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LIDCI - Lega Italiana Danze Caraibiche ed Internazionali
SEDE LEGALE: Via Vito Giuseppe Galati, 80 - 00155 ROMA
Tel: 0681903122 - Fax: 0681903122 - [email protected] - www.lidci.it
RICHIESTA DI TESSERAMENTO PER L'ANNO: 20___________
Per competitore amatoriale non agonistico
Io sottoscritto/a,
Nome
Cognome
(
Nato a
)
IL
/
/
Cap.
Residente a
(
Via o Piazza
)
Nr.
Tel.
Cell
E-mail
Documento di identità (tipo e numero) :
Appartenente alla scuola**
Località
** In caso di non appartenenza ad una scuola scrivere "PRIVATO"
chiedo, sotto la mia responsabilità, di poter prendere parte alle attività sportive, ricreative e culturali della LIDCI Lega
Italiana Danze Caraibiche ed Internazionali, in qualità di socio ordinario.
A tal scopo dichiaro di appartenere, come indicato da regolamento, alla seguente categoria e classe:
CATEGORIA
Juveniles (fino a 10 anni)
Junior (da 11 a 14 anni)
Youth (da 15 a 18 anni)
Adulti (da 19 a 34 anni)
Senior (da 35 a 45 anni)
Super Senior (da 46 anni ed oltre)
CLASSE
E (principianti senza esperienza)
D (principianti con esperienza)
C (intermedi)
B (avanzati)
A (special)
NOTE
In qualità di competitore amatoriale non agonistico, sollevo la LIDCI da ogni responsabilità nei miei confronti. Dichiaro di
aver preso visione e di accettare il regolamento in ogni sua parte e, conscio/a che l’errata segnalazione della categoria e
della classe di appartenenza può portare all’esclusione dalla competizione, dichiaro veritieri i suddetti dati.
Ai sensi del D.Lgs 196/03, autorizzo altresì il trattamento dei miei dati personali nei limiti consentiti e do il consenso alla
pubblicazione sui siti web della LIDCI di foto e/o video che verranno realizzati durante le varie manifestazioni patrocinate
dalla Lega.
OBBLIGATORIO PER TUTTI I COMPETITORI
Allego certificato di stato di buona salute per attività non agonistiche - (DM 28.02.1983)
_________________________
Data
__________________________________
Firma
N.B. Consegnare il certificato alla Asd. di appartenenza. In caso di competitore privato il certificato dovrà essere inviato alla LIDCI assieme alla
presente. Prima dell'inizio della gara dovrà essere consegnato l'originale (vedi regolamento).
RISERVATO AI COMPETITORI MINORENNI
Io sottoscritto/a ____________________________________, in qualità di genitore del competitore amatoriale non agonistico
minorenne sopracitato, richiedo l'iscrizione di mio figlio/a alle gare FIDCI, per l'anno in corso. Dichiaro di aver preso visione e di
accettare il regolamento in ogni sua parte e, conscio/a che l’errata segnalazione della categoria e della classe di appartenenza può
portare all’esclusione dalla competizione, dichiaro veritieri i suddetti dati. Ai sensi del D.Lgs 196/03, autorizzo altresì il trattamento
dei dati personali nei limiti consentiti e do il consenso alla pubblicazione sui siti web della LIDCI di foto e/o video che verranno
realizzati durante le varie manifestazioni patrocinate dalla Lega.
_________________________
Data
Data:
__________________________________
Firma
In fede: