Conigli 2016 MODELLO A - Fiera di San Giovanni Spilamberto

Comune di Spilamberto
Provincia di Modena
MODELLO
A
da inviare via fax al numero 059/4905902
oppure via email all’indirizzo [email protected]
146^ FIERA DI SAN GIOVANNI – 23/26 GIUGNO 2016
144^ MOSTRA MERCATO DEL CONIGLIO
Organizzazione area commerciale fiera - segreteria mostra
avicunicola CE.F.A.C. Soc. Coop – Carpi
Maria Viola Baisi - cell. 393.97.97.042
- - - oo0oo - - ALLA SEGRETERIA DELLA MOSTRA – MERCATO
Il sottoscritto
Residente a ___________________________________ Prov. __________
Via ___________________________________________N° ___________
Recapito __________________________ Tel. _______________________
Codice fiscale o P. I.V.A. _____________________________________
Presa visione del Regolamento chiede di partecipare alla Mostra con i
propri soggetti.
FIRMA
DATA ________________
RAZZE LEGGERE
RAZZE PESANTI
N° CAPI A.
N° CAPI A.
N° CAPI G.
Giarra Bianca
Gigante
Ariete Piccolo
Gigante bianco
Gigante pezzato
Ariete
Martora
RAZZE MEDIE
Argentata di Champagne
Fata di Marburgo
Oro di Sassonia
Fata Perlata
Pezzata Inglese
Lince
Cincillà Grande
Argentata Piccola
Ariete Inglese
Blu di Vienna
Avana
Fulva di Borgogna
Cincillà Piccolo
Hotot
Focata
Bianca di Nuova Zelan.
Olandese
Russo
Argentata Grande
Ariete Nano
Californiana
Ermellino
Rossa di Nuova Zelanda
Bianca di Vienna
Nani Colorati
Pezzata Piccola
Giapponese
Pezzata Tricolore
RAZZE STRUTTURA PELO SPECIALE
Alaska
Lepre
Turingia
Angora
Leprino di Viterbo
Rex
Satin
Volpe
N° CAPI G.
COMUNICAZIONE COORDINATE BANCARIE PER VERSAMENTO
RICAVATO DELLE VENDITE
Il sottoscritto ___________________________________________________
comunica che il versamento dovrà essere effettuato sul
C/C intestato a _________________________________________________
Banca _________________________________________________________
IBAN _________________________________________________________
Data ______________
Firma _____________________
AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto, autorizza la pubblicazione dei propri dati personali sul catalogo
(nome cognome o ragione sociale – indirizzo – numero di telefono) e per le
eventuali comunicazione con le associazione di allevatori.
Data ________________
Firma _________________________
N.B. IL PRESENTE MODULO COMPOSTO DI TRE PAGINE DOVRA’
ESSERE DEBITAMENTE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE E
FIRMATO IN MODO CHIARO E LEGGIBILE