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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE “A. AVOGADRO”
Dipartimento di Medicina Traslazionale
in collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore e Università di Milano Bicocca
MASTER IN SCIENZE DELLA PREVENZIONE MSP-ASPP
ADVANCED SCHOOL OF PREVENTION AND HEALTH PROMOTION
Alcol e giovani tra legge e cultura: può la normativa
prevenire l’abuso di alcol in Italia? Alcune riflessioni
evidence-based
Silvia Caristia
Anno accademico 2013-2014
2
Indice
Abstract .......................................................................................................................................................................... 4
1.
Introduzione ........................................................................................................................................................... 5
1.1. Il consumo di alcol tra i giovani: le conoscenze scientifiche sui determinanti ................................................... 5
1.2. Alcuni dati sui consumi italiani ........................................................................................................................... 6
1.3. La cultura “alcolica” italiana ............................................................................................................................... 9
1.4. Il contesto economico ....................................................................................................................................... 11
1.5. La normativa italiana sull’alcol ......................................................................................................................... 13
2.
Obiettivo della ricerca e note metodologiche ...................................................................................................... 14
2.1. Materiali e metodi ............................................................................................................................................. 15
3.
Risultati................................................................................................................................................................ 18
3.1 Regolare l’accessibilità all’alcol ........................................................................................................................ 18
3.2. Regolare l’accessibilità economica ................................................................................................................... 20
3.3. “Regolare” l’accettabilità culturale ................................................................................................................... 21
3.4. Guida e alcol ..................................................................................................................................................... 22
3.5. Interventi normativi in programmi multicomponenti ........................................................................................ 23
3.6. L’implementazione di alcune norme: sanzione amministrativa o pena? ........................................................... 23
3.7. La valutazione dell’efficacia economica ........................................................................................................... 25
4.
Discussione .......................................................................................................................................................... 26
Bibliografia .................................................................................................................................................................. 34
Appendice .................................................................................................................................................................... 43
Note sui determinanti del bere rischioso .................................................................................................................. 44
Fig. 1. Modello teorico di comprensione del bere rischioso .................................................................................... 49
Tab. 1. La normativa italiana sull’alcol: uno sguardo ai giovani ............................................................................. 50
Tab. 2. Regolare l’accessibilità all’alcol: caratteristiche degli studi selezionati ...................................................... 55
Tab. 3. Regolare l’accessibilità economica: caratteristiche degli studi selezionati .................................................. 73
Tab. 4. Regolare l’accettabilità culturale: caratteristiche degli studi selezionati ..................................................... 80
Tab. 5. Regolare alcol e guida: caratteristiche degli studi selezionati ...................................................................... 88
Tab. 6. Interventi normativi in programmi multicomponenti: caratteristiche degli studi selezionati ....................... 92
Tab. 7. Implementazione delle norme: caratteristiche degli studi selezionati .......................................................... 95
Tab. 8. La valutazione dell’efficacia economica: caratteristiche degli studi selezionati ........................................ 115
3
Abstract
Introduzione. In Italia, l’alcol è il primo fattore di rischio per mortalità accidentale e violenta (1014 anni) e anche per malattie (15-29 anni). Studi riportano che l’uso moderato all’interno di uno
stile alimentare del bere è fattore protettivo verso malattie cardiache, mentre la socializzazione al
bere all’interno della cultura bagnata dell’alcol sembra essere protettiva verso pratiche di abuso
nell’adolescenza e nell’età giovane. Nonostante la diffusione di altre pratiche del bere, in Italia
l’abuso di alcol nella forma del BD o del consumo (eccessivo) fuori pasto coinvolge una
percentuale bassa di adolescenti e giovani rispetto alla media europea e si presenta sotto forme di
pratiche fortemente radicate nella cultura “alcolica” italiana, seppur con una loro specificità e
autonomia generazionale.
Obiettivo. Si è indagato l’utilità e l’efficacia preventiva della legislazione nel scoraggiare l’abuso
occasionale di alcol da parte dei più giovani, nonché l’adeguatezza dell’attuale normativa italiana ai
livelli di abuso presenti, a supportare il controllo sociale informale nel regolamentare i
comportamenti del bere e la sua adeguatezza al ruolo economico che ha l’alcol in Italia.
Materiali e metodi. Sono stati selezionati studi secondari sull’evidenza di efficacia (anche
economica) delle forme di regolamentazione formale dell’accessibilità economica, pratica e
culturale all’alcol, della guida in stato di ebbrezza, dell’implementazione e di norme inserite in
interventi multicomponenti. Il quadro teorico che ha guidato la ricerca è basato sui concetti di
accessibilità pratica, economica e culturale all’alcol come mediatori sui quali agire attraverso
un’eventuale normativa.
Risultati. Vi è una forte evidenza di efficacia nel ridurre i consumi e diversi effetti avversi per il
MLDA, la regolamentazione delle licenze, il monopolio fiscale, il BAC alla guida di 0,5 g/l per tutti
e 0,2 g/l per i minori di 21 anni e neopatentati, interventi normativi in programmi multicomponenti
che prevedono anche interventi educativi e di comunità. La politica dei prezzi è efficace solo
sull’abuso, mentre non vi sono sufficienti prove d’efficacia per la regolamentazione del marketing o
dei messaggi mediatici. Inoltre risulta essere efficace implementare le norme attraverso: i. controlli
universali e casuali; ii. sanzioni certe che combinino più elementi. Sono costo-efficaci: i. il limite di
BAC alla guida, soprattutto la “Tolleranza zero” per i minori di 21 anni; ii. la politica dei prezzi lo è
solo dove vi sono alti tassi di abuso; iii. la censura della pubblicità è l’intervento più economico
anche per i paesi con tassi di abuso bassi.
Discussione. L’Italia non ha livelli di abuso di alcol allarmanti tra i giovani. Tuttavia, l’alcol è il
primo fattore di rischio fino ai 30 anni e le pratiche de bere dei più giovani cominciano a mostrare
segni di cambiamento culturale da non sottovalutare. Dalla ricerca emerge la non trasferibilità di
gran parte dell’evidenza di efficacia delle norme proprio per la peculiarità che assume il consumo
(eccessivo) di alcol tra i giovani italiani. L’attuale impianto legislativo sembra essere compatibile
con i livelli di rischio del paese e con l’importanza delle regole informali nel controllare l’abuso.
Tuttavia, questo dovrebbe essere rinforzato attraverso una regolamentazione del marketing e dei
messaggi mediatici più restrittiva che sia di supporto al controllo sociale attivato dalla cultura
dell’alcol tradizionale. Sul lato della ricerca, emerge una grande assenza nella comunità scientifica
italiana ed europea, relativa alla mancanza di studi orientati alla ridefinizione del concetto di
consumo a rischio per il bere nei paesi mediterranei e studi di valutazione dell’efficacia (anche
economica) degli interventi normativi attualmente vigenti e delle strategie politiche (anche con
programmi multicomponenti) più efficaci nel nostro contesto economico, culturale e normativo.
4
1. Introduzione
In Europa l’alcol è il primo fattore di rischio per le morti premature per tumori, cirrosi epatica e
incidenti [1] che colpiscono la popolazione tra i 15 e i 49 anni, con più di 14,57 decessi ogni
100.000 morti, ovvero il 15% dei morti totali nella stessa fascia d’età (28.562,11 morti) [2]. Nel
2006 l’Europa era la regione mondiale con il consumo di alcol “pesante” 1 più diffuso tra la
popolazione adulta: in media un adulto europeo consumava un livello di alcol puro due volte e
mezzo superiore alla media mondiale, mentre l’abuso era un evento settimanale dichiarato da quasi
un quarto dei più giovani (15-24 anni) [3]. Non sorprende che l’UE a 15 sia la regione mondiale con
la più elevata percentuale di anni di vita persi per disabilità o morte prematura a causa dell’alcol [4].
In Italia, considerando la popolazione tra i 10 e i 34 anni, l’alcol è il primo fattore di rischio per la
mortalità accidentale e violenta (10-14 anni) e anche per malattie (15-29 anni). Dal 1990, la
situazione non è cambiata se non per la classe d’età sopra i 30 anni dove, da primo fattore di rischio,
l’alcol è passato al secondo posto dopo la dieta alimentare [2]. Tra la popolazione giovanile italiana
(15-34 anni) le prime tre cause di morte alcol-correlate sono gli incidenti stradali seguiti dalla
violenza e dalla mortalità accidentale, anche se queste hanno avuto incidenza diversa a seconda
delle classi d’età giovanili. Tra i meno giovani (30-34 anni) la cirrosi epatica è tra le prime tre cause
di morte alcol-correlate, mentre infezioni varie, malattie sessualmente trasmissibili e altre malattie
dell’apparato digestivo mantengono un peso esiguo per tutte le classi d’età dagli 11 ai 34 anni (dati
2010) [2]. L’incidenza dell’alcol sulle morti totali tende ad aumentare con il crescere dell’età ed è
ampiamente superiore, posizionandosi tra i primi tre i fattori di rischio per YLLs e DALYs per i
giovani maschi. Per le giovani donne l’alcol diventa meno determinante con il crescere dell’età,
cedendo il posto ad altri fattori [2].
Dagli studi epidemiologici emerge da una parte come l’uso moderato di alcol2 sia essere un fattore
protettivo nei confronti di alcune patologie cardiache; dall’altra parte come l’uso quotidiano anche
moderato causi nel lungo periodo tumori, mentre il suo abuso quotidiano o occasionale è fattore di
rischio per altre malattie, disabilità e morte. Considerando i più giovani, l’uso eccessivo quotidiano
o occasionale è riconosciuto essere causa di malattie e morti per eventi accidentali, violenza,
incidenti stradali, suicidi, omicidi, rapporti sessuali non protetti, promiscuità sessuale, disturbo alla
quiete pubblica, danni alle proprietà, scontri con le forze dell’ordine, assenteismo, peggioramento
della performance lavorativa/scolastica, nonché per la probabilità di sviluppare abitudini del bere
rischioso anche nell’età adulta o di sviluppare malattie come la cirrosi epatica (soprattutto per chi ha
tra i 25-34 anni). Quando si parla di giovani, gli effetti avversi di breve periodo per l’abuso di alcol
chiamano in gioco per lo più aspetti sociali – danni alle interazioni sociali e al capitale umano – ed
economici.
1.1. Il consumo di alcol tra i giovani: le conoscenze scientifiche sui determinanti
Gli studi epidemiologici identificano come fattori di rischio e fattori protettivi per il consumo e
l’abuso di alcol della popolazione più giovane un’ampia gamma di variabili. In questa sede si
affronteranno brevemente quelle ritenute più utili per l’obiettivo di ricerca. Si rimanda alle “Note”
in Appendice (p. 44) per un maggiore approfondimento sui determinanti e sul loro funzionamento.
1
L’OMS [93] intende per abuso di alcol un consumo medio superiore a 20 e a 40 g/giorno di alcol rispettivamente per
le donne e per gli uomini.
2
Quantità giornaliere pari o al di sotto della soglia di 40 g di alcol per gli uomini e 20 g per le donne.
5
I fattori di rischio si presentano come caratteristiche individuali, sempre determinate socialmente, e
come caratteristiche ambientali (strutturali e non) della società più ampia che influiscono più o
meno direttamente sull’azione, ovvero sulle pratiche del bere giovanile. Le caratteristiche
individuali riportate dagli studi sono l’età del consumo, e soprattutto l’età di iniziazione, il genere,
la classe sociale di appartenenza, lo status di studente o lavoratore, l’approccio allo studio o al
lavoro, aspettative scolastiche e lavorative future, aspettative sull’alcol e i suoi effetti,
l’organizzazione del tempo libero, il tipo di luoghi del divertimento e di consumo frequentati
abitualmente, altre pratiche rischiose o devianti come la guida in stato di ebbrezza.
Recentemente, studi italiani ipotizzano anche il tipo di cultura dell’alcol prevalentemente in una
determinata società, distinguendo tra cultura bagnata, considerata protettiva, e cultura asciutta,
considerata fattore di rischio per comportamenti di abuso. In merito, risultano essere importanti le
risorse veicolate nelle cerchie sociali quotidiane attraverso il capitale sociale del giovane (famiglia,
comunità, pari), quindi credenze, rappresentazioni, modelli comportamentali, regole e norme
sociali, aspettative, valori e tutto ciò che legittima e sostiene l’azione.
Infine, vi sono tutte quelle variabili macro che strutturano il mercato dell’alcol o che contribuiscono
a diffondere la cultura del bere. Si ricorda la densità territoriale dei punti vendita e
somministrazione, l’estensione oraria o giornaliera degli orari di apertura, tutte le attività di
marketing dell’industria dell’alcol (pubblicità, sponsorizzazioni di eventi, promozioni, packaging),
il prezzo delle bevande alcoliche e, infine, i modelli del bere diffusi attraverso film, fiction, telefilm,
video musicali, videoclip, video giochi, reality e internet.
Nello studio dei determinanti emergono evidenze contrastanti sul ruolo di questi fattori rispetto alla
loro capacità di predire piuttosto che di proteggere adolescenti e giovani dall’attivare pratiche del
bere rischioso, connesse anche ai contesti di osservazione. In particolare gli studi riportano risultati
discordanti per l’età di iniziazione all’alcol [5]–[16], la classe sociale di appartenenza della famiglia
di origine [11], [17]–[21], i luoghi in cui si consuma [11], [22], [23], la guida dopo aver bevuto
[24], [25], il capitale sociale in cui l’adolescente/giovane è inserito, o meglio le risorse veicolate
attraverso reti familiari/parentali [16], [26]–[32], comunitarie [11], [33] e dei pari [11], [22], [23],
[34]–[43] che connotano la socializzazione all’alcol già dall’infanzia.
Sembrano essere fattori protettivi: un processo di socializzazione e iniziazione all’alcol guidato e
controllato dalla famiglia all’interno di un modello del bere alimentare [15], [16], l’essere una
giovane e donna (vs. adolescente e maschio), avere la madre con un alto titolo di studio e avere
meno denaro a disposizione [17], [21], entrare prima nel mercato del lavoro e acquisire i ruoli
sociali dell’adulto [11], [14], [44], [45], un orientamento positivo verso lo studio e la scuola come
luogo di socializzazione con pari e adulti [16], aspettative scolastiche e lavorative e progetti futuri
ambiziosi [16], [27], il tempo libero abbastanza organizzato e strutturato anche attorno a luoghi
formali/istituzionali [11], [16], il bere al ristorante e pizzeria vs. il bere in locali notturni o al pub
[46], il controllo sociale informale [26], [27], una bassa densità territoriale di locali notturni, bar e
pub [46]–[48] e un alto prezzo dei prodotti alcolici.
1.2. Alcuni dati sui consumi italiani
Nel triennio 2010-2013 il 17% degli italiani tra i 18-69 anni di chi ha dichiarato di aver consumato
almeno un’unità alcolica (UA)3 negli ultimi 30 giorni, mostra pratiche del bere rischioso4. Più della
3
Passi definisce unità alcolica 330ml di bevande di 4,5° o 125ml per quelle di 12° o 40ml per quelle di 40° [49].
6
metà dei bevitori a rischio (57%) sono maggiorenni con
meno di 34 anni, con una buona prevalenza di chi ha
meno di 24 anni (34%) [49]. Le percentuali scendono per
chi ne ha meno di 16 [50]. Il bere rischioso, così inteso, è
soprattutto diffuso nel nord, nel centro Italia, in Molise e
in Sardegna dove le percentuali superano la media
nazionale, mentre queste sono inferiori nel sud, ad
eccezione della Campania [49].
Cosa bevono i giovani italiani? Secondo il
rapporto ISTISAN relativo l’anno 2010,
emergono differenze sui consumi in base
alla fascia d’età e al sesso. In generale, tra
gli 11 e i 20 anni si beve di più aperitivi
alcolici, birra e vino. Il vino e superalcolici
sono preferiti sopra i 16 anni. Per i 1115enni non emergono differenze di genere
significative, invece visibili tra i 16-20enni
e soprattutto le differenze nei gusti e nelle
scelte delle bevande tra i 21-25enni [50].
Le differenze di genere sono assenti nei comportamenti
del bere tra i più giovani, mentre queste sono ben visibili
successivamente: con il crescere dell’età diminuiscono le
giovani che attivano comportamenti del bere rischioso
(pari all’8% delle 16-20enni e al 10,2% delle 21-25enni) mentre aumentano quelli dei maschi
(18,1% dei 16-20enni e 26,5% dei 21-25enni) [50]. La probabilità di aver bevuto una bevanda
alcolica nell’ultimo anno è direttamente proporzionale all’età [50]: aumentano soprattutto i consumi
settimanali (pari al 4,1% per gli 11enni, 9,6% per i 13enni e 25,6% per i 15enni), ma anche quelli
quotidiani, mensili e occasionali [51]. Inoltre, diminuisce l’età al primo consumo con le nuove
generazioni: l’età è più bassa per i più giovani (12 anni per i 13-15enni), e cresce al crescere dell’età
(14 anni per i 16-19enni e 15 anni per i 20-24enni) [52].
Rispetto al tipo di bevanda consumata cambiano i contesti sociali in cui si beve la prima volta.
Coerentemente con la teoria della cultura bagnata, gli adolescenti italiani sono iniziati al vino
soprattutto in famiglia con i genitori (54%), consumato per lo più in casa durante i pasti (61%), ma
anche con altri parenti (20%) e coetanei (18%). La birra invece è per lo più conosciuta con i pari
(41%), anche se più di un terzo dichiara di esser stato iniziato a questa bevanda in famiglia (35%).
Anche per questa bevanda prevale il contesto domestico (32%), sebbene l’iniziazione al bar (22%)
o in pizzeria (21%) sembra essere diffusa. Per tutti gli altri alcolici invece emerge il ruolo
preponderante dei pari e dei più grandi, consumata per lo più al bar (39%) e al ristorante o in
pizzeria (28%) [52].
Sulle quantità consumate, in Italia si registra una diminuzione di quelle dichiarate da entrambi i
sessi, anche se dalla metà degli anni ‘90 al 2011 la situazione non sembra essere cambiata molto.
Secondo l’ultimo rapporto ESPAD infatti vi è un trend oscillante dei consumi [53], [54], che si
stabilizza nel 2011 intorno al 70% per i maschi e al 53% per le femmine.
Durante i pasti nei giorni feriali, solo il 12% dei giovani italiani dichiara di consumare vino (dati
2007) o birra [52], mentre bevono prevalentemente fuori pasto 16-25enni con delle differenze di
genere che aumentano con l’età (27%M e 21%F tra i 16-17 anni, 49%M e 35%F tra i 18-24 anni).
Queste appaiono minime, e non significative, nella popolazione 11-15 anni. In particolare, dopo i 21
4
Non vi è in letteratura una definizione condivisa del bere rischioso o di soglia protettiva universale, essendo il rischio
associato a diverse variabili anche soggettive [50]. In Passi, la soglia del consumo moderato è pari a 2 UA per gli
uomini e 1 UA per le donne, mentre il bere rischioso è inteso come il bere abitualmente alcol in quantità superiori e/o
persone che consumano alcol per lo più fuori pasto e/o persone che consumano eccessivamente alcol in un’unica
occasione (binge drinking, consumo in una singola occasione 5 o più UA, per gli uomini, o 4 o più UA per le donne)
[49]. L’ISS definisce il consumo a rischio in base alla soglia del consumo moderato dell’OMS, superiore a 40 g al
giorno per gli uomini e a 20 g per le donne; consumi superiori a 1 UA per gli anziani e i 16-18enni-; astinenza per i
minori di 16 anni, mentre la pratica del binge drinking è sconsigliata a qualsiasi età [50].
7
anni aumentano i maschi che consumano fuori pasto (+14,9 punti percentuali), mentre le femmine
restano costanti [50].
Altro comportamento rischioso è quello conosciuto come binge drinking (BD). Questa pratica
sembra diffusa tra il 14% dei 18-24enni, tra i maschi (13% vs. 4% delle femmine), tra chi ha un
titolo di studio superiore e chi non ha problemi
economici [49]. La prevalenza è minima tra chi ha
meno di 15 anni (appena sopra l’1%), cresce invece
Il BD in Italia è per lo più diffuso nel nordest, soprattutto a Bolzano, in Friuli
rapidamente nelle classi d’età successive fino ai 25
Venezia-Giulia, Trento e in Veneto; meno
anni, per poi ritornare a valori minimi con il
nel nord-ovest, dove primeggiano la
Lombardia e l’Emilia-Romagna, se si
crescere dell’età. La prevalenza della pratica tra la
considerano solo i maggiorenni. Tra i
popolazione maschile è di molto superiore rispetto
minori sopra gli 11 anni, è la Valle d’Aosta
ad avere la prevalenza maggiore, seguita da
a quella femminile, ad esclusione per gli 11-15enni
Piemonte, Lombardia, Liguria ed Emilia
per i quali le differenze di genere sono nulle o non
Romagna, già con valori inferiori alla media
o minimi. Tutte le regioni del centro hanno
significative [50]. Secondo i dati Espad per l’anno
valori vicino alla media italiana (intorno
2012, più della metà dei binger 15-19enni (60%)
l’8%) per i minori di 19 anni, eccetto per la
Basilicata, la Sardegna e il Lazio [49], [50],
riferisce di praticarlo 1 o 2 volte al mese, e oltre un
[55].
quinto da 3 a 5 volte [55].
Secondo dati HBSC del 2010, più della
metà dei 15enni della Valle d’Aosta,
Bolzano, Basilicata, Molise e Sardegna
dichiarano di aver praticato il BD almeno
una volta, mentre le giovani 15enni che
praticano più questa pratica sono della
provincia di Bolzano. Tra i 13enni è diffuso
più al sud che al nord, eccetto per Bolzano.
Per i più piccoli, di nuovo sono le regioni
del sud con le prevalenze superiori alla
media nazionale per entrambi i sessi,
eccetto per le calabresi e per le sarde, e al
nord la Valle d’Aosta e la Lombardia.
Bolzano riporta i valori più bassi per gli
11enni [51].
Per quanto riguarda infine l’ubriachezza è evento
dichiarato dal 21% dei 13-24enni e dal 31% dei 2534enni. Le percentuali diminuiscono all’aumentare
della frequenza dell’evento negli ultimi 3 mesi, fino
ad arrivare rispettivamente al 2% e al 5% di chi
dichiara di averlo fatto più di 3 volte [52]. Il trend
rispecchia quello medio europeo, anche se sempre
inferiore di 4/5 punti percentuali. Tale pratica è più
diffusa tra i maschi, con una prevalenza simile alla
media dei coetanei europei, rispetto quanto avvenga
per le connazionali. Anche loro seguono lo stesso
trend, ma con 10 punti percentuali in meno della media europea femminile [54].
Come mostrano diversi studi, anche tra i giovani italiani
di 13-24 anni i consumi di alcol sono per lo più
concentrati il fine settimana, dove tra venerdì e
domenica usano alcol il 68% dei 20-24enni, il 60% dei
16-19enni e il 25,8% dei 13-15enni (dati 2007) [52].
Inoltre, come succede in altri contesti occidentali, nella
serata tendono ad aumentare il numero di drink
consumati in un’ora e il numero di bevitori. In merito
alcuni parlano di una fase preparatoria nella quale i
giovani bevono in luoghi privati (casa) o pubblici
(parchi, locali dell’aperitivo) prima di recarsi in
discoteca, ad una festa o in un locale notturno [56]–
[59].
Concludendo, le prevalenze nei consumi per gli
adolescenti italiani sono inferiori alla media dei paesi
8
L’intossicazione acuta di alcol. Secondo i
dati HBSC nell’anno 2010, le maggiori
differenze territoriali per entrambi i sessi su
chi si è ubriacato almeno due volte nella
vita emergono tra i 15enni. Minime tra gli
11enni, cominciano ad essere visibili per i
13enni per la provincia di Bolzano,
Piemonte e le regioni del sud dove le
prevalenze dell’ubriachezza sono superiori
alla media nazionale (4% M e 2% F) per
entrambi i sessi, Valle d’Aosta, Puglia e
Sardegna solo per i maschi e Campania solo
per le femmine; inoltre, sono marcate per i
15enni, con la Valle d’Aosta, Bolzano,
Molise, Basilicata, Sardegna che presentano
prevalenze molto superiori alla media
nazionale, mentre Puglia, Campania e Lazio
hanno prevalenze [51].
europei, mentre la differenza tra maschi e femmine in Italia è molto più ampia [53], [54].
Nonostante la convergenza dei comportamenti e degli stili di vita tra i generi delle nuove
generazioni, le differenze di genere hanno ancora un ruolo nel determinare i comportamenti del bere
soprattutto tra i meno giovani, in corrispondenza dell’acquisizione dei ruoli sociali del mondo
adulto.
1.3. La cultura “alcolica” italiana
L’alcol è stata una sostanza dai significati e valori ambigui fin dal passato, quando questo era il
mezzo per rapportarsi al soprannaturale, era gioia e fonte di vita, era trasgressione e devianza.
Mitologia e religione riconoscono qualità magico - sacrali all’alcol prescrivendo forme di
regolamentazione del consumo e stabilendo precise regole di sobrietà e astinenza in determinate
situazioni. Fin dall’antichità l’uso di alcol è stato incoraggiato nel nostro paese mentre il suo abuso
condannato per lo più attraverso meccanismi di approvazione e disapprovazione sociale basati su
criteri sanzionatori e norme sociali informali tramandate tra le generazioni [14], [16]. Come tutte le
sostanze stupefacenti, la storia dell’alcol è iscritta nei processi culturali e religiosi delle società,
sostanza celebrata o condannata a seconda dei contesti sociali, dei periodi storici e dei consumi di
altre società dalle quali ci si è differenziati nel processo storico di costruzione dell’identità
collettiva. Come altre sostanze per altri popoli o altri tempi, l’alcol è diventato con il Cristianesimo
la bevanda sacra che permetteva la comunicazione con gli spiriti, sostituendo l’uso della canapa e
dell’oppio molto celebrati dagli antichi Romani [60].
L’OMS definisce l’alcol una droga, ovvero “(…) composti naturali e di sintesi dotati d’effetti
mentali piacevoli, desiderabili e talvolta utili, ma associati a rischi di abuso, di tossicodipendenza,
di tolleranza e d’altre conseguenze negative sul piano individuale e sociale (…)” (cit. p. 211) [61].
Sebbene quando assunto al fine di raggiungere stati alterati di coscienza o per motivi di
assuefazione psico-fisica l’alcol può essere una droga, questo assume significati complessi nella
società italiana [14]. Gli studiosi parlano di approcci culturali all’alcol diversi sulla base dell’essersi
sviluppati o meno in paesi produttori di vino. La letteratura distingue la cultura bagnata dalla
cultura asciutta [14], [16], [62], fino ad arrivare all’ipotesi della presenza di culture umide nate
dalla “mescolanza attiva” di culture diverse [16]. Oggi in Italia sono molti che parlano di uno “stile
nordico del bere giovanile”, usando termini presi in prestito dall’estero per definire pratiche del bere
che tuttavia sono peculiari della cultura giovanile italiana e che rimandano più ad una cultura ibrida,
anziché alla dicotomia asciutta/bagnata. Pertanto, una cultura che nasce dall’intreccio di modalità
del bere mediterraneo (anche non specificamente italiane) e quelle del bere anglosassone/nordico
con peculiari preferenze, gusti, stili e significati associati al bere [22].
Il modo che più rappresenta l’intrecciarsi della cultura italiana con quella del bere inglese è l’happy
hour. Pratica importata e reinterpretata nella società italiana, dove inizia più tardi rispetto quanto
avvenga in Gran Bretagna, è sinonimo di aperitivo5 non essendoci una diminuzione dei prezzi ma
un’offerta di antipasti. Inoltre, coinvolge anche bevande tipiche della nostra cultura, come il vino, e
altre entrate nella nostra tradizione più o meno recentemente come la birra, lo spritz, i cocktails, gli
alcolpops. Il botellon, ovvero il bere in piazza da bottiglioni di due litri riempiti di alcolici acquistati
al super mercato prima di entrare nei locali, nasce invece in Spagna e rappresenta un intreccio
diverso, tra culture bagnate entrambe mescolate con quelle nordiche. Una pratica legittimata da
5
L’aperitivo è il bere alcolici di bassa/media gradazione prima di cena spesso accompagnato da “assaggi” di cibo. Chi
lo fa nascere a fine ‘800 presso i caffè delle grandi città italiane, chi invece a fine ‘700 a Torino dall’inventore del
vermouth, l’aperitivo nella sua versione moderna risale agli anni Venti nella città di Milano [63].
9
motivi economici, essendo meno costoso l’alcol acquistato al supermercato di quello somministrato
nei locali, e da motivi legati ad aspetti legali. Infatti, in questo modo l’alcol diventa accessibile
anche i minori a cui è vietata la vendita e somministrazione [63]. Infine, il binge drinking (BD)6 che
oggi sembra essere un modo di bere comune a tutte le culture del bere giovanile italiano [63] e a
volte posto dai media all’attenzione dell’opinione pubblica con toni allarmistici.
Studi qualitativi mostrano che il BD non si configura come un vero è proprio stile del bere ma si
esprime in modo diverso a seconda del contesto, della motivazione e dei limiti della singola
situazione, comprendendo un gran numero di bevitori che si distinguono per momento del consumo,
quantità e tipo di bevande assunte, presenza o meno di cibo [22], [63]. Si tratta di una pratica
diffusa lontano dal tempo di lavoro per gestire meglio il post-sbornia, come i fine settimana, anche
se quando vi sono favorevoli condizioni personali e sociali, come la giusta compagnia o
l’occasione, è praticata anche in settimana ed è finalizzata a raggiungere lo “sballo”. Per questo è
stata definita “pratica razionale rispetto allo scopo”, in quanto chi la attua sceglierebbe lo strumento
adeguato per raggiungere lo “sballo” (precisi stati emotivi, di eccitazione e divertimento) attraverso
una valutazione razionale della situazione in termini di favorevoli condizioni sociali e personali
[58], [64].
Il termine significa letteralmente “abbuffata alcolica” e l’intossicazione acuta si ottiene tanto più
velocemente quanto e più ravvicinato il tempo in cui è assunta l’elevata quantità di alcol [16].
Tuttavia, per i giovani italiani “sballo” non equivale all’intossicazione acuta. Infatti, gli studiosi
sottolineano che per loro non è una pratica orientata a raggiungere necessariamente l’ubriachezza,
né come intento né come effetto, ma al raggiungimento di quegli effetti dell’alcol sull’umore e sulle
capacità relazionali/sociali sufficienti a stare bene in compagnia e divertirsi. In Italia si presenta
come una pratica edonistica espressa in termini collettivi, dal momento che l’ubriachezza è vista
anche come fonte di problemi relazionali [22]. Anche se c’è chi distingue tra il BD compulsivo e il
BD strategico [63], in generale si presenta come un comportamento pianificato e pensato, non
accidentale, al fine di raggiungere precisi stati emotivi, di eccitazione e divertimento che avviene
per lo più in un contesto pubblico (bar, locali, discoteche, pub, sagre, feste e altri eventi) [58], [64].
