Accertamento infermieristico

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Accertamento infermieristico
Parole chiave
Obiettivi di apprendimento
Accertamento
Completando lo studio di questo capitolo lo studente sarà in grado di:
Auscultazione
• Definire la fase di accertamento nel processo di nursing.
Dato obiettivo
Dato soggettivo
Elemento
Esame fisico
Intervista
Intuizione
• Discutere lo scopo dell’accertamento nella pratica infermieristica.
• Identificare le abilità richieste per l’accertamento infermieristico.
• Differenziare le tre maggiori abilità utilizzate nell’accertamento
infermieristico.
• Descrivere il processo di raccolta dati.
Ispezione
• Spiegare il razionale della validazione dei dati.
Osservazione
• Discutere i modelli usati nell’organizzazione dei dati accertati.
Palpazione
Percussione
Validazione
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Pensiero critico
Sei un infermiere che lavora in una clinica medica molto attiva, annessa a
un grande centro medico. Un anziano si presenta da solo alla clinica. Ti viene chiesto di attuare un accertamento iniziale sulla sua salute. Il suoi disturbi principali sono un dolore addominale generalizzato e una diminuzione dell’appetito. Sua moglie, che aveva 51 anni, è morta 2 mesi fa. Si muove lentamente, ma sembra abbia un’andatura stabile. È in grado di rispondere alle domande, ma non ti guarda negli occhi mentre ti risponde. Hai circa 15 minuti per completare il tuo accertamento sanitario.
Dopo aver completato questo capitolo e aver assimilato l’accertamento infermieristico nelle conoscenze di base, rivedi il caso presentato e rifletti sui seguenti
aspetti di pensiero critico.
1. Valuta l’importanza del rapporto in questo accertamento. Proponi i metodi
che utilizzeresti per instaurare il rapporto.
2. Dalle limitate informazioni fornite, scopri le possibilità che si rivelerebbero sbagliate con questo paziente, supportando queste ipotesi con i dati della situazione.
3. Sintetizza i dati soggettivi e oggettivi raccolti e pianifica tecniche o domande che useresti per ottenere i dati.
4. In base al tempo limitato a disposizione per l’accertamento, determina le priorità per la raccolta dei dati essenziali.
La prima fase del processo di nursing, chiamata accertamento, è la raccolta di dati per scopi infermieristici. Le
informazioni sono raccolte usando abilità quali l’osservazione, l’intervista, l’esame fisico, l’intuizione e da molte altre fonti, inclusi i pazienti, i loro familiari o altre persone significative, le documentazioni sanitarie, altri componenti
dell’équipe sanitaria e la revisione della letteratura. La figura 10-1 mostra la fase di accertamento in relazione alle
altre fasi del processo di nursing. L’interpretazione o l’analisi dei dati si verifica nella fase diagnostica del processo di
nursing. L’accertamento è la fase del processo di nursing
durante la quale sono raccolti i dati per identificare problemi di salute reali o potenziali. Un accurato accertamento delle informazioni è essenziale per erogare un’assistenza infermieristica di alta qualità.
Sebbene ci possano essere delle sovrapposizioni nella
raccolta di alcuni dati da parte di altri componenti dell’équipe sanitaria, il modo specifico in cui questi dati sono utilizzati differisce da un professionista all’altro. L’accertamento infermieristico si concentra sulla raccolta di dati sullo stato di benessere del paziente, le sue abilità funzionali,
le condizioni fisiche, le risorse e le risposte a problemi di
salute reali e potenziali (Gordon, 1994).
Lo scopo dell’accertamento infermieristico è di raccogliere dati sul paziente (individuo, famiglia o comunità)
che possano essere usati nella diagnosi, nell’identificazione dei risultati attesi, nella pianificazione e nell’attuazione dell’assistenza. L’accertamento è eseguito per le seguenti ragioni:
• raccogliere le informazioni di base sul paziente;
• determinare le normali funzioni del paziente;
• determinare il rischio di sviluppare disfunzioni del paziente;
• determinare la presenza o l’assenza di disfunzioni;
• determinare le risorse del paziente;
• fornire dati per la fase diagnostica.
Le attività che costituiscono la fase di accertamento sono:
• la raccolta dei dati;
• la validazione dei dati;
• l’organizzazione dei dati.
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ACCERTAMENTO
Raccolta dei dati
Validazione dei dati
Organizzazione dei dati
VALUTAZIONE
DIAGNOSI
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re professionale è il primo responsabile della completezza e dell’accuratezza delle informazioni. La Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations
(1996) ha affermato che ogni paziente deve avere un accertamento infermieristico al ricovero, in linea con i protocolli in uso. Le agenzie di assistenza domiciliare, le strutture per lungodegenti, e altri contesti di assistenza sanitaria hanno elaborato protocolli per la raccolta dei dati
all’ammissione.
Accertamento mirato
IDENTIFICAZIONE
DEI RISULTATI
ATTUAZIONE
PIANIFICAZIONE
FIGURA 10-1 Lo Standard I dell’ANA afferma: “L’infermiere raccoglie
dati sulla salute del paziente”. Questa illustrazione mostra le attività
usate nella fase di accertamento e anche le relazioni
dell’accertamento con le altre fasi del processo di nursing.
L’accertamento mirato raccoglie dati su un problema già
identificato. Questo tipo di accertamento ha uno scopo più
specifico e si realizza in un tempo più breve dell’accertamento iniziale. Nell’accertamento, l’infermiere determina
se il problema esiste ancora, e se lo status del problema è
cambiato (per esempio, migliorato, peggiorato o risolto).
Questo accertamento comprende anche la valutazione di
ogni problema nuovo, trascurato o maldiagnosticato. In
un’unità di cure intensive l’infermiere può eseguire un accertamento mirato ogni pochi minuti.
Spesso l’infermiere esegue l’accertamento sul paziente
per un problema specifico e contemporaneamente eroga
assistenza infermieristica. Per esempio, mentre si fa il bagno a un paziente con problemi di debolezza degli arti inferiori, l’infermiere può valutare la cute del paziente, la sua
forza muscolare e la sua capacità di eseguire attività di cura di sé (Gordon, 1994).
Riaccertamento a distanza di tempo
Preparazione per l’accertamento
Tipi di accertamento
L’accertamento assume varie forme in base alla situazione
clinica, allo stato del paziente, al tempo disponibile e allo
scopo della raccolta dati. I tipi di accertamento sono: l’accertamento iniziale, l’accertamento mirato, il riaccertamento a distanza di tempo e l’accertamento d’emergenza
(tavola 10-1).
Accertamento iniziale
L’accertamento iniziale, chiamato anche accertamento
all’ammissione, è attuato nel momento in cui il paziente entra nella struttura sanitaria, riceve assistenza da un servizio
domiciliare o è visitato per la prima volta in un ambulatorio. Gli scopi sono di valutare lo stato di salute del paziente, identificare i modelli fisiologici di salute problematici e
offrire un database approfondito e completo, fondamentale per valutare i cambiamenti nello stato di salute del paziente negli accertamenti successivi (Gordon, 1994).
Questo tipo di accertamento di solito è eseguito da un
infermiere professionale. Se un accertamento completo
non è possibile, a causa dello stato di salute del paziente
o per l’urgenza di uno specifico problema di salute, potrà
essere completato più tardi. Spesso, gli infermieri esperti delegano parti dell’accertamento all’ammissione a componenti non professionali dello staff. Tuttavia, l’infermie-
Il riaccertamento a distanza di tempo è un altro tipo di accertamento, che si esegue a distanza di tempo dall’accertamento iniziale per valutare ogni cambiamento nello stato funzionale di salute del paziente. L’infermiere attua il
riaccertamento dopo che è passato un considerevole periodo di tempo dal precedente accertamento (per esempio,
visite sanitarie domiciliari, screening sulla salute o lo sviluppo). Come l’accertamento mirato, il riaccertamento a
distanza di tempo determina lo stato di un problema già
identificato. A causa degli intervalli di tempo variabili fra i
riaccertamenti (per esempio, da 3 a 12 mesi), è eseguita
una completa revisione di tutti i modelli fisiologici di salute. Per esempio, possono passare numerose settimane o
mesi fra i riaccertamenti di un paziente in ambito ambulatoriale. Il riaccertamento a distanza di tempo è di solito meno completo dell’accertamento iniziale (Gordon, 1994).
Accertamento d’emergenza
L’accertamento d’emergenza si effettua in situazioni di pericolo per la vita, in cui la principale priorità è la preservazione della vita. Il tempo è l’elemento essenziale per una
rapida identificazione e per un rapido intervento per i problemi di salute dei pazienti. Spesso le difficoltà del paziente riguardano problemi alle vie aeree, alla respirazione e alla circolazione. Anche un repentino cambiamento nel concetto di sé (pensieri di suicidio), nei ruoli o nelle relazioni
(conflitti sociali che sfociano in atti violenti) possono innescare un’emergenza (Gordon, 1994). L’accertamento
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Tavola 10-1 • Tipi, scopi e momenti di accertamento
Tipi
Scopi
Momenti
Accertamento iniziale
Identificazione iniziale delle funzioni normali, dello stato fisiologico, e raccolta
dati sulle disfunzioni reali o potenziali.
Dati di base per referenze e confronti futuri.
Determinazione dello stato di un problema
specifico identificato durante il precedente accertamento.
Confronto dello stato corrente del paziente
con i dati di base precedentemente ottenuti; scoperta dei cambiamenti in tutti i modelli fisiologici di salute dopo che
è passato un certo periodo di tempo.
Identificazione delle situazioni che mettono in pericolo la vita.
Dopo un periodo di tempo specifico dall’ammissione
in ospedale, in casa di riposo, in un centro di assistenza sanitaria ambulatoriale o a servizi di assistenza sanitaria domiciliare.
Accertamento mirato
Riaccertamento a distanza
di tempo
Accertamento di emergenza
d’emergenza è centrato su pochi modelli essenziali di salute, perciò non è completo.
Struttura e ambiente
L’accertamento può essere attuato in ogni contesto in cui
gli infermieri assistono i pazienti e le loro famiglie: a casa
del paziente, in clinica, in una stanza di ospedale, durante
una manifestazione sanitaria o sul posto di lavoro del paziente. Il comfort fisico del paziente aiuta a rendere più facile la raccolta dati, quindi l’accertamento dovrebbe essere programmato in un momento adeguato del giorno, in cui
il paziente non sia stanco, affamato o in preda al dolore.
L’infermiere deve essere consapevole dei fattori ambientali che favoriscono un’accurata e completa raccolta
dati. L’accertamento viene meglio eseguito in un ambiente tranquillo, riservato, che permetta la discussione di informazioni personali e confidenziali e di sentimenti. L’ambiente dovrebbe essere isolato o appartato per prevenire
imbarazzi durante l’intervista o l’esame fisico. L’infermiere
può chiedere ai visitatori e ai familiari di lasciare temporaneamente la stanza. Le distrazioni, come televisione o radio, gli annunci all’interfono, le interruzioni da parte di altri professionisti sanitari dovrebbero essere ridotte al minimo. Può essere necessario chiudere la porta, tirare le tende, abbassare la temperatura o spostare il paziente in un altro luogo, se l’ambiente non può essere adattato.
Abilità di accertamento
Per raccogliere dati completi, gli infermieri usano diverse
abilità quando devono valutare i pazienti e i loro familiari.
Studiare le varie abilità di accertamento è utile, ma è attraverso l’esperienza clinica reale e l’uso ripetuto di queste
abilità che si sviluppa la capacità di accertamento infermieristico.
Processo continuo, integrato con l’assistenza infermieristica; da pochi minuti a varie ore fra gli accertamenti.
Numerosi mesi (3, 6 o 9 mesi o più) fra gli accertamenti.
In qualsiasi momento, se si verificano crisi fisiologiche, psicologiche o emotive.
L’accertamento è il riconoscimento e la raccolta di elementi, che costituiscono parti di informazioni sullo stato
di salute del paziente. Gli elementi possono essere evidenti (obiettivi) o dissimulati (soggettivi). Esempi di elementi
evidenti sono la descrizione di una ferita (“arrossata, con
piccole quantità di drenato con sangue sulla medicazione”)
o la misurazione della pressione arteriosa (180/110). Un
esempio di elemento dissimulato è l’affermazione del paziente “Ho un forte dolore alla spalla”. Nella fase diagnostica questi elementi sono interpretati, raggruppati e analizzati.
Gli infermieri usano le abilità cliniche di osservazione,
intervista, esame fisico e intuizione per accertare i pazienti nel corso di tutta la loro vita e in diversi ambienti. Gli infermieri usano queste abilità simultaneamente quando valutano i pazienti. Per esempio, durante l’intervista a un paziente, l’infermiere fa domande, osserva il paziente, ascolta le sue risposte e memorizza le informazioni per ulteriori ricerche durante l’esame fisico. Le abilità cliniche usate
nell’accertamento sono sintetizzate nella tavola 10-2.
Gli infermieri vengono a contatto con pazienti di tutte
le età, quindi le tecniche di accertamento possono dover
essere modificate in base all’età e allo stadio di sviluppo
del paziente. Per esempio, l’accertamento di un bambino
spesso richiede l’assistenza dei genitori. I genitori o altre
persone che assistono il bambino possono tenerlo fra le
braccia per facilitare l’esame. Le tecniche di distrazione,
come accendere una luce o muovere un oggetto, sono utili per distrarre il bambino durante l’accertamento, per
esempio, quando si esamina l’orecchio (Bates, Bickley e
Hoekelman, 1998). Quando si valuta un paziente obeso,
per misurare la sua pressione arteriosa può essere necessario un bracciale di dimensioni oltre lo standard. Quando
si esamina un paziente anziano con una sordità degenerativa può essere utile parlare più lentamente e scandire le
parole. A un paziente con problemi articolari o debolezza
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Tavola 10-2 • Abilità cliniche utilizzate
nell’accertamento
Tipo
Definizione
Osservazione
L’atto di ricercare informazioni sul paziente.
Processo di interazione e comunicazione per raccogliere i dati attraverso domande e scambi di informazioni.
Analisi del funzionamento del corpo,
usando tecniche di ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.
Uso dell’introspezione, dell’istinto o dell’esperienza clinica per esprimere un
giudizio sull’assistenza al paziente.
Intervista
Esame fisico
Intuizione
muscolare, può servire più tempo per cambiare posizione
durante l’esame fisico.
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Il paziente è ben curato e vestito? Gli abiti del paziente sono puliti, troppo consumati o inappropriati per la stagione
o il tempo? Se l’aspetto e l’abbigliamento del paziente sono inadeguati, è necessario raccogliere ulteriori informazioni per determinare i possibili fattori che hanno contribuito a renderlo trascurato. Confrontare l’aspetto del paziente con quella che per lui dovrebbe essere la probabile
normalità e considerare lo stile di vita, l’occupazione, l’età
e lo stato socioeconomico del paziente sono componenti
chiave se si guarda in modo mirato (Yura e Walsh, 1988;
Bates et al., 1998).
Durante l’interazione con il paziente devono essere osservati i comportamenti non verbali: questi forniscono alcune informazioni sui suoi sentimenti verso l’infermiere, lo
staff e la famiglia (Sundeen at al., 1997). Il paziente mostra
segni di rabbia, sospetto, ansietà o ostilità? Per esempio, il
paziente può negare di essere ansioso o apprensivo riguardo ai propri problemi di salute, ma avere un’espressione del viso ansiosa o gli occhi che si riempiono di lacrime. Il paziente può essere polemico e ostile con i familiari, ma essere cooperativo e amichevole con lo staff.
Olfatto
Osservazione
L’osservazione è l’attività di base per raccogliere qualsiasi
tipo di dati dell’accertamento. Man mano che procede l’accertamento, l’infermiere anticipa il tipo di informazioni che
gli sarà necessario o appropriato ottenere da un particolare tipo di paziente. L’osservazione richiede qualcosa di
più della capacità di «guardare» il paziente; l’infermiere usa
anche gli altri sensi: l’olfatto, l’udito, il tatto e, più di rado,
il gusto (Yura e Walsh, 1988; Gordon, 1994).
L’osservazione inizia nel momento in cui l’infermiere incontra il paziente. Mentre il paziente cammina nella stanza, si alza dalla sedia a rotelle o è assistito a letto, l’infermiere osserva costantemente usando i sensi più appropriati. L’osservazione comprende il guardare, il vigilare,
l’esaminare, lo scrutare, il sorvegliare, l’esplorare e lo stimare. Usando le sue conoscenze sull’assistenza infermieristica, l’esame fisico, le scienze di base, le scienze sociali e
la fisiopatologia, l’infermiere osserva i pazienti in modo
specifico. Quando si tratta di decidere quali dati servono
per completare l’accertamento, diventano importanti le
abilità intellettuali e quelle di decision-making.
Vista
Il senso della vista è usato in modo specializzato. Fondamentale è l’abilità dell’infermiere di rilevare come «appare»
il paziente. Il paziente mostra segni di stress o di assenza di
comfort, per esempio fa smorfie, aggrotta la fronte, è accigliato e protegge o sostiene una parte del corpo? Il paziente è seduto dritto su una sedia, con le braccia rilassate comodamente sui fianchi, oppure è raggomitolato a letto? In
che condizioni è il corpo del paziente e com’è il suo stato
nutrizionale? Il paziente è in sovrappeso, obeso, normopeso o denutrito ed emaciato? Qual è la posizione preferita del paziente? Può camminare? Sono presenti movimenti
anomali?
Il senso dell’olfatto può risultare di estrema utilità quando
si osserva il paziente. L’infermiere rileva tutti gli odori del
corpo o dell’alito che possono indicare una condizione fisica particolare. Per esempio, un alito cattivo può significare un’infezione orale o polmonare. Un odore di frutta
dell’alito può indicare un disordine metabolico, come la
chetosi nel diabete mellito. Un alito che odora di alcol può
spiegare alcune caratteristiche fisiche e mentali correlate
con il consumo di alcol (Bates et al., 1998). Gli odori del
corpo indicano il sudore e il funzionamento delle ghiandole sebacee, oltre alla pulizia complessiva del paziente.
Una persona senza casa può avere un odore corporeo correlato al suo stile di vita e all’impossibilità di lavarsi.
Udito
L’osservazione include l’abilità dell’infermiere di ascoltare
e sentire che cosa dice il paziente. Va notato il livello di coscienza e di consapevolezza dell’ambiente da parte del paziente; la sua capacità di riferire il suo nome, il posto in cui
si trova e la data in modo accurato, viene determinata
dall’infermiere facendo domande e osservando come il paziente risponde. La capacità di iniziare una conversazione
o di rispondere solo quando gli si parla, dà alcune informazioni sulle condizioni fisiche e mentali del paziente. Se
il paziente è confuso, dovrebbe essere indagata la validità
delle informazioni ottenute. I familiari o altre persone significative, se disponibili, possono fornire informazioni su
pazienti confusi e incapaci.
Tatto
L’osservazione generale continua attraverso l’uso del tatto.
Il tatto è usato per salutare il paziente (la stretta di mano),
per offrire rassicurazione e comunicazione non verbale,
per eseguire una prima valutazione della temperatura e
dell’umidità cutanee. Si può osservare la presenza di tra-
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spirazione, calore o freddezza, e la forza della stretta di mano. Una carezza leggera su un braccio o su una mano può
rassicurare il paziente e, contemporaneamente, rivelare
una pelle asciutta e squamosa, che indica disidratazione o
problemi di tiroide. Un tocco specializzato, chiamato palpazione, è eseguito durante l’esame fisico.
Si deve sempre considerare il background socioculturale del paziente quando si usa il tatto. In alcune culture l’uso
del tatto deve essere modificato per ridurre al minimo il senso di invasione della privacy del paziente. Per esempio, con
i pazienti cinesi-americani è necessario minimizzare il contatto per mantenere una distanza formale che è considerata una forma di rispetto (Matocha, 1998). I pazienti di alcune culture possono interpretare il tatto come un’azione ostile. I pazienti cinesi-americani possono pensare che un prelievo di sangue per gli esami di laboratorio diminuisca le riserve di energia del corpo, che non possono essere rigenerate (Barkauskas, Stoltenberg-Allen, Baumann e Darling-Fisher, 1997). Altri gruppi culturali usano il tatto con altre modalità. Per esempio, i pazienti cubano-americani possono abbracciare o baciare un sanitario per mostrare gratitudine e
apprezzamento (Grossman, 1998).
Intervista
Per condurre con successo un’intervista, l’infermiere deve
essere un comunicatore efficace. Tra i fattori che influiscono sulla qualità e la completezza di un’intervista, ci sono le abilità dell’infermiere e la sua esperienza, nonché la
volontà del paziente di condividere le informazioni.
Esistono diverse tecniche che facilitano la comunicazione tra gli infermieri e i pazienti. Queste tecniche permettono di stabilire un rapporto, aiutano gli infermieri a dedurre pensieri e sentimenti dei pazienti, incoraggiano la
conversazione e assicurano la comprensione reciproca
(Sundeen et al., 1997). Le barriere che ostacolano l’interazione hanno l’effetto opposto sulla comunicazione (Carpenito, 2002; Sundeen at al., 1997). La tavola 10-3 sintetizza gli elementi che facilitano e quelli che ostacolano una
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comunicazione efficace. Il capitolo 21 discute ulteriormente le tecniche di comunicazione.
L’intervista è un’abilità essenziale per ottenere informazioni per la storia infermieristica; consiste di domande
finalizzate a ricavare dati soggettivi dal paziente o dai suoi
familiari. L’anamnesi infermieristica si focalizza sull’impatto dei problemi di salute reali o potenziali sul paziente e sul
suo stato di salute e aiuta l’infermiere a:
• chiarire e verificare le percezioni del paziente del suo
stato di salute;
• confrontare lo stato di salute presente e passato del paziente, i comportamenti relativi agli stili di vita e le abilità di coping;
• identificare le diagnosi infermieristiche reali e potenziali:
• sviluppare il piano di assistenza infermieristica:
• attuare interventi infermieristici di sostegno alle risposte adattive del paziente.
Le istituzioni sanitarie, di solito, hanno un modulo per la
raccolta sistematica e la documentazione dell’anamnesi infermieristica. Tale documentazione migliora la comunicazione tra lo staff infermieristico e gli altri componenti
dell’équipe sanitaria.
Un’anamnesi infermieristica può richiedere da 30 a 60
minuti per essere attuata. Sebbene, di solito, sia completata in una sessione, può anche essere ottenuta in diverse sessioni. Se le condizioni del paziente (per esempio, un grave
dolore, la difficoltà di respiro) o l’ambiente (per esempio,
un rumore eccessivo, la mancanza di privacy) rendono difficile la raccolta dei dati, si possono raccogliere informazioni su problemi urgenti e rimandare altre domande a un
momento più opportuno.
Un’intervista può essere divisa in quattro fasi: preparatoria, introduttiva, di mantenimento e conclusiva.
