeguato da “pari” di riconosciuta
esperienza e competenza, al momento in cui il fatto si verifica,
indipendentemente se ci siano state o no conseguenze negative per il
paziente.
L’errore può causare un evento avverso, cioè un evento indesiderabile che
comporta un danno al paziente non dovuto alle sue condizioni cliniche, ma
correlato al processo assistenziale. L’evento avverso è, quindi, per sua
natura, indesiderabile, non intenzionale, dannoso per il paziente; l’evento
avverso derivato da errore è definito “prevenibile”. Ai fini della identificazione
delle misure di prevenzione da attuare, grande importanza riveste non solo
l’analisi degli eventi avversi, ma anche quella dei quasi eventi o near miss.
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Sono state proposte diverse classificazioni dell’errore in sanità con l’intento di
definire e condividere un lessico che consenta di individuare, in modo preciso
e inequivocabile, il tipo di insufficienza che si è manifestata nel sistema. La
definizione del glossario e della tassonomia sono stati individuati come
impegni prioritari da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che
coordina specifici gruppi di lavoro. Seguendo tale linea, il Ministero della
salute, con il supporto tecnico del gruppo di lavoro sulla sicurezza dei
pazienti, ha elaborato il glossario per la sicurezza dei pazienti e la gestione
del rischio clinico, presente in appendice e disponibile anche sul sito internet
del Ministero della salute.
Una delle distinzioni più importanti è quella tra errore (o insufficienza) attivo
ed errore (o insufficienza) latente. L’errore attivo è per lo più ben
identificabile, prossimo, in senso spaziotemporale, al verificarsi dell’evento
avverso; spesso è riconducibile ad un’azione sbagliata commessa da un
operatore o ad un incidente, ad esempio il malfunzionamento di una
strumentazione. Gli errori latenti sono invece, per lo più, insufficienze
organizzative-gestionali del sistema, che hanno creato le condizioni favorevoli
al verificarsi di un errore attivo. La somministrazione di un farmaco sbagliato
è un errore attivo commesso da un operatore, facilmente identificabile come
comportamento sbagliato che causa un danno, ma è necessario ripercorrere
tutte le fasi del processo di lavoro, per individuare le circostanze che,
direttamente o indirettamente, lo hanno reso possibile. Ad esempio, nel caso
di un errore di somministrazione farmacologica, potrebbero essere identificati,
come insufficienze latenti nel sistema: un sistema di prescrizione trascrizione
manuale della terapia, un sistema di conservazione dei farmaci che rende
possibile lo scambio di fiale, un insufficiente addestramento del personale.
Alcuni errori sono stati già riconosciuti come riconducibili alle caratteristiche
delle confezioni dei farmaci, ad esempio attribuzione di nomi facilmente
confondibili, dosaggi e vie di somministrazione equivocabili. In attesa di
soluzioni preventive generali, è necessario che ciascuna organizzazione
adotti misure di tutela. Solo attraverso opportune analisi è possibile
identificare le cause di errore, attive e latenti e ridisegnare i processi al fine di
ridurre la probabilità che lo stesso errore si ripeta. Se può essere
relativamente semplice individuare l’errore attivo, può essere invece piuttosto
complesso individuare tutte le insufficienze latenti presenti nel sistema: un
errore nel sistema è molto probabile che induca una successione di altri
errori, “secondari” e consequenziali al primo. L’effetto degli errori secondari
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può essere così evidente e rilevante da eclissare la gravità e la possibilità di
identificare e rilevare l’errore “primitivo”.1
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Metodi e strumenti per l’identificazione, l’analisi e la gestione del rischio
Indagare gli eventi avversi o i quasi eventi per identificare le cause che
maggiormente vi hanno contribuito ed imparare dagli errori può evitare che
un simile incidente si ripeta.
Diversi sono i metodi e gli strumenti per l’analisi dell’errore e la gestione del
rischio che sono stati sviluppati nel corso degli ultimi decenni a livello
internazionale, soprattutto nei paesi anglosassoni, ed introdotti anche in
molte realtà sanitarie italiane. La finalità dei metodi di analisi è di individuare
le insufficienze nel sistema che possono contribuire allo scatenarsi di un
evento avverso e di individuare e progettare le idonee barriere protettive.
