economico modello istanza autorizzazione libera professione

Azienda per l’Assistenza Sanitaria
n. 5 “Friuli Occidentale”
Via della Vecchia Ceramica, 1 – 33170 Pordenone
PEC: [email protected]
Al Direttore Generale
Azienda per l’Assistenza Sanitaria n. 5
“Friuli Occidentale”
Oggetto: Istanza per l’esercizio dell’attività libero-professionale intramuraria ai sensi
dell’art. 19 del Regolamento aziendale.
Il sottoscritto _______________________________________________________ matr. n° _____________
nat___ a ______________________ il _________________ dipendente dell’Azienda per l’Assistenza
Sanitaria n. 5 “Friuli Occidentale”, in servizio presso ____________________________________________
con la qualifica di ________________________________________________________________________
CHIEDE
Ai sensi dell’art. 19 del Regolamento per l’esercizio della libera professione intramuraria, adottato con
delibera n. 329 del 30.04.2001, di essere autorizzato allo svolgimento della suddetta attività presso la sede
di
____________________________________________________________________________________
nei giorni _____________________________________________________________________________
nelle seguenti fasce orarie _________________________________________________________________
per
le
prestazioni
(o
gruppi
di
prestazioni)
di
seguito
indicate:
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
COMUNICA INOLTRE
a)
di determinare l’onorario richiesto, per l’erogazione delle prestazioni in regime libero-professionale
ambulatoriale individuale, all’utente pagante in proprio, nei seguenti importi:
EURO__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________ (*)
(*) indicare quali prestazioni - non prettamente sanitarie, ma relative a perizie e certificazioni - sono soggette
ad IVA nell’aliquota fissa del 22%
Azienda per l’Assistenza Sanitaria n. 5 “Friuli Occidentale”
Pordenone
b)
di determinare l’onorario richiesto per l’erogazione di prestazioni in regime libero-professionale in
costanza di ricovero, nel modo seguente: EURO ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
c)
di costituire l’èquipe come segue: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
di designare quale responsabile dei rapporti con l’Azienda il Dott.__________________________________
di precisare i seguenti criteri di riparto della quota spettante ai singoli componenti dell’èquipe
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
d)
che intende svolgere l’attività (segnare l’opzione scelta):
senza avvalersi del personale di supporto diretto
individuando il seguente personale tecnico, sanitario e/o infermieristico di supporto che sottoscrive
accettando
contestualmente
tutte
le
condizioni
normative
ed
economiche:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
utilizzando il personale di supporto messo a disposizione dall’Azienda.
e)
di essere titolare di polizza assicurativa infortuni e responsabilità civile n. _____________________
del _____________________ stipulata con __________________________________________________
Agenzia di ____________________________________________________________________________;
f)
di essere consapevole che durante l’esercizio dell’attività libero-professionale non è consentito l’uso
del ricettario unico nazionale di cui al D.M. 350/88, né l’uso di procedure di accesso ai servizi difformi da
quanto previsto dalla normativa vigente.
_____________________ lì_______________
FIRMA
____________________________________
Nulla Osta del Responsabile
della Struttura Operativa
Nulla Osta del Responsabile
del Dipartimento aziendale
(ove esistente)
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