Questi studi mostrano che dietro a tale pratica rischiosa vi sono aspettative positive circa gli effetti e
le ragioni del bere legate allo stare in compagnia e al festeggiamento, motivi che da secoli
caratterizzano chi appartiene alla cultura bagnata dell’alcol [65]. Non è un processo di
normalizzazione della pratica BD che impedisce ai giovani di percepire l’abuso e i suoi effetti, ma
un modo di bere tollerato quando non sconfina negli eccessi, quando rimane nei limiti dell’allegria
che facilita il divertimento e la socializzazione, sebbene tra chi è più giovane e appartiene ad una
classe sociale bassa è probabile che ci sia anche chi lo fa per motivi terapeutici [22].
Infine, indipendentemente dall’attivazione di pratiche del bere non tradizionali, tra adolescenti e
giovani prevale una socializzazione alla sostanza tipica del bere mediterraneo e un significato del
bere (anche eccessivo) come pratica rituale istituzionale o di status. Infatti, ancora oggi i giovani
raccontano di un’iniziazione graduale e controllata nel contesto familiare o dei pari (amici e partner)
tipico della cultura bagnata dell’alcol, mentre le prime bevute vere e proprie avvengono tra i pari.
Per una minoranza, i primi assaggi avvenuti tra pari corrispondono anche alla prima ubriacatura
6
Il concetto di BD, nato nel mondo USA e introdotto nel dibattito pubblico, mediatico e scientifico italiano con il
nuovo secolo, assume qui il significato di consumo di elevate quantità alcoliche in un’occasione o in breve tempo che
(può) implica(-re) varie conseguenze sanitarie, sociali e individuali negative. Vi sono diverse interpretazioni del
concetto che variano anche in base al contesto culturale dell’alcol [22].
10
[22]. Inoltre, il bere per i giovani si presenta come una pratica rituale con funzione di
differenziazione (innalzando confini di status, genere, appartenenza, identità) e d’integrazione
sociale [63], a differenza di quanto avviene nella cultura asciutta dove assume più la forma di
rituale di passaggio [14].
Tra i giovani italiani è possibile individuare ancora un insieme valoriale specifico parte della più
ampia cultura italiana del bere, visibile fin dagli anni ‘80 quando si cominciò a registrare un
cambiamento degli stili di consumo, seppur mantenendo specificità locali, e una crescita degli
episodi di ubriacatura, della rilevanza del bere per socializzare - rispetto a quello alimentare - o per
affrontare determinate situazioni, anche problematiche. Infatti, nonostante la presenza di stili del
bere giovanili che richiamano aspetti innovativi - stile socializzante e stile rituale del bere - sono
visibili nelle pratiche alcoliche dei più giovani sia elementi tradizionali – ancora diffuso è lo stile
alimentare – sia elementi peculiari dell’età sociale (adolescenza e giovinezza) che vivono – stile
trasgressivo, sperimentale e rituale [16].
1.4. Il contesto economico
L’Europa mediterranea è formata da paesi nei quali la produzione di vino è parte importante delle
economie nazionali, così come il bere vino è parte della vita quotidiana. Nei primi anni del nuovo
secolo, Italia, Francia e Spagna ancora rappresentano insieme il 50% della produzione mondiale di
vino e l’85% di quella europea [66]. Nel 2013, vino, mosti e aceti rappresentano più del 20% delle
esportazioni totali di prodotti alimentari in Italia, per un valore pari a 5.461,6 milioni di euro [67].
Con l’industrializzazione di parte dell’Italia, l’urbanizzazione e i flussi migratori, a partire dagli
anni ‘70 si avvia un cambiamento delle pratiche del bere che coinvolge tutti i paesi dell’Europa del
sud. Gli effetti della trasformazione della società italiana hanno un impatto anche sulla produzione
di vino: tra il 1970 e il 2005 il consumo di vino diminuisce del 50%, mentre aumenta quello della
birra e di altre bevande alcoliche non italiane [62], [68], [69]7. Il trend decrescente sembra essere il
risultato di andamenti differenti dei consumi delle diverse bevande alcoliche: la bevanda toccata
dalla diminuzione dei consumi è il vino, mentre la birra cresce e i super alcolici mantengono un
andamento oscillante, con un saldo finale negativo [62], [70].
La diminuzione dei consumi di alcol è spiegabile da diversi fattori legati a strategie di marketing,
alla comparsa sul mercato di nuove bevande, alla crescente consapevolezza dell’opinione pubblica
sui rischi e una maggiore sensibilità verso il tema della salute [71], al cambiamento
dell’organizzazione della forza lavoro ma anche degli stili di consumo dell’alcol. Infatti si registra
in quegli anni una diminuzione dei consumatori pesanti della classe medio - alta maschile e una
crescita dei consumatori giovani, più istruiti, di classi sociali urbane e delle donne. Infine, non meno
importanti anche le politiche dell’Unione Europea che, insieme ad una diffusione delle conoscenze
sugli effetti dell’alcol, hanno sensibilizzato l’opinione pubblica sulla pericolosità di questa sostanza
[62], [70].
Nonostante ciò, agli albori del nuovo secolo il vino è ancora la bevanda più consumata in Italia,
rappresentando il 70% dell’alcol totale consumato nel nostro paese nel 2000 (era l’85% nel 1965).
La riduzione dei consumi negli ultimi 30 anni, che ha coinvolto l’uso del vino a casa durante i pasti,
è in parte compensata dalla crescita della domanda verso i vini di alta qualità e più costosi.
7
In realtà, gli studiosi evidenziano un processo di convergenza delle bevande consumate in Europa, con la crescita del
consumo di birra nei paesi del vino e una crescita dei consumi di vino nei paesi della birra [62], [68], [69].
11
La riduzione dello stile alimentare del bere [72], che tocca per lo più il vino, è accompagnata da una
crescita cominciata tra gli anni ‘70 e ‘80 del consumo di birra, soprattutto tra i giovani che la
consumano a casa durante i pasti, in pizzeria o alla sera con gli amici. Come nella cultura
tradizionale e rurale si offriva il vino agli ospiti, oggi si offrono altre bevande alcoliche (birra,
liquori, aperitivi vari) e non alcoliche per una maggiore offerta, e scelta, sul mercato. E come nel
passato, l’alcol continua ancora oggi ad accompagnare le cerimonie sociali e le riunioni familiari
[62].
Lo sviluppo industriale del nord Italia cominciato nel secondo dopoguerra ha avviato un processo in
cui progressivamente il settore agricolo ha perso importanza [62], [71]. Tuttavia, a metà degli anni
‘90 il bilancio nazionale registra una forte perdita eccetto per pochi settori, tra cui quello
dell’esportazione di vino [73]: nel 1995 il volume globale degli affari legati alla produzione e
vendita di alcol è stato pari al 13% del PIL. Cinque anni dopo, si registra una diminuzione della
terra usata per la viticoltura in generale (dal 9% nel 1995 al 5,4% nel 2000 delle terre coltivate) e
una sua trasformazione verso la coltivazione per la produzione di vini DOC. Nel 1980 la produzione
di vino è stata pari a 87 milioni di hl annui, scendendo a 54 milioni circa vent’anni dopo (circa il
65% della produzione del 1980), quando la Francia superò l’Italia diventando il primo produttore
mondiale di vino. È il 1999, l’anno dopo l’Italia ha prodotto 51,6 milioni di hl.
Parallelamente alla diminuzione della produzione di vino, vi è una crescita di quella di birra e una
riduzione di quella dei superalcolici [62], [67]. In vent’anni, a causa della diminuzione della
produzione di vino e superalcolici vi è stata una riduzione delle terre coltivate a vite del 50% che ha
portato ad un abbandono di questa coltura da parte della metà delle aziende agricole o fattorie [62].
Nonostante ciò, nel 2013 l’industria del vino incide per il 7,7% sul totale dell’industria alimentare,
con un fatturato pari 10.120 milioni di euro (+0,4% rispetto al 2012), subito dopo quella lattierocaseario e l’industria dolciaria, mentre quella della birra incide per il 2%, con un fatturato pari a
2.700 milioni di euro (-1,8% rispetto il 2012) [67].
La riduzione della produzione ha avuto effetti negativi soprattutto per le piccole aziende, che
tuttavia producevano anche altre colture, e per quelle aree del paese che sopravvivevano
economicamente proprio grazie alla viticoltura, portando al collasso molte economie periferiche del
paese. Nel 1990 si registra una perdita di 100mila posti di lavoro legati alle vigne [62]. Dall’altra
parte, negli ultimi decenni, vi è stata una ristrutturazione stilistica dell’industria del divertimento
nella quale l’alcol ha avuto un ruolo centrale, come a Torino e Roma dove sono comparse nuove
forme di consumo, una crescente attenzione al design dei locali e dei prodotti alcolici, alla creatività
delle forme promozionali delle bevande, alla liberalizzazione dei punti vendita e all’ampliamento
degli orari [22]. Da uno studio sulle economie e diseconomie dell’alcol in Italia del 2005 [62],
risulta che l’economia dell’alcol produce una ricchezza maggiore e corrispondente all’1,3% del PIL
nazionale, mentre i costi legati all’abuso sarebbero pari allo 0,6%: il saldo finale tra economia e
diseconomia dell’alcol è positivo [62].
Ma quanto entra nelle casse dello Stato? In Italia fino al 1996, le uniche produzioni tassate erano
quelle di alcolici superiori ai 12°. Dal 2004 vi è stato un aumento delle accise ed è stata tassata per
la prima volta anche la produzione di birra. Attualmente l’accisa sulla birra in Italia è una delle più
alte dell’UE mentre quelle sui prodotti intermedi e sui superalcolici sono in media a quelle degli
altri paesi. Tuttavia se si tiene conto della crescita dell’inflazione (+298% 1980-2004), il valore
reale dell’accisa sulla birra è rimasto lo stesso fino agli ‘90 ed è diminuito successivamente, mentre
quello dei superalcolici nel 2000 è stato la metà del valore reale di quello degli anni ‘70 [62].
12
1.5. La normativa italiana sull’alcol
In Italia le pratiche del bere sono state per molto tempo regolate da norme sociali informali
trasmesse tra le generazioni all’interno di una cultura dell’alcol centrata prevalentemente sul vino
come bevanda che accompagna i pasti quotidiani [14], [16]. Come in altri paesi dell’Europa
mediterranea, l’interesse istituzionale per i problemi alcol-correlati nasce alla fine degli anni ‘70:
fino a quel momento infatti gli alcolisti erano internati negli ospedali psichiatrici [62].
Nonostante la poca importanza delle regole formali, l’alcol è sentito come problema già nel lontano
1863 quando nasce a Torino La società di temperanza, e nel 1889 è promulgato il Codice
Zanardelli, nel quale comparve la prima risoluzione contro l’ubriachezza in pubblico considerata
offensiva e pericolosa per la sicurezza pubblica. Qualche anno dopo (1892) nasce la Lega Italiana
di Temperanza interessata al bere del proletariato urbano, alle conseguenze negative per la salute e
al rischio di criminalità [74]. Nonostante le richieste dei proibizionisti, si arrivò ad una condanna
penale dell’ubriachezza solo in epoca fascista con il Codice Rocco del 1931 che condanna
l’ubriachezza in pubblico e i reati commessi in stato di ebbrezza. Inoltre, per la prima volta viene
posta l’età minima di 16 anni per l’acquisto di alcol e il divieto di somministrazione di alcol a
minori di 18 anni nel luogo pubblico (art. 188 T.U. 773/1931 sulle Leggi sulla pubblica sicurezza)
[74]. Ed è sempre in epoca fascista che si ha la più grande produzione di leggi per il controllo
dell’alcol, che limitano la produzione e distribuzione delle bevande alcoliche, come la Legge del
1931 che pose restrizioni alla densità delle taverne delle classi popolare [62].
Con la fine del fascismo, l’alcol torna ad essere poco regolamentato attraverso limitate e passive
politiche di prevenzione e di controllo almeno fino agli anni ‘80, quando il tema torna nel dibattito
politico e mediatico. Nel 1974 viene abolita la disposizione che poneva limiti alla densità
territoriale dei punti vendita e somministrazione di alcolici. Le politiche in questo caso
rispecchiavano il modo in cui i professionisti della salute interpretavano l’abuso di alcol, ma anche
gli interessi degli industriali dell’alcol che dal 1970 erano divisi su due posizioni: l’industria della
birra e dei superalcolici che stava investendo grandi quantità di capitali sulle pubblicità su giornali,
radio e TV supportando le evidenze scientifiche sugli effetti positivi dell’alcol; i produttori di vino
che, invece, prendevano posizione per un consumo moderato [62]. Un contributo nel sensibilizzare
l’opinione pubblica ai danni sociali e sanitari dell’abuso di alcol arriva proprio dagli Alcolisti
Anonimi e dal CAT, nati nell’ultimo ventennio dello scorso secolo, confermando che anche qui vi
erano problemi connessi all’abuso. Questo permise di rompere il tabù su questo tema e promuovere
la trasformazione dell’immagine dell’alcolista da criminale/vizioso a malato da trattare.
Gli anni ‘80-‘90 sono caratterizzati da una crescente attenzione mediatica all’abuso di alcol da parte
dei giovani rappresentati dalla TV in modo drammatico, che probabilmente ha richiamato
l’attenzione di politici e amministratori locali su questo fenomeno. Questi, anche su pressione
dell’UE, hanno cominciato a regolarizzare il consumo di alcol, soprattutto per alcune categorie
come i minori, e ad attivare e promuovere politiche di prevenzione contro l’abuso [62]. Dalla fine
degli anni ‘80, vi sono norme che disciplinano la presentazione del prodotto (il D.M. 438/1988), le
licenze di alcolici (L. 287/1991, D.M. 425/1991), le pubblicità in televisione o di programmi
televisivi (L. 223/1990, D.M. 425/1991, D. Lgs. 74/1992, L. 125/2001, Codice di
Regolamentazione del 2002), guida e alcol (il D.M. del 10/8/1988, Legge quadro sull’alcol del
2001, Legge 214/2003, Legge 120/2010), leggi in materia di condanne per crimini di alcolisti (L.
162/1990, L. 165/1998), restrizioni e liberalizzazioni degli orari di somministrazione e vendita (L.
13
120/2010, L. 214/2012), restrizioni nella vendita di alcol a minori di 18 anni (D.L. 158/2012,
Risoluzione 18512/2013 del Ministero dello Sviluppo Economico) (Tab. 1 in Appendice).
A livello regionale, Toscana e Lombardia, seguite successivamente da Friuli Venezia-Giulia,
Veneto e Piemonte, avviano un processo di riorganizzazione dei servizi per il trattamento delle
dipendenze e per la prevenzione. Intanto, nel 1993 il Ministero della Salute presenta delle
raccomandazioni o linee guida alle Regioni per la prevenzione e il trattamento dell’alcolismo,
affinché anche la dipendenza dall’alcol sia trattata dai servizi e il consumo di alcol diventi tema
della promozione della salute e della prevenzione.
Nel settore della produzione di alcolici e del marketing, storicamente non esiste un intervento
restrittivo da parte dello Stato, ma piuttosto forme di auto-regolamentazione delle industrie. Nel
lontano 1964 le agenzie mediatiche, la TV e i produttori di alcol hanno sottoscritto un codice di
auto-regolamentazione sulle pubblicità che con il tempo diventerà sempre più restrittivo, anche se
pur sempre un codice al quale le agenzie aderiscono su base volontaria [16], [62], [75]. Nel 1996
tocca all’industria dell’alcol che tuttavia segue la logica del regolare la pubblicità affinché questa
non raggiri il consumatore per vendere, anziché una logica basata sul limitare il consumo o
sponsorizzare un consumo moderato. Ad ogni modo, è reso esplicito l’obbligo di non incoraggiare
l’abuso di alcol o presentarlo con qualità positive. Infine, sempre nello stesso anno, la Società
Italiana auto-strade proibisce la vendita di alcolici con più di 21° dalle 22.00 alle 6.00 presso le aree
di servizio.
Il Piano Nazionale sulla Salute (PNS) 1998-2000 si è posto l’obiettivo di ridurre del 20-30% il
numero di bevitori a rischio, riconfermato nel successivo PNS 2000-2003 con il quale lo Stato
lascia più autonomia alle Regioni anche per l’implementazione di programmi d’azione e strategie
alternative. Al fine di raggiungerli, nel 2001 il Parlamento approva la cosiddetta “Legge Quadro
sull’alcol”, su proposta di Rocco Caccavari, con l’obiettivo di assicurare a tutti famiglie, comunità e
luoghi di lavoro sicuri e protetti dalle conseguenze dell’abuso di alcol, promuovere l’accesso ai
servizi, promuovere educazione ai danni, promuovere la ricerca e la preparazione di professionisti
sul tema, supportare qualsiasi ente che lavori nella prevenzione e ristrutturare i servizi per l’azione
preventiva.
2. Obiettivo della ricerca e note metodologiche
In questa sede l’obiettivo è di individuare l’utilità e l’efficacia della legislazione italiana nel
prevenire l’abuso di alcol tra adolescenti e giovani. Nonostante i dati mostrino prevalenze di
consumi rischiosi non allarmanti rispetto quanto avvenga nel resto dell’Europa, è visibile una
tendenza al consumo eccessivo nelle generazioni più giovani connesso ai luoghi e ai momenti del
divertimento, per lo più notturno.
Tenendo conto del contesto culturale del bere in Italia e delle evidenze sui fattori di rischio e sui
fattori protettivi legati all’abuso di alcol, il tentativo è di verificare, in base alle prove di efficacia di
alcune forme di regolamentazione, l’adeguatezza o meno dell’attuale normativa italiana in materia
ed eventualmente presentare alcuni suggerimenti utili all’individuazione di interventi legislativi di
supporto, anziché di puro controllo, alla cultura - norme e regole del bere - mediterranea dell’alcol
del nostro paese basata sul bere “alimentare” di vino o birra. L’intento non è di scoraggiare l’uso di
alcol appoggiando il proibizionismo o politiche restrittive orientate a condannarne il consumo, ma
di scoraggiare l’abuso e altre pratiche rischiose attivate dai giovani e dagli adolescenti al fine di
limitare i danni connessi a queste pratiche. La prevenzione in questo caso dovrebbe contrastare la
diffusione del bere “nordico” e rinforzare il bere mediterraneo attraverso una legislazione che, nel
14
rispetto delle libertà individuali, possa agire da supporto al controllo sociale informale tradizionale,
plasmando l’accessibilità all’alcol per i più giovani in modo compatibile alle forme di controllo
sociale virtuose generate dalla cultura tradizionale.
Nell’ottica di individuare se e in che modo la legislazione potrebbe essere strumento utile per
prevenire il bere rischioso giovanile, si è posta l’attenzione sulle forme e modalità del bere rischioso
prevalente in Italia tra i più giovani, ovvero quelle connesse al tempo dello svago e del divertimento
e a contesti di socializzazione tra pari. Pertanto, si cercherà da una parte di tenere conto che gli studi
mostrano che il bere mediterraneo, o meglio lo stile alimentare del bere, è un fattore protettivo per
alcune patologie e nei confronti degli eccessi regolari e occasionali, oltre che fonte economica e di
ricchezza per il nostro paese; dall’altro lato, che le diseconomie dell’alcol per i giovani sono legate
a pratiche alcoliche dannose fortemente contestualizzate nel tempo (momenti ed età dello “sballo”)
e nello spazio (contesti di socializzazione tra pari). Ed è in questi contesti spazio-temporali che la
normativa italiana dovrebbe essere di supporto a quelle norme sociali informali che, stigmatizzando
l’eccesso, ancora oggi hanno un ruolo nel controllare l’intossicazione acuta, o ubriachezza, in molti
contesti quotidiani ma non sempre scoraggiano la ricerca dello “sballo” come una delle forme del
divertimento, e il consumo eccessivo come una delle forme espressive dello stare insieme dei
giovani.
2.1. Materiali e metodi
La scelta di prevenire l’abuso occasionale è legata in primo luogo alla sua compatibilità con
l’approccio della salute pubblica che riconosce esplicitamente che molti problemi alcol-correlati
non sono legati ad un abuso cronico di alcol, ma a forme di consumo eccessivo episodiche [76].
Questo sembra essere vero soprattutto per adolescenti e giovani, per i quali gli studi mostrano una
maggiore diffusione di pratiche rischiose del bere occasionale: la prevalente o esclusiva frequenza
dell’uso di alcol fuori pasto [50] nei giovani è intrecciata con il bere eccessivo episodico, o BD
[50], e con l’ubriachezza [51], [54]. Inoltre, perché le evidenze mostrano che l’abuso cronico o
l’alcolismo è un problema diffuso per lo più tra gli adulti ed è spesso connesso a pratiche di abuso
occasionale nell’età giovanile. Pertanto, una normativa che voglia prevenire l’abuso occasionale di
alcol regolando e controllando formalmente l’accessibilità a questa sostanza da parte di adolescenti
e giovani, dovrà avere anche effetti sul loro rischio di sviluppare dipendenza o abuso cronico legato
al bere, una volta adulti. Infine, perché le evidenze scientifiche mostrano che l’abuso di alcol è
particolarmente rischioso per la salute fino ai 16-18 anni e per la salute mentale fino ai 30 anni [77].
La scelta dei giovani con meno di 30 anni risponde invece al bisogno di prevenire conseguenze
avverse di breve periodo, essendo l’alcol il primo fattore di rischio per morte e disabilità/malattia
(soprattutto per i minori di 24 anni), e nel lungo periodo l’insorgenza di malattie o pratiche del bere
rischioso e problematico nell’età adulta. La categoria sociale del giovane nasce con
l’industrializzazione per identificare quello stato di passaggio dall’infanzia all’età adulta, quindi
dalla famiglia di origine alla società con le sue istituzioni. L’interesse per l’adolescenza nelle
scienze sociali nasce a inizio ‘900 con M. Mead [78] che evidenziò come la maturità fisiologica sia
interdipendente a condizioni culturali e sociali, e come siano tali condizioni a determinare
l’estensione temporale della crescita (durata) e la modalità con cui avviene il cambiamento (la
15
forma)8. Da qui, l’adolescenza identifica quel periodo della vita in cui la società non considera più
l’individuo come bambino senza tuttavia conferirgli ancora status, ruoli e funzioni degli adulti.
L’adolescenza è un fenomeno situato socialmente e culturalmente. Pertanto, il limite superiore di 30
anni è stato scelto come soglia arbitraria che marca il passaggio dall’età giovane a quella adulta in
una società come quella italiana dove l’elevata disoccupazione giovanile, la presenza (quasi)
esclusiva di forme contrattuali precarie nel mercato del lavoro, la crescita dei livelli di istruzione,
l’allungamento dei percorsi scolastici/formativi, la difficoltà a costruire una vita indipendente e
autonoma dalla famiglia di origine sono solo alcuni dei fattori che oggi dilatano il periodo
adolescenziale/giovanile, allontanando l’entrata nel mondo adulto (indipendenza economica,
responsabilità, lavoro, famiglia propria) e, come si è presentato sopra, l’abbandono di
comportamenti a rischio “tipici della giovinezza”.
Regolamentare il bere: un modello per la ricerca e l’analisi. Avendo come obiettivo
l’individuazione di interventi normativi per ridurre l’abuso e il consumo rischioso di alcol da parte
della popolazione giovanile, questo lavoro pone l’attenzione su i macro-determinanti del consumo
di alcol, ovvero su fattori per lo più socio-strutturali per capire come una “buona pratica” legislativa
potrebbe regolamentare il consumo di alcol da parte dei giovani. Per questo, si propone il modello
teorico mutuato da Martineau e colleghi [79], presentato in figura 1 in Appendice.
Questo modello mette in relazione circolare, e in influenza reciproca, i determinanti macro,
l’accesso all’alcol, il processo attraverso cui si determina la quantità e la frequenza del bere, il
contesto fisico e sociale del bere e, infine, le conseguenze individuali, comunitarie (famiglia, pari,
quartiere di residenza, etc.) e sociali dell’abuso [79]. È utile in quanto pone come determinanti, in
reciproca relazione tra di loro, la struttura economica e sociale, la struttura politico-legislativa e la
struttura del mercato. A loro volta, condizionano l’atto pratico dell’accesso all’alcol (availability),
l’accessibilità economica (affordability) e l’accettabilità culturale/sociale del bere (acceptability),
influenzati reciprocamente dal processo attraverso cui prendono forma i modi del bere (quantità e
frequenza del consumo) e dal contesto fisico e sociale del bere che agisce direttamente sulle
conseguenze individuali, comunitarie e sociali dell’uso/abuso.
Tenendo conto di questo modello, il tentativo non è criminalizzare le imprese, produttori, venditori
di alcolici o giovani consumatori, ma riflettere sul funzionamento dell’attuale legislazione italiana e
sulla possibilità di scoraggiare l’abuso dei giovani senza creare diseconomie legate a politiche
troppo restrittive o effetti collaterali avversi. Perciò, si è proceduto alla ricerca delle evidenze di
“buone pratiche” legislative efficaci che regolamentano e controllano l’accesso all’alcol più o meno
direttamente, nelle tre forme attraverso le quali è possibile comprendere e spiegare il
comportamento del bere e le sue conseguenze (availability, affordability e acceptability). Inoltre, si
è cercato di individuare dalla letteratura esistente anche la sostenibilità economica delle varie norme
in materia, nonché il modo più efficace, ed eventualmente meno costoso, per implementarle.
La ricerca delle evidenze di efficacia. È stata fatta una raccolta delle evidenze di efficacia degli
interventi normativi attraverso pubblicazioni secondarie, quali revisioni sistematiche, meta-analisi,
revisioni della letteratura e linee guida sulle buone pratiche preventive. Le revisioni e meta-analisi
sono state cercate su database quali PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE,
8
Il ruolo di Mead fu quello di aver evidenziato per la prima volta l’importanza della cultura e della società nella
determinazione della durata e della forma del periodo adolescenziale, contribuendo a sviluppare gli studi su questo
periodo evolutivo dell’individuo anche nelle scienze sociali quali antropologia e sociologia.
16
HTA, The Campbel Library, DoPHER, Health Evidence; le linee guida sono state cercate su
database del NICE-HS, US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), New Zealand
Guidelines Group, Australian National Health and Medical Research Council, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network e Task Force on Community Preventive Services. Inoltre, si è
consultato anche il database dell’OECD, per la ricerca di evidenze di efficacia economica, nonché il
sito dell’OMS per la ricerca di ulteriori raccomandazioni di agenzie internazionali.
Le parole chiave usate nella ricerca, in diverse combinazioni, sono: alcohol, alcohol use, alcohol
abuse, alcohol misuse, alcohol drinking, drinking-behavior, adolescent, teen, youth, minor,
legislation, law, law enforcement, MLDA, age drinking, minor drinking, BAC level, drive-drinking,
alcohol retail density, alcohol retail restriction, alcohol retail, alcohol license, hours restriction,
advertising, alcohol advertising, advertising ban, promotion, promotion ban, alcohol advise, alcohol
warning, alcohol price, alcohol taxes, price, tax, market regulation, market control, prevention and
control, penalty, fine, administrative fine, license suspension, driving license suspension.
I criteri di selezione degli articoli riguardano: l’oggetto di studio, ovvero la valutazione di efficacia
di una norma o dell’applicazione di una norma; la lingua della pubblicazione (inglese e italiana);
l’accessibilità libera all’articolo; le caratteristiche dell’input, ovvero dell’intervento normativo di
prevenzione; le caratteristiche dell’indicatore usato per misurare l’outcomes (specifico, misurabile,
pertinente).
Sono stati esclusi 3 articoli perché in lingua non inglese o italiana [80]–[82]. Sono state selezionate
47 pubblicazioni di studi che hanno cercato di sintetizzare l’evidenza esistente sulle valutazioni
d’efficacia delle norme che regolano l’accesso all’alcol o ne vietano/limitano l’uso in alcune
circostanze (la guida) o hanno valutato l’efficacia di alcune forme di implementazione delle norme
stesse. Tutte quante rispondono ai criteri di selezione. Inoltre, sono state individuate due linee guida
sull’alcol, quelle del governo australiano [83] e le linee guida NICE [145].
In particolare, 27 sintetizzano i risultati delle valutazioni d’efficacia delle norme che limitano o
regolano l’accessibilità pratica all’alcol. L’accessibilità economica è trattata da 9 revisioni
sistematiche e una meta-analisi che si sono focalizzate sulla regolamentazione del mercato
dell’alcol attraverso politiche di prezzo, fiscali o attraverso entrambe. Quella culturale da 9 revisioni
che hanno osservato l’impatto della regolamentazione del mercato dell’alcol disciplinandone il
marketing. Nessuna revisione sistematica ha posto l’attenzione sull’efficacia della regolamentazione
di altre forme di “normalizzazione” dell’alcol, disciplinando ad esempio i messaggi veicolati nei
film, telefilm, video-giochi, web, video musicali. Le norme che limitano l’uso di alcol alla guida di
veicoli a motore, regolando indirettamente l’accessibilità pratica e l’accettabilità culturale, sono
state trattate da 6 revisioni che hanno osservato l’efficacia dell’introduzione o dell’abbassamento di
limiti di BAC durante la guida, delle quali 4 hanno focalizzato l’attenzione ai giovani. Sono 17 le
revisioni che hanno osservato il modo più efficace di implementare una legge, ponendo l’attenzione
sul divieto di guida dopo aver bevuto (14), sulla responsabilità del somministratore di alcolici (1),
sul controllo del mercato nero (1) e sul divieto della vendita e somministrazione di alcolici a minori
o intossicati (1). Per ultime, 3 revisioni hanno osservato l’efficacia di alcune norme all’interno di
programmi multicomponenti, come l’inasprimento della legge sulle licenze, la regolamentazione
delle licenze di vendita (densità), l’età minima di accesso all’alcol e la sobrietà ai posti di blocco.
Per quanto riguarda la popolazione target degli studi, vi è un’attenzione solo o anche su adolescenti
e giovani in 12 revisioni che valutano le norme che regolano l’accessibilità pratica all’alcol, di cui
la metà sulla popolazione adolescente con meno di 21 anni; 4 studi sono sulle norme che regolano
17
l’accessibilità economica; 8 si sono focalizzati sulla disciplina del marketing; 4 su alcol e guida e 2
su programmi multicomponenti.
Infine, l’efficacia economica per la quale sono state individuate 6 revisioni che offrono anche
valutazioni costo-efficacia della legge che pone un’età minima per bere, del limite di BAC alla
guida e di alcune forme di controllo, della restrizione dell’accesso ai punti vendita (densità e limiti
di orari di apertura), della censura della pubblicità e della politica fiscale o dei prezzi. Sono state
svolte anche analisi costi-benefici e costo-utilità.
Gran parte degli studi revisionati sono stati svolti negli Stati Uniti, Australia, Nuova Zelanda ed
Europa del Nord o continentale (23 revisioni hanno incluso studi dell’Europa del Nord), quindi
studi svolti su popolazioni caratterizzati da uno stile del bere nordico, con elevata prevalenza di
forme del bere rischioso e dei problemi sanitari e sociali connessi. Sono appena 4 le revisioni che
hanno incluso studi svolti anche in alcuni paesi dell’Europa mediterranea (soprattutto Francia, ma
anche Italia). Queste hanno osservato l’impatto delle politiche del prezzo/fiscali e delle forme di
implementazione di alcune norme, come l’alcol-test a conducenti di veicoli a motore, e l’efficacia di
norme che regolano l’accessibilità pratica all’alcol con attenzione ai giovani.
3. Risultati
Le linee guida per ridurre i rischi sanitari del bere del governo australiano [83] dichiarano che per i
bambini e i giovani l’astinenza è l’opzione salutare e sicura. Chiunque si prenda cura di loro deve
sapere che bere al di sotto dei 15 anni è molto rischioso per le conseguenze avverse, e per questa
popolazione non bere è molto importante. Per i 15-17enni l’opzione migliore è ritardare
l’iniziazione all’alcol il più possibile. Se gli adolescenti accedono all’alcol, è bene che questo
avvenga in modo controllato: l’ambiente del bere deve essere supervisionato da adulti che possano
evitare l’intossicazione, estremamente pericolosa in quell’età. Somministrare alcolici a minori di 18
anni da parte di genitori o altri adulti deve essere soggetto alla legislazione. La supervisione
dell’accesso all’alcol da parte dei minori deve essere regolata a livello locale.
3.1 Regolare l’accessibilità all’alcol
Età minima di accesso all’alcol (MLDA). Le nove revisioni che hanno osservato l’impatto del
MLDA hanno valutato l’efficacia del suo innalzamento o l’impatto del suo abbassamento, o della
sua introduzione. Alcune hanno valutato il divieto di acquisto/vendita, altre anche il divieto di
consumo, rispetto alle normative dei paesi in cui questo è stato valutato. Tutte hanno stimato
l’impatto sui consumi di alcol, sugli incidenti stradali che coinvolgono i giovani e sui tassi di
vendita ai minori (Tab. 2 in Appendice). Da quasi tutti gli studi emergono associazioni
statisticamente significative negative tra MLDA e consumi, incidenti stradali e vendite a minori di
età, dichiarando sufficiente evidenza che porre un’età minima al consumo di alcolici è una politica
efficace per prevenire incidenti stradali alcol-correlati [84], [85], ma anche associazioni tra
consumi, dipendenze da altre droghe nell’età adulta, suicidi, omicidi, outcomes della nascita
negativa (nell’età adulta) e l’età minima di 21 anni [86]. Tuttavia, non tutte le revisioni concludono
nello stesso modo. Infatti, Jackson [59] dichiara che vi è evidenza non conclusiva sulla relazione
negativa tra MLDA e consumo e tra MLDA e problemi sociali, mentre un’altra revisione
sistematica [87] riporta l’assenza di una relazione significativa tra l’età minima per bere e i
consumi, sottolineando come l’accesso a fonti commerciali non sia il canale privilegiato dai minori
di età rispetto all’uso di altri canali, come le fonti sociali o altri canali commerciali come quelli via
web.
18
Regolamentazione delle licenze di vendita e somministrazione di alcolici. In questo ambito
rientrano quelle revisioni che hanno posto l’attenzione (anche) sulle forme restrittive che
disciplinano le licenze di vendita e somministrazione di alcolici, basate sul principio di limitare
l’accesso pratico all’alcol attraverso la regolamentazione di quando e dove si può vendere o
somministrare alcolici.
In particolare, sono state individuate sei revisioni sistematiche che hanno posto l’attenzione
sull’impatto delle restrizioni della densità territoriale dei punti vendita e/o somministrazione delle
bevande alcoliche, di cui tre osservano l’impatto sui consumi o altri outcomes relativi alla
popolazione adolescenziale e giovanile (Tab. 2 in Appendice). In generale dagli studi emerge una
chiara evidenza dell’associazione tra densità e consumi [59], [88]–[92], anche per i giovani [59],
nonché tra densità e morte/malattie alcol-correlate, violenza interpersonale, guida dopo aver bevuto,
incidenti stradali e abuso su minori. Tale evidenza è denunciata anche dall’OMS [93]. Tuttavia,
qualcuno avverte sull’importanza della comunità in cui è inserito l’individuo come mediatore della
relazione tra densità territoriale dei punti vendita e/o somministrazione di alcolici e il consumo: la
risposta alla maggiore facilità di accesso all’alcol per un’elevata presenza di punti vendita sul
territorio dipende anche dal tipo di orientamento all'alcol diffuso nelle reti sociali individuali e
nell'ambiente di vita locale [59].
Sono sette quelli che hanno sintetizzato anche l’evidenza sull’efficacia delle restrizioni che
agiscono su orari e giorni di vendita e/o somministrazione, in senso estensivo (deregolamentazione)
o restrittivo (regolamentazione). Questa strategia sembra avere effetti non sempre prevedibili in
modo certo. Cinque studi hanno trovato sufficiente evidenza per dichiarare la presenza di
un’associazione positiva tra orari e giorni di vendita e somministrazione e consumi. In particolare
emerge che questi aumentano soprattutto con la liberalizzazione e l’apertura nei giorni festivi come
la domenica [94], [95], mentre i problemi alcol-correlati aumenterebbero soprattutto se l’espansione
dei momenti di vendita avvenisse per i locali nei quali è possibile consumare l’alcol, e solo per un
aumento di almeno due ore [95], [96]. Per quanto riguarda gli incidenti stradali, vi è evidenza che
questi si spostino nel tempo, ma non diminuiscono in caso di riduzione delle ore di apertura dei
locali che somministrano alcolici, avvenendo semplicemente in un altro momento della sera [95],
[96]. Infine, non emerge una relazione significativa con i consumi degli adolescenti nel caso in cui
l’estensione oraria sia aumentata in occasione di eventi straordinari, come eventi musicali e
culturali. L’evidenza sugli effetti dell’espansione dei momenti di vendita/somministrazione è
confermata anche dall’OMS [93]. Solo da una revisione [59] l’impatto di restrizioni o
deregolamentazioni non è chiaro.
La responsabilità del venditore e del somministratore di alcolici. In USA vige una norma che
conferisce responsabilità (legale) al venditore e somministratore di alcolici per i danni creati dal o al
cliente che ha acquisito alcol attraverso loro (conosciuta come “dram shop liability”). La pratica del
vendere e somministrare alcol è considerata illegale se rivolta a individui intossicati e/o a minori
che per legge non possono accedervi [97]. Una revisione sistematica che ha valutato l’impatto di
questo principio [98], mostra che vi è una forte evidenza sulla sua efficacia nella riduzione dei
danni alcol-correlati, come gli incidenti stradali (riduzione mediana -6,4%), anche quando gli studi
hanno posto l’attenzione solo sui minori e i giovani in generale. Dall’altra parte, non vi è sufficiente
evidenza sull’impatto sull’abuso occasionale o BD.
Monopolio o liberalizzazione della vendita? La liberalizzazione è una strategia di azione con
possibili effetti nella restrizione o estensione dell’accessibilità pratica (riflettendosi su fattori quali
19
densità e gestione oraria dei punti vendita oltre che sulla quantità di beni offerti sul mercato in un
determinato momento) e di quella economica (attraverso manovre fiscali e dei prezzi). Quattro
revisioni, di cui tre sistematiche, hanno posto anche l’attenzione all’efficacia della liberalizzazione
della vendita di alcol da una situazione monopolistica statale. Gli studi osservano solo l’effetto della
privatizzazione o liberalizzazione di alcolici o di alcune bevande sui consumi [91], sulle vendite di
alcolici [99]–[101], su incidenti stradali fatali e non, suicidi, violenza, crimini, aggressioni varie
[88]. La revisione della letteratura evidenzia non solo gli effetti della liberalizzazione ma anche di
un mancato controllo o regolamentazione del mercato dell’alcol, soprattutto nella fase della vendita
al dettaglio [102]. Tutte mostrano un’associazione tra liberalizzazione delle vendite e crescita dei
consumi pro-capite [88] o delle vendite (aumento mediano paria + 44,4%) [99]–[101], mentre il
monopolio è associato con il declino di fenomeni quali alcolismo, intossicazione alcolica e psicosi
alcoliche nei giovanissimi (10-19enni) e delle aggressioni tra i 20-39enni [88].
3.2. Regolare l’accessibilità economica
Le politiche che controllano e agiscono sul prezzo attraverso un aumento delle tasse o ponendo un
prezzo unitario minimo per le bevande alcoliche, regolano l’accessibilità di questi prodotti con
l’obiettivo di scoraggiare il consumo rendendolo costoso soprattutto economicamente. Queste
politiche si basano su quanto generalmente riscontrato dagli studi, ovvero su una relazione
inversamente proporzionale tra il prezzo dell’alcol e il consumo di alcolici e danni correlati.
Nel complesso sono nove le revisione sistematiche individuate che hanno posto l’attenzione anche o
unicamente sulle politiche fiscali e/o del prezzo, più una meta-analisi. Tutte le revisioni concludono
che vi una forte evidenza di efficacia di queste nella riduzione della domanda di alcol e delle
vendite [59], [91], [103], [104], dei consumi e degli abusi [103]–[107], di malattie correlate, eventi
accidentali, violenza, omicidi, incidenti stradali, malattie sessualmente trasmissibili, uso di altre
droghe e del micro-crimine in generale [91], [105], [107], [108] (Tab. 3 in Appendice). L’effetto
maggiore emerge su mortalità e malattie croniche alcol-correlate, l’impatto è medio per gli incidenti
stradali e basso per violenza, crimini e malattie sessualmente trasmissibili [108]. Ovviamente
l’impatto della crescita dei prezzi sui consumi è proporzionale al peso dell’imposizione fiscale o a
quanto cresce il prezzo del prodotto finale.
Da alcune revisioni [103], [105], [107] emerge un forte impatto positivo sull’abuso e sull’alcolismo,
sia nella popolazione in generale sia tra i giovani, nonché sui danni alcol-correlati che coinvolgono
chi ha meno di trent’anni. L’impatto della crescita delle tasse e del prezzo dell’alcol sembra essere
positivo anche per i giovanissimi tra i 10-20 anni [92]. In generale emerge che l’elasticità della
domanda alle variazioni di prezzo è più alta tra chi ha un problema di dipendenza e chi, anche se
solo occasionalmente, tende ad abusare in un’unica occasione. Lo studio TFCPS che ha osservato
anche l’effetto su adolescenti e giovani in diversi paesi tra cui l’Italia, mostra un impatto positivo
significativo sulle pratiche BD tra chi ha meno di 25 anni, più forte per le giovani donne rispetto ai
coetanei maschi (-3,54 vs. -0,95), mentre non vi è nessuna riduzione significativa di questa pratica
tra i meno giovani (29-33 anni) [103].
L’elasticità della domanda rispetto al prezzo varia in base alle bevande e al periodo temporale in cui
si misurano gli effetti. La domanda di alcol è molto più elastica nel lungo periodo (-0,82) rispetto al
breve periodo (-0,52) [91], motivo spiegato dalla capacità dell’alcol di creare dipendenza.
L’elasticità della domanda varia anche in base al valore della bevanda sul mercato e, in parte, alle
preferenze del consumatore. Jackson e colleghi [59] dichiarano, sulla base dei risultati di una metaregressione che ha coinvolto anche dati italiani, che sono le bevande popolari ad avere maggiore
20
elasticità della domanda rispetto al prezzo. Tassare ad esempio le bevande preferite dalla
popolazione giovanile, come la birra, sembra avere un impatto positivo sugli incidenti stradali
mortali che coinvolgono la popolazione tra i 15 e i 24 anni [103]. Solo la meta-analisi [109], le cui
stime sono state corrette per il publication bias, riporta valori contrari con un’elasticità della
domanda rispetto al prezzo delle bevande di 28-29 punti percentuali in meno rispetto alle stime di
altri studi e portando gli autori a dichiarare che la domanda di alcol non è così elastica e le politiche
del prezzo non sono così efficaci.
In generale emerge che se la politica del prezzo ha un basso impatto sui consumi moderati o leggeri,
per cui un bevitore moderato non diminuirà la sua domanda in modo sensibile al cambiamento del
prezzo, questa sembra essere efficace invece sulla riduzione della domanda per i gruppi
caratterizzati da un bere rischioso regolare e occasionale, con effetti soprattutto sul lungo periodo.
La forte evidenza di efficacia nel ridurre i consumi rischiosi è dichiarata anche dall’OMS [93], che
sottolinea che i trattati economici europei che eliminano i confini doganali per le merci hanno avuto
un impatto negativo abbassando i prezzi degli alcolici in tutti i paesi membri.
3.3. “Regolare” l’accettabilità culturale
L’accettabilità culturale del bere può essere in parte plasmata attraverso il controllo dei messaggi,
oggi per lo più mediatici, che giungono ad adolescenti e giovani su stili di vita, modi di passare il
tempo libero, modi di ottenere riconoscimento sociale tra i pari e forme del divertimento giovanile.
La cultura del bere veicolata dai mass media raggiunge i più giovani attraverso le pubblicità delle
bevande alcoliche, film, telefilm, fiction, reality, video trasmessi sul web.
Sono nove le revisioni sistematiche e una della letteratura (Tab. 4 in Appendice) che hanno
revisionato gli studi di valutazione dell’efficacia di varie forme di regolamentazione della pubblicità
e del marketing dell’alcol sui consumi di adolescenti e giovani, nonché sulla produzione di
pubblicità mirate ad un pubblico giovanile [59], [87], [92], [105], [110]–[112]. Cinque revisioni
trattano l’impatto dell’auto-regolamentazione delle imprese pubblicitarie e produttrici di alcolici sui
consumi di giovani e adolescenti o sulla produzione di pubblicità di bevande dirette a questo target
[110], [111], la censura delle pubblicità di alcolici [59], [105] o altre forme di restrizioni [92] sui
consumi di alcol della popolazione giovane. Le ultime tre revisioni comprendono studi avvenuti in
paesi dell’Europa del nord o continentale.
Le revisioni che hanno posto l’attenzione sull’auto-regolamentazione raggiungono simili
conclusioni rispetto l’inefficacia di tali forme di controllo della produzione pubblicitaria, non
essendo utile nel prevenire la produzione di pubblicità e forme di sponsorizzazione non dannose per
adolescenti e giovani [110], [111].
La censura della pubblicità delle bevande alcoliche è una delle cinque policy chiave proposte da
Anderson e colleghi [111]. Tuttavia, le revisioni di Booth [105] e di Jackson [59] riportano
un’evidenza non conclusiva per dichiarare l’efficacia della censura sulla riduzione del consumo a
causa dell’elevata eterogeneità dei risultati dei diversi studi inclusi per fattori contestuali e ad analisi
metodologicamente differenti nel controllo dei confondenti [105]. Altri studi mostrano come la
censura abbia un effetto cumulato se accompagnata da altre misure restrittive [105]. Solo una
revisione [92], che raccoglie studi statunitensi e tedeschi, evidenzia l’efficacia delle restrizioni
governative sulle pubblicità delle bevande alcoliche nella popolazione adolescenziale al di sotto dei
20 anni.
21
Bryden e colleghi [87] hanno invece posto l’attenzione su specifiche forme pubblicitarie, mostrando
come non vi sia evidenza sufficiente per dichiarare l’efficacia di norme intese a creare spazi
pubblici (spazi pubblici intorno alle scuole, forme di promozione nei punti vendita e
somministrazione, ecc.) liberi da pubblicità sulle bevande alcoliche, nella riduzione dei consumi di
alcol dei più giovani. Un’altra revisione sistematica evidenzia invece l’efficacia delle etichette di
avvertenze sulle bevande alcoliche nell’accrescere la conoscenza sul rischio legato all'uso di alcol
tra gli adolescenti sotto i 20 anni, senza tuttavia modificare i comportamenti del bere e le credenze
sui rischi associati [113].
