procedure di marcatura endoscopica
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Pierluigi Consolo, Carmela Morace, Socrate Pallio, Gabriella Galluccio, Luigi Familiari, Carmelo Luigiano1 Dipartimento Clinico-Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina 1 U.O.C. di Gastroenterologia, ARNAS Garibaldi di Catania The intraoperative identification of the lesions previously identified during the endoscopic examination is often difficult, especially during laparoscopic surgery. The method most commonly used today for the intraoperative detection of pathological lesions is endoscopic marking that uses dyes which, injected into the mucosa, allow to display the seat of resection, thus reducing the risk of suboptimal resections. In this review we evaluate the substances used, injection techniques, the accuracy, safety, and therefore the risk of complications related to this procedure. Parole chiave: Tatuaggio endoscopico, tumori del colon, tumori del pancreas, inchiostro di china, SPOT Key words: Endoscopic tattooing, colonic neoplasms, pancreatic neoplasms, india ink, SPOT INTRODUZIONE L’identificazione intraoperatoria delle lesioni precedentemente individuate con l’endoscopia digestiva spesso è difficile, soprattutto durante la chirurgia laparoscopica, quindi in epoca di chirurgia sempre meno invasiva è indispensabile una corretta marcatura delle lesioni specie se di piccole dimensioni. La marcatura endoscopica delle lesioni, con l’esecuzione di un tatuaggio ottenuto mediante l’iniezione di sostanze coloranti a livello della mucosa, risulta la tecnica maggiormente effettuata e studiata, nonostante siano segnalate altre metodiche quali l’utilizzo delle clips metalliche e l’endoscopia intraoperatoria. Il colon è il distretto gastrointestinale maggiormente studiato in quanto più frequentemente coinvolto da lesioni che, spesso, risultando difficili da individuare con l’ispezione o la palpazione chirurgica, richiedono una più precisa localizzazione ai fini chirurgici, così da ridurre il rischio di resezioni di tratti intestinali errati. La marcatura mediante tatuaggio endoscopico, tuttavia, oltre che largamente utilizzata nelle lesioni del colon (1-13) è stata descritta anche a livello esofageo (14), gastrico (15-17), nel piccolo intestino (18) e, più recentemente, nel pancreas (19-25). COLON Il carcinoma colorettale rappresenta la terza causa di morte per neoplasia nella popolazione generale, pertanto lo screening per la prevenzione di tale tumore rappresenta una tappa importante per la individuazione di lesioni precancerose. Ad oggi la maggior parte di tali lesioni può essere trattata endoscopicamente tuttavia, in alcuni pazienti, si rende necessario il ricorso alla resezione chirurgica. La tecnica di tatuaggio endoscopico delle lesioni del colon è stata descritta per la prima volta nel 1975 (1) e, nel corso degli anni, è stato utilizzato anche per facilitare l’identificazione di lesioni mucose impercettibili, come le malformazioni arterovenose, le lesioni di Dieulafoy, o le sedi di pregressa resezione endoscopica di lesioni polipoidi e non, da identificare al momento di successivi controlli endoscopici (1,2,5). Agenti utilizzati Le sospensioni costituite da particelle di carbone sono le sostanze più comunemente utilizzate nelle tecniche di tatuaggio endoscopico. Sono stati usati diversi coloranti quali blu di metilene, indaco carminio, blu di toluidina, verde indocianina (VI) ma l’inchiostro di china (IC), uno dei primi agenti utilizzati per le tecniche di tatuaggio, rimane quello più diffuso in virtù della propria efficacia e sicurezza, quando comparato agli altri coloranti (1). In diversi studi animali, infatti, si è dimostrato che rispetto alle altre sostanze che vengono riassorbite dopo circa 24 ore dall’iniezione, l’inchiostro di china è visibile nella sede di iniezione per più di 48 ore. L’IC è costituito da una sospensione