EVOLUZIONE DELLA MALATTIA DI PARKINSON 13.11.10

EVOLUZIONE DELLA MALATTIA
DI PARKINSON
Dr. Massimo Moleri
Direttore U.O. NEUROLOGIA
CDC S. FRANCESCO
• L’evoluzione della malattia dipende da più
fattori:
• La progressione del processo degenerativo
• L’associazione di sintomi non motori
• La ridotta efficacia e le complicanze della
terapia nel tempo
Malattia di Parkinson:
stadiazione clinica (Hoehn e Yahr)
• Stadio 1
• Stadio 1.5
• Stadio 2
• Stadio 2.5
• Stadio 3
• Stadio 4
• Stadio 5
m. unilaterale
m. unilaterale con coinvolgimento
assiale
m. bilaterale senza problemi di
equilibrio
m. bilaterale con recupero di
equilibrio dopo pull test
disabilitá lieve moderata con
qualche problema di equilibrio
disabilitá marcata. pz cammina.
pz. in sedia a rotelle o a letto
Malattia di Parkinson: evoluzione
clinica
Periodo
Sintomi
Durata
Preclinico
Non evidenti
Pochi o diversi
anni
Prodromico
Non specifici
Mesi o anni
Sintomatico
Parkinsoniani
Finché é in vita
La progressione del processo
degenerativo
SPECT: 123I-FP-CIT
Controllo
MP stadio I
Tr. essenziale
MP stadio II
SPECT in un soggetto
controllo, in un soggetto con
TE ed in uno con MP. Notare
la progressiva riduzione di
captazione a carico del
putamen
MP stadio III
MP stadio IV
SEGNI MOTORI DELL’EVOLUZIONE
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Peggioramento della bradicinesia
Aumento dell’ipertono
Disturbi dell’equilibrio
Deficit della deambulazione
Ipofonia
Disfagia
Allettamento
I disturbi non motori nella malattia di
Parkinson
Complessivamente correlati alla durata ed alla
gravità della malattia (Hely et et al, 2005)
Impatto sulla qualità della vita dei pazienti
(Schrag et al., 2000; Global Parkinson’s Disease Survey Steering
Committee, 2002)
Impatto sui
Findley et al. 2003)
costi assistenziali (Aarsland
et al., 2000;
Possono precedere l’insorgenza dei disturbi
motori
Sintomi psicotici e malattia di
Parkinson
Il sintomo più frequente è costituito dalle
allucinazioni, prevalentemente visive (Cummings,
1991)
Più rari i deliri,
(Factor et al, 1995)
prevalentemente persecutori
Gli stati confusionali (delirium) sono
associati a patologie concomitanti, all’età
avanzata o al trattamento con farmaci
anticolinergici (Cummings, 1991)
Depressione vs gravità
della malattia di Parkinson
Demenze e Parkinson
• Demenze con segni “parkinsoniani”
• Parkinson demenza
• Demenza a corpi di Lewy
Neurology
A 10-year study of the incidence of and factors predicting
dementia in Parkinson’s disease
T. A. Hughes,, MD et al
• The association of age at onset of PD with incident dementia
was of only borderline significance. Multivariate analysis
found that age at entry into the study and severity of motor
symptoms were significant predictors of dementia but
duration of PD and age at onset of PD were not.
• CONCLUSIONS: Dementia in PD is likely to reflect interaction
of the neuropathology of the basal ganglia and age-related
pathology. The findings do not support the division of PD into
early and late-onset cases.
[The German Study on the Epidemiology of Parkinson's Disease with Dementia
(GEPAD): more than Parkinson].
Von Reichmann H, Deuschl G, Riedel O, Spottke A, Förstl H, Henn F, Heuser I, Oertel W, Riederer P, Trenkwalder C, Dodel R,
Wittchen HU
MMW Fortschr Med Apr 2010; 152 Suppl 1() :1-6
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Abstract
It is unknown, how frequently Parkinson's disease (PD) is complicated by
dementia, depression and other neuropsychiatric conditions. An epidemiologic
characterisation of the situation in specialised neurologic settings is lacking. The
Geman Study on the Epidemiology of Parkinson's Disease with Dementia (GEPAD)
isa national representative epidemiological study of n=1449 PD patients in n=315
office-based neurological settings, designed to estimate the prevalence of
dementia, depression and other neuropsychiatric conditions in patients with PD of
all stages by using standardized clinical assessments. RESULTS:
28.6% met
DSM-IV criteria for dementia. 33.6% met criteria for depression and 61%
additionally had other clinically significant psychopathological syndromes. Only
29.4% had no neuropsychiatric conditions. GEPAD reveals for the first time
comprehensively that the neuropsychiatric burden of PD patients in all stages and
even early stages is considerable, posing challenging questions for research and
clinical management.
Arch Neurol. 2005 Aug;62(8):1265-9.
Prognosis of Parkinson disease: risk of dementia and mortality: the Rotterdam Study.
de Lau LM, Schipper CM, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM.
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Abstract
BACKGROUND: Most prognostic studies on Parkinson disease have been hospital based or
have applied register-based case-finding methods. Potential under-representation of mild
cases may have given biased results.
OBJECTIVE: To evaluate whether Parkinson disease is associated with an increased risk of
dementia and death.
SETTING: General population.
PARTICIPANTS: A total of 6969 participants, including 99 prevalent and 67 incident cases of
Parkinson disease.
MAIN OUTCOME MEASURES: Incident dementia and death. Adjusted hazard ratios were
calculated through Cox proportional hazards regression analysis.
CONCLUSIONS: Especially patients with Parkinson disease who carry an APOE epsilon2 allele
have an increased risk of developing dementia ( rischio aumentato 13 volte rispetto ai non
Parkinsoniani) Increased mortality risk in Parkinson disease is dependent on disease duration
and is only modest in the absence of dementia
Fluttuazioni motorie e discinesie
Sono presenti in circa:
il 50 % dei pazienti trattati con levodopa per almeno 5 anni (Poewe et
al., 1988; Rascol et al, 2000)
il 70 % dei pazienti trattati con levodopa per almeno 9 anni (Ahlskog and
Muenter, 2001)
la totalità dei pazienti con malattia ad esordio giovanile (Golbe, 1991)
Sono correlate alla dose di levodopa e, in pazienti con malattia ad esordio
recente, dopo soli 9 mesi di terapia alla posologia di 200 mg x 3/die sono state
riscontrate nel 16-20 % dei casi (ELLDOPA study, 2004)
Complicanze motorie associate
alla terapia con levodopa
Fluttuazioni motorie:
wearing off
fenomeno on-off
Discinesie:
di picco-dose (della fase ‘on’)
difasiche
distonia della fase ‘off’
(da Obeso et al, Trends Neurosci 2000)
Concentrazione levodopa
Restringimento progressivo della finestra
terapeutica per la somministrazione orale di
levodopa
Tempo
Discinesie
Blocchi motori
Disturbi motori che non
rispondono
alla terapia dopaminergica
Freezing della marcia
e disturbi assiali in genere
GESTIONE DELL’EVOLUZIONE
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Neuroprotezione (rasagilina)
Utilizzo dopaminoagonisti (fasi precoci)
Entacapone
DBS
apomorfina s.c. o infusione continua
Duodopa
Antipsicotici atipici (dist. Psicotici e discinesie)
Inib. Acetilcolinesterasi (demenze)