Dalle revisioni e dagli studi emerge come negli ultimi 50 anni il marketing dell'alcol si sia ampliato
molto grazie anche alla globalizzazione. Tuttavia, rimane incerto l'impatto sulle popolazioni
soprattutto su adolescenti e giovani. Casswel e colleghi [112], osservando la situazione attuale
caratterizzata da pochi paesi virtuosi con una politica restrittiva del marketing degli alcolici e
dall’assenza di una risposta internazionale che oltrepassi i confini nazionali, suggeriscono di usare il
Framework Convention on Tobacco Control come modello esemplare per una governance globale
di controllo del marketing dell'alcol [112].
3.4. Guida e alcol
Sei revisioni, di cui cinque sistematiche, hanno osservato l’efficacia di norme che pongono un
limite di BAC alla guida. Tutte quelle che hanno osservato l’impatto dell’abbassamento del limite,
mostrano effetti positivi con riduzione degli incidenti stradali alcol-correlati, fatali e non, e che
hanno coinvolto guidatori in stato di ebbrezza o dopo aver bevuto. Gli studi mostrano un’evidenza
sufficientemente forte dell’efficacia dell’abbassamento del limite di BAC alla guida a 0,8 g/l e a 0,5
g/l [84], [91], [114]–[118] sulla riduzione di incidenti fatali alcol-correlati, incidenti notturni gravi
alcol-correlati, incidenti con conducenti con BAC superiore al limite di legge. Secondo quanto
emerso dagli studi europei, l’effetto dell'abbassamento a 0,5 g/l è emerso dopo 2 anni, con un trend
crescente nel tempo e con un impatto maggiore tra i 3 e i 7 anni successivi [118].
Quando l’attenzione è spostata sulla popolazione con meno di 21 anni, riduzioni significative degli
indicatori dell’incidentalità si registrano per i giovanissimi anche con BAC molto bassi, inferiori a
0,2 g/l o pari a zero [115], [117], rispetto quanto avvenga là dove non vi sono tali limiti o questi
sono più alti per gli adolescenti e neo-patentati [115]. Una revisione avverte che le associazioni non
sono significative quando controllate per l’effetto di altre politiche che regolano l'accesso all'alcol di
adolescenti e giovani, come il MLDA [118]. L’impatto dell’abbassamento è differenziato in base
all’età, con un effetto maggiore tra chi ha meno di 21 anni [155]. Tra questi, la “tolleranza zero”
accompagnata da un percorso graduale di acquisizione della patente, porterebbe a una riduzione
dell’abuso occasionale, del 9-24% degli incidenti stradali, del 24,4% dei morti per guida in stato di
ebbrezza e del 23% dei giovani conducenti che guidano dopo aver bevuto 5 o più bicchieri di
bevanda alcolica [76]. Vi è evidenza sufficientemente forte che la legge sulla "Tolleranza zero
alcol" per i giovani conducenti e sull'accesso graduato alla licenza di guida possa aiutare a ridurre
gli incidenti stradali alcol-correlati e le conseguenze connesse, in termini di mortalità, disabilità e
consumo, con un impatto sull’abuso. Tuttavia, abbassare il limite legale di BAC sembra avere un
impatto importante se la legge è ampiamente conosciuta, compresa dalla cittadinanza e applicata.
Sembra che l'effetto dipenda da una particolare combinazione di misure (inclusi controlli e
sanzioni) rivolte per lo più a specifici gruppi a rischio che tendono a guidare molto più spesso dopo
aver consumato alcolici [118].
22
3.5. Interventi normativi in programmi multicomponenti
Lo studio di Jones e colleghi (Tab. 6 in Appendice), che pone attenzione anche agli effetti sui
comportamenti rischiosi di adolescenti e giovani, evidenzia come gli interventi integrati che
combinano interventi di comunità, formazione del personale dei locali dove si beve e
regolamentazione delle licenze di vendita/somministrazione siano efficaci nel ridurre le aggressioni,
gli incidenti stradali alcol-correlati, le vendite di alcol a minori, nonché i conseguenti costi legati
alla sanità, al sistema giudiziario e penitenziario e ai servizi socio-assistenziali. Inoltre, il
rafforzamento del controllo e delle leggi sulle vendite risultano inefficaci se discontinue e deboli in
quanto rischiano solo di aumentare il crimine registrato [119]. Brennan e colleghi a proposito
evidenziano effetti su outcomes diversi dei vari componenti. Ad esempio, mentre la
regolamentazione delle licenze sembra prevenire i disordini ma non le intossicazioni, la formazione
del personale dei locali previene la violenza, anche se in merito vi è bisogno di più evidenza [120].
La revisione della TFCPS unicamente dedicata ad adolescenti e giovani [121] invece riporta
associazioni tra interventi multicomponenti (restrizione densità punti vendita, MLDA, sobrietà ai
posti di blocco, formazione dei somministratori, educazione pubblica e sostegno mediatico) e la
riduzione degli incidenti stradali fatali che coinvolgono i giovani in un range che varia dal 9 al 42%,
di quelli con feriti del 10% mentre quelli notturni e del fine settimana non riportano cambiamenti.
Gli autori evidenziano che vi è una forte evidenza che una pianificazione con programmi
multicomponenti insieme alla mobilitazione e all’appoggio della comunità, siano interventi efficaci
ed efficienti nella riduzione degli incidenti stradali alcol-correlati tra i giovani [121].
3.6. L’implementazione di alcune norme: sanzione amministrativa o pena?
Guida «alcohol free». Quattordici studi hanno osservato (anche) l’alcol-test ai conducenti di
veicoli a motore come modalità di controllo e implementazione della norma che limita il BAC alla
guida (Tab. 7 in Appendice). Tutte le revisioni hanno riportato risultati in diminuzione per incidenti
stradali in generale, notturni, alcol-correlati, fatali e con feriti, con conducenti ubriachi (o supposti
tali) o che avevano bevuto e morti per incidenti nella popolazione in generale. Solo uno studio ha
osservato gli effetti anche sui giovani [118], mostrando come diminuiscano immediatamente gli
incidenti stradali e i morti per incidente con la presenza di pattuglie delle forze dell’ordine sulle
strade che controllano i conducenti [122].
Tutti gli autori delle revisioni selezionate dichiarano l’efficacia dell’alcol-test nella riduzione degli
incidenti stradali e danni correlati, con un maggior impatto di quello somministrato in modo
universale e casuale anziché selettivo [91], [118], [123], [124], nei contesti con un alto tasso di
guidatori in stato di ebbrezza e dove il controllo è supportato dalla pubblicità trasmessa attraverso
canali mediatici a pagamento [125]. In merito alla pubblicità dell’alcol-test, c’è chi dichiara la
presenza di evidenza forte del suo ruolo nell’accrescere l’efficacia della legge [118].
Una volta effettuato il controllo e individuato il reo, quale forma di punizione è più efficace nel
prevenire nuove violazioni della legge e gli incidenti stradali? E inoltre, come controllare e
prevenire il comportamento recidivo e, nel caso fosse previsto, il ri-arresto per lo stesso reato?
Diversi studi hanno confrontato l’impatto di varie forme di punizione e riportano anche effetti
contrastanti per lo stesso tipo di sanzione. C’è chi riporta che la sospensione della patente aumenta
la conformità alla legge soprattutto tra le donne, gli anziani e quando il conducente è accompagnato
da un passeggero [118], la pena amministrativa è associata ad una riduzione del 21% di incidenti
stradali alcol-correlati e del 27% della guida spericolata sotto effetto di alcol [126], l’arresto riduce
di circa un terzo i nuovi arresti rispetto alla pena amministrativa, mentre riduce del 34% gli
23
incidenti stradali se confrontato con il semplice controllo dell’alcol-test [126]. Tuttavia, un altro
studio mostra come l’effetto più grosso sulla riduzione degli incidenti stradali fatali con conducente
con BAC elevato, sia associato con la multa e non con la detenzione del reo [127]. L’unico studio
che concentra l’attenzione anche sui giovani mostra come la “Tolleranza zero alcol” alla guida, con
la revoca amministrativa della patente in caso di violazione, è associato ad una riduzione del 4,5%
degli incidenti stradali fatali che coinvolgono questa popolazione [118]. In generale, gli interventi
con un impatto positivo maggiore sono l’alcol-test casuale, la sospensione della patente di guida e il
mantenere un limite di BAC alla guida molto basso, prossimo a zero, per i giovani. Meno efficace
ma con effetti positivi sembra essere anche l’ottenimento graduale della patente [118].
Altra forma di controllo efficace nella riduzione e controllo degli incidenti stradali alcol-correlati
sembra essere l’installazione dell’Alcohol Ignition Interlock. Tutti gli studi mostrano l’efficacia di
questo strumento nella riduzione degli incidenti, ma anche nel ridurre la guida in stato di
intossicazione, le infrazioni più o meno gravi del codice della strada legate all’alcol e soprattutto la
probabilità di essere ri-arrestati per comportamento recidivo. Tuttavia, tutte le revisioni selezionate
che hanno osservato l’effetto di tale dispositivo, evidenziano che è efficace nel prevenire il
comportamento recidivo solo nel periodo in cui questo è installato. Una volta rimosso, gli outcomes
tornano ai livelli del gruppo di controllo o antecedenti l’installazione [91], [128]–[131].
Nel prevenire il comportamento recidivo e il ri-arresto sembrano essere efficaci: l’obbligo di
partecipare ad un programma di trattamento rispetto alla non detenzione, le multe rispetto le
restrizioni sulla patente, l’obbligo di partecipare ad un programma educativo, il trattamento e
restrizioni sulla patente rispetto l’arresto, il trattamento (30 mesi) rispetto le restrizioni alla patente,
condanne tra i 4-6 mesi o più di 12 mesi rispetto condanne più brevi e più lunghe [130]. Invece
sembrano non avere molta efficacia o i risultati sono ambigui per il monitoraggio elettronico, essere
giudicato da una corte specifica per i problemi di alcol (Driving Under Influence of alcohol Court),
la terapia cognitivo-comportamentale e la partecipazione del reo ai panels sull’impatto sulle vittime
[130]. Altri autori che hanno revisionato gli studi sull’efficacia delle sanzioni sostengono che gli
studi sono troppo eterogenei per essere revisionati e per aver misure di sintesi indicative
dell’evidenza [132], mentre Wells-Parker e colleghi sottolineano che l’effetto più grande emerge
quando misure quali interventi educative, psicoterapie, counselling, libertà vigilata, obbligo di
partecipare agli alcolisti anonimi o obbligo di trattamento farmacologico (Antabuse), sono
combinate con qualche forma di sanzione sulla patente [130], [133].
Divieto di vendita e somministrazione di alcol ai minori e intossicati. Sono due le revisioni che
hanno trattato l’efficacia del modo di implementare questa legge. Dagli studi selezionati emerge che
l’efficacia del controllo è variabile. Infatti, sebbene la revisione del TFCPS mostri una riduzione
mediana del 42% delle vendite ai minori con un rafforzamento dei controlli, da una parte non è
chiara l’associazione tra i vari gradi di implementazione della legge e il comportamento effettivo
[134], dall’altra i controlli aumentano la conformità alla legge ma non diminuiscono gli arresti di
minori che hanno bevuto (negli Stati Uniti) o la vendita di alcol ai minori (nel Regno Unito) [59].
Rispetto al semplice controllo, la sospensione della licenza di vendita per 30 giorni sembra avere un
impatto positivo maggiore sulla riduzione delle vendite, che tuttavia diminuisce nel tempo.
L’esperienza inglese mostra invece che quando la legge è applicata con i coinvolgimento degli
stakeholders locali è molto più efficace nel ridurre le vendite a minori e i danni correlati, mentre
quella scozzese evidenzia l’efficacia dell’uso del test “acquisti sotto copertura” e la verifica dell’età
all’acquisto attraverso tessere identificative per i minori [59].
24
La responsabilità del somministratore/venditore di alcolici (dram shop liability) nei confronti
dei minori o soggetti intossicati. Una revisione del TFCPS [98] ha valutato l’efficacia
dell’inasprimento e del controllo della conformità a questa legge, mostrando come sia efficace nella
riduzione o contenimento dei consumi e danni correlati se la sanzione o pena in caso di violazione è
percepita dai soggetti come una certezza, se questa è applicata immediatamente ed è percepita come
severa. Dall’altra parte non emerge una chiara evidenza sull’efficacia dell’inasprimento del
controllo e delle sanzioni amministrative (multe, revoche della licenza o penalità nella licenza) nella
riduzione della vendita a soggetti intossicati. Gli autori concludono che la conformità alla legge
dipende da come il controllo è pianificato e messo in atto, anche attraverso la partecipazione e la
cooperazione di gestori e venditori, camerieri, vigilanti privati e forze dell’ordine che devono essere
formati nel riconoscere un individuo ubriaco o un’identità falsa [98].
Il controllo del mercato nero. La revisione di Lachenmeier e colleghi ha osservato l’impatto
dell’implementazione di forme di controllo e riduzione del mercato nero dell’alcol attraverso forme
di incentivi alla registrazione della produzione, controllo di qualità e sistemi elettronici di
sorveglianza [106]. Nonostante dagli studi revisionati emerga che il sistema elettronico sia associato
ad una diminuzione dei consumi nel mercato illegale e gli incentivi alla registrazione e il controllo
qualità siano associati all’aumento dei produttori registrati, gli autori concludono che non vi è
sufficiente evidenza per dichiarare quale sia l’intervento più efficace ed efficiente, anche perché
intervengono fattori fortemente contestuali legati ai consumi, alla tradizione nella produzione e alla
cultura dell’alcol di un paese [106].
3.7. La valutazione dell’efficacia economica
Sono sei le revisioni selezionate che hanno valutato l’efficacia economica, offrendo valutazioni di
costo-efficacia, costo-utilità e costo-benefici (Tab. 8 in Appendice). Sia le analisi costo-efficacia sia
quelle costi-benefici evidenziano che gli interventi più economici sono la censura completa delle
pubblicità, le restrizioni negli orari di apertura dei punti vendita/somministrazione e le politiche
fiscali [91], [135], mentre quelli che hanno un costo maggiore sono i programmi multicomponenti,
gli interventi per ridurre la guida in stato di ebbrezza e la combinazione delle politiche fiscali
(accise) con la censura della pubblicità [135]. Sebbene la censura completa della pubblicità sembri
avere un costo annuo pro-capite minimo, il costo di questo intervento per DALY risparmiato è
invece massimo, mentre questo valore è minimo per gli interventi fiscali che implicano una crescita
delle accise del 20% e del 50% [91]. Altri evidenziano un alto costo degli interventi che hanno
l’obiettivo di aumentare la conformità alla legge che prevede la sobrietà ai posti di blocco sulla
strada per ridurre gli incidenti stradali, [84], [123], tra i quali l’alcol-test universale e casuale e
l’Alcohol Ignition Interlock risultano gli interventi con un alto rapporto costo-benefici, mentre il
programma che conferisce la patente gradualmente ai giovanissimi sembra avere il miglior rapporto
costo-efficacia, insieme al BAC prossimo a zero per i giovani [118].