colloidale di particelle di carbone diluite in una soluzione di sostanze organiche ed inorganiche usate come diluenti stabilizzanti e surfattanti. Alcune preparazioni di inchiostro di china contengono sostanze quali glicoletilene o fenoli che possono rendersi responsabili di reazioni infiammatorie localizzate. L’IC non sterile viene diluito con normale soluzione salina Giorn Ital End Dig 2012;35:205-208 L’identificazione intraoperatoria delle lesioni precedentemente individuate durante l’esame endoscopico è spesso difficile, soprattutto in corso di chirurgia laparoscopica. Il metodo oggi più comunemente usato per l’individuazione intraoperatoria delle lesioni patologiche è la marcatura endoscopica che utilizza coloranti che, iniettati nella mucosa, consentono di visualizzare la sede di resezione, riducendo il rischio di resezioni non ottimali. In questa revisione vengono valutate le sostanze, le tecniche di iniezione, l’accuratezza, la sicurezza e pertanto il rischio di complicanze correlate a tale procedura. > Endoscopia pre-operatoria PROCEDURE DI MARCATURA ENDOSCOPICA 205 PROCEDURE DI MARCATURA ENDOSCOPICA e viene reso sterile mediante trattamento in autoclave (20 minuti a 110-121°C ad una pressione di 27.6 kPa) o passaggio attraverso un filtro batteriostatico Millipore. Sono state studiate diverse concentrazioni di IC, da quello non diluito e quelle preparate con diverse diluizioni con soluzione salina 1:10, 1:50, 1:100 ed 1:1000; sembra tuttavia che la migliore concentrazione, per quel che concerne soprattutto la sicurezza (incidenza di complicanze) e l’efficacia (corretta visualizzazione in corso di intervento o valutazione endoscopica fino a 5 mesi), sia quella diluita con soluzione salina 1:100 (26). Negli ultimi anni si è diffuso l’utilizzo di un’altra sostanza, lo SPOT, una sospensione sterile e biocompatibile contenente particelle di carbone altamente purificate che rappresenta, tra l’altro, l’unico colorante approvato dalla FDA americana a questo scopo. Tecnica Sono descritte due tecniche di marcatura endoscopica mediante tatuaggio, quella di iniezione diretta (ID) della sostanza ed un’altra che prevede la preliminare iniezione di soluzione salina (test con salina, TS). In entrambi i casi le sostanze vengono inoculate tramite un ago da iniezione introdotto attraverso il canale operativo dell’endoscopio. L’ago dovrebbe essere inserito nella parete colica con direzione obliqua rispetto alla parete del viscere, al fine di ridurre il rischio di penetrazione nella sierosa, con conseguente spandimento della sostanza a livello peritoneale. La tecnica dell’ID prevede che, una volta che la punta dell’ago è all’interno della sottomucosa, la sostanza venga iniettata direttamente fino a creare un ponfo, utilizzando un quanti- tativo totale di circa 0.5-1 ml (1). Al fine di evitare spandimenti di sostanza a livello peritoneale recentemente è stata introdotta la tecnica di iniezione previo TS. Questa tecnica può essere eseguita utilizzando uno o due aghi da iniezione. Nel primo caso, la soluzione salina viene prima iniettata nella sottomucosa fino a creare un ponfo, quindi la siringa contenente la soluzione salina viene sostituita da quella contenente IC, mentre l’ago è ancora inserito, con conseguente iniezione di 0.5-1 ml di sostanza seguita da nuova sostituzione con siringa contenente la soluzione salina che viene iniettata, in questa ultima fase, per eliminare il residuo di IC ancora presente nel catetere (4). Con la tecnica che utilizza i due aghi, la soluzione salina viene prima iniettata per determinare il sollevamento della sottomucosa, quindi a questa fase segue la successiva puntura del ponfo con un altro ago contenente IC e la iniezione di 0.5-1 ml di sostanza (6). Per ottimizzare la localizzazione intraoperatoria è stata suggerita l’iniezione distribuita nei quattro-quadranti della circonferenza del colon. Questo aspetto tecnico è particolarmente importante in quanto facilita la localizzazione intraoperatoria che risulterebbe più difficoltosa se il tatuaggio venisse effettuato tramite iniezione esclusiva sul versante mesenterico o retroperitoneale del colon. Risultati e complicanze La sicurezza e l’efficacia del tatuaggio endoscopico del colon è stata valutata, in letteratura, su più di 1000 pazienti (Tabella 1), con una percentuale di complicanze severe variabile dallo 0.22 al 5.6% (1-13). Nelle varie casistiche Tabella 1: risultati dei lavori pubblicati sull’utilizzo del tatuaggio endoscopico nelle lesioni del colon Indicazione Numero di casi Nizam et al (1) CP/P/C 447 NR ID IC NR 0.22% NR Shatz et al (2) CP 55 NE-FE ID IC --- --- 100% McArthur et al (3) C 50 RO: 50 ID IC --- --- 100% Fu et al (4) C 91 RL: 36 RL: 55 ID TSI IC 8.3% 1.8% 5.6% --- 86% 98% CP/C 113 RL: 6 RO: 25 NE-FE: 82 ID SPOT --- --- 100% CP 18 RO: 18 TSI IC --- --- 100% Feingold et al (7) C 50 RL: 50 ID SPOT --- --- 88% Arteaga-Gonzalez et al (8) C 21 RL: 21 TSI IC 14.3% --- 100% Cho et al (9) C 96 RL: 96 ID IC 6.2% 1% 98% Autore Pierluigi Consolo et al > Tatuaggio endoscopico Askin et al (5) Sawaki et al (6) Park et al (10) Resezione Metodo chirurgica di iniezione Sostanza Spandimento Complicanze Visualizzazione C 63 RL: 63 TSI SPOT 9.5% --- 98% Miyoshi et al (11) P/C 39 RL: 18 RO: 21 TSI VI 2.4% --- 93% Hwang et al (12) C 20 RL: 20 TSI IC 5% --- 90% P/C 85 RL: 85 ID SPOT --- --- 77% Conaghan et al (13) C: Cancro CP: Cicatrice di polipectomia IC: Inchiostro di china ID: Iniezione diretta P: Polipi NE-FE: Non effettuata e sottoposti a follow-up endoscopico 206 1 NR: Non riportato RL: Resezione laparoscopica RO: Resezione open TSI: Test con salina ed iniezione VI: Verde di indocianina Tabella 2: risultati dei lavori pubblicati sull’utilizzo del tatuaggio ecoendoscopico nelle lesioni del pancreas Numero di casi Resezione chirurgica Dimensioni della lesione (cm) Sostanza Gress et al (19) 1 Ashida et al (20) 1 RO 1.9 IC --- 100% RO 1.05 VI --- 100% Farrell et al (21) 1 RL 0.5 SPOT --- 100% Lennon et al (22) 13 RL 1.3 (media) SPOT --- 100% Newman et al (23) 10 RL 0.7 (mediana) SPOT --- 100% Zografos et al (24) 1 RL 1.9 BM --- 100% Rodriguez et al (25) 1 RL 0.9 SPOT --- 100% BM: Blu di metilene IC: Inchiostro di china RO: Resezione open Complicanze Visualizzazione RL: Resezione laparoscopica VI: Verde di indocianina riportate, il tatuaggio in corso di intervento chirurgico o di esame colonscopico di controllo è stato correttamente visualizzato mediamente nel 94% dei pazienti, con percentuali di spandimento intraperitoneale della sostanza che vanno dallo 0% al 14.3% (2-13). Sono stati riportati in letteratura anche delle rarissime complicanze correlate all’utilizzo del tatuaggio endoscopico, quali peritoniti focali, ematomi infetti, formazione di ascessi, aderenze post-operatorie e disseminazione tumorale (27-30). Recentemente, inoltre, i risultati di uno studio retrospettivo hanno messo in evidenza l’importante rilevanza del tatuaggio delle neoplasie che, migliorando l’adeguatezza ed aumentando il numero dei linfonodi resecati e recuperati in corso di intervento chirurgico, ha consentito una corretta ed efficace stadiazione anatomo-patologica del tumore (31). Tale vantaggio indiretto del tatuaggio sembra essere riconducibile al meccanismo di eliminazione della sostanza stessa che, dopo l’iniezione, viene drenata dal sistema linfatico determinando, pertanto, la colorazione dei linfonodi che drenano quel distretto colico interessato dalla neoplasia. I risultati hanno infatti dimostrato che, nei pazienti sottoposti a tatuaggio endoscopico, il numero medio di linfonodi resecati ed esaminati istologicamente era maggiore (23 vs 19, P = 0.03) rispetto ai pazienti non sottoposti a tale procedura, e che nell’87.1% dei pazienti tatuati sono stati resecati ed esaminati un adeguato numero di linfonodi (≥ 12 nodi) rispetto al 72.3% dei non tatuati (P = 0.02) (31). ESOFAGO, STOMACO E PICCOLO INTESTINO L’IC è stato utilizzato per la marcatura delle lesioni esofagee ed in particolare per l’individuazione di mucosa di Barrett (14). In uno studio prospettico, 19 pazienti affetti da esofago di Barrett sono stati sottoposti a marcatura mediante l’iniezione di IC nella parte più prossimale della giunzione squamocellulare al fine di monitorarne l’evoluzione nel tempo; non è stata riscontrata alcuna complicanza correlata alla tecnica del tatuaggio ed in tutti i 15 pazienti rimasti nello studio si osservava una buona visualizzazione e la persistenza del tatuaggio a distanza di 36 mesi (14). Nello stomaco l’utilizzo del tatuaggio endoscopico è stata descritta per la marcatura delle sedi di mucosa sottoposte a prelievi bioptici, come metodica per il follow-up longitudinale della gastrite atrofica e delle lesioni precancerose (15) e per l’individuazione intraoperatoria di piccole lesioni vascolari sanguinanti o di piccole neoplasie da sottoporre a resezione laparoscopica (16,17). Il tatuaggio endoscopico è stato inoltre utilizzato durante l’enteroscopia per marcare l’estensione dell’ispezione anterograda ai fini dell’identificazione del sito durante una successiva enteroscopia retrograda (18). PANCREAS La marcatura endoscopica delle piccole lesioni neoplastiche pancreatiche al fine di favorirne la localizzazione intraoperatoria e la corretta resezione chirurgica, è stata descritta per la prima volte nel 2002 (19). La tecnica consiste nell’individuazione ecoendoscopica (EUS) di queste piccole lesioni, di solito localizzate nella regione del corpo/coda, e nella successiva marcatura mediante l’iniezione in sede anteriore, cioè verso la testa, di una piccola quantità di colorante, utilizzando un ago da aspirazione sottile da 22 gauge. Sono state utilizzate diverse sostanze come l’IC, il VI, lo SPOT ed anche il blu di metilene, in quantitativi di 1-5 ml (19-25). La marcatura con EUS è stata effettuata sia per tumori resecati in open che in laparoscopia ed attualmente, in letteratura, sono riportati 28 casi di marcatura endoscopica scevri da alcun tipo di complicanza e con una corretta individuazione intraoperatoria del tatuaggio nel 100% dei pazienti (Tabella 2) (19-25). TAKE HOME MESSAGE La diluizione ottimale dell’inchiostro di china con soluzione salina è di 1:100. Il miglior metodo per effettuare un tatuaggio endoscopico è quello dell’iniezione con il “test di soluzione salina” perché previene lo spandimento della sostanza a livello peritoneale. Per ottimizzare la localizzazione intraoperatoria delle lesioni del colon l’iniezione va effettuata nei quattro quadranti della circonferenza. Il tatuaggio ecoendo-guidato delle piccole lesioni del corpo/coda del pancreas da sottoporre ad intervento laparoscopico favorisce la corretta resezione chirurgica. Giorn Ital2 OTTOBRE End Dig 2012;35:205-208 LUNEDì - I SESSIONE Autore 207 15 PROCEDURE DI MARCATURA ENDOSCOPICA CONCLUSIONI Il tatuaggio endoscopico è un metodo efficace e sicuro per favorire l’individuazione di lesioni intraluminali del tratto digestivo ed anche di piccole lesioni pancreatiche in corso di intervento chirurgico, ma anche per il follow-up delle lesioni resecate endoscopicamente. Corrispondenza Pierluigi Consolo U.O. di Endoscopia Digestiva Policlinico Universitario “G. Martino” Via Consolare Valeria, 1 - 98100 Messina Tel. e Fax + 39 090 2212294 e-mail: [email protected] Bibliografia Pierluigi Consolo et al > Tatuaggio endoscopico 208 1 1. Nizam R, Siddiqi N, Landas SK, Kaplan DS, Holtzapple PG. Colonic tattooing with India ink: benefits, risks, and alternatives. Am J Gastroenterol 1996;91:1804-8. 2. Shatz BA, Weinstock LB, Swanson PE, Thyssen EP. Long-term safety of India ink tattoos in the colon. Gastrointest Endosc 1997;45:153-6. 3. McArthur CS, Roayaie S, Waye JD. 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