Nonostante l’obiettivo finale sia comune, essi possono seguire
fondamentalmente due diversi approcci che non si escludono a vicenda:
A) Approccio proattivo: l’analisi parte dalla revisione dei processi e delle
procedure esistenti, identificando, nelle diverse fasi, i punti di criticità. Questo
approccio può essere utilizzato anche nella ideazione e progettazione di
nuove procedure, di processi e di tecnologie per realizzare barriere protettive
che impediscano l’errore umano/attivo;
B) Approccio reattivo: l’analisi parte da un evento avverso e ricostruisce a
ritroso la sequenza di avvenimenti con lo scopo di identificare i fattori che
hanno causato o che hanno contribuito al verificarsi dell’ evento.
In una organizzazione sanitaria dove si introducono processi per la gestione
del rischio, entrambi gli approcci possono essere utilizzati.
Vengono proposti nel seguito metodi e strumenti per implementare un
sistema di promozione della sicurezza del paziente.
1
http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_640_allegato.pdf
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IL SISTEMA RIS PACS IN AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI
FERRARA
Il sistema informativo ospedaliero (HIS)
L'HIS è per definizione uno strumento informatico o meglio l'insieme
integrato di strumenti informatici utilizzati in ambito sanitario per gestire i
flussi amministrativi e clinici di un ospedale. Il Sistema Informativo
Ospedaliero contempla:

Anagrafica Centrale

Sistema di gestione pazienti

Rendicontazione ed analisi costi
Grazie alle integrazioni, un HIS è in grado di gestire scambi di informazioni
con:

Laboratory Information System (LIS)

Sistema Informativo Radiologico (RIS)

Anatomia patologica

Anagrafica Provinciale Certificata (APC)

Servizio Trasporti Interni

Software dei reparti

Sistemi Regionali
L’Azienda Ospedaliera ha scelto di installare il sistema SAP Italia.
Quest’ultimo permette la gestione del magazzino e della farmacia. Si integra
con il Sistema RIS PACS dell’U.O di Radiologia Ospedaliera per la richiesta
di prestazioni radiologiche da parte di Reparti e Pronto Soccorso, per la
visualizzazioni di immagini e referti e per il trasporto pazienti di Pronto
Soccorso.
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Questo Sistema gestisce quindi il ricovero del paziente e le richieste d’esame
legate ad esso, oltre alla gestione del “Magazzino”. Un’appendice del sistema
HIS è installata su tutti i PC di ogni reparto, in modo che il Medico possa
gestire il paziente, richiedendo prestazioni e controllando i referti provenienti
dai vari Servizi. Copia dei referti è poi archiviata presso Repository aziendali.
Il sistema informativo radiologico (RIS)
Il RIS è utilizzato da tutti i professionisti (Medico Radiologo, TSRM,
Amministrativo) ciascuno per quanto di sua competenza e con diversi livelli di
responsabilità è coinvolto e responsabile dell’utilizzo del sistema.
Il RIS ha il compito di gestire le informazioni generate dal reparto di
radiologia; come tutti i sistemi informativi esso è il risultato di diversi fattori
che si vanno ad integrare per perseguire un obiettivo comune, la gestione
del flusso di lavoro in radiologia, flusso che parte dalla compilazione della
richiesta d’esame e termina con l’emissione del referto.
Il Sistema permette di visualizzare le prestazioni richieste dai reparti,
programmare e gli esami nelle varie diagnostiche, refertare e consultare
referti precedenti.
Il RIS si integra con il sistema HIS, permettendo ai Medici di reparto e Pronto
Soccorso di richiedere informaticamente esami radiologici alle Unità
Operative e di visualizzare referto ed immagini a validazione avvenuta del
referto stesso.
Di seguito sono sinteticamente presentate le fasi principali in cui il RIS
interviene nel corso del ciclo operativo radiologico.
Richiesta d’esame
Il ciclo di lavoro di un paziente all’interno del Servizio inizia con l’arrivo in
Radiologia della richiesta. L’iter per il paziente può essere suddiviso a
seconda della sua provenienza; “Paziente Esterno” se la richiesta di indagine
radiologica viene compilata da un Medico Generico o Specialista e prenotata
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dal servizio CUP; “Paziente Interno” se la richiesta di indagine viene
compilata da un Medico di Reparto ed inviata in Radiologia.
In questa fase iniziale il RIS permette la gestione, il controllo e la raccolta di
una serie d’informazioni quali l’anagrafica del paziente, il tipo di esame da
effettuare, la sala diagnostica, il grado di urgenza, note anamnestiche.
Prenotazione – Gestione agenda Radiologica
Il sistema deve gestire le agende radiologiche delle singole diagnostiche.
Fatturazione
Il sistema può gestire le tariffe ministeriali delle prestazioni, calcolare il ticket,
gestire sconti ed esenzioni.
Accettazione
In questa fase il RIS fornisce una ulteriore occasione per controllare i dati
anagrafici ed ampliare i dati anamnestici acquisiti fino a quel momento relativi
al paziente che si presenta per fare l’esame. Questa fase è anche utile per
verificare la corretta prenotazione dell’esame (esempio controllare la
corrispondenza tra richiesta cartacea di indagine e prenotazione informatica).
Condizione fondamentale che avviene in questa fase è l’identificazione del
paziente.
Esecuzione dell’esame
Durante questa fase il RIS permette di consultare ed immettere direttamente
eventuali informazioni emerse dall’anamnesi del paziente. Il sistema permette
inoltre di identificare il tecnico che ha iniziato e concluso l’esame e di
ricercare referti radiologici precedenti.
Il RIS permette la compilazione di una lista di refertazione utilizzata dal
Medico Radiologo o Nucleare nella fase di refertazione.
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Refertazione
E’ la fase nella quale il Medico Radiologo o Nucleare interpreta le immagini
radiologiche di un esame e procede alla stesura della diagnosi per mezzo del
RIS. Il sistema può anche offrire un aiuto nella compilazione del referto grazie
alla possibilità di usare testi preimpostati in funzione del tipo di esame, e può
inoltre permettere l’utilizzo di programmi di import vocale per la stesura del
referto.
In questa fase si dà al Medico Radiologo o Nucleare la possibilità di validare
il referto per mezzo di Firma Elettronica o Firma Digitale.
Archiviazione
Il sistema informativo utilizzato per l’archiviazione delle immagini è il PACS, il
RIS comunque mantiene su memorie dette “in linea” i referti, in ottemperanza
alle normativi vigenti in materia di conservazione di referto medico.
Distribuzione
Il RIS deve permettere la gestione dei dati relativi alla consegna del referto e
inoltre deve permettere di monitorizzare continuamente i documenti che sono
fuori dall’archivio generale per consultazione. Grazie all’integrazione con il
Sistema HIS, i Medici di Reparto possono visualizzare referti ed immagini
degli esami richiesti alla radiologia. Il Sistema RIS si integra con
messaggistica HL/ al sistema realizzato con Progetto SOLE, permettendo la
visualizzazione del referto al Medico di Base (previo consenso paziente)
nonché la ricaduta nel Fascicolo Sanitario Elettronico. Questo avviene
unicamente alla validazione del referto con Firma Digitale da parte del
Medico Radiologo
Riservatezza e Sicurezza
Il RIS deve garantire il rispetto della normativa vigente per riservatezza dati
sensibili e personali. La funzionalità della sicurezza è direttamente correlata a
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quella della riservatezza. Il RIS impedisce l’intromissione di estranei
all’utilizzo del sistema e permette un accesso limitato in vari livelli di
competenza. Devono quindi essere presenti nel sistema registrazioni di log
per gli operatori in base alle competenze, controllo di accesso con strumentini
sicurezza e certificazioni del client web solo per gli autorizzati.
Il sistema RIS Aziendale Elco POLARIS
Il sistema RIS (ELCO POLARIS) era costituito da un Server Data Base
(Oracle) e da due Server web denominati POLARIS1 e POLARIS2; le
postazioni con accesso RIS possono collegarsi ad uno dei Server per la
consultazione del Sistema stesso (Fig. )
Il Sistema RIS permette tutte le funzioni sopra elencate.
Visione d’insieme Sistema RIS Elco POLARIS AOU S.Anna Ferrara
Il sistema informatico per l’archiviazione e la comunicazione delle
immagini (PACS)
Il PACS è il sistema informativo radiologico utilizzato principalmente per la
totale gestione delle immagini radiologiche in formato digitale che va dalla
loro ricezione iniziale, all’archiviazione temporanea, alla refertazione,
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all’archiviazione permanente, al richiamo in caso di necessità, alla
trasmissione.
Il PACS è utilizzato da tutti i professionisti (Medico Radiologo, TSRM,
Amministrativo) ciascuno per quanto di sua competenza e con diversi livelli di
responsabilità è coinvolto e responsabile dell’utilizzo del sistema.
L’attuale PACS (Kodak Carestream PACS 10.2) è costituito da un archivio
Cluster Server SYSTEM 5 (Archivio On Line) deputato alla ricezione delle
immagini acquisite dalle varie modalità. Una copia delle immagini viene
archiviata nei Server di Archivio Legale SANNASCP in modo da soddisfare la
normativa vigente in materia di conservazione immagini digitali diagnostiche.
Da questo archivio viene prodotta, tramite masterizzazione, una duplice copia
di DVD contenenti copie identiche di immagini acquisite ed archiviate nel
Server.
Una ulteriore copia delle immagini acquisite viene archiviata presso il
Disaster Recovery Archive del Data Center di Imola mediante
memorizzazione in Tape Library.
Fanno parte di questo sistema anche le Workstation di Refertazione che,
grazie alla funzione DICOM Query/Retrieve, richiamano l’iconografia
radiologica dal Server di archiviazione per essere interpretata dal Medico
Radiologo durante la stesura del Referto.
In caso di malfunzionamento o blocco del Sistema PACS è stata introdotto un
Server di supporto dove vengono archiviati temporaneamente gli esami in
“emergenza”. Questo è possibile grazie ad un nodo chiamato “Emergerx”
presente su ogni dispositivo di invio immagini radiologiche (Fig.)
Mediante questo strumento l’iconografia acquisita non andrà perduta. Il
Medico Radiologo o Nucleare potrà refertare visualizzando le immagini su
workstation di refertazione.
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Fig. – Flusso logico delle immagini in “Emergenza” AOU S.Anna Ferrara
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PROGETTO SOLE EMILIA ROMAGNA
Il progetto è finalizzato a realizzare, attraverso l’implementazione delle
necessarie infrastrutture tecnologiche, un’ampia gamma di servizi telematici,
fruibili su scala distrettuale e aziendale dalla maggior parte delle strutture del
territorio: studi medici di medicina generale, assistenza domiciliare
infermieristica, punti di guardia medica cittadina, poliambulatori distrettuali e
ospedalieri, hospice, centri di salute mentale, consultori familiari e servizi
sociali dei comuni. Tale progetto permette di collegare i servizi ospedalieri
che maggiormente richiedono di essere in linea con i medici di famiglia in via
prioritaria: il pronto soccorso, i servizi di diagnostica per immagine e di
laboratorio analisi, gli ambulatori dei pazienti cronici (diabetici, ipertesi,
sottoposti a terapia anticoagulante ecc. ). Facilita la continuità assistenziale
negli anziani , nei pazienti oncologici, agevola la continuità del percorso
nascita. Tale innovazione tecnologica consente la continuità della cura
attraverso la reciproca disponibilità e condivisione delle informazioni fra
medici di famiglia, specialisti ospedalieri e ambulatoriali e gli operatori delle
altre strutture sanitarie. La rete integrata a livello distrettuale e aziendale fra
medici di famiglia e gli altri presidi del territorio e dell’ospedale viene quindi a
costituirsi come una rete sanitaria aziendale in grado di interfacciare il
cittadino e l’azienda. La creazione di tale rete aziendale è finalizzata a
supportare i professionisti nel rendere più stabile la relazione medicopaziente, consentendo al medico di famiglia di essere il punto di riferimento
clinico per il trattamento delle patologie più comuni e per l’assistenza ai
pazienti affetti da patologie croniche e degenerative, ed enfatizzandone
quindi il ruolo di referente per i problemi di salute del singolo e di attivatore
dei diversi percorsi assistenziali.
Indice Regionale degli Eventi Clinici (IREC) Ormai in tutto il mondo
occidentale l’obiettivo prioritario dei servizi sanitari è arrivare a una cartella
clinica elettronica che registri gli eventi sanitari significativi dalla nascita alla
morte, accessibile da qualsiasi punto del sistema con le dovute garanzie di
sicurezza e tutela della privacy. Tale cartella è nota come Electronic Health
Record (EHR) e non va confusa con Electronic Patient Record (EPR) che
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rappresenta la classica cartella ospedaliera o del medico di base. Le
tematiche EHR esulano dagli scopi del presente progetto e verranno
affrontate nell'ambito del previsto piano regionale telematico per la sanità,
tuttavia, anche per favorire future sperimentazione sulla costruzione di un
EHR, e soprattutto per permettere l’implementazione di Fascicoli sanitari del
Paziente orientati a determinati problemi e a valenza regionale verrà costruito
l’indice regionale degli eventi clinici (IREC). Si tratta di un database in cui, a
ogni cittadino residente o comunque assistito in Emilia-Romagna sono
associati puntatori agli eventi clinici. I dati associati agli eventi (es. referti)
risiedono presso la struttura che li ha prodotti e i puntatori servono per poterli
reperire.
I medici di base e gli specialisti avranno la possibilità di accedere via web al
set di informazioni fondamentali da gestire per particolari problemi i percorsi
assistenziali di particolare tipologie di pazienti e permettere la gestione
integrata di pazienti con patologie croniche quali ad esempio diabete,
ipertensione, o seguire pazienti in assistenza domiciliare. Queste cartelle
virtuali richiedono l’utilizzo di set di informazioni, che verranno stabilite
concordemente da i medici di medicina generale e specialisti, verificando la
disponibilità di standard internazionali ricorrendo anche a consulenze di
esperti del settore.
Di seguito i vantaggi:
 Miglioramento dei processi di comunicazione tra i medici di medicina
generale e pediatri di libera scelta e medici specialisti territoriali e
ospedalieri
 Facilitazione nella definizione e gestione dei percorsi diagnostici
 Maggiore condivisione delle linee guida Riduzione degli adempimenti
burocratici per i medici di medicina generale e pediatri di libera scelta e
per i cittadini Disponibilità “real time” delle informazioni sanitarie (ricette,
referti, Fascicoli sanitari del Paziente, ricoveri) in formato elettronico
 Standardizzazione delle codifiche a livello regionale Standardizzazione
delle interfacce applicative
 Razionalizzazione e omogeneizzazione dei sistemi informativi aziendali
(repository…)
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Miglioramenti per il cittadino:
La possibilità da parte di équipe assistenziali (medici di medicina generale,
infermieri, medici specialisti, ecc.) di disporre su base telematica di
informazioni sulle condizioni cliniche del paziente permette la presa in carico
di quest’ultimo assicurando anche a domicilio la continuità della cura. Tale
disponibilità tecnologica migliora, inoltre, il livello di accessibilità all’offerta
delle prestazioni sanitarie. La disponibilità dei referti presso lo studio medico
(ed eventualmente direttamente al cittadino via internet), consentirà un
significativo risparmio di tempo e spostamenti, una maggiore tempestività
nell’effettuare le diagnosi e attuare trattamenti terapeutici da parte del medico
di famiglia (l’alto gradimento di questo servizio è dimostrato da diverse
esperienze italiane straniere ed in alcuni settori anche in ambito regionale).2
Il "Progetto sole " è promosso dalla Regione Emilia-Romagna ed è finalizzato
alla realizzazione di una rete telematica di collegamento tra i servizi
ospedalieri e i servizi territoriali (Medici Medicina Generale).
In particolare consiste nella gestione
prescrizione-refertazione che consentirà:
informatizzata
del
percorso
- la notifica di ammissione/dimissione;
- l'invio dei referti di laboratorio, radiologia, specialistica;
- l'invio della lettera di dimissione;
- l'invio del referto di Pronto Soccorso.
La nostra Azienda ha aderito al Progetto Sole , pertanto, al fine del rispetto
della normativa sulla Privacy, è necessario che il paziente esprima il proprio
consenso al trattamento ed all'invio dei dati al Medico di Medicina Generale,
utilizzando l'apposito modulo di consenso3.
2
http://salute.regione.emilia-romagna.it/documentazione/convegni-e-seminari/conferenza-nazionale-cureprimarie/sanita-on-line-progetto-sole
3
http://www.ospfe.it/intranet/strumenti../progetto-sole
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L’EVENTO SIGNIFICATIVO IN RADIOLOGIA
L’errore è il fallimento del raggiungimento di un obiettivo desiderato, per
difetto di progettazione o di esecuzione, che non può essere attribuito al
caso, e perciò è potenzialmente prevenibile. L’errore è connaturato alla
natura umana e quindi è inevitabile. Il rischio, pertanto può essere
minimizzato ma non eliminato. Vengono identificati:
- SLIPS Errori d'esecuzione che si verificano a livello d'abilità. In questa
categoria vengono classificate tutte quelle azioni che vengono eseguite
in modo diverso da come pianificato, cioè il soggetto sa come dovrebbe
eseguire un compito, ma non lo fa, oppure in maniera inavvertita lo
esegue in maniera non corretta. Avvengono quando le azioni sono
svolte diversamente dall’intenzione; sono spesso dovute a stanchezza,
stati emotivi alterati, preoccupazioni, sovraccarico di lavoro
- LAPSES Errori d'esecuzione provocati da un fallimento della memoria
In questo caso l’azione ha un risultato diverso da quello atteso a causa
di un fallimento della memoria. A differenza degli slips, i lapses non
sono direttamente osservabili.
- MISTAKES Errori non commessi durante l'esecuzione pratica
dell'azione Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i
processi di pianificazione di strategie: l’obiettivo non viene raggiunto
perché le tattiche ed i mezzi attuati per raggiungerlo non lo permettono
- Errori e Violazioni: un’altra distinzione Le violazioni sono deviazioni
dalle pratiche operative sicure, dalle procedure standard e dei
protocolli; tutte quelle azioni che vengono eseguite, anche se
formalmente ciò è impedito da un regolamento, una direttiva, ecc..
(Reason 1990)
L’errore in Radiologia, come ad esempio una non corretta identificazione del
paziente, può ricadere nelle “violazioni” in quanto non si esegue un adeguato
riconoscimento; non vengono poste correttamente le domande relative alla
procedura identificativa (Come si chiama? Quando è nato?, ecc ecc.)
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Altri errori come ad esempio uno scambio di radiografie o l’inserimento di un
alto sbagliato possono essere attribuibili a “Lapses” , ovvero errori dovuti alla
stanchezza o disattenzione dell’operatore, nonché alla routinarietà
dell’azione.
Questa tipologia di errore inficia il referto redatto dal Medico Radiologo che
riceve le immagini fronte PACS che assume come “vere e prive di errori”.
Nella nostra realtà abbiamo due ipotesi di segnalazione evento:
1) Il paziente giunge in Diagnostica. Viene eseguito l’esame richiesto ed
acquisite le immagini radiografiche. Le immagini vengono elaborate (
contrasto-luminosità-lateralità DX o SN) ed inviate in archivio PACS. Il
Professionista Sanitario si accorge dell’errore e provvede alla
segnalazione. L’amministratore di sistema RIS PACS provvede alla
riconciliazione e, in seguito, il Medico procede alla refertazione.
2) Il paziente giunge in Diagnostica. Viene eseguito l’esame richiesto ed
acquisite le immagini radiografiche. Le immagini vengono elaborate (
contrasto-luminosità-lateralità DX o SN) ed inviate in archivio PACS. Il
Professionista Sanitario non si accorge nell’immediato dell’errore. Il
Medico referta l’esame, questo giunge informaticamente su FSE ed al
Medico Curante. Il Professionista sanitario, in un secondo momento si
accorge dell’errore e procede a segnalazione. L’amministratore di
sistema RIS PACS provvede alla riconciliazione e, in seguito, il Medico
procede alla refertazione.
Esiste un’ulteriore ipotesi che riguarda la latenza dell’errore.
Esistono procedure Aziendali che gestiscono la continuità assistenziale
cercando di azzerare o diminuire drasticamente la possibilità di sbagliare.
La Radiologia Ospedaliera dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Sant’Anna
di Ferrara ha erogato nel corso del 2015 quasi 47.000 prestazioni di
diagnostica per immagini a paziente Esterno.
Per quanto riguarda l’anno 2015 ed il primo semestre del 2016 sono stati
rilevati 148 richieste di riconciliazione esame per i seguenti motivi:
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36% Richiesta di cancellazione immagine/referto/esame
30% Assegnazione immagine a paziente diverso
22% Inserimento/modifica dati DICOM
9% Cancellazione immagine per lato sbagliato
3% Modifica Anagrafica paziente
Di nostro interesse sono quindi il 75% delle richieste:
36% Richiesta di cancellazione immagine/referto/esame
30% Assegnazione immagine a paziente diverso
9% Cancellazione immagine per lato sbagliato
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PROGETTO
Per prima cosa abbiamo verificato la funzionalità di ricaduta del referto
radiologico su Fascicolo Sanitario Elettronico e verso Medico Curante
mediante collegamento Progetto SOLE.
Il giorno 20 Giugno 2016 abbiamo inserito fronte Sistema Informativo
Radiologico un esame standard, RX Torace 2p su paziente vero, informato
della prova di funzionalità come anche il Medico Curante. Abbiamo acquisito
una radiografia fittizia e consegnata al Medico Radiologo.
Il referto ricade correttamente su FSE e Medico Curante non appena il
Medico Radiologo lo valida con firma digitale.
Il giorno 21 Giugno 2016, 24 ore dopo, il Medico Radiologo ha modificato e
firmato digitalmente il referto precedente. Questo è ricaduto su FSE e verso
Medico Curante, senza notifiche di cambiamento giunte al paziente.
Nemmeno il Medico Curante ha ricevuto la notifica di modifica referto.
Questo può scatenare eventi avversi andando a compromettere la salute del
paziente stesso.
Il paziente ha poi installato sul cellulare l’applicazione FSE.
Il Medico Radiologo ha modificato per la terza volta il referto ma, come in
precedenza, non sono giunte notifiche al paziente (email, APP FSE, ecc...)
né al Medico Curante.
Dalle verifiche nasce il progetto di miglioramento.
Mediante i campi anagrafici del software RIS possiamo inserire l’indirizzo
email ed il numero di cellulare del paziente come in figura.
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Una volta refertato l’esame, per paziente Esterno, abbiamo la possibilità di
legare l’invio di notifica attraverso email ed SMS. Potrebbe essere aggiunta
anche l’email del Medico curante per completare l’invio della notifica.
Per quanto riguarda l’Applicazione, le impostazioni di sicurezza non
permettono di mantenere l’accesso all’APP stessa in quanto potrebbero
verificarsi episodi di hackeraggio informatico, mettendo in serio pericolo la
sicurezza della privacy del paziente.
Possiamo implementare l’applicazione con sistemi di APP lock che
permettono al paziente di inserire un codice numerico o di scorrimento a
protezione della privacy. In questo modo riusciremo a ricevere le notifiche di
arrivo e modifica di referto.
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CONCLUSIONI
Attraverso questo breve elaborato abbiamo dimostrato la fondamentale
sinergia tra implementazione tecnologica e gestione del rischio clinico. Ogni
organizzazione Ospedaliera deve prevedere un team di Professionisti
preparati e formati in merito alla gestione del rischio per monitorare tutti i
processi, dai percorsi diagnostici alla struttura organizzativa, in modo da
evitare eventi avversi, eventi sentinella e tutto ciò che può comportare
pericolo per il paziente ma anche per l’operatore.
Attraverso una semplice verifica di funzionalità abbiamo notato e marcato il
mancato invio di notifica al paziente ed al Medico Curante di cambio referto
radiologico.
Questo potrebbe comportare seri problemi come ad esempio una scelta di
terapia errata o mancata terapia, portando in pericolo il paziente stesso.
Attraverso una implementazione di software ed applicazione FSE riusciamo
ad inviare notifica al paziente di cambio/correzione referto radiologico
riuscendo a raggiungerlo in real time. Abbattiamo in questo modo la
possibilità di evento avverso o evento sentinella implementando una semplice
innovazione tecnologica.
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SITOGRAFIA e BIBLIOGRAFIA
1)
2)
3)
4)
http://www.regione.toscana.it/centro-gestione-rischio-clinico
http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_640_allegato.pdf
https://www.inail.it/cs/internet/docs/ucm_112288.pdf
http://salute.regione.emilia-romagna.it/documentazione/convegni-eseminari/conferenza-nazionale-cure-primarie/sanita-on-line-progettosole
5) https://www.progetto-sole.it/pubblica/
6) Human Error. James Reason, Cambridge University Press, 1991
7) The Human Contribution. James Reason, Hirelia Edizioni, 2011
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