Dalle revisioni emerge che le politiche che regolamentano il BAC alla guida e obbligano la sobrietà
ai posti di blocco, implementate attraverso il controllo con alcol-test causale, sono costo-efficaci
soprattutto nei paesi ricchi [91], le restrizioni all’accesso all’alcol attraverso limiti di apertura dei
punti vendita e somministrazione sono costo-efficaci se pienamente applicate [91], le tasse sono
costo-efficaci solo nei paesi con elevati problemi di abuso e alcolismo [91], [135], la lotta al
mercato nero è molto più costosa delle politiche fiscali. Quindi dove il mercato nero è poco
sviluppato, è più costo-efficace accrescere direttamente i prezzi al consumo anziché le tasse [91].
Infine, i diversi interventi sono più costo-efficaci se implementati in combinazione strategica [91],
25
[135]. Ad esempio, Shults e colleghi hanno più recentemente riportato i risultati di tre studi su
programmi multicomponenti che combinano norme sulla restrizione dell’accesso all’alcol (limiti di
densità dei punti vendita, MLDA, sobrietà ai posti di blocco) con interventi formativi e di supporto
ai gestori dei locali, educative, interventi mediatici e comunitari [121]. Secondo questi studi, per
ogni dollaro investito nel programma, vi è un risparmio che varia da 6,56$ a 15,72$, permettendo
agli autori di considerare tali programmi economicamente accattivanti.
4. Discussione
L’Italia non è classificata tra quei paesi europei con elevata prevalenza di giovani che consumano
alcol, anche in modo rischioso, avendo valori ben al di sotto della media europea. Il fenomeno non
sembra allarmante, nonostante le alte prevalenze di alcuni casi regionali e locali del paese. Tuttavia,
i dati sui consumi disponibili sono di difficile interpretazione perché riflettono informazioni
eterogenee. Infatti, vi sono differenze su come è stato definito e operazionalizzato il concetto di
consumo a rischio, articolato nelle diverse forme che questo può assumere (BD, consumo eccessivo
fuori pasto o nel pasto). La non concordanza su come è stato costruito il dato riflette l’assenza di
una definizione condivisa del concetto di consumo a rischio che sia differente per popolazioni,
come quella italiana, il cui consumo di alcol si iscrive all’interno di pratiche, significati e
rappresentazioni del bere diversi da quelli prevalenti nei paesi da cui provengono la quasi totalità
degli studi di efficacia sul controllo dell’alcol, nonché la legislazione tradizionale del suo controllo.
Quindi paesi anglosassoni, scandinavi e anglofoni ovvero paesi con alti tassi di abuso e consumatori
a rischio inseriti in una cultura asciutta dell’alcol, dove le pratiche di abuso occasionale dei giovani
assumono significati e ruoli diversi.
Pertanto, è anche possibile che i dati sui consumi disponibili siano distorti nel rappresentare il
fenomeno dell’abuso di alcol da parte dei giovani italiani, sovra-rappresentando il fenomeno del
consumo a rischio, poiché sottostimano il ruolo della cultura dell’alcol [136] già nella fase di
definizione del concetto stesso di rischio, nonché nella costruzione delle variabili che dovrebbero
rappresentarlo. Definizioni dei modelli del bere, dei loro effetti e delle unità di misura usate sono
strettamente connesse alle culture del bere, riflettendo significati e quantità differenti. Perciò, il
numero di persone considerate a rischio potrebbe variare considerevolmente [137] anche perché
all’interno della categoria binge drinker, ad esempio, ricadono pratiche e significati del bere molto
diversi [22]. Infatti, in Italia le norme sociali che regolano il bere, le credenze e le rappresentazioni
dell’alcol diffuse tra le generazioni si presentano come fattori protettivi nei confronti
dell’attivazione di comportamenti del bere rischioso, mantenendo basse le prevalenze di abuso
occasionale dei giovani e connotando il loro bere “rischioso” come forma di socialità tra pari,
identificazione e di divertimento connessa a una particolare fase della vita, appunto quella
adolescenziale e giovanile [14], [16], [22], [63], [136]. I dati stessi presentati mostrano infatti come
la prevalenza di queste pratiche rischiose tenda a decrescere con l’aumento dell’età, sopra i 25 anni,
e in corrispondenza dell’acquisizione progressiva di ruoli, funzioni, responsabilità dell’età adulta
(lavoro, famiglia).
I risultati di ricerca qui presentati mostrano problemi analoghi ai dati sui consumi. In primo luogo,
vi sono problemi di selection bias degli studi, che potrebbe aver portato a sottostimare i risultati
sulle evidenze di efficacia delle politiche del controllo dell’alcol nei paesi del sud Europa. Infatti,
non avendo incluso studi primari ma solo revisioni o altri studi secondari, è possibile che siano stati
esclusi studi su paesi dell’Europa mediterranea caratterizzati da un basso tasso di astemi e di abuso,
che avrebbero aiutato a raggiungere più facilmente e correttamente gli obiettivi di ricerca. Inoltre,
26
ciò potrebbe anche incidere sulla distribuzione asimmetrica dell’evidenza per i diversi interventi
normativi, con una netta preponderanza degli studi di efficacia di norme (abbastanza) restrittive e
che tendono a penalizzare non solo la produzione e la vendita ma anche il consumo (eccessivo),
tipiche di paesi in cui problemi legati all’alcol sono storicamente presenti.
Un altro problema è legato alla qualità degli studi esistenti. Sebbene tra le revisioni selezionate ve
ne siano di buona e alta qualità, vi sono problemi relativi al disegno degli studi primari da loro
inclusi (pochi studi sperimentali), agli errori di campionamento e a quelli di analisi evidenziati dagli
autori. In particolare, si ricorda la mancanza del controllo dei fattori contestuali e dei confondenti in
molti studi longitudinali e di coorte; la difficoltà di fare dichiarazioni forti di causalità per molti
studi; i limiti degli studi sperimentali nel misurare gli outcomes e nel campionamento; l’enorme
eterogeneità nelle definizioni del concetto di consumo a rischio e delle categorie adolescenti,
giovani e giovani adulti; la grossa variabilità degli outcomes usati e delle popolazioni osservate. In
relazione a queste, molti studi non differenziano l’efficacia per età ma osservano l’impatto su tutta
la popolazione, rendendo difficile comprendere ad esempio se l’intervento funzioni per sottopopolazioni come gli adolescenti e i giovani. Un ultimo limite è invece l’assenza di studi
dell’impatto economico di questi interventi in paesi dell’Europa del sud con una tradizione vinicola
che non tocca solo il bere ma anche la produzione e la distribuzione di alcol.
Infine, la generalizzazione dei risultati. La quasi totalità degli studi revisionati hanno valutato
l’impatto del controllo dell’alcol attraverso la normativa in paesi anglofoni, scandinavi e
dell’Europa del nord e continentale più in generale. Non vi sono studi svolti in paesi dell’Europa del
sud o con una cultura bagnata dell’alcol, eccetto che per la valutazione dell’efficacia del controllo
dell’accessibilità economica attraverso la politica dei prezzi e per gli studi che hanno osservato
l’implementazione delle norme che disciplinano alcol e guida. Tuttavia, anche per queste politiche
l’evidenza proveniente da questi paesi è abbastanza limitata: due revisioni sull’evidenza di efficacia
delle politiche dei prezzi che hanno coinvolto anche l’Italia [109], [138], e altre due [125], [139]
sull’efficacia dell’implementazione delle norme alcol e guida attraverso l’uso dell’alcol-test sui
conducenti.
Proprio per l’assenza di prove di efficacia in paesi mediterranei, l’evidenza della quasi totalità delle
norme in questo campo sembra essere non trasferibile al contesto dei giovani italiani per la
peculiarità e diversità dei significati e pratiche del bere, nonché per la presenza di norme sociali
informali che agiscono da fattori protettivi. Infatti, sebbene i contesti spazio-temporali del bere
giovanile italiano non sempre siano caratterizzati da forme di controllo informale - il bere può
avvenire tra pari che condividono le stesse norme sociali del bere e del divertimento, spesso in
contesti che esistono proprio in virtù del “bere nordico”, come quei locali diffusi con la night
economy in alcune città del nostro paese (si pensi a San Salvario in Torino) e il cui lucro è
esclusivamente basato sulla somministrazione di alcol senza cibo –, emerge tuttavia come il bere in
Italia rifletta credenze e rappresentazioni tradizionali che condannano l’eccesso e l’intossicazione
(l’ubriacatura), favorendo forme di controllo sociale anche tra i giovani.
Anche tra loro, socializzati al vino fin dall’infanzia in quanto presente quotidianamente nella cultura
culinaria e nelle cerimonie sociali, il consumo percepito come normale è quello inserito all’interno
del pasto (aperitivo, pranzi e cene), quello praticato in compagnia e l’abuso in specifici luoghi
(discoteche o vacanze) e momenti con connotazioni generazionali [140]. Gli stessi associano il
consumo di alcol, oltre che al cibo, a situazioni di compagnia e allegria mentre condannano e
27
stigmatizzano le pratiche del bere che implicano l’ubriacatura in solitudine, il consumo durante la
giornata e fuori pasto, il bere come automedicazione o per raggiungere l’ubriacatura [140].
Le immagini e le rappresentazioni sociali dell’alcol apprese nella socializzazione primaria
emergono anche nelle narrazioni di quei giovani che attivano pratiche di abuso occasionale, durante
e fuori pasto, e per i quali il consumo non è fenomeno semplice da spiegare in quanto riflette aspetti
tradizionali e innovativi [16], [22], [63], [136]: emerge una rappresentazione del ruolo dell’alcol e
del significato del bere costante nel tempo e tra le generazioni che, riflettendo la cultura più ampia
dell’alcol nella società italiana, mostra come la cultura del bere non solo sia “conservativa” [15],
continuando ad agire da fattore protettivo verso l’abuso, ma anche che la maggior parte dei giovani
che “trasgrediscono” attivando pratiche del bere tradizionalmente condannate, non sono portatori di
una cultura altra [141]. I giovani “devianti” sono parte della società che li etichetta come tali:
condividono norme, valori e atteggiamenti dell’ordine sociale dominante e né le pratiche del bere né
le quantità di alcol assunte fa di loro degli “stranieri” della società “alcolica” dominante, piuttosto
riflettono una sua specifica interpretazione generazionale.
Data l’importanza delle forme di controllo informali nella protezione da pratiche quotidiane non
rischiose o meno rischiose9, emerge l’inutilità e l’inefficacia potenziale di quasi tutte le politiche
restrittive e di controllo dell’alcol orientate alla riduzione dell’accesso per ridurre i danni sanitari e
sociali connessi. Il nostro paese non ha bisogno di restringere l’accesso all’alcol da parte dei giovani
attraverso leggi restrittive perché questo è in parte ostacolato dalla cultura stessa a cui adolescenti e
giovani sono stati socializzati e che agisce da fattore protettivo10. Il rischio in caso di politiche di
questo tipo sarebbe quello di generare un processo di delegittimazione della cultura dell’alcol
italiana che appare protettiva nei confronti dell’abuso. Infatti, presentare queste politiche come
necessarie per proteggere i più giovani attraverso una legislazione che, nel controllare e limitare
l’accesso all’alcol, rischia di condannarne l’uso moderato agli occhi di tutta la popolazione italiana,
implica delegittimare formalmente ciò che attualmente già è efficace, ovvero la socializzazione a
questo entro le pratiche e norme della cultura bagnata dell’alcol.
Osservando la normativa italiana sull’alcol, alcuni studiosi classificano l’Italia tra quei paesi con le
politiche di controllo dell’alcol meno restrittive in Europa, insieme agli altri paesi mediterranei e
alcuni dell’Europa dell’est [142], [143]. Perciò, la legislazione italiana in materia sembra essere
abbastanza conforme ai bassi tassi di abuso di alcol, così come consigliano alcune evidenze di
efficacia, e alla presenza di forme di controllo sociale informale. Tuttavia, essendo il bere rischioso
nell’età adolescenziale e giovanile un fattore di rischio per diversi outcomes di salute, anche nell’età
adulta, è bene non sottovalutare queste nuove forme del bere e i loro potenziali effetti avversi sia nel
breve, sia nel lungo periodo.
Infatti, nel breve periodo potrebbero esserci “micro-mondi” sociali in cui il controllo informale è
più debole nel regolare le “interazioni alcoliche” [63] dei più giovani, tra i quali potrebbero
prevalere immagini dell’alcol strumentali allo “sballo” e dove l’alcol è una delle sostanze
psicotrope usate per divertirsi, i cui effetti avversi sono visibili nei dati sulle cause di mortalità e
disabilità. Sul lungo periodo, vi è anche la possibilità che queste forme ibride del bere giovanile
possano prevalere sulle forme del bere moderato anche nell’età adulta in virtù del fatto che sebbene
9
Sebbene sia stato riconosciuto il ruolo di protezione delle bevande alcoliche da fermentazione nella riduzione del
rischio di malattie cardiache, il consumo chiamato moderato è tuttavia associato a forme tumorali dalla IARC.
10
Ringrazio la Dott.ssa Franca Beccaria e la Prof. Sara Rolando per aver attirato la mia attenzione su questo aspetto.
28
“conservatrice”11, come tutte le culture anche quella del bere è in continua (lenta) evoluzione
proprio per gli scambi di idee, credenze, modelli di preferenze, gusti, modelli d’interazione, norme
che avvengono tra i paesi, società e generazioni. Questo possibile cambiamento che, partendo dai
più giovani, potrebbe col tempo toccare la futura popolazione adulta, non implica un processo di
assimilazione passiva della cultura asciutta: così come emerge dagli studi del bere giovanile,
potrebbe trattarsi più di un’ibridazione dai caratteri ed effetti da indagare.
I risultati di ricerca qui presentati permettono di fare alcune riflessioni sui risvolti per la pratica
della prevenzione e per la ricerca scientifica. Dal punto di vista pratico, si consiglia un impianto
legislativo che non sia restrittivo nel regolamentare l’accesso all’alcol ma che sia di sostegno alle
norme sociali informali che già agiscono da controllo sociale nelle interazioni “alcoliche”
quotidiane. Sulla base dell’attuale normativa vigente si consiglia di agire regolamentando quella che
gli studiosi chiamano accessibilità pratica attraverso: restrizioni e limiti nel conferimento delle
licenze sulla base del controllo della densità territoriale dei locali notturni di intrattenimento e
divertimento giovanile al fine di impedire la formazione di spazi urbani “domini” della night
economy; una pianificazione strategica nel conferimento delle licenze che ostacoli la diffusione e
concentrazione di esercizi commerciali finalizzati alla sola somministrazione di alcolici, senza
nessuna forma di intrattenimento o senza accompagnamento di cibo; restrizioni sugli orari di
apertura di discoteche per quanto riguarda le feste “after-hours”, in particolare nei contesti di
maggiore attrazione turistica12 [144].
In merito, si rimanda alle raccomandazioni delle linee guida NICE sulla pianificazione della
regolamentazione attraverso la costruzione di una mappa dei problemi, l’analisi del mercato e delle
caratteristiche socio-demografiche della popolazione prima di conferire le licenze a locali notturni,
la collaborazione e partecipazione degli stakeholders (gestori dei locali e somministratori, autorità
di polizia locale, controllori) al fine pianificare interventi che siano fattibili per chi li dovrà
implementare, non dannosi, accettati e condivisi [145]. Il coinvolgimento degli operatori
dell’industria del divertimento notturno nella pianificazione e nella ricerca delle soluzioni,
attraverso la sensibilizzazione al problema, è raccomandata [144]. Infine, si consiglia il costante
monitoraggio dell’impatto economico di questo intervento, oltre che l’efficacia sugli outcomes di
salute, facendo attenzione a possibili effetti iatrogeni come la crescita della guida in stato di
ebbrezza e del rischio di incidentalità nelle ore notturne per il passaggio da un locale ad un altro.
Come emerge dall’evidenza, la regolamentazione dell’accessibilità economica è una politica
sconsigliata per i paesi con bassi tassi di abuso per le caratteristiche dell’elasticità della domanda,
elevata in chi è alcolista o in chi abusa occasionalmente. Una politica fiscale o dei prezzi non ha
nessun impatto sul consumatore moderato, perciò nel nostro paese sarebbe inefficace (l’impatto
sarebbe minimo) e non sostenibile economicamente, data l’importanza che l’industria dell’alcol ha
nell’economia nazionale – in termini di produzione di ricchezza (capitale economico e culturale) e
di posti di lavoro. Tuttavia, nel tentativo di contenere l’abuso occasionale di alcol nei luoghi del
divertimento giovanile e sulla base di alcune evidenze che hanno osservato l’impatto di politiche dei
prezzi mirate su bevande alcoliche o sui luoghi dell’ “abuso” [103], potrebbe essere utile vietare
forme promozionali o riduzioni del prezzo in base a quantità crescenti di alcol o bevande alcoliche
11
Visibile anche nella diminuzione del consumo di alcol durante i pasti e dall’aumento di quello fuori pasto [189].
L’attenzione dello studio non è posta sulla prevenzione nei contesti della night economy di attrazione turistica
giovanile. In merito sono interessanti alcune raccomandazioni presentate nella pubblicazione del progetto Daphne sui
paesi dell’Europa mediterranea [144] e quelle del manuale per gli operatori del progetto Agorà [190].
12
29
consumate nei locali notturni o in eventi e manifestazioni culturali, musicali o enogastronomiche.
Inoltre, far sì che l’acqua sia gratuita nelle discoteche o nei locali notturni, e le bevande analcoliche
più economiche di quelle alcoliche [144].
Anche in questo caso, si consiglia come strategia per la pianificazione e implementazione: la
partecipazione degli stakeholders (gestori dei locali e somministratori, amministratori, controllori),
l’uso del test “acquisti sotto copertura” [145] e di un sistema di sanzioni progressive in base al
numero di volte in cui è stata violata la norma in un’unità di tempo dai somministratori/gestori dei
locali. Nel cercare di aumentare “buone pratiche” preventive da parte degli operatori dell’industria
del divertimento, si potrebbero sperimentare incentivi quali ricompense sotto forma di sponsor ai
locali che attivano buone pratiche nella prevenzione dei comportamenti a rischio [144].
La regolamentazione del marketing dell’alcol e delle bevande alcoliche come strumento preventivo
al fine di controllare i messaggi veicolati sembra essere la dimensione più delicata e sulla quale vi
sono risultati contraddittori e inconcludenti provenienti dalla ricerca, a causa di vari limiti
metodologici e di eterogeneità degli studi esistenti (Tab. 4 in Appendice). Tuttavia, l’evidenza
sull’associazione tra esposizione al messaggio pubblicitario o promozionale e i consumi
(iniziazione e prevalenza) sembra essere forte. Il marketing delle bevande alcoliche, anche se in
modo minoritario rispetto alla famiglia e ai pari, veicola significati e stili di consumo che vanno a
rinforzare/modificare in parte il sistema culturale di appartenenza del giovane [16], proponendo stili
di vita dinamici e in sintonia con le culture giovanili: l’alcol diventa parte integrante del
divertimento, del tempo libero, del sex appeal e del successo [14].
Ricordando l’evidenza che mostra come la censura della pubblicità sia la politica più efficace in
contesti con basse prevalenze di abuso [105], nonché quella meno costosa [111], [135], è
consigliabile il divieto delle pubblicità di bevande alcoliche che non siano state autorizzate, che
tocchi tutti i canali mediatici tradizionali (televisione, radio, stampa, cinema), il web (attraverso il
divieto di pubblicazioni di messaggi pubblicitari, promozionali o che incoraggino l’uso di alcol), i
luoghi pubblici di transito o non strettamente destinati ad un pubblico adulto, eventi e
manifestazioni. Sul modello della legge francese [16], il divieto può essere derogato per le occasioni
strettamente connesse alla cultura bagnata dell’alcol, come manifestazioni o eventi enogastronomici. In questi casi i messaggi dovrebbero presentare esclusivamente il prodotto, avvertire
sui rischi connessi all’uso e all’abuso, eventualmente trasmettere messaggi pubblicitari che associno
l’uso di alcol al cibo e alla nostra cultura culinaria. Data l’importanza di altre attività legate al
marketing degli alcolici, sempre sul modello francese si potrebbe estendere il divieto di sponsor da
parte di produttori di bevande alcoliche non solo ai programmi radiotelevisivi (Legge 223/1990) ma
anche ad eventi culturali, sportivi, musicali e d’intrattenimento.
Si dovrebbe individuare una regolamentazione più stringente dei contenuti delle pubblicità
alcoliche, inserendo divieti di rappresentare il consumo di alcol in contesti giovanili o di messaggi
che richiamano il divertimento, lo svago, modelli di divertimento tra pari o che richiamano forme di
svago e divertimento che potrebbero essere attrattive per i giovani. In merito, incentivare una
pubblicità che associ il bere alla cultura bagnata, all’alimentazione e alle pratiche sociali del cibo e
del bere moderato.
Affinché la normativa possa funzionare, tutti gli studiosi ricordano l’importanza del come è
implementata in termini di controllo e sanzione o pena. Si consiglia pertanto di pianificare un
sistema di controllo sistematico e regolare di tutti i canali mediatici nuovi e tradizionali prima che i
messaggi siano trasmessi al pubblico, con organi competenti deputati al controllo [16]; pianificare
30
un sistema di controllo dei contenuti pubblicati sul web, e soprattutto su social network e siti con
utenza prevalentemente adolescenziale. Infine, progettare un sistema di valutazione dell’impatto
della censura selettiva della pubblicità di alcolici, osservando sia gli effetti sui consumi (eccessivi)
sia sull’industria della pubblicità al fine di intervenire con politiche alternative che riducano i danni
economici.
Nonostante l’assenza di evidenza di efficacia, ma data l’evidenza sull’associazione tra esposizione a
scene di alcol e consumo rischioso, si potrebbe eventualmente sperimentare con adeguata
valutazione d’impatto dell’intervento, il divieto di proiezione nelle fasce orarie protette e il divieto
di visione ai minori di 14 anni di spettacoli cinematografici e televisivi che riproducono tali modelli
connotandoli con valenza positiva o senza contestualizzarli come eventi caratterizzanti di una trama
o messaggi finalizzata/i a promuovere comportamenti non a rischio. Ovviamente, gli spettacoli
dovrebbero essere valutati ex-ante da un organo competente in merito al fine di stabilire quando
possono essere proiettati e l’età al di sotto della quale sono sconsigliati.
Sulla guida in stato di ebbrezza la Legge italiana, anche su pressione dell’UE, rispetta le indicazioni
proveniente dalla ricerca. Si consiglia di mantenere la “Tolleranza zero alcol” per i giovani con
meno di 21 anni e per i neopatentati. In base alle evidenze, si ricorda che dovrebbe essere
implementata attraverso un regolare e sistematico controllo con l’uso di alcol-test universali e
casuali. Questi infatti sono molto efficaci anche se costosi [84], [118], [123], [135], soprattutto se
effettuati in modo regolare e sistematico affinché sia elevata la probabilità di essere scoperti e
sanzionati in caso di violazione. Inoltre, dovrebbe essere previsto un sistema che implichi la
combinazione di più sanzioni, quali sospensione della patente e obbligo a partecipare a qualche tipo
di intervento socio-educativo, trattamento o intervento breve a seconda delle situazioni e necessità
[118], [130], [133]. Ad esempio, per chi non ha problemi di dipendenza è sconsigliato la
psicoterapia, preferibile invece l’intervento educativo [133]. In merito potrebbe essere utile
sperimentare a livello regionale l’uso del servizio socialmente utile per chi ha meno di 30 anni,
come occasione educativa e percorso di responsabilizzazione. Si esclude la detenzione come
possibile pena, non solo per i risultati contradditori degli studi, ma anche per l’insostenibilità (etica)
ed economica di questa opzione per il nostro paese. Una scelta di questo tipo peserebbe
eccessivamente sul sistema penitenziario, giudiziario e sull’assistenza sociale, aumentando la spesa
pubblica. Inoltre, alcuni studi statunitensi in merito mostrano un aumento del comportamento
recidivo in seguito alla detenzione, accrescendo i problemi sociali e sanitari connessi.
Sebbene gli studi mostrino l’efficacia universale della legge MLDA, è ragionevole pensare che
questa possa non essere efficace in contesti con una cultura anti-alcolica o che inserisce il bere
all’interno di un sistema di credenze, rappresentazioni e norme sociali in grado di controllare e
moderare l’accesso all’alcol e alle quali si è socializzati fin dall’infanzia. Data l’importanza della
tradizionale socializzazione all’alcol della nostra cultura come fattore protettivo nei confronti di stili
del bere rischiosi, una legge che tenti di accrescere l’età anche solo di acquisto come consigliato
dall’evidenza statunitense e anglofona potrebbe generare confusione, come già prima accennato,
senza gli effetti ricercati, o avere addirittura un effetto iatrogeno.
Infatti, il MLDA agisce sul fattore di rischio “età al primo consumo”, in contesti del bere dove il
primo accesso all’alcol corrisponde alla prima ubriacatura con gli amici e quindi all’eccesso [15]. In
Italia, in virtù dell’effetto protettivo della socializzazione graduale e controllata all’alcol fin da
bambini, il primo consumo o accesso all’alcol corrisponde a piccoli assaggi di vino all’interno dei
pasti sotto la diretta supervisione degli adulti della famiglia. In questo caso, non avrebbe senso agire
31
sull’età al primo consumo attraverso una legge che accresca il MLDA, piuttosto si consiglia di
implementare quella attualmente esistente e monitorarne l’impatto attraverso adeguati studi di
valutazione. Inoltre, si consiglia di rinforzare il fattore protettivo della socializzazione all’alcol
attraverso messaggi, campagne di sensibilizzazione o politiche educative in generale dirette a
minori e giovani, famiglie e comunità. In merito, si potrebbe sperimentare l’inserimento di due
materie nei programmi scolastici ministeriali per le scuole dell’obbligo che, agendo nell’ottica di
promozione della salute, potrebbero facilitare la promozione di comportamenti sani in più ambiti,
tra i quali anche quello del bere: educazione alimentare, in cui il consumo moderato di alcol sia
presentato come normale cibo all’interno della nostra cultura culinaria; educazione ai media e alle
nuove tecnologie, al fine di imparare ad usare criticamente i nuovi mezzi di comunicazione e i
messaggi ai cui si accede tramite questi. Anche questo tipo di intervento deve essere adeguatamente
valutato.
Sulla base delle indicazioni presentate e dei risultati relativi l’efficacia degli interventi integrati, si
consiglia di costruire un impianto normativo di controllo dell’accesso all’alcol per i più giovani
all’interno di una strategia preventiva e di promozione della salute più ampia. È importante agire
anche e soprattutto attraverso politiche che intervengano direttamente sulla popolazione a rischio,
sulle famiglie e sulle comunità, individuando quelle strategie utili a rinforzare la nostra cultura
tradizionale del bere attraverso, ad esempio, l’uso efficiente di efficaci interventi educativi e di
riduzione del danno nei contesti del bere rischioso. Inoltre, ricordando quanto le diseguaglianze
sociali siano connesse ai differenziali di salute, è bene non dimenticare che qualsiasi politica
preventiva debba inserirsi all’interno di una strategia che riconosce le diseguaglianze socioeconomiche (in termini di reddito, accesso a opportunità, risorse e informazioni) e quelle di
genere13 come fattori di rischio per comportamenti quali l’abuso di alcol, anche occasionale. Non si
può pensare di intervenire in un’ottica preventiva dell’abuso di alcol tra adolescenti e giovani senza
dare il giusto spazio ai ruoli che assumono le differenze strutturate secondo la classe e il genere,
essendo la pratica del bere una pratica anche identitaria, soprattutto per i giovani.
Su alcol e guida, è bene ricordare che gli studi sull’incidentalità veicolare mostrano come la scelta
del mezzo di trasporto sia strettamente connessa alla politica dei trasporti pubblici di una società.
Pertanto, gli interventi normativi restrittivi sulla guida in stato di ebbrezza non possono non essere
accompagnati da adeguate politiche dei trasporti (anche pubblici) che permettano un equo accesso
al sistema dei trasporti stesso, partendo dal presupposto che questi siano fondamentali per accedere
a beni, servizi, istruzione, occupazione, attività del tempo libero e permettendo, pertanto, il
raggiungimento di equità sociale e sanitaria. Le biciclette e i trasporti pubblici risultano, in questo
caso, essere fondamentali mezzi di trasporto per l’indipendenza nei movimenti spaziali di diverse
categorie come adolescenti e studenti [146].
Per quanto riguarda i possibili effetti di sostituzione che una politica di questo tipo potrebbe
generare, si consiglia il monitoraggio costante dell’impatto di tali interventi sui consumi e su altri
outcomes legati al bere rischioso, nonché sui cambiamenti dei luoghi e dei canali di accesso
all’alcol. Controllare soprattutto la possibile sostituzione dello “sballo” raggiunto solo o in parte con
l’alcol o dei luoghi del divertimento, con altre sostanze psicotrope illegali o con luoghi privati,
13
Si ricorda infatti come il bere rischioso sia iscritto all’interno delle relazioni di potere e dei ruoli sociali iscritti nella
cultura di una società e prodotti e riprodotti nelle interazioni quotidiane. Anche se in questa sede non verrà approfondito
in quanto necessiterebbe di uno studio a sé, la dimensione di genere è visibile anche nelle pratiche del bere rischioso
attivate dalle adolescenti e giovani, riflettendo ruoli di genere e diseguaglianze vissute quotidianamente.
32
entrambi meno controllabili. Pertanto, è necessaria una politica parallela efficace di lotta e
prevenzione all’uso di sostanze, che combini in modo strategico ed efficace interventi educativi per
adolescenti e giovani, campagne mediatiche di supporto, la diffusione di modelli del divertimento
alternativi, interventi di riduzione del danno nei luoghi di consumo e del divertimento o tutto ciò
che l’evidenza mostra essere efficace. Questi interventi dovrebbero essere pensati in modo coerente
e integrato all’interno di una narrazione condivisa a livello nazionale sul “ruolo sociale” delle
droghe legali e illegali e sui rischi connessi al loro uso e abuso.
Per ultimo, questi risultati dovrebbero stimolare la comunità scientifica che lavora nell’ambito della
prevenzione e promozione della salute a riflettere sull’eventuale necessità di individuare un
concetto di consumo a rischio per comportamenti del bere che sia più adatto alla cultura dell’alcol
italiana, di monitorare i comportamenti “alcolici”, di monitorare e controllare l’impatto degli
interventi legislativi inseriti all’interno di politiche di promozione della salute e di prevenzione del
rischio. L’individuazione di un nuovo concetto teorico riconosciuto e condiviso dalla comunità
scientifica nazionale ed europea, permetterebbe di costruire indicatori del rischio più adatti al
contesto “alcolico” mediterraneo e quindi più abili a rappresentare la realtà italiana. In questo modo,
sarà possibile attivare politiche efficaci per il nostro territorio e i nostri problemi di salute.
Sul monitoraggio dei comportamenti, la ricerca epidemiologica e quella quantitativa dovrebbero
raccogliere più informazioni su adolescenti e giovani che attivano pratiche rischiose che permettano
di identificare i fattori di rischio e per far emergere eventuali differenze, come quelle di classe e
negli stili di vita, tra i giovani a rