Epatite C e transaminasi normali

Giornata di aggiornamento in tema di Epatologia
“Situazioni cliniche controverse in epatologia “
Savona 29 ottobre 2005
Epatite C e transaminasi
normali
U.O.C. di Medicina Interna (Dir. G. Menardo)
U.O.S. Gastroenterologia (Resp. A. Grasso)
Ospedale San Paolo-Savona
Federica Malfatti
Dimensioni del problema
•La prevalenza di portatori di HCV con
transaminasi normali in Italia non è modesta,
oscillando infatti dallo 0.7% all’1.5% al Nord
sino al 12% circa al Sud
•Si calcola che oltre il 30 % dei pazienti con
epatite cronica C hanno valori di
transaminasi persistentemente normali
NIH Consensus Conference Management of Hepatitis C, June 10-12, 2002
Definizione
I portatori di HCV sono definiti dalla presenza
di:
• Anti-HCV
• HCV-RNA (PCR)
• ALT persistentemente normali (PNAL)
Almeno 9 determinazioni nella norma in un
periodo di 18 mesi
Puoti et al, AISF Committee on “HCV Carriers with normal ALT”- DLD 2003
Epidemiologia
• La maggior parte dei portatori di HCV viene
scoperta per caso nel corso di donazioni di
sangue, di screening dei familiari di pazienti
HCV positivi, di screening in gruppi a rischio o
in controlli casuali
• Maggior prevalenza del sesso femminile che
oscilla nei diversi studi dal 58% al 90%
• Maggior prevalenza del genotipo 2
Istologia Epatica in carriers di HCV con PNAL
NIH Consensus Conference Management of Hepatitis C, June 10-12, 2002
60%
20%
5%
15%
Fegato sano
Fibrosi portale
Fibrosi settale
Cirrosi
Probabilità di progressione della fibrosi tra i pazienti
con ALT normali o alterate
Cumulative probability of fibrosis (%)
(Hui et al, J Hepatol 2003)
100
AAL = 41
80
p = 0.05
60
40
PNAL = 40
20
0
2
4
6
8
10
12
anni
Si tratta dunque, di un problema
sanitario emergente di particolare
rilevanza clinica, sia per il numero non
indifferente di portatori di HCV con
PNAL, sia per la possibilità di evoluzione
verso forme più gravi di danno epatico,
soprattutto in presenza di cofattori
(presenza di steatosi, sindrome
metabolica, consumo di alcool, etc.)
Aspetti chiave nella gestione del
paziente portatore di HCV con
transaminasi normali
•Questi pazienti devono essere
sottoposti a biopsia epatica?
•Chi biopsiare?
•Questi pazienti dovrebbero essere
trattati?
•Chi trattare?
Chi biopsiare?
L’opportunità di eseguire la biopsia epatica
nei portatori di HCV con transaminasi normali
rimane controversa
E’ dibattuto se i pazienti con transaminasi
normali debbano essere biopsiati
NIH Consensus Conference Management of Hepatitis C, June 10-12, 2002
La biopsia di routine nei portatori cronici di HCV con
transaminasi normali andrebbe evitata nella pratica
clinica, ad eccezione di particolari situazioni:
-specifica richiesta del paziente
-necessità di praticare terapie o trattamenti noti
come potenzialmente epato-lesivi (chemioterapia,
terapia anti-tubercolare, profilassi antimalarica, ecc),
per la cui effettuazione sia richiesta la conoscenza
della istologia epatica
-per motivi medico-legali
-inoltre può essere proposta, a scopo prognostico e
diagnostico, nei pazienti con una lunga aspettativa di
vita (ad esempio età inferiore a 50 anni)
Puoti C , Commissione AISF DLD 2003
NIH Consensus Conference Management of Hepatitis
C, June 10-12, 2002
I portatori HCV e transaminasi
persistentemente normali devono
essere sottoposti a biopsia epatica?
Indipendentemente dai livelli di ALT,
una biopsia epatica dovrebbe essere
fatta quando il risultato della stessa è
in grado di influenzare la decisione sul
trattamento
FIBROTEST e FIBROSCAN
FibroScan è un nuovo strumento che si basa
sull'emissione di una vibrazione
elettromagnetica la cui velocità di
propagazione nel tessuto varia a seconda
della durezza del fegato, cioè della
maggiore o minore presenza di fibrosi o di
cirrosi.
Pazienti con cirrosi o con score elevato di
fibrosi vengono identificati dal fibroscan
con PPV e NPV del 90% circa.
Foucher J, et al, Gut 2005
Finirà l’era della biopsia
epatica?
I portatori di HCV e transaminasi
persistentemente normali dovrebbero
essere trattati?
Elementi che portano a considerare la
possibilità di un trattamento antivirale in questi
pazienti sono:
-La presenza di danno epatico
-La frequente compromissione della qualità di
vita
-La possibile evoluzione della malattia
-Il rischio di contagio
Inoltre questi pazienti presentano
tradizionalmente caratteristiche associate ad
una buona risposta alla terapia:
-la modestia delle lesioni istologiche
-la prevalenza del sesso femminile
-La prevalenza di infezione da genotipo 2
(NIH Consensus Conference, 1997)
(EASL Consensus Conference, Paris 1999)
avevano sconsigliato, sulla base dei risultati
dei trails pubblicati sul trattamento con
Interferone in monoterapia (SVR<20%), il
trattamento antivirale di routine dei
portatori di HCV con transaminasi normali,
suggerendo invece follow-up biochimico
ogni 4-6 mesi
Risposta virologica sostenuta in relazione all’evoluzione
della terapia nel corso degli anni
Risposta virologica sostenuta
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
55
42
34
39
16
6
IFN 6m
1986
IFN 12m
IFN/R 6m IFN/R 12m Peg 12m
Peg/R
12m
1998
2002
2001
Strader, Hepatology 2004
I primi studi sulla terapia di
combinazione hanno evidenziato una
SVR dal 25% al 50%. La risposta è
particolarmente elevata nei pazienti
con genotipo non-1 nei casi trattati
per 48 settimane.
Trattamento di pazienti con
transaminasi normali
SVR
212
pts
Peginterferon alfa 2a
180 µg/sett +
Ribavirina 800 mg/die
210
pts
Peginterferon alfa 2a
180 µg/sett +
Ribavirina 800 mg/die
69
pts
NO TREATMENT
24
Sett
48
Sett
30 %
Gen 1 13%
Gen 2/3 72%
52 %
Gen 1 40%
Gen 2/3 78%
0 %
•Tollerabilità ed efficacia simile a quanto osservato in pts con ALT
•L’indicazione al trattamento deve essere indipendente dal livello delle
transaminasi
Zeuzem et al. Gastroenterology 2004
NIH Consensus Conference Management of Hepatitis
C, June 10-12, 2002
AASLD Practice Guideline Diagnosis, management and
treatment of Hepatitis C, 2004
la terapia di pazienti con PNAL non dovrebbe essere esclusa a
priori, e che molti fattori, oltre ai livelli delle transaminasi
dovrebbero influenzare il trattamento, come:
- l’età del paziente
- l’eventuale severità delle lesioni istologiche
- il genotipo dell’HCV,
- gli eventuali sintomi
- la motivazione
Candidabili alla terapia con PEG-INF più RBV:
- i soggetti giovani
- con genotipo favorevole
- senza controindicazioni al trattamento
- con eventuali segni di attività o fibrosi
- gli operatori sanitari che eseguono procedure
invasive che comportino un rischio di contagio
della trasmissione della infezione da HCV
Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF)
Cosa fare nei pazienti “difficili”?
Pazienti con genotipo 1 e con fattori
associati a progressione del danno: lunga
durata dell’infezione, età > 40 anni, sesso
maschile, consumo alcolico, sovraccarico di
ferro, sovrappeso, possibile coesistenza di
steatoepatite
Il nostro attuale comportamento nella gestione di questi
pazienti:
Modificare lo stile di vita - la dieta, l’astensione
dagli alcolici, l’esercizio fisico - con lo scopo di
ridurre il rischio di co-morbidità metabolica
(steatosi, aumentato BMI, sindrome X) che è un cofattore nella progressione della malattia
Biopsia epatica
Trattamento solo dei pazienti con malattia significativa
(secondo lo staging istologico)