Fase preparatoria
La fase preparatoria, o di precontatto, si verifica prima che
l’infermiere incontri il paziente. Le azioni realizzate in que-
Tavola 10-3 • Tecniche che facilitano e ostacolano la comunicazione
durante un’intervista
Facilitazioni della comunicazione
Barriere alla comunicazione
Usare affermazioni ampie e aperte
Offrire orientamenti generali
Ascoltare
Riconoscere i sentimenti del paziente
Usare il silenzio
Fornire informazioni
Riflettere o ripetere le parole del paziente
Condividere le osservazioni
Chiarire
Sintetizzare
Validare
Verbalizzare pensieri o sentimenti
Fare commenti stereotipati
Dare consigli o esprimere la propria opinione
Essere d’accordo con il paziente
Difendere
Approvare
Usare cliché rassicuranti
Richiedere una spiegazione
Esprimere disapprovazione
Minimizzare i sentimenti del paziente
Cambiare argomento
Essere in disaccordo con il paziente
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sta fase aiutano ad assicurare che l’intervista sia il più produttiva possibile. L’infermiere concentra la propria attenzione sulla preparazione del primo contatto infermiere-paziente. Durante questa fase l’infermiere esegue le seguenti
azioni (Sundeen at al., 1994):
• ricerca più informazioni possibili sul paziente;
• decide quali dati sono necessari e quale tipo di modulo
di raccolta dati userà;
• se necessario, rivede la letteratura pertinente all’età del
paziente, agli aspetti psicosociali e alle considerazioni
psicopatologiche;
• accerta i propri sentimenti o reazioni verso i pazienti,
che possono interferire nella relazione infermiere-paziente;
• richiede assistenza a infermieri più esperti, mentori o
supervisori, se ha dei dubbi su come condurre l’intervista;
• ricerca un ambiente adeguato e tranquillo per l’intervista, programma un’ora del giorno che vada bene a entrambi, determina il tempo necessario per la raccolta
dei dati;
• modifica l’ambiente per facilitare l’intervista.
Fase introduttiva
La seconda fase dell’intervista è chiamata introduttiva. Conosciuta anche come fase di orientamento, inizia quando
l’infermiere e il paziente s’incontrano. Le azioni infermieristiche, in questa fase, aiutano a stabilire un rapporto, a
chiarire i ruoli e a ridurre l’ansia. L’infermiere e il paziente
sono attivamente coinvolti nel fare domande, conoscersi e
scambiare le loro aspettative sull’intervista e sulla valutazione sanitaria. Durante questa fase, l’infermiere esegue le
seguenti azioni (Sundeen et al., 1997):
• si presenta con nome e posizione, e spiega lo scopo e il
contenuto dell’intervista;
• inizia a stabilire un rapporto con il paziente, che dimostri attitudine e desiderio di assistenza; tale rapporto è
essenziale per una relazione infermiere-paziente utile e
basata sulla fiducia;
• osserva i comportamenti del paziente, lo ascolta attentamente per determinare le sue percezioni e il modo in
cui vede il suo problema di salute; conferma le percezioni del paziente con il progredire dell’intervista;
• fa sapere al paziente quanto ci si aspetta che durerà la
relazione infermiere-paziente;
• informa il paziente sul modo in cui le informazioni raccolte saranno utilizzate;
• inizia con domande specifiche e non minacciose e continua con domande aperte;
• stabilisce un contratto verbale con il paziente in cui sia
precisato lo scopo dell’intervista.
Fase di mantenimento
La fase di mantenimento, o fase di lavoro, è la terza fase
dell’intervista. L’infermiere e il paziente lavorano insieme
per raggiungere lo scopo, o eseguire i compiti specifici
concordati nella fase introduttiva. Entrambi i partecipan-
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ti mantengono il rapporto per raggiungere lo scopo prefissato, ma è responsabilità dell’infermiere assicurare che
siano raggiunti gli obiettivi. Gli scopi possono essere mutuamente rivisti dall’infermiere e dal paziente. In questa
fase l’infermiere esegue le seguenti azioni (Sundeen at al.,
1997):
• si concentra sui compiti o sugli obiettivi, per assicurarsi di ottenere i dati necessari e raggiungere i risultati prefissati;
• incoraggia il paziente a esprimere i suoi sentimenti, problemi e domande;
• usa tecniche che facilitano la comunicazione tra l’infermiere e il paziente (per esempio, il silenzio, gli orientamenti generali, la conferma);
• osserva i comportamenti non verbali che accompagnano le risposte verbali (per esempio, un paziente può affermare di non essere nervoso, preoccupato o ansioso,
ma mangiarsi le unghie, muoversi in continuazione e fumare durante l’intervista);
• valuta la capacità del paziente di continuare l’intervista
(per esempio, smorfie di dolore, mancanza di respiro,
fatica);
• facilita il raggiungimento degli obiettivi passando al successivo argomento di discussione, dopo che sono stati
raccolti i dati necessari.
Fase conclusiva
Nella fase conclusiva, o terminale, si completa la relazione
infermiere-paziente. Le azioni che si verificano in questa fase possono aiutare ad assicurare che il completamento sia
un’esperienza positiva per entrambi i partecipanti. L’infermiere si concentra sulla revisione degli obiettivi o dei compiti eseguiti ed esprime le eventuali preoccupazioni correlate a questa fase. In questa fase l’infermiere esegue le seguenti azioni (Sundeen at al., 1997):
• rivede gli obiettivi e i compiti eseguiti; tale revisione
può favorire un senso di soddisfazione, sia nell’infermiere sia nel paziente;
• sintetizza i punti salienti dell’intervista e il loro significato per l’infermiere e il paziente;
• incoraggia il paziente a esprimere e condividere i suoi
sentimenti sulla conclusione del rapporto infermierepaziente;
• usa un linguaggio congruente con il background culturale del paziente e i costumi locali (per esempio, “arrivederci” può significare un addio definitivo in alcune
culture; le promesse di un contatto futuro possono essere prese alla lettera).
Tecniche di esame fisico
L’esame fisico è un metodo di raccolta dati sistematico,
che usa i sensi della vista, dell’udito, dell’olfatto e del tatto
per indagare i problemi di salute. Sono usate quattro tecniche: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.
Di solito, l’intervista infermieristica è completata prima
dell’esame fisico. L’esame fisico è utilizzato per verificare
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e ampliare i dati raccolti durante l’intervista infermieristica
(Gordon, 1994).
sangue che passa attraverso vasi sanguigni ristretti o deformati (conosciuti anche come soffi).
Ispezione
Intuizione
L’ispezione è l’esame visivo del paziente, eseguito in modo metodico e deliberato. Inizia al primo contatto dell’infermiere con il paziente, e si conduce intenzionalmente e
continuamente, per non omettere dati importanti. L’ispezione non è casuale né passiva; è il primo passo importante nel percorso dell’esame fisico. Durante l’ispezione, sono considerate le strutture anatomiche del paziente e identificata qualsiasi anomalia. Vengono notati fattori come il
colore, la forma, la simmetria, il movimento, le pulsazioni
e la carnagione delle parti del corpo considerate, (Bates et
al., 1998; Fuller e Schaller-Ayers, 1999).
L’ispezione viene eseguita durante l’intervista e il successivo esame fisico. Per esempio, si può notare una tiroide ingrandita o un ingrossamento nel collo durante l’intervista a un paziente. In questo caso si eseguirà un’ispezione
dettagliata del collo dopo l’intervista.
Solo recentemente riconosciuta come parte legittima della pratica infermieristica, l’intuizione è definita come l’uso
dell’introspezione, dell’istinto e dell’esperienza clinica per
esprimere un giudizio clinico sul paziente. L’intuizione è
un tipo di conoscenza specializzata (chiamata comunemente anche senso viscerale o sesto senso) che determina
le azioni infermieristiche e/o riflette e influenza l’abilità
dell’infermiere di analizzare i singoli dati sul paziente (Ciuffi, 1997; King e Appleton, 1997). “Sebbene non validata o
valutata nei metodi tradizionali, la conoscenza intuitiva
sembra essere usata dagli infermieri, in particolare da quelli esperti, in molti aspetti della pratica clinica” (Beckett,
1990).
L’intuizione ha un ruolo importante nell’abilità dell’infermiere di comprendere rapidamente gli elementi, di
prendere decisioni cliniche e di attuare azioni infermieristiche anche quando i dati dell’accertamento possono essere incompleti o ambigui (Rew, 1988). In passato, il concetto di intuizione appariva raramente nella letteratura infermieristica, ma gli infermieri ricercatori e gli studenti
stanno iniziando ad analizzare il suo ruolo in diverse fasi del
processo di nursing. I risultati delle ricerche mostrano che
il processo di nursing si basa solo in parte sul processo di
problem-solving utilizzato dagli infermieri (Rew e Barrow,
1987; King e Appleton, 1997). Rew (1988) ha scoperto che
gli infermieri più esperti usavano l’intuizione nelle fasi di
accertamento e attuazione del processo di nursing. Le ricerche sull’intuizione nel nursing suggeriscono che la ricognizione e l’uso dell’intuizione sono necessarie nella pratica infermieristica, nell’educazione e nell’amministrazione (King e Appleton, 1997).
L’intuizione entra in gioco quando i dati dell’accertamento sono incompleti, lacunosi o vaghi, oppure quando
il paziente sembra apparentemente nella norma, ma l’infermiere percepisce che qualcosa non va. Per esempio,
prima di ottenere dei dati di accertamento completi, un infermiere può entrare nella stanza del paziente e avere una
forte percezione delle sue condizioni, senza eseguire l’esame fisico né leggere la sua cartella. Oppure un infermiere
può percepire che un paziente con parametri vitali, colore
della pelle e stato neurologico normali, sta per avere un arresto cardiaco o respiratorio (Rew, 1988). Nelle due situazioni descritte l’infermiere utilizza le conoscenze intuitive
per analizzare le informazioni, prendere decisioni cliniche
e attuare interventi infermieristici per il paziente. L’intuizione porta l’infermiere a prendere decisioni che non potrebbe prendere altrimenti, utilizzando solo il processo di
nursing.
Precedenti studi sull’intuizione nel nursing avevano
coinvolto soprattutto gli infermieri delle unità di cure intensive. Per verificare il ruolo preciso dell’intuizione nella
pratica clinica infermieristica sono necessarie ulteriori ricerche relative a unità operative per pazienti acuti o in contesti di comunità (King e Appleton, 1997).
Palpazione
La palpazione è l’uso specializzato del tatto per raccogliere dati in più rispetto all’ispezione. Attraverso la punta
delle dita e il palmo della mano, l’infermiere può determinare le dimensioni, la forma e la configurazione delle strutture corporee sottostanti. Sono indagate le pulsazioni dei
vasi sanguigni, i contorni di organi come tiroide, milza o fegato, le dimensioni, la forma e la mobilità di masse, la temperatura della pelle, la vibrazione o il movimento del sangue nei vasi venosi, la tensione o la sensibilità di una parte
del corpo.
Percussione
La percussione è una tecnica in cui una o entrambe le mani sono usate per dare colpi su una superficie corporea e
produrre un suono chiamato nota di percussione. Le strutture corporee sottostanti hanno una risonanza caratteristica alla percussione, che indica la loro densità o cavità. La
percussione è usata per scoprire la localizzazione e il livello degli organi (fegato, cuore, diaframma), la consistenza di
strutture corporee (piene di liquidi, piene d’aria, solide), la
presenza di aree doloranti (nella zona renale o vicino alla
colonna vertebrale) e l’identificazione di masse o tumori.
Auscultazione
L’auscultazione è la tecnica di ascoltare i suoni del corpo
con uno stetoscopio per amplificare i suoni normali e anomali. Offre informazioni sul movimento di aria o liquidi
all’interno del corpo. La padronanza dell’auscultazione si
fonda sull’interpretazione dei risultati. Un infermiere novizio può consultarsi con uno più esperto per verificare i risultati dell’auscultazione, spesso per controllare e confermare la presenza di suoni anomali.
Diversi sistemi corporei, fra cui quello respiratorio, cardiovascolare e gastrointestinale, sono auscultati per il controllo di suoni caratteristici. Attraverso l’auscultazione sono udibili i suoni intestinali, respiratori, cardiaci e quelli del
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Attività di accertamento
Durante la fase di accertamento l’infermiere raccoglie, valida e organizza i dati. Essendo queste attività strettamente
collegate, l’infermiere spesso passa dall’una all’altra. Per
esempio, la raccolta e l’organizzazione dei dati può avvenire contemporaneamente. L’infermiere può scegliere di
validare le informazioni mentre le raccoglie, piuttosto che
dopo aver completato la raccolta dati. Quando i dati sono
organizzati, l’infermiere può scoprire informazioni ambigue, che richiedono un ulteriore chiarimento e validazione con il paziente.
Raccolta dati
La raccolta dati, il processo di compilazione delle informazioni sul paziente, inizia al primo contatto con il paziente.
Gli infermieri usano l’osservazione, l’intervista e l’esame fisico. Di solito, i dati sono raccolti usando un modello sistematico, che assicura informazioni complete e accurate.
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te supporta i dati soggettivi. Spesso, i tentativi di validare,
confermare o rendere sostanziali i dati soggettivi attraverso altre fonti non sono realizzabili. I dati soggettivi sono ricavati attraverso l’intervista, e la cosa migliore è registrarli
come citazione diretta del paziente, per esempio:
“Non sono stato bene negli ultimi due mesi.”
“Ho un forte dolore di stomaco dopo mangiato.”
“Ogni volta che mi muovo, mi viene la nausea.”
I dati oggettivi conosciuti anche come segni, o informazioni evidenti, sono osservabili, percepibili e misurabili.
Possono essere validati o verificati da altre persone. Esempi sono i suoni, i rumori intestinali, la lettura della temperatura corporea, i polsi periferici, i vasi del collo distesi, gli
arrossamenti cutanei. I dati oggettivi possono essere ottenuti attraverso i sensi (per esempio, la vista, il tatto, l’olfatto), oppure misurati attraverso strumenti o apparecchiature (per esempio, il termometro, lo sfigmomanometro), esami di laboratorio (per esempio, l’emocromo), o procedure
diagnostiche (per esempio, la colonscopia).
Tipi di dati
Durante la raccolta dati si ottengono dati oggettivi e soggettivi, entrambi parti integranti dell’accertamento. La tavola 10-4 mostra le differenze nei metodi per ottenere i dati soggettivi e oggettivi, e offre esempi di ciascun tipo.
I dati soggettivi, conosciuti anche come sintomi o
informazioni celate, includono i sentimenti del paziente e
le sue affermazioni sui propri problemi di salute. Il pazien-
Fonti dei dati
Per la raccolta di dati sul paziente esistono due fonti principali. Il paziente è considerato la fonte primaria di dati perché è il solo che ha, o che può dare, una descrizione di prima mano dei suoi problemi di salute e degli effetti che hanno sul suo stile di vita. Tutte le altre fonti, inclusi i familiari, altre persone significative, altri componenti dell’équipe
Ricerca infermieristica e pensiero critico
Quali conoscenze pratiche sono usate dagli infermieri esperti quando accertano se i pazienti sono a rischio di compromissione
della deglutizione?
Un gruppo di infermieri trovò che erano state attuate poche ricerche infermieristiche per pazienti con alterata deglutizione,
quindi intraprese uno studio per identificare e descrivere le conoscenze inserite nella pratica infermieristica quotidiana. Progettarono uno studio descrittivo-esplorativo, usando un campionamento finalizzato. Il modello per lo studio fu derivato da
quello di Dreyfus sull’acquisizione delle abilità, che afferma che
i praticanti evolvono attraverso stadi definiti, da novizio a esperto, e che aumentano le loro abilità attraverso esperienze concrete piuttosto che con regole e procedure formali. Identificarono 12 infermieri in un ospedale universitario, considerati dai
loro pari degli esperti nell’assistenza ai pazienti a rischio di compromissione della deglutizione. Raccolsero dati da questo campione (N = 12) di infermieri esperti, usando le note narrative
scritte di ogni partecipante; gruppi di interviste, in cui gli infermieri discutevano le note narrative; osservazioni di soggetti non
partecipanti; interviste individuali di infermieri esperti e revisioni delle cartelle dei pazienti. I dati furono analizzati usando la
fenomenologia interpretativa. I ricercatori trovarono che i temi
nell’assistenza infermieristica dei pazienti con alterata deglutizione comprendevano l’accertamento della deglutizione, la gestione clinica, l’importanza di conoscere il paziente, la qualità
della vita, l’alimentazione come forma di assistenza familiare e
dei bisogni sociali ed estetici.
Considerazioni di pensiero critico
I ricercatori hanno affermato che il campione è stato costituito
scegliendo tra infermieri operanti in unità ospedaliere che spesso accolgono pazienti con compromissione della deglutizione.
Nonostante la diffusione di questi problemi e l’esistenza di avanzati programmi clinici che riconoscono l’esperienza infermieristica, identificare infermieri esperti del settore è stato difficile.
Vi sono le seguenti implicazioni:
• lo studio suggerisce che sebbene alcuni infermieri abbiano
maggiori conoscenze su come accertare l’abilità di deglutizione dei pazienti e come alimentarli, essi hanno difficoltà
nel descrivere chiaramente questi processi;
• il bisogno di un accertamento infermieristico esperto delle
abilità di deglutizione è critico quando l’alimentazione è delegata a figure non professionali. Deve essere garantito orientamento e guida informata.
Da: McHale, J. M., Phipps, M. A., Hovarth, K. e Schmelz, J., Expert nursing knowledge in the care of patients at risk of impaired swallowing,
«Image: Journal of Nursing Scholarship», 30(2), 137-141, 1998.
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Tavola 10-4 • Confronto fra dati soggettivi e oggettivi
Dati soggettivi
(informazioni celate)
Intervista
Metodo
per ottenere
i dati
Esempi
Sintomi
Valori
Percezioni
Sentimenti
Attitudini
Sensazioni
Credenze
Dati obiettivi
(informazioni evidenti)
Tecniche di ispezione, palpazione, percussione e auscultazione
Strumenti di misurazione
Documentazioni sanitarie
Esami di laboratorio, test radiologici e procedure diagnostiche
Risultati dell’esame fisico: suoni cardiaci, tumori palpabili, pelle di colore alterato
Pressione del sangue, temperatura, pressione intracranica
Rapporti scritti di altri componenti dell’équipe sanitaria sulla documentazionie sanitaria
Risultati del profilo ematologico completo, risultati
della radiografia del torace
sanitaria, gli esami di laboratorio e la revisione della letteratura sono considerate fonti secondarie.
Fonti primarie Il paziente è la fonte primaria dei dati.
Le informazioni raccolte dal paziente sono considerate le
più affidabili, a meno che non vi siano circostanze quali un
alterato livello di coscienza, un grave dolore, un intervento chirurgico appena eseguito, delle malattie acute o l’età
che rendono impossibile la raccolta dei dati. Il paziente non
è considerato affidabile se è confuso o se soffre di condizioni fisiche o mentali che alterano il pensiero, il giudizio
o la memoria. In queste situazioni, per ottenere le informazioni necessarie per l’accertamento si ricorre alle fonti
secondarie.
Fonti secondarie Le fonti secondarie offrono dati che
completano, chiariscono e validano le informazioni ottenute dal paziente. Queste fonti includono i familiari o altre
persone significative, le documentazioni sanitarie, i test e
le procedure diagnostiche, i componenti dell’équipe sanitaria e la revisione della letteratura.
I familiari o altre persone significative aumentano e confermano le informazioni che il paziente ha dimenticato di
menzionare o che non vuole rivelare. Possono essere l’unica fonte di dati per bambini e persone confuse, non responsabili o per pazienti gravi. I dati forniti dai familiari e da altre
persone significative includono una descrizione di come il
paziente reagisce alla malattia, le sue percezioni circa i cambiamenti di salute, la sua abilità di reagire agli agenti stressanti e informazioni sulla situazione del paziente a casa.
Di solito, occorre chiedere il permesso al paziente prima di raccogliere informazioni da altri familiari o da persone significative. Tutte le persone coinvolte devono comprendere la natura riservata delle informazioni che forniscono. Bisogna avere il permesso del paziente anche per
divulgare qualsiasi informazione (per esempio, una diagnosi di cancro, di positività all’HIV, una gravidanza) ai familiari o ad altre persone significative.
La documentazione sanitaria passata e presente (per
esempio, consulenze, anamnesi mediche e infermieristiche, risultati di esami fisici) è ricca di informazioni sul paziente, ed è utile per completare l’accertamento. Si possono ottenere elementi relativi a precedenti malattie del paziente, ricoveri, funzioni e disfunzioni. La documentazione
sanitaria può anche rivelare dati non espressi dal paziente,
o non raccolti dall’infermiere. Rivedere la documentazione sanitaria può anche evitare che al paziente venga rivolta più volte la stessa domanda dai vari componenti dell’équipe sanitaria.
I test di laboratorio e le procedure diagnostiche sono
fonti secondarie di dati per il completamento del database,
completando e verificando i risultati emersi dall’intervista
e dall’esame fisico. I test di laboratorio sono sempre interpretati in relazione al problema di salute del paziente e alle modalità di trattamento. Questi risultati possono identificare anche problemi di salute, reali o potenziali, non rivelati dal paziente o non scoperti dall’infermiere. A volte i
test di laboratorio e le procedure diagnostiche sono utilizzati per giudicare l’efficacia dell’intervento infermieristico.
I rapporti scritti e verbali di altri componenti dell’équipe sanitaria sono un’altra fonte di dati per l’accertamento.
L’équipe sanitaria comprende figure professionali come infermieri, assistenti sociali, terapisti fisici, medici, sacerdoti e terapisti della riabilitazione, nonché personale non professionale, come operatori socio-sanitari. Si può usare vantaggiosamente l’esperienza di altri colleghi che assistono il
paziente. Sono tutte fonti di informazioni valide sullo stato
di salute attuale e passato del paziente. Consultando gli altri componenti dell’équipe sanitaria, si verificano e completano i dati dell’accertamento.
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La revisione della letteratura aiuta a completare il database
del paziente. La letteratura pertinente comprende: libri di
testo, riviste, dissertazioni e monografie non pubblicate
presentate a meeting professionali. I problemi di salute del
paziente devono essere visti in relazione alle conoscenze e
alle teorie più recenti. Una revisione completa della letteratura offre informazioni sugli ultimi sviluppi della pratica
infermieristica e medica.
Registrazione dei dati
Usando un modello di sintesi, i dati dell’accertamento sono
registrati in modo sistematico e diventano una parte permanente della documentazione medica. Di solito, le strutture
sanitarie hanno un modello specifico per registrare i dati e
facilitarne l’uso da parte degli altri infermieri che assistono il
paziente. I dati dell’accertamento di base sono rivisti periodicamente, per confermare i risultati dell’accertamento e
confrontare lo stato del paziente con le sue condizioni iniziali. Si possono usare due metodi: la tradizionale documentazione scritta dell’accertamento e la documentazione computerizzata. Il capitolo 15 si occupa dettagliatamente della
documentazione sull’accertamento del paziente.
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Applica le tue conoscenze
Hai raccolto i seguenti dati su un paziente che ti è stato assegnato:
• Emocromo completo con formula.
• Anamnesi sanitaria del paziente: “Non mi sono sentito bene nelle ultime due settimane. Penso di avere l’influenza”. Anamnesi positiva per diabete negli ultimi cinque anni; non lamenta dolore.
• Esame fisico: non presenta febbre; polso 72; respiro 22;
pressione arteriosa 112/64. Addome soffice e non gonfio.
Rumori intestinali presenti in tutti e 4 i quadranti.
• Descrizione dei familiari di come il paziente ha reagito alla sua malattia.
• Percezione del paziente dell’abilità di reagire agli eventi
stressanti della vita.
• Risultati della radiologia del torace.
• Rapporto del consulente di terapia fisica.
Quali dati vanno considerati fonti primarie e quali sono considerati fonti secondarie?
Controlla la tua risposta nell’appendice A.
Validazione dei dati
La validazione, comunemente chiamata doppio controllo delle informazioni ottenute, è il processo di conferma
dell’accuratezza dei dati raccolti nell’accertamento. Durante la raccolta dati sono identificate numerose informazioni. Vengono proposte delle inferenze su queste informazioni (per esempio, alle informazioni è assegnato un significato o un’interpretazione). Una o più inferenze possono essere fatte su una particolare informazione o su un
gruppo di informazioni (Alfaro-LeFevre, 2001), come si
può vedere negli esempi illustrati nello schema 10-1.
Questioni etico-legali
Riservatezza dell’accertamento
Al signor Jones, un paziente di 51 anni, recentemente è stato diagnosticato un cancro al colon metastatizzato. A causa
di una grave ostruzione intestinale, il signor Jones ha subìto
una resezione intestinale con reanastomsi 6 giorni fa e si sta
riprendendo a casa. L’accertamento rivela che il paziente vive solo e che è stato abbandonato dalla moglie 2 anni fa. Egli
afferma: “Noi non parliamo molto”. Durante la tua visita a domicilio, la moglie del signor Jones arriva e chiede cosa non
va nel marito. Come gestiresti la situazione? Quali informazioni daresti alla signora Jones?
Riflessione
• Considera le tue responsabilità nei confronti del paziente.
Considera le tue responsabilità nei confronti della moglie.
• Identifica le informazioni addizionali che ritieni necessario
accertare prima di procedere.
• Proponi possibili strategie per gestire questa situazione.
La validazione aiuta a verificare e chiarire informazioni e inferenze, aumentando la probabilità che le informazioni e le
inferenze siano accurate, libere da pregiudizi e interpretate correttamente (Alfaro-LeFevre, 2001). Informazioni e inferenze scorrette portano a diagnosi infermieristiche inappropriate e a un piano infermieristico non accurato. La figura 10-2 illustra i rapporti fra le informazioni, le inferenze
e il metodo di validazione dei dati.
L’identificazione di informazioni rilevanti e di deduzioni corrette dipende dalle conoscenze infermieristiche cliniche dell’infermiere, dalle abilità di accertamento, dai valori personali e dalle esperienze passate (Alfaro-LeFevre,
2001). Le inferenze devono essere validate prima di classificare e analizzare le informazioni e identificare le diagnosi infermieristiche.
I metodi di validazione dei dati comprendono (AlfaroLeFevre, 2001):
• La comparazione delle informazioni con le funzioni
normali. Per esempio, il signor Jones è un atleta professionista, e ha un polso a riposo di 50 battiti al minuto; l’infermiere sa che nel cuore degli atleti si verificano dei cambiamenti fisiologici che possono portare a
una diminuzione del polso (bradicardia).
• Fare riferimento a libri di testo, riviste e rapporti di
ricerca. Per esempio, l’infermiere può considerare
anormali delle macchie marroni o «purpura senile» sulle mani e sugli avambracci di un paziente anziano. Dopo aver controllato su un libro di testo i cambiamenti fisici che si verificano con l’età, l’infermiere apprende
che esse sono comuni negli anziani.
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Schema 10-1 • Esempi di elementi e inferenze
Esempio 1
Esempio 3
Gruppo di elementi. Il paziente ha:
Elemento
•
•
•
•
Il paziente lamenta pollachiuria e bruciori
quando urina
Visione offuscata o difetti di vista
Mal di testa
Arti intorpiditi e con formicolii
Vertigini
Inferenza
Il paziente ha un’infezione del tratto urinario
Possibili inferenze
• Il paziente ha un tumore cerebrale
• Il paziente ha segnali di avvertimento di
un colpo apoplettico
• Il paziente può essere diabetico
• Il paziente è ansioso
Esempio 4
Elemento
La glicemia della signora Smith è di 55 mg/dL
Inferenza
La signora Smith ha una crisi ipoglicemica
Esempio 2
Elemento
Esempio 5
Il signor Spencer ha la pelle asciutta e desquamata
Elemento
Possibili inferenze
Il paziente dice: “Non riesco a farmi passare
questo dolore alle articolazioni”
1. Il signor Spencer può essere disidratato
2. Il signor Spencer può soffrire di ipotiroidismo
3. Il signor Spencer ha una dermatite
Inferenza
Il paziente presenta una gestione inadeguata
del dolore
VALIDAZIONE DEI DATI
Identificazione degli elementi
Produrre inferenze sugli elementi
Validazione di elementi e inferenze
Confrontare gli
elementi con
le conoscenze
di base
delle funzioni
normali
Fare
riferimento
ai libri di testo,
alle riviste,
ai rapporti
di ricerca
Controllare
la consistenza
delle
informazioni
FIGURA 10-2 Metodi per la validazione di informazioni e inferenze.
Chiarire
le affermazioni
dei pazienti
Cercare
il consenso
con i pari
e i colleghi
sulle inferenze
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• Controllare la consistenza delle informazioni. I dati,
per esempio, possono essere controllati rimisurando la
temperatura del paziente o la pressione arteriosa o usando un altro apparecchio. Possono essere confrontati i
dati soggettivi e oggettivi. Per esempio, il paziente può
affermare: “Ho caldo”, ma la sua temperatura è di 37,2
°C; oppure il paziente può dire: “Faccio fatica a respirare”, ma i respiri sono 20 al minuto e i suoni polmonari sono chiari.
• Chiarire le affermazioni del paziente. Fare domande
specifiche e chiuse, condividere le affermazioni con il
paziente e i familiari, chiarire affermazioni ambigue o
vaghe, verificare le inferenze. Per esempio, un paziente a cui viene chiesto se presenta allergie alimentari, a
farmaci o a pollini, può rispondere “Sono allergico agli
antibiotici”. Se si indaga ulteriormente su una confezione di penicillina che il paziente ha portato da casa,
egli può affermare “Non sono allergico a tutti gli antibiotici, solo all’eritromicina”. Un paziente può essere
normopeso, ma molto affaticato. Ulteriori domande potrebbero essere necessarie per determinare la prospettiva del paziente sull’apporto dietetico, il peso e altri fattori. Risulta necessaria anche la prospettiva dei familiari. È possibile che il paziente abbia un’anamnesi di abbuffate e purghe, sebbene il peso sia nella norma.
• Cercare il consenso dei colleghi sulle inferenze. Di solito ciò avviene dopo che i dati sono stati validati usando i metodi precedenti. Se propri pari, o colleghi, giungono indipendentemente alla stessa conclusione, e se
questa è basata su dati validi, le inferenze sono confermate. Se i colleghi presentano un punto di vista alternativo, questo aiuta l’infermiere a indagare sulla validità
delle proprie inferenze.
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informazioni sono occasionalmente offuscate o dimenticate in alcuni modelli di accertamento. Un accertamento della salute fisiologica si focalizza sulle normali attività di vita
del paziente e su quelle alterate o a rischio di alterazione.
Dal momento che le informazioni ottenute usando gli 11
modelli fisiologici di salute sono fondamentali per l’assistenza infermieristica, questo schema è applicabile a tutti i
modelli concettuali dell’assistenza infermieristica (Gordon, 1994). L’accertamento fisiologico della salute può essere usato per pazienti di tutte le età, in tutte le specialità,
per eseguire l’accertamento su una persona, una famiglia
o una comunità (Bethcel, 1995; Carlson-Catalano, 1998;
Courtens e Abu-Saad, 1998).
Alcuni infermieri raccolgono i dati sull’accertamento fisico utilizzando il modello dei sistemi corporei o quello dalla testa ai piedi, ma usano il modello fisiologico per organizzare e documentare i dati accertati. I vantaggi del modello fisiologico di salute sono:
• possono essere identificati i punti di forza o i vantaggi
del paziente (non solo deficit, problemi o limitazioni);
• l’attenzione è sulle diagnosi infermieristiche, non sulle
diagnosi mediche;
• il raggruppamento è più facile, grazie alle categorie semplici e alla tipologia ristretta;
• può contribuire a delineare delle aree di accertamento
di base, rilevanti per tutti i pazienti.
Ci sono molti modelli per una raccolta e una documentazione ordinata dei dati dell’accertamento. I modelli servono da guida durante l’intervista infermieristica e l’esame fisico, aiutano a prevenire l’omissione di informazioni pertinenti, favoriscono l’analisi dei dati nella fase diagnostica. I
modelli possono essere modificati in base allo stato di salute del paziente o alle preferenze personali dell’infermiere (Fuller e Schaller-Ayers, 1999).
I modelli concettuali infermieristici forniscono uno
schema. Le istituzioni, le scuole infermieristiche e ciascun
infermiere usano uno o più di questi modelli per svolgere il
loro lavoro infermieristico. Ogni modello concettuale ha un
insieme di riferimenti per erogare assistenza infermieristica.
Alcuni esempi sono: il modello di auto-cura di Orem, il modello di adattamento di Roy, il modello dei sistemi di Neuman e il modello comportamentale di Johnson (Fawcett,
2000). Quando si usa uno di questi modelli, si dovrebbe fare riferimento a un testo specifico, che lo descriva dettagliatamente. Si veda il capitolo 4 per maggiori informazioni.
Le componenti dell’accertamento fisiologico di salute includono i titoli dei modelli, i parametri dell’accertamento
per ogni modello e la documentazione dei dati per l’accertamento.
I titoli dei modelli sono il nome attribuito a ogni categoria di dati accertati. Gordon (1994) ha identificato 11 categorie di dati di accertamento, chiamate modelli fisiologici di salute. I nomi dei modelli indicano se il paziente ha
una funzione normale (vantaggi, punti di forza), o patologica (diagnosi infermieristiche).
L’accertamento dei parametri aiuta l’infermiere a ottenere informazioni specifiche su ogni modello fisiologico.
Per ogni modello fisiologico sono stati identificati i parametri dell’accertamento. Specifiche domande per l’intervista,
tecniche di esame fisico e altre informazioni, come i dati di
laboratorio e le documentazioni sanitarie, aiutano l’infermiere a identificare i problemi di salute in ogni categoria.
Ci sono diversi moduli per registrare i parametri accertati e identificare lo stato di salute fisiologico o disfunzionale del paziente (Gordon, 1994). Gli infermieri usano il
modulo approvato dall’istituzione dove lavorano o dall’università frequentata. I dati possono essere registrati a mano
su un modulo o inserendo le informazioni in un computer.
Il capitolo 9 presenta gli 11 modelli fisiologici di salute.
Informazioni approfondite sui parametri dell’accertamento per ogni modello fisiologico di salute sono descritte al
capitolo 24 e sottolineate nella tavola 10-5.
Modelli fisiologici di salute
Modello dalla testa ai piedi
Le risorse, i talenti e i modelli fisiologici del paziente sono
una parte integrante dei dati sull’accertamento. Queste
Usando il modello «testa-piedi» per l’accertamento, l’infermiere esamina in modo sistematico ogni parte del cor-
Organizzazione dei dati
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Tavola 10-5 • Modelli fisiologici di salute e parametri di accertamento
Modelli fisiologici di salute
Parametri di accertamento
Percezione e gestione della salute
Indagine generale sullo stato di salute del paziente
Comportamenti usuali sulla salute
Stato di mobilità
Esercizio di routine
Attività ricreative
Abitudini alimentari
Perdite o aumenti di peso
Cambiamenti nella cute, capelli o unghie
Abitudini usuali di eliminazione intestinale e urinaria
Uso di lassativi
Funzione escretoria della cute (per esempio, eccessiva traspirazione)
Abitudini e routine di sonno
Cambiamenti nella funzione cognitiva
Abilità di sentire, vedere e parlare
Presenza di dolore, vertigini, o altre sensazioni
Descrizione di sé
Aspetto fisico
Effetti delle malattie
Risultati principali di vita
Percezione del paziente delle relazioni chiave
Osservazioni delle interazioni con altri soggetti
Attuale livello di stress
Abilità di coping
Abilità di resistere agli agenti stressanti di vita
Risposte fisiologiche allo stress (per esempio, pressione arteriosa,
frequenza cardiaca)
Valutazione del paziente del suo ruolo e della sua salute sessuale
Identificazione dei valori e dei possessi del paziente
Fonti di supporto
Pratiche religiose
Attività ed esercizio
Nutrizione e metabolismo
Eliminazione: funzione escretoria (intestino, vescica e cute)
Sonno e riposo
Cognizione e percezione
Percezione di sé e concetto di sé
Ruolo e relazioni
Coping e tolleranza allo stress
Sessualità e riproduzione
Valori e credenze
po, partendo dalla testa e progredendo fino alle dita dei
piedi. Analogamente a molti modelli di accertamento, il
modello dalla testa ai piedi prima accerta lo stato generale di salute del paziente. I parametri vitali possono essere
rilevati prima di iniziare l’esame fisico. Il capitolo 24 presenta l’ordine dell’accertamento fisico. In caso di bambini piccoli possono essere usate varianti del modello dalla
testa ai piedi, per assicurare che tecniche invasive, come
l’esame delle orecchie con un otoscopio, vengano eseguite per ultime.
to generale di salute del paziente, seguito da un accertamento sistematico di ogni sistema corporeo (neurologico,
cardiovascolare, respiratorio, gastrointestinale ecc.) fino a
che sono stati valutati tutti i sistemi. Il capitolo 24 indica l’ordine dell’accertamento fisico che può essere eseguito dagli
infermieri usando il modello dei sistemi corporei.
Modello dei sistemi corporei
Il modello dei sistemi corporei (chiamato anche modello
medico o revisione dei sistemi) è incentrato sui principali
sistemi anatomici del paziente. Questo modello permette
agli infermieri di raccogliere dati sulle condizioni passate e
presenti di ogni organo del sistema corporeo, ed esamina in
modo completo tutti i sistemi corporei per problemi di salute reali e potenziali. Questa revisione, spesso, rivela informazioni che il paziente non considera importanti o che dimentica di menzionare. Inizia con l’accertamento dello sta-
Concetti chiave
• L’accertamento è la raccolta di dati soggettivi e oggettivi dal paziente e da altre fonti per descrivere i problemi di salute.
• I tipi di accertamento variano in relazione alla situazione clinica, allo stato di salute del paziente, al tempo disponibile e allo scopo della raccolta dati.
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UNITÀ III:MPROCESSO DI NURSING: UN MODELLO PER L’ASSISTENZA CLINICO-TERAPEUTICA
• Una valutazione approfondita e completa dei modelli fisiologici del paziente, al momento del ricovero in una struttura sanitaria, è definita accertamento all’ammissione.
• I fattori ambientali possono facilitare o ostacolare la raccolta dei dati dell’accertamento.
• L’osservazione aiuta l’infermiere ad anticipare i dati che
è necessario raccogliere durante l’intervista infermieristica e l’esame fisico.
• Per ottenere dati di accertamento completi sono necessarie abilità e competenze nell’eseguire l’intervista.
• L’esame fisico è un’analisi sistematica che si serve di
ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.
• L’intuizione, un aspetto legittimo del lavoro infermieristico, comporta l’uso da parte dell’infermiere dell’introspezione, dell’istinto e dell’esperienza clinica.
• Il paziente, la famiglia, le altre persone significative, i
componenti dell’équipe sanitaria e la documentazione
sanitaria sono fonti di dati per l’accertamento.
• I dati dell’accertamento sono registrati e diventano una
parte permanente delle documentazioni sanitarie.
• L’accertamento eseguito in base ai modelli fisiologici offre uno schema per la raccolta e l’organizzazione dei dati del paziente, e costituisce il fondamento per sviluppare le diagnosi infermieristiche.
Letture consigliate
Bibliografia
Carpenito, L.J. (2002), Nursing diagnosis: Application to clinical
practice (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
trad. it. Diagnosi infermieristiche: applicazione alla pratica
clinica, 2a ed., CEA-Casa Editrice Ambrosiana, Milano.
ISBN 88-408-1276-8