12. PDT Depressione 2009

in collaborazione con:
Azienda Ospedaliera “Istituti Ospitalieri” di Cremona
Azienda Ospedaliera “Ospedale Maggiore” di Crema
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
DIAGNOSI, VALUTAZIONE E GESTIONE CLINICA DEL
DISTURBO DEPRESSIVO
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Versione anno 2009 1
DIAGNOSI, VALUTAZIONE E GESTIONE CLINICA DEL DISTURBO
DEPRESSIVO
G. De Chirico: Melanconia (1926)
«…da qualche tempo, senza alcun motivo, ho perso tutta la mia allegria e
tralasciato le mie consuete occupazioni. E il mio umore è così depresso che…».
(W. Shakespeare: Amleto, atto II, scena IV) (1602)
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Hanno collaborato alla stesura di questo protocollo:
DSM Azienda “Istituti Ospitalieri” di Cremona
Antonino Minervino*, Emilia Agrimi**, Catia Barosi***, Daniela Borella*, Pasquale De Luca*,
Andrea Machiavelli***, Roberto Poli**, Stefania Zangaro*
*UOP 25; **UOP 29; Farmacia POC
DSM Azienda Ospedaliera di Crema
Claudio Maffini, Salvatore Galati
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Introduzione
Il Piano Sociosanitario della Regione Lombardia 2002/2004 indica i disturbi d’ansia e i disturbi
dell’umore come un’area prioritaria di intervento a causa dell’elevata prevalenza di questi disturbi
nella popolazione generale.
Per una individuazione e gestione del paziente depresso occorre stabilire percorsi strutturati di
collegamento tra la Medicina generale e il DSM finalizzati alla definizione/adozione di percorsi
diagnostici terapeutici condivisi e di modalità strutturate di contatto e di risposta tra il DSM e il
medico di medicina generale e l’adozione comunque di procedure che facilitino il rapporto tra
servizi psichiatrici e medicina generale.
I dati lombardi di farmacoutilizzazione degli antidepressivi 2007-08 dimostrano
incontrovertibilmente che la depressione è ancora oggi sottodiagnosticata e non sempre trattata,
come messo in evidenza anche da numerosi studi nazionali e internazionali (Patten SB et al., 2009) .
I dati di prevalenza della depressione sono infatti decisamente più elevati della prevalenza dei
pazienti trattati con un antidepressivo. Se si considera che gli antidepressivi sono farmaci di prima
scelta anche per il trattamento dei disturbi d’ansia (disturbo di panico, disturbo ossessivocompulsivo, fobie, disturbo d’ansia generalizzato, tanto per citare i più noti) tale discrepanza risulta
ancora più evidente.
Da qui la necessità di affinare sia sul territorio che nei reparti ospedalieri le capacità di valutazione
del paziente per distinguere fra la presenza di un disturbo depressivo, l’esistenza di una condizione
di sofferenza dovuta a situazioni di disagio socio-ambientale o la presenza di una condizione
medica generale che pone il paziente a rischio di depressione (neoplasie, infarto del miocardio,
malattie croniche degenerative, ecc) e quindi la definizione dei percorsi da intraprendere per un
corretto riconoscimento della depressione e per il suo trattamento.
1. I Disturbi dell'Umore
L’umore può essere normale, elevato o depresso. Normalmente le persone sperimentano un’ampia
gamma di umori e hanno un repertorio ugualmente ampio di espressioni affettive, mantenendo più o
meno il controllo dei loro umori e dei loro affetti. Nei disturbi dell’umore si perde il senso di
controllo e le persone vivono in grave disagio con frequenti ripercussioni nei rapporti interpersonali,
sociali e lavorativi.
I due principali disturbi dell’umore comprendono il disturbo depressivo maggiore ed il disturbo
bipolare: i soggetti che vanno incontro solamente ad episodi depressivi vengono considerati affetti
da disturbo depressivo maggiore o depressione unipolare, quelli con episodi sia maniacali che
depressivi e quelli con soli episodi maniacali sono considerati affetti da disturbo bipolare.
Le caratteriste cliniche e di decorso dei disturbi dell’umore sono descritte nei principali sistemi
diagnostici nosografici internazionali dei disturbi mentali: DSM-IV-TR (Manuale Diagnostico e
Statistico dei Disturbi Mentali, Associazione Americana Psichiatrica) e ICD-10 (Classificazione
Internazionale delle Malattie, Organizzazione Mondiale della Sanità).
Questi sistemi adottano un approccio rigidamente categoriale che consente di individuare le forme
prototipiche e non complicate. Nella realtà clinica, l’incerta corrispondenza tra le attuali
classificazione dei disturbi mentali (DSM, ICD) e la frequente osservazione di forme cliniche
subsindromiche a connotazione depressiva nei setting di medicina generale, porta a un
misconoscimento e a un’incompleta caratterizzazione della maggior parte dei pazienti.
Nella pratica clinica i disturbi dell'umore tendono a presentarsi, oltre che con un evidente quadro
clinico, con:
3
•
•
•
•
•
•
sintomi fisici di rilievo o “somatizzazioni”
sintomi ad intensità moderata o insufficiente come numero per una diagnosi specifica
(sindromi sottosoglia)
frequente presenza contemporanea di sintomi appartenenti a sindromi diverse (quadri misti)
associati talora a patologie internistiche (comorbidità)
sintomatologia correlata alla terapia medica in corso o a un’errata assunzione della terapia
medica prescritta
associati a problematiche sociali che rendono difficile e talora impossibile il riconoscimento
di una diagnosi psichiatrica specifica
I Disturbi depressivi secondo DSM-IV ed ICD10
DSM-IV
Disturbi Depressivi
296.xx Disturbo Depressivo Maggiore
.2x Episodio Singolo
.3x Ricorrente
Specificatori di stato:
.0 Lieve
.1 Moderato
.2 Grave Senza Manifestazioni Psicotiche
.3 Grave con Manifestazioni Psicotiche
.4 In Remissione Parziale/In Remissione Completa
-Cronico
-Con Manifestazioni Catatoniche
-Con Manifestazioni Melanconiche
-Con Aspetti Atipici
-Ad Esordio nel Postpartum
Specificatori di Decorso:
Con o Senza Recupero Interepisodico
Ad Andamento Stagionale
300.4 Disturbo Distimico:
- Ad esordio precoce (prima dei 21 anni)
- Ad esordio Tardivo (a 21 anni o più tardi)
- Con Manifestazioni Atipiche
311 Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato (NAS)
- Disturbo Disforico Premestruale
- Disturbo depressivo Minore
- Disturbo Depressivo Ricorrente
- Disturbo Depressivo Postpsicotico della Schizofrenia
(Tab. 1)
ICD-10
F32 Episodio Depressivo
F32.0 Episodio Depressivo Lieve
F32.1 Episodio Depressivo di Media Entità
F32.2 Episodio Depressivo Grave senza sintomi psicotici
F32.3 Episodio Depressivo Grave con sintomi psicotici
F33 Sindrome Depressiva Ricorrente
F33.0 Episodio Attuale Lieve
F33.1 Episodio Attuale di Media Entità
F33.2 Episodio Attuale Grave senza sintomi psicotici
F33.3 Episodio Attuale Grave con sintomi psicotici
F33.4 Attualmente in Remissione
F34 Sindromi Affettive Persistenti
F34.1 Distimia
F41 Sindromi Nevrotiche
F41.2 Sindrome Mista Ansioso-Depressiva
F43.2 Sindromi da Disadattamento
F43.20 Reazione Depressiva Breve
F43.21 Reazione Depressiva Prolungata
F43.22 Sindrome Mista Ansioso-Depressiva
F1x.5 Sindrome Psicotica da Uso di Sostanze Psicoattive
F1x.54 Di tipo prevalentemente Depressivo
F06 Sindromi Psichiche dovute a danni o disfunzioni cerebrali o
malattie somatiche
F06.6 Sindrome Depressiva Organica
Altri Disturbi Depressivi
293.83 Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica Generale
29x.xx Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanza
296.90 Disturbo Dell’Umore Non Altrimenti Specificato (NAS)
1.1 Il Disturbo Depressivo Maggiore
La prevalenza nel corso della vita del disturbo depressivo maggiore varia dal 10-25% per le donne
ed il 5-12% per gli uomini. Nella maggior parte degli studi è stato riscontrato che il disturbo
depressivo unipolare in generale è due volte più frequente nella popolazione femminile rispetto a
quella maschile.
L'incidenza della depressione maggiore è più elevata tra gli individui separati o divorziati che tra
quelli sposati, soprattutto maschi, e nei soggetti affetti da condizioni mediche (Lehtinen e Joukamaa
1994; Reiger et al. 1998) e la depressione si associa a un maggior ricorso ai servizi sanitari non
specialistici (Weissman et al. 1988b).
L’eziologia prevede una genesi multifattoriale che vede il sommarsi di fattori biologici, genetici e
psicosociali.
4
L’espressività della sintomatologia depressiva comprende un’ampia gamma di manifestazioni
psichiche e fisiche che rendono conto della variabilità dei quadri clinici riscontrabili nella pratica
quotidiana.
Espressività Sistemica
Della Sintomatologia Depressiva
Alterazioni
della motricità
Disturbi del
comportamento
Disturbi
dell’ideazione
Disturbi della
volizione
Disfunzioni
sessuali
Dolori
muscolari o
delle articolazioni
Umore
depresso
Disturbi del
sonno
Associazione
con ansia
Astenia
Dolore
Disturbi
gastrointestinale dell’appetito
In genere all’esame psichico il paziente depresso presenta un quadro clinico che può essere descritto
nella seguente tabella (aree che dovrebbero essere esaminate nel corso dell’esame di stato mentale):
(Tab.2)
Status psicopatologico del paziente depresso
Aspetto generale
e comportamento
Rallentamento o agitazione psicomotoria, scarsi contatti oculari, aspetto triste,
atteggiamento abbattuto, scarsa cura dell’aspetto personale
Affettività
Intensa/coartata, incapacità a provare piacere
Umore
Depresso, irritabile, frustrato, triste
Linguaggio
Scarsa o nessuna spontaneità, risposte brevi, lunghe pause, tono della voce basso,
monotono
Contenuto del pensiero
Il 60% dei pazienti depressi ha idee di suicidio e il 15% si suicida; sentimenti
generalizzati di disperazione, incapacità a funzionare e colpa; preoccupazioni
relative alla salute del corpo; indecisione; povertà del contenuto; pensieri ossessivi;
deliri (tematiche di colpa, rovina, povertà, nichilismo, persecuzione meritata,
preoccupazione somatica)
Distraibilità, difficoltà di concentrazione, lamentele relative a deficit della memoria,
possibile disorientamento; il pensiero astratto può essere alterato
Funzioni cognitive
Introspezione-Capacità
di giudizio
Compromissione dovuta a distorsioni cognitive dell’immagine di sè
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1.2 Criteri diagnostici del DSM-IV per l’Episodio Depressivo Maggiore:
Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più episodi depressivi in assenza di
manifestazioni maniacali o ipomaniacali. Le sindromi depressive secondarie a malattie, a farmaci o
sostanze psicotrope non sono considerate disturbi dell'umore primari e non rientrano nella diagnosi
di Disturbo Depressivo Maggiore.
Dal DSM IV-TR
Diagnosi
Episodio
Depressivo
Maggiore
(Tab.3)
Criteri/Descrizione dei sintomi
A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane
e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è
costituito da 1- umore depresso o 2- perdita di interesse o piacere (non includere sintomi dovuti a una condizione
medica generale, o deliri o allucinazioni incongrue all’umore).
1- Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno come riportato dal soggetto o
come osservato dagli altri.
2- Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del
giorno, quasi ogni giorno
3- Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso, oppure diminuzione o aumento
dell’appetito quasi ogni giorno
4- Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.
5- Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno
6- Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno.
7- Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti),
quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
8- Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno.
9- Pensieri ricorrenti di morte (non sol paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano
specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.
B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissioni del funzionamento sociale, lavorativo
o di altre aree importanti.
D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.
E. I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi
persistono per più di due mesi
Un episodio di disturbo depressivo maggiore può essere classificato come lieve, moderato o grave.
- Gli episodi lievi sono caratterizzati da un numero di sintomi appena al di sopra del minimo di
quelli richiesti per formulare la diagnosi e da minore compromissione funzionale.
- Gli episodi moderati sono caratterizzati dalla presenza di sintomi in eccesso rispetto alle mere
richieste diagnostiche e di gradi maggiori di compromissione funzionale.
- Gli episodi gravi sono caratterizzati dalla presenza di molti sintomi e in eccesso ai minimi richiesti
e da una interferenza significativa dei sintomi con il funzionamento e/o occupazionale.
In casi estremi gli individui possono essere totalmente incapaci di funzionare da un punto di vista
sociale, occupazionale o, addirittura, di nutrirsi e vestirsi oppure di mantenere un’igiene personale
minima. (American Psychiatric Association, Lineee guida per il trattamento del disturbo depressivo maggiore,
Masson)
1.3 Sintomi nucleari del Disturbo Depressivo Maggiore
Alterazioni della Motricità:
Il rallentamento motorio costituisce una connotazione del tutto comune in corso di depressione ed è
una espressione della inibizione del pensiero.
Comune anche una situazione opposta di irrequietezza ed agitazione, soprattutto evidente in
concomitanza con elevati livelli di ansia. In questi casi può accadere che durante il colloquio il
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paziente si alzi frequentemente dalla sedia e passeggi avanti e indietro, non riuscendo a mantenere a
lungo la posizione di riposo.
Disturbi del sonno:
Tipicamente il paziente con depressione lamenta insonnia soprattutto di tipo terminale (risveglio
anticipato) e centrale (sonno frammentato) e riferisce di avere un sonno non ristoratore. Non di
rado, soprattutto in concomitanza con ansia, è presente anche insonnia iniziale (difficoltà
all’addormentamento). In una percentuale discreta di casi si può osservare ipersonnia. Si può inoltre
assistere ad un’inversione del ritmo sonno-veglia (il paziente dorme o ha sonnolenza durante il
giorno ed insonnia la notte).
Disturbi dell’appetito:
Il paziente con depressione riferisce frequentemente una riduzione del gusto per i cibi
(indipendentemente dalle modificazioni delle abitudini alimentari) ed uno spostamento di
preferenza a scapito delle proteine. Tipicamente la depressione si associa ad iporessia cui può
conseguire un calo ponderale anche importante. In una percentuale discreta di casi è presente
iperfagia cui può conseguire un aumento di peso anche importante. L’iperfagia si esprime spesso
con condotte di tipo bulimico e/o di craving per i dolci e i carboidrati.
Sintomatologia dolorosa:
Una sintomatologia dolorosa è presente in più del 50% dei pazienti depressi. Le localizzazioni più
frequenti sono: testa (60%), dorso (28%), torace (20%), collo (11%), articolazioni (9%), spalle
(8%). La sintomatologia dolorosa costituisce spesso l’elemento che spinge il depresso a richiedere
l’intervento del medico di medicina generale
Suicidio:
Nella gran parte dei casi sono presenti idee di morte che possono evolvere in ideazione suicidaria
più o meno strutturata. I tentativi di suicidio costituiscono una delle più comuni complicanze della
depressione e si connotano assai spesso come suicidi mancati (i tentativi di suicidio a valenza
dimostrativa sono invece per lo più riconducibili alla presenza di un disturbo di personalità in
comorbidità). La patologia depressiva si associa ad un elevato rischio di suicidio. Soprattutto a
rischio sono le forme con aspetti psicotici.
1.4 Fattori che influenzano l’insorgere della depressione o ne aggravano la
sintomatologia:








Precedenti episodi depressivi
Anamnesi familiare positiva
Eventi di vita stressanti
Precedenti atti autolesivi
Mancanza di supporto sociale
Alcolismo o abuso di sostanze
Esordio prima dei 40 anni
Presenza di patologia somatica intercorrente
1.5 Decorso del Disturbo Depressivo Maggiore:
I sintomi si sviluppano nel corso di giorni o settimane:
 Fase prodromica: ansia, labilità emotiva, lieve astenia, insonnia, cefalea. Tali sintomi
possono protrarsi per settimane o mesi prima del franco esordio.
 Periodo di stato: presenza dei sintomi caratteristici. Tale periodo se non trattato, ha una
durata di 6-12 mesi fino a un massimo di 2 anni.
 Fase di risoluzione: graduale e lenta attenuazione della sintomatologia con fluttuazioni
giornaliere dei sintomi.
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Nonostante il disturbo possa consistere anche di un singolo episodio, l'andamento ricorrente norma
la regola. Il rischio di recidiva aumenta proporzionalmente al numero degli episodi precedenti, ma è
anche in relazione a:
- esordio precoce del disturbo
- familiarità per disturbi bipolari o depressioni ricorrenti
- comorbidità con Disturbo Distimico o altre patologie organiche o psichiatriche
- interruzione della terapia antidepressiva
- presenza di fattori stressanti
1.6 Situazioni cliniche particolari:
•
•
Depressione agitata: sintomo principale è l’agitazione psicomotoria con irrequietezza,
umore disforico e sintomi vegetativi
Episodio depressivo con catatonia: manifestazione più grave, caratterizzata da
rallentamento psicomotorio che può giungere fino all’arresto; possono essere presenti:
flessibilità cerea, stupor, manierismi, posture insolite, mutismo. Può comportare scadimento
grave delle condizioni fisiche
1.7 Diagnosi differenziale:
•
•
Disturbo dell’umore dovuto a una condizione medica generale: quando il disturbo
dell’umore è la diretta conseguenza di una condizione medica generale; prima ipotesi
diagnostica da considerare soprattutto se l’episodio depressivo esordisce in tarda età
Disturbo dell’umore indotto da sostanze: quando la sintomatologia depressiva è
etiologicamente in relazione all’impiego della sostanza stessa
(Tab. 4)
Cause farmacologiche e patologie mediche associate a sintomatologia
sintomatologia depressiva
Farmaci
• Reserpina
• -metildopa
• Cimetidina, Indometacina
• Cicloserina
• Propanololo
• Clonidina
• Digitale
• Vincristina, Vinblastina
Sostanze di abuso
• Sospensione di psicostimolanti
• Sospensione di alcool
• Sospensione di sedativo-ipnotici
Patologie endocrine
• Ipotiroidismo
• Malattia di Cushing
• Iperparatiroidismo
• Diabete mellito
• Ipopituitarismo
Patologie infettive
• Toxoplasmosi
• Influenza
• Polmoniti virali
• Mononucleosi infettiva
• Epatite virale
• AIDS
• Tubercolosi
• Sifilide terziaria
Patologie sistemiche
• Lupus eritematoso
• Artrite reumatoide
Patologie
neurologiche
• Sclerosi multipla
• Malattia di Parkinson
• Malattia di Halzheimer
• Malattia di Huntington
Patologie
neoplastiche
• Neoplasie maligne addominali
• Carcinomatosi diffusa
• Diuretici tiazidici
• FANS
• Sulfamidici
• Corticosteroidi
• Contraccettivi orali
• Antipsicotici
• Benzodiazepine
• Epilessia del lobo temporale
• Traumi cranici
• Patologie cerebrovascolari
• Neoplasie cerebrali
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2. Iter diagnostico:
1. Colloquio clinico con particolare attenzione a:
- precedenti episodi depressivi
- familiarità
- eventi di vita stressanti
- patologia somatica intercorrente
- assunzione di farmaci per altre patologie
2. Valutazione dei sintomi e della gravità
3. Diagnosi differenziale con patologie organiche
4. Concomitante abuso di alcol, sostanze o farmaci potenzialmente depressogeni
5. Comorbidità con altre patologie psichiatriche (disturbo distimico, disturbo dell’adattamento
con umore depresso, disturbo bipolare, disturbi di personalità)
6. Ricerca di fattori ambientali sia problematici che protettivi
7. Pregressi trattamenti farmacologici
8. Disponibilità del paziente ad un eventuale trattamento
3. Trattamento del disturbo depressivo:
La valutazione del paziente depresso deve stabilire se la depressione in atto è lieve, moderata o
grave o se è legata ad altre cause (es. socio ambientali); quindi se vi è l’indicazione a un
trattamento di tipo farmacologico (depressioni moderate-gravi) , psicologico (depressioni lievimoderate) o alla combinazione dei due (depressioni moderate-gravi).
Un trattamento efficace del paziente con disturbo depressivo maggiore deve tener conto dei
seguenti fattori:
 Anamnesi psicofarmacologica del paziente
 Effetti collaterali prevedibili e relativa sicurezza o tollerabilità
 Valutazione delle comorbidità e delle possibili interazioni con altri farmaci
 Dell’età e dello stile di vita, delle condizioni generali del paziente
 Uso di alcol o sostanze
 Anamnesi psicofarmacologica dei membri della famiglia
 Preferenze/rifiuti del paziente riguardo a specifici farmaci
 Costi/benefici
 Quantità o qualità dei dati sugli studi clinici
Una corretta strategia terapeutica dovrebbe mirare all’eliminazione della sintomatologia, al
ripristino del funzionamento sociale e lavorativo ed al mantenimento a lungo termine dello stato
di benessere.
3.1 Qualche definizione:
Risposta:
Riduzione dei sintomi a livelli non patologici
Remissione:
Completa risoluzione sia dei sintomi che della compromissione psicosociale e occupazionale
causata da depressione/ansia
Guarigione:
Mancanza completa di sintomatologia depressiva per almeno 6 mesi; ritorno alla condizione di
funzionamento dello stato premorboso.
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Ricaduta (relapse):
Ricomparsa della sintomatologia di un episodio depressivo nei primi mesi successivi la risposta al
trattamento o la remissione spontanea
Ricorrenza (recurrence):
Nuovo episodio depressivo che si verifica dopo un periodo di remissione di almeno 6 mesi
3.2 Il trattamento farmacologico
In media tutti gli antidepressivi presentano un’efficacia approssimativamente equivalente. Tuttavia,
i singoli individui possono rispondere meglio a particolari classi farmacologiche o a un singolo
composto. I fattori predittivi più attendibili sono rappresentati da una storia personale o familiare di
risposta a una molecola.
Secondo le evidenze scientifiche più recenti, le classi di farmaci antidepressivi cui ricorrere in
prima battuta sono:
(Tab.5)
Principali farmaci antidepressivi
SSRI (Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina): paroxetina, sertralina, citalopram,
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina
NARI (Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina): reboxetina
SNRI (Inibitori della ricaptazione della 5-HT e della noradrenalina): venlafaxina, duloxetina
NaSSA (Antagonisti specifici della 5-HT e della noradrenalina): mirtazapina
Altri: Trazodone, bupropione, composti “fisiologici” (estratto di iperico)
TCA (Antidepressivi Triciclici): clomipramina, amitriptilina, imipramina, etc
3.3 Il trattamento farmacologico consta di diverse fasi:
fase iniziale, prima dell’effetto terapeutico:
il periodo iniziale di trattamento è compreso tra il momento in cui la terapia viene iniziata e quello
in cui si manifestano i primi segni di risposta terapeutica E’ il periodo più problematico perché gli
effetti collaterali sono spesso più comuni nelle fasi iniziali ed il rischi di mancata aderenza alla
terapia è più alto (la gestione degli effetti collaterali inizia con una corretta informazione sugli
eventi avversi più probabili).
fase di risposta o fase acuta di trattamento:
dura da due a quattro mesi dall’inizio della risposta fino al raggiungimento del massimo effetto
terapeutico. L’obiettivo di questa fase è il completo controllo dei sintomi depressivi. In caso di
depressione moderata/severa è sempre opportuno un trattamento farmacologico, eventualmente
accompagnato da una psicoterapia, che può essere anche prescritto al domicilio se le condizioni del
paziente ed il contesto di vita lo consentono (presenza di familiari in grado di assistere il paziente),
assieme ad una attenta gestione psichiatrica del paziente: visite e/o contatti telefonici frequenti fino
alla remissione dei sintomi. Il ricorso all’ospedalizzazione va tenuto presente in caso di rischio
suicidario (kennedy SH et al., 2009) (Tabella 18).
Il trattamento esclusivamente psicoterapico è indicato nelle forme lievi o moderate di depressione.
Nelle forme moderate/gravi la psicoterapia può essere utilmente associata al trattamento
farmacologico, sempre che il livello intellettivo e cognitivo del paziente lo consentano assieme a
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motivazioni specifiche. E’ attuato da medici o psicologi con formazione specifica e si pone obiettivi
e scopi precisi.
fase di continuazione:
in cui l’obiettivo è il mantenimento della remissione. Durante le 16-20 settimane che seguono la
remissione, i pazienti che sono stati trattati con antidepressivi nella fase acuta dovrebbero
mantenere gli stessi farmaci al fine di prevenire una ricaduta. In generale la dose impiegata nella
fase acuta viene anche impiegata nella fase di continuazione. I pazienti in trattamento psicoterapico
dovrebbero continuare la psicoterapia durante tutta la fase di continuazione per mantenere la
stabilità e consolidare i risultati. La frequenza delle visite è determinata dalle condizioni cliniche del
paziente e dagli specifici trattamenti che vengono condotti (sedute di psicoterapia mono o
bisettimanali).
fase di mantenimento:
in cui il paziente è protetto dalla ricorrenza di un successivo episodio depressivo. l trattamento in
una fase di mantenimento dovrebbe essere considerato per i pazienti in cui si intende prevenire le
ricorrenze del disturbo (depressione ricorrente, rischio di cronicizzazione) o per la gravità degli
episodi (rischio di suicidio, presenza di sintomi psicotici nella fase acuta, comorbidità con altre
condizioni psichiatriche, presenza di sintomi residui). Il trattamento farmacologico in questi casi
dovrebbe essere protratto a dosi piene come nelle fasi precedenti di trattamento. Per la psicoterapia
può essere considerata una riduzione della frequenza delle sedute, in accordo con la volontà del
paziente.
3.4 Effetti collaterali e loro gestione (APA; 2000)
(Tab. 6)
Effetti collaterali comuni
degli antidepressivi
TCA
SSRI
Effetti anticolinergici
Effetti adrenolitici
Effetti antistaminici
Effetti chinidino-simili
Disturbi sessuali
Nausea, vomito,
diarrea, gastralgia
Cefalea
SNRI
NARI
NASSA
Nausea
Vomito
Vertigini
Cefalea
Insonnia
Insonnia
Irritabilità
Disturbi anticolinergici
Tachicardia
Sudorazione
Sedazione, sonnolenza,
Ipotensione ortostatica
Aumento dell’appetito
e incremento ponderale
(Bellantuono et al, 2002)
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1- Informare il paziente della possibilità del manifestarsi di effetti collaterali, compresi quelli
che richiedono immediata attenzione
2- Monitorare la presenza di effetti collaterali
3- Se sono presenti effetti collaterali problematici, considerare le seguenti possibilità:
 Osservare e attendere (se non vi sono rischi immediati)
 Modificare la dose di farmaco, la frequenza e il momento della giornata in cui viene
assunto
 Sostituire il farmaco con un altro
 Impiegare farmaci specifici per gli effetti collaterali
4- Continuare a monitorare gli effetti collaterali; prestare particolare attenzione ai seguenti:
 Rischi somatici
 Interferenza con la compliance
 Soddisfazione del paziente
3.5 Il trattamento psicologico.
La Practice Guidelines for the Treatment of Major Depressive Disorder in Adults dell'American
PsychiatricAssociation,1993, sottolineano come la relazione medico-paziente sia il contesto in cui
avvengono l'inquadramento ed il successivo trattamento del paziente con disturbo dell'umore. Nella
relazione stessa è insita, ma non solo per la depressione, la possibilità di sviluppare un'alleanza
terapeutica che già di per se rappresenta un fattore terapeutico aspecifico.
Numerose forme di psicoterapia, associate alla farmacoterapia, si sono dimostrate efficaci nel
trattamento dei disturbi depressivi:
-terapia cognitiva o cognitivo-comportamentale
-psicoterapia psicodinamica
-terapia interpersonale.
Le psicoterapia formalizzate, a qualunque orientamento si ispirino, vanno erogate da professionisti
specializzati. Resta comunque valida l’indicazione che si può utilizzare la sola psicoterapia per le
forme depressive lievi o reattive, mentre per le forme medio/gravi si deve prediligere un trattamento
farmacologico o una combinazione tra i due.
4. Percorso diagnostico-terapeutico con la Medicina Generale
Il Medico di Medicina Generale (MMG) invia i pazienti con sospetti quadri depressivi al Centro
Psico-Sociale per via ordinaria attraverso prenotazione CUP o con procedura d’urgenza
direttamente al CPS (bollino verde). E’ previsto anche un accesso diretto al CPS, indipendente dal
CUP e dalla proposta del medico di base. Lo psichiatra del CPS, una volta effettuata la valutazione
del paziente e stabilita la presenza o meno di una condizione di malattia depressiva in atto, in
attuazione al Piano Regionale per la Salute Mentale (PRSM) stabilisce la procedura più opportuna.
1. Consulenza: si esaurisce nella prima visita psichiatrica e comporta una restituzione scritta al
MMG attestante o meno la presenza di una condizione depressiva e quindi il consiglio terapeutico
più appropriato: prescrizione farmacologica, psicoterapia, counselling presso il consultorio, servizi
sociali, ecc. In genere trattasi di pazienti affetti da depressione lieve o media o da non diagnosi di
depressione.
2. Assunzione in cura: viene fatta diagnosi di Depressione maggiore. Si prevede un periodo di cure
specialistiche con visite di controllo periodiche per il monitoraggio del quadro clinico e della terapia
farmacologica. Il paziente può anche essere preso in cura per una psicoterapia.
3. Presa in carico: nel caso di rischio di suicidio, di condizioni di comorbidità psichiatrica o di
situazioni complesse anche dal punto di vista del contesto socio-ambientale che pongono a rischio il
paziente, il paziente viene assunto in cura dall’equipe multi professionale del CPS oltre che dallo
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specialista psichiatra, per interventi psicosocioeducativi nell’ottica di una gestione intensiva del
quadro.
Visita psichiatrica
Consulenza
Assunzione in cura
Presa in carico
Per quanto attiene alla psichiatria di collegamento in ambito ospedaliero, la situazione attuale
prevede un sistema tradizionale di richiesta di consulenza da parte delle diverse unità operative. Per
alcuni reparti si è poi consolidato un rapporto più diretto con uno psichiatra ospedaliero che funge
da riferimento principale per un singolo reparto.
4.1 Procedure di collegamento Psichiatria-Medici di Medicina Generale
E’ fondamentale strutturare un rapporto organizzato fra i servizi della medicina di base e i servizi
psichiatrici in particolar modo per quegli utenti che non necessitano di assunzione in cura
specialistica e che tuttavia soffrono, in numero sempre crescente, di depressione lieve-moderato.
Per rendere efficace il percorso di consulenza, deve essere implementato un modo strutturato di
contatto e invio al CPS da parte del MMG, al di là della semplice e spesso “anonima” impegnativa
o di una restituzione non strutturata da parte dello psichiatra.
1. Ogni accesso del paziente viene relazionato al MMG, con il consenso del paziente stesso,
attraverso la via elettronica SISS e attraverso relazione in forma cartacea.
2. I medici psichiatri stabiliscono giornate e fasce orarie dedicate alla consulenza ai MMG che
possono avvenire attraverso via telefonica o tramite incontri previo appuntamento.
3. Per facilitare il riconoscimento di sintomi depressivi da parte del MMG si propone come ausilio
valutativo un possibile modello di scheda di raccolta dati (Figura 6).
4. Vengono organizzati eventi formativi congiunti aventi come tema i disturbi depressivi e incontri
di discussione di casi clinici.
4.3 Psichiatria-Ospedale Generale
In Italia la Psichiatria di Consultazione-Collegamento ha conosciuto uno sviluppo molto più lento
ed incerto rispetto ad altri paesi, quali gli Stati Uniti, la Gran Bretagna e l'Olanda. Questo a dispetto
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degli innegabili bisogni, che possono essere sintetizzati in queste constatazioni: i pazienti ricoverati
nei reparti di medicina ricevono un numero di consultazioni presso i servizi psichiatrici sia prima
che dopo il ricovero maggiore rispetto alla popolazione generale (Mayou RA et al, 1991); i pazienti
con precedenti trattamenti psichiatrici hanno ricoveri nell'ospedale generale molto più lunghi (Fink
P., 1992); la metà dei pazienti che fa ampio ricorso ai servizi sanitari presenta disturbi psichiatrici
(Katon et al., 1992); un quarto di tutti i nuovi pazienti che afferiscono ad un servizio psichiatrico vi
viene indirizzato dall'Ospedale Generale .
Il servizio di Psichiatria di Consultazione, in questa ottica, si propone di ridurre il numero delle
indagini attuate per quei sintomi fisici che in realtà derivano da una sofferenza psichica sottostante e
di ridurre la durata della degenza, di alleviare la sofferenza di alcuni pazienti con gravi malattie
organiche; di ridurre il rischio di suicidio e di problemi legati al consumo di alcool; aiutare gli
operatori ad individuare i pazienti che necessitano di assistenza psicologica e psichiatrica .
Nell’Ospedale di Cremona il tasso medio annuo di consulenze psichiatriche nei reparti nel 2007 è
stato dell’ 1.45% e nel 2008 dell’ 1.2% sul totale dei ricoveri annui. Relativamente all’anno 2008 l’
81% delle richieste è stato da parte dei reparti internistici (e prevalentemente dalla Medicina) e il
19 % dei reparti chirurgici. Oltre il 40% delle consulenze effettuate è stato per pazienti cui è stata
posta diagnosi di disturbo depressivo.
In considerazione dei dati sovraesposti che evidenziano una forte distanza tra la presenza di disturbi
depressivi nella popolazione ospedalizzata rispetto alle richieste di interventi di consulenza si
propongono alcune strategie per ridurre tale gap a vantaggio della salute psico-fisica dei pazienti.
Vi sono, secondo dati di letteratura, alcuni disturbi fisici che più frequentemente di altri risultano
associati a disturbi depressivi.
Condizioni mediche associate a depressione nella popolazione canadese (adattata da Patten et
al,2009)
(Tab. 7)
Condizione medica
Odds ratio
Condizione medica
Odds ratio
Enfisema
2.7
Asma
1.9
Cefalea
2.6
Stroke
1.7
Neoplasie
2.3
Disturbi tiroidei
1.4
Sclerosi multipla
2.3
Diabete
1.4
Lombalgia
2.3
Disturbi cardiaci
1.4
Epilessia
2.0
Per i dati esposti, e considerato che la Medicina Generale ha già un più alto livello di richieste,
vanno considerati come reparti a forte rischio di comorbilità depressiva certamente sottostimata i
seguenti:
 Neurologia
 Oncologia
 Pneumologia
Inoltre si identificano alcune patologie sulle quali appare necessario un intervento informativoformativo da parte della psichiatria per i forti rischi in termini di outcome e di conseguenze: in
particolare la depressione post-partum e la depressione post-infartuale.
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Bibliografia
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Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical Guidelines for the Management of
Major Depressive Disorder in Adults. I. Classification, Burden and Principles of Management. J
Affect Disord. 2009 Aug 10
Kennedy SH, Lam RW, Parikh SV, Patten SB, Ravindran AV. Canadian Network for Mood and
Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive
disorder in adults. J Affect Disord. 2009 Aug 12
Parikh SV, Sega ZV, Grigoriadis S, Ravindran AV, Kennedy SH, Lam RW, Patten SB. Canadian
Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of
major depressive disorder in adults. II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant
medication. J Affect Disord. 2009 Aug 12.
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R, Watanabe N, Nakagawa
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Mayou R.A., Seagroant V., Goldacre M.:The use of psychiatric services by patients in a general
hospital,Br. Med. J.,1991; 303:1029-32
Fink P.:The use of hospitalisation by persistent somatizing patients, Psychol. Med. 1992;22: 173180
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