Management della spasticità dopo mielolesione post

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Management della spasticità dopo mielolesione post-traumatica
M. RANIERI, M. STASI, M. SCIUSCIO, L. MUSCI, F. CIULLO, A.M. CORTESE, P. CHIUMARULO, P. PUTIGNANO, A. SANTAMATO,
F. LANGIALONGA, G. IANIERI, M. MEGNA
Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche,
Medicina Fisica e Riabilitazione,
Università degli Studi “Aldo Moro”, Bari
Introduzione
La lesione del midollo spinale, sia essa di natura traumatica (vedi
traumi della strada o sul lavoro, cadute accidentali o lesioni da
sport) o effetto di patologie di pertinenza medica (vedi malattie ad
andamento acuto, quali le mieliti, o cronico, quali la sclerosi multipla) comportano l’instaurarsi del seguente quadro clinico:
– Paralisi di tutti (o quasi tutti) i movimenti volontari nelle parti del
corpo innervate da fibre che fuoriescono dal midollo al di sotto
del livello di lesione.
– Compromissione della sensibilità (tattile, dolorifica, di posizione
ecc.) al di sotto del livello di lesione
– Compromissione delle funzioni dei visceri, quali vescica, intestino, apparato genitale
– Compromissione della funzione respiratoria in caso di lesioni a
carico del midollo cervicale.
L’evento forse più significativo delle lesioni del motoneurone
superiore (tratto cortico-spinale e tratto cortico-reticolo-spinale) è la
comparsa dell’ipertono spastico, che rappresenta anche il più
importante segno di danno centrale e che necessita di un trattamento mirato ed appropriato per le ricadute che presenta sulle attività
del vivere quotidiano1,2.
In una prima fase immediatamente successiva alla lesione midollare (“shock spinale”) si ha ipotonia e perdita dei riflessi tendinei,
dovuta all’improvvisa perdita dell’input dai centri superiori.
Successivamente, nel corso di alcune settimane, segue una graduale transizione alla spasticità, con una iperattività dei motoneuroni conseguente alla disinibizione di circuiti di controllo mono- e
polisinaptici3,4.
La spasticità è un disordine motorio caratterizzato da un aumento
del tono muscolare (ipertono, rigidità) e/o da contrazioni incontrollate, involontarie e ripetitive della muscolatura scheletrica (spasmi).
Questi ultimi sono spesso dolorosi e possono portare a serie complicazioni come ulcere da decubito, cadute, fratture e compromissione
respiratoria. L’ipertono e gli spasmi sono più evidenti nei muscoli
antigravitari e quindi nei flessori degli arti superiori e negli estensori
di quelli inferiori, ed entrambi sono serie complicazioni per molti
pazienti con traumi del midollo spinale.
La spasticità è un fenomeno assai complesso la cui eziopatogenicità è ancora in gran parte sconosciuta e che si inserisce nel quadro
della sindrome del motoneurone superiore. I possibili interventi
terapeutici consistono in farmaci, mezzi fisici,interventi chirurgici e
rieducazione neuromotoria. Tra i farmaci si annoverano quelli ad
azione diretta sulle fibre muscolari striate che provocano una riduzione del release di calcio dal reticolo sarcoplasmatico come il danVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
trolene e il clodanolene; quelli ad azione a livello delle giunzioni
neuromuscolari come la tossina botulinica che trova il suo meccanismo d’azione nel blocco del rilascio di acetilcolina; quelli con azione
a livello delle radici posteriori e degli interneuroni spinali e infine
quelli che agiscono a livello delle strutture spinali e sovra spinali5.
Tra questi ultimi assume una posizione prominente il Baclofen: un
agonista del GABA che agisce a livello del midollo spinale inibendo
l’assunzione di calcio che, a sua volta, impedisce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori che rivestono un ruolo importante nella spasticità6.
Nelle forme di spasticità grave diffusa e in tutte le situazioni in
cui la terapia farmacologica orale perde la sua efficacia, è stata
recentemente introdotta la terapia endorachidea (o intratecale) con
baclofen mediante pompe di infusione. Per sistemi di infusione
intratecale di farmaci intendiamo la somministrazione a livello subaracnoideo di farmaci con funzione prevalentemente antalgica o di
inibizione della spasticità. La diretta infusione nello spazio subaracnoideo evita i processi d’assorbimento sistemico, agendo direttamente sui recettori GABA: ciò con utilizzo di minori quantità di farmaco
e, di conseguenza, con scarsi effetti collaterali legati ad un assorbimento sistemico7. Il sistema d’infusione è costituito da una pompa
connessa ad un catetere intratecale e da un dispositivo programmatore esterno. La pompa viene posizionata in una tasca sottocutanea
creata chirurgicamente nella parete addominale; viene quindi connessa ad un catetere che, attraverso un tunnel scavato nel sottocute
mediante un dispositivo idoneo definito “tunnellizzatore”, raggiunge
lo spazio intratecale del rachide, posizionandosi ad altezza diversa a
seconda delle esigenze del paziente. All’interno della pompa è presente un serbatoio che dall’esterno, grazie alla presenza di una valvola con setto autosigillante, viene, a scadenza variabile a seconda
della dose necessaria di farmaco, riempita con Baclofen; la procedura, in ambiente di sterilità, viene in gergo tecnico definita “Refill”8.
L’infusore, tramite un software, è capace di dialogare con un sistema
telemetrico presente in un programmatore esterno: ciò consente,
quindi, di modificare, ogni qual volta sia necessario, i parametri relativi all’infusione del farmaco. Il posizionamento dell’intero sistema
all’interno del organismo, senza soluzioni di continuo a livello cutaneo, consente di evitare rischi legati alle infezioni che con maggiore
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probabilità interesserebbero un sistema con accessi esterni. Il tasso
d’infusione varia da 0.1-1 ml/h; la capacità del serbatoio è di 18-20
ml. La pompa, grazie ad una batteria miniaturizzata, ha una autonomia che varia dai 5 ai 7 anni.
Materiale e metodi
Tra gli utenti afferenti all’U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione
del Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell’Università degli Studi di Bari, abbiamo arruolato due pazienti con diagnosi
certa di Spasticità grave in seguito a Mielolesione post-traumatica
occorsa in ambito lavorativo, assicurandoci che entrambi i soggetti
fossero candidati all’impianto del sistema intratecale di Baclofen.
Ad entrambi i soggetti sono state somministrate le seguenti scale
per la determinazione del grado di spasticità grave, del dolore, della
qualità di vita e del tono dell’umore:
– A.S.: Ashworth Scale per la valutazione del tono muscolare9;
– P.S.F.S.: Penn Spasm Frequency Scale per la valutazione della frequenza degli spasmi nell’arco delle 24 ore10;
– A.T.R.: Adductor Tone Rating per la valutazione del tono dei
muscoli adduttori11;
– P.N.R.S.: Pain Numeric Rating Scale per la determinazione soggettiva del dolore12;
– A.D.L.: Activities of Daily Living per la valutazione delle attività
del vivere quotidiano13;
– I.A.D.L.: Instrumental Activities of Daily Living per la valutazione
delle attività strumentali del vivere quotidiano14;
– BARTHEL INDEX per la valutazione della disabilità15;
– H.D.R.S.: Hamilton Depression Rating Scale 21 per la valutazione
del tono dell’umore del paziente16.
Ovviamente non tutti possono accedere a questo tipo di trattamento. Sono stati posti a tal fine, dei criteri di inclusione e selezione
dei pazienti, tra cui ritroviamo:
– spasticità clinicamente stabilizzata (in esito);
– grave spasticità diffusa e disabilitante, in grado di interferire con
il movimento volontario, le attività di vita comune e il nursing del
paziente;
– refrattarietà o scarsa tolleranza al trattamento con antispastici per
via orale;
– spasmi diffusi e dolorosi, prevalenti agli arti inferiori a riposo e/o
durante la mobilizzazione o la deambulazione;
– presenza di spasmi dolorosi refrattari ad altre terapie;
– possibilità di fornire al paziente un adeguato supporto riabilitativo dopo il posizionamento della pompa;
– adeguata motivazione da parte del paziente a sottoporsi al trattamento, comprensione delle finalità e dei limiti del trattamento;
– motivazione e adeguato supporto familiare in pazienti non
responsivi, in età infantile e comunque non in condizione di
decidere sulla scelta terapeutica;
– adeguate aspettative di vita;
– significatività della risposta clinica al test con bolo di Baclofen.
Tale test ha lo scopo di individuare la tolleranza del paziente,
valutare l’efficacia della somministrazione intratecale e stabilire la
dose che sia efficace per 8-12 ore. Dopo una osservazione del
paziente, si registrano in cartella parametri relativi a frequenza
degli spasmi ed ipertono. Si accede, quindi, a livello dello spazio
subaracnoideo mediante puntura lombare: viene posizionato un
microcatetere e si somministra la prima dose di baclofen che convenzionalmente risulta essere di 25 microgrammi (mcg). L’inizio
dell’effetto si avrà nell’arco di 30-60 minuti estendendosi per 4-8
ore. Se la risposta è positiva si procede all’impianto, se invece
non c’è alcun cambiamento si aumenta progressivamente il
dosaggio del bolo. Se raggiunti i 100 mcg le risposta non avviene
il paziente non può essere ammesso all’intervento.
2
–
–
–
–
–
–
Vi sono quindi anche dei criteri di esclusione quali:
infezioni al momento dello screening o dell’impianto;
ipersensibilità al baclofen;
blocco della circolazione del liquido cefalo-rachidiano;
stimolatori cardiaci;
massa corporea non in grado di sopportare l’impianto;
inadeguate aspettative di vita.
Caratteristiche dei Casi Clinici
Primo caso
Il soggetto, maschio di 50 anni, era dipendente di una compagnia
telefonica quando il 27/04/2003 subisce un infortunio sul lavoro.
Nello specifico precipita da un altezza di circa 7 metri riportando le
seguenti lesioni:
– trauma vertebro dorsale melico (D6-D7);
– frattura dei processi traversi sinistri D8, D9, D10;
– frattura di D12;
– frattura di VIII e IX costa sinistra;
– trauma toracico chiuso;
– trauma cranico commotivo con GCS 14 al momento della prima
osservazione.
Già sul luogo del trauma si manifestano i primi segni della lesione mielica:
– paraplegia,
– assenza di sensibilità al di sotto della linea ombelicale.
Trasportato in ospedale, esegue RX Torace e TC Rachide. Viene
immediatamente intubato e ventilato artificialmente. Trasferito in un
secondo ospedale viene sottoposto in ortopedia ad intervento chirurgico di “osteosintesi ed artrodesi T3-L1 con isola in titanio e laminectomia”.
Il 09/05/2003 viene trasferito in un terzo ospedale, il pz è
cosciente, collaborante e stabile emodinamicamente. Dopo un’intensa riabilitazione e ripresa della ventilazione autonoma viene dimesso
al domicilio il 26 agosto 2003 con diagnosi di PARAPLEGIA COMPLETA (D6-D7).
Il 27/05/2005 si sottopone, previo iter completo di valutazione,
all’impianto di infusione intratecale di baclofen con pompa di infusione Synchromed II della Medtronic alloggiata in tasca sottocutanea
nel quadrante addominale inferiore destro per la modulazione della
grave sindrome spasmodica.
I parametri sono: infusione Continua Semplice a 240 Ïg/die con
concentrazione a 500 Ïg/ml.
Successivamente all’impianto il soggetto si sottopone a tutt’oggi a
continui e ripetuti incontri valutativi dell’ipertono spastico e delle
condizioni generali in concomitanza con i vari Refilling del sistema.
Secondo caso
Il soggetto, maschio di 57 anni, il 14/08/1992 cade da un traliccio telefonico (dell’altezza non meglio precisata) mentre effettuava
dei collegamenti per la compagnia dei telefoni per cui lavorava:
In seguito alla violenta precipitazione al suolo riportava:
– frattura di D10 (scoppio vertebrale),
– lesione del midollo spinale in D12,
– versamento pleurico.
Già nello stesso anno si manifestano i primi sintomi dell’ipertono
spastico, con clonie e crampi violenti che persistono nel corso degli
anni.
Nel 1997, sempre previa valutazione generale dell’ipertono spastico, si decide di impiantare il sistema di infusione intratecale di
baclofen con pompa di infusione Synchromed EL della Medtronic.
Il 12/04/2001 si effettua una prima sostituzione della pompa con
Synchromed II della Medtronic presso l’U.O. di Terapia del Dolore
di Bari.
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MANAGEMENT DELLA SPASTICITÀ DOPO MIELOLESIONE POST-TRAUMATICA
Tabella I.
Scale di valutazione
A.S.
P.S.F.S.
A.T.R.
P.N.R.S.
A.D.L.
I.A.D.L.
BARTHEL
HAMILTON
Caso 1
Caso 2
T0
T1
T2
T0
T1
T2
5
4
4
8
2
4
25
28
2
2
1
5
2
4
35
20
1
1
1
4
3
5
40
16
5
4
4
6
3
5
30
20
1
1
1
4
4
5
40
16
1
0
0
3
4
6
45
12
Il 19/09/2005 si effettua una seconda sostituzione della pompa
con una nuova Synchromed II sempre della Medtronic e sempre
presso il policlinico di Bari.
I parametri sono: infusione Continua Semplice a 234 Ïg/die con
concentrazione a 2000 Ïg/ml.
Anche in questo caso successivamente all’impianto il soggetto si
è sottoposto a continui controlli valutativi della sindrome spasmodica e delle condizioni generali in concomitanza con i vari Refilling
del sistema.
Risultati
Per valutare l’efficacia del trattamento si utilizzano dei sistemi di
punteggio e misurazioni quantitative per stabilire clinicamente l’esatto grado di spasticità. Di validazione internazionale sono la scala
Ashworth, usata per misurare il grado di ipertonia, la Penn Spasm
Frequency Scale, per misurare la frequenza degli spasmi, e la scala
del clono, per misurare le eventuali clonie degli arti affetti17.
Tali valutazioni venivano effettuate prima dell’impianto del sistema intratecale e successivamente nel follow-up, quindi tutte le volte
che i pazienti giungevano nella nostra U.O. per effettuare le operazioni di Refilling del sistema.
Nella definizione di questo lavoro sono stati presi in considerazione tre momenti differenti:
– t0: immediatamente prima dell’impianto del sistema intratecale,
– t1: sei mesi dopo l’impianto,
– t2: un anno dopo l’impianto,
ed i risultati ottenuti sono schematicamente riportati nella tabella I.
Tra gli effetti collaterali rilevati in circa il 30% dei pazienti si
dimostrano più frequenti l’ipotensione, le vertigini, la cefalea e la
dispnea. Le complicanze invece possono essere di diversa tipologia:
tecnica, infettiva e farmacologica. Le prime sono rappresentate dal
guasto della pompa, benché raro, dalla deconnessione del catetere
subaracnoideo o un suo possibile dislocamento in seguito al quale si
richiede l’immediata rimozione e una terapia antibiotica. Le complicanze infettive sono invece le più frequenti come la sepsi locale
intorno all’impianto sottocutaneo e più raramente la meningite. Un
guasto all’apparecchio o un errore di programmazione della pompa
possono provocare disturbi da sovradosaggio (overdose) quali l’ipotonia muscolare diffusa, il torpore e/o il coma con depressione
respiratoria; i disturbi sono transitori e in alcuni casi si è dimostrato
che può essere utile, per contrastare gli effetti sul sistema nervoso
centrale e sulla depressione respiratoria, l’utilizzo della fisostigmina18.
L’obiettivo clinico è quello di mantenere il tono muscolare il più
vicino possibile a quello normale e di minimizzare la frequenza e la
gravità degli spasmi senza indurre effetti collaterali intollerabili.
Deve essere utilizzato il più basso dosaggio che dia una risposta
efficace. La dose giornaliera può essere gradualmente modificata,
con aggiustamenti del 10-30% rispetto alla dose totale, mediante utiVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
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lizzo del programmatore esterno, attraverso il quale, inoltre, è possibile realizzare un adeguato piano terapeutico personalizzato esclusivamente su quelle che sono le necessità del paziente. Infatti, è possibile, modificare la modalità di infusione del farmaco nello spazio
intratecale.
Esistono due modalità di infusione: “Continua Semplice”, cioè
flusso orario costante di farmaco nella giornata e “Flex”, ossia, somministrazione di boli di farmaco ad orari prestabiliti nel corso delle
24 ore. Questa modalità di infusione consente di programmare uno
o più boli quotidiani con la possibilità di modificare le seguenti
variabili:
– numero di boli;
– orario di inizio di ogni bolo;
– durata di ogni bolo;
– ose di farmaco infusa ad ogni bolo.
Conclusioni
I risultati preliminari relativi ad altri pazienti arruolati successivamente a questa nostra esperienza, sembrano confermare quanto
notato a proposito dei primi due candidati presi in esame per il
nostro studio, dei quali abbiamo riportato in questa sede i risultati
conclusivi; si può rilevare, infatti, nella quasi totalità dei pazienti,
una progressiva riduzione del dosaggio quotidiano ed una migliore
compliance all’infusione Flex. Le indagini e lo studio dei risultati
sono tutt’ora in corso, ma quanto emerso a proposito dei nostri candidati, fornisce validi spunti di discussione.
La personalizzazione e la programmazione del trattamento con
Baclofen intratecale richiedono la partecipazione attiva di paziente,
care-giver, medico e riabilitatore: un lavoro di equipe, capillarizzato
fino al domicilio del paziente, dal quale non si può prescindere per
l’ottenimento di risultati ottimali. Durante la terapia intratecale si viene a decretare la centralità della figura del paziente: la motivazione,
l’impegno, la comprensione del tipo di piano terapeutico, sono alcuni tra i fattori indispensabili per una buona riuscita del trattamento
con sistemi impiantabili in toto nell’organismo. Ed in tale ottica, la
necessità di compilare un diario clinico quotidiano relativo alle proprie condizioni di salute, investe il paziente di nuove responsabilità:
l’utente è più che mai consapevole che il successo della terapia
dipende anche dalle sue capacità, dal dialogo con lo specialista, dal
rapporto con il riabilitatore e dall’aiuto indispensabile del care-giver.
L’utilizzo dei boli nelle prime ore del mattino consente al paziente di affrancarsi dai vincoli che limitano i trasferimenti dal letto al
bagno, favorendo, complice la migliore modulazione del tono patologico degli adduttori, come confermato dai dati relativi all’A.T.R., l’igiene intima e la vestizione, con ricadute favorevoli anche sul tono
dell’umore. Secondo la nostra esperienza si avvantaggia di tale situazione anche il care giver, migliorando la qualità di assistenza e, di
conseguenza, il rapporto con il disabile, soprattutto in un momento
delicato come l’inizio di una nuova giornata19. Il tutto è confermato
nella nostra esperienza dal costante miglioramento dei punteggi
relativi alle A.D.L. ed alle I.A.D.L.
La diminuzione del dolore, inoltre, come riferiscono i valori relativi alla P.N.R.S, stimolano il paziente ad un impegno maggiore nello
svolgimento del programma di riabilitazione personalizzato, motivo
per cui, il feed-back del terapista della riabilitazione è indispensabile
per programmare eventuali boli che possano, se necessario, migliorare l’esecuzione del training riabilitativo. Molto spesso, infatti, a
causa della sintomatologia algica legata agli spasmi ed all’ipertono
patologico, i pazienti vivono con angoscia il momento della fisiocinesiterapia. In tale ottica, un bolo adeguatamente programmato, può
modulare gli spasmi in un periodo ben preciso di tempo, senza tuttavia ridurre eccessivamente il tono muscolare: ciò consentendo al
riabilitatore di lavorare sfruttando al meglio le capacità residue del
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paziente. In tal modo, l’esercizio terapeutico, consente all’utente di
sperimentare coscientemente i benefici legati alla somministrazione
intratecale di baclofen: la semplice mobilizzazione dei segmenti corporei, ad esempio, resa più agevole dalla infusione del farmaco
direttamente nel liquor, affranca i muscoli antagonisti da quelli spastici, consentendo, secondo la legge dell’inibizione reciproca di
Sherrington, una migliore modulazione dell’ipertonia: ciò si traduce,
in accordo con quanto avviene durante l’utilizzo della tossina botulinica, nella possibilità di sfruttare dosaggi minori di farmaco, evitando che un eccessivo quantitativo di baclofen esplichi la sua azione
ipotonica su segmenti corporei non compromessi in modo grave dal
patologico aumento del tono muscolare20.
I nostri risultati avvalorano tale dato in quanto i pazienti presi in
esame, secondo quanto precedentemente espresso, hanno beneficiato di una importante riduzione di dosaggio, migliorando il controllo
del tronco e la postura in carrozzina. Ciò è testimoniato dal migliore
punteggio alla Barthel Index in relazione ai trasferimenti sedia letto
e viceversa.
Un’altra considerazione non meno importante riguarda le ricadute favorevoli, testimoniate dal miglior punteggio della scala di
Hamilton, che la costante presenza del riabilitatore ha sul tono dell’umore dei soggetti intratecali: le sedute di fisioterapia che sin dall’inizio scandiscono il trascorrere dei giorni, rendono il paziente più
motivato ad affrontare la propria disabilità; ogni utente, costantemente informato sulla necessità di mantenere e gestire al meglio i
miglioramenti che la terapia intratecale offre, diventa protagonista
del proprio recupero ed attende di confrontarsi frequentemente con
il terapeuta e con l’equipe riabilitativa per evidenziare i vantaggi
legati alla nuova condizione clinica o per stemperare le ansie alimentate da eventuali problematiche intercorrenti: ciò secondo le
regole precedentemente espresse del feed-back e della personalizzazione terapeutica.
6. Nemoto A, Sakata K. New treatment for spasticity: intrathecal baclofen
therapy. Nippon Rinsho. 2008;66:789-99.
7. Anderson, William, MD, PhD, Jallo, George I. Intrathecal Baclofen Therapy and the Treatment of Spasticity. Neurosurgery Quarterly. September
2007;17:185-92.
8. Scamoni DA, Picano C, Fortini M, Cuffari G, Tomei S, Giustino. The
Infection Risk of Intrathecal Drug Infusion Pumps after Multiple Refill
Procedures. Neuromodulation. 2005;8:36-9.
9. Bakheit AMO, Maynard VA, Curnow J, Hudso, N, Kodapala S. The relation between Ashworth scale scores and the excitability of the [alpha]
motor neurones in patients with post-stroke muscle spasticity. Journal of
Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2003;74:646-8.
10. Hsieh JT, Wolfe DL, Miller WC, Curt A. SCIRE Research Team. Spasticity
outcome measures in spinal cord injury: psychometric properties and clinical utility. Spinal Cord. 2008;46:86-95.
11. Bar-Haim S, Harries N, Copeliovitch L, Ager G, Dobrov I, Kaplanski J.
Method of analysing the performance of self-paced and engine induced
cycling in children with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2007;29:1261-9.
12. Angst F, Verra ML, Lehmann S, Aeschlimann A. Responsiveness of five
condition-specific and generic outcome assessment instruments for chronic pain. BMC Med Res Methodol. 2008 Apr 25;8(1):26
13. Adiga S, Soni BM, Oo T, Gholve P. Impact of Intrathecal Baclofen Therapy on Activities of Daily Living of Spastic Spinal Cord Injury Patients.
Neuromodulation. 9(2):159-161, April 2006.
14. Hsieh Ching-Lin, Jang Yuh, Yu Tzu-Ying, Wang Wen-Chung, Sheu
Ching-Fan, Wang Yen-Ho. A Rasch Analysis of the Frenchay Activities
Index in Patients With Spinal Cord Injury. Spine. 2007;32:437-42.
15. Yap EC, Tow A, Menon EB, Chan KF, Kong KH. Pain during in-patient
rehabilitation after traumatic spinal cord injury. International Journal of
Rehabilitation Research. 2003;26:137-40.
16. Janet W, Kobak, Kenneth A, Per B, Nina E, Ken E, Joshua L, Jason O, Jay
P, Amir K. The GRID-HAMD: standardization of the Hamilton Depression
Rating Scale. International Clinical Psychopharmacology. 2008;23:120-9.
17. Plassat R, Perrouin Verbe B, Menei P, Menegalli D, Mathé JF, Richard I.
Treatment of spasticity with intrathecal Baclofen administration: longterm follow-up, review of 40 patients. Spinal Cord. 2004;42:686-93.
18. Ordia JI, Fischer, E, Adamski ERN, Spatz EL. Continuous Intrathecal
Baclofen Infusion Delivered by a Programmable Pump for the Treatment
of Severe Spasticity Following Traumatic Brain Injury. Neuromodulation.
2002;5:103-107.
19. Bramanti P, D’Aleo G, Rifici C, Alagna A, Cannata A, Sessa E, Di Bella P,
Marra G. Quality of life of patients with telemetric pumps for intrathecal
baclofen infusion: data and limitations of assessment scales. Funct Neurol. 2004;19:227-31.
20. Zahavi A, Geertzen JH, Middel B, Staal M, Rietman JS. Long term effect
(more than five years) of intrathecal baclofen on impairment, disability,
and quality of life in patients with severe spasticity of spinal origin. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:1553-7.
Bibliografia
1. Lidal IB, Veenstra M, Hjeltnes N, Biering-Sørensen F. Health-related quality of life in persons with long-standing spinal cord injury. Spinal Cord.
2008 Mar 11 [Epub ahead of print]
2. Westgren N, Levi R. Quality of life and traumatic spinal cord injury. Arch
Phys Med Rehabil. 1998;79:1433-9.
3. Lutz-Peter H, Armin C, Volker D. From spinal shock to spasticity: Neuronal adaptations to a spinal cord injury. Neurology. 25 April 2000, Volume
54(8), pp 1574-1582
4. Adams MM, Hicks AL. Spasticity after spinal cord injury. Spinal Cord.
2005 Oct;43(10):577-86.
5. Ward AB. A summary of spasticity management - a treatment algorithm.
European Journal of Neurology Supplement. 9 Supplement 1:48-52, May
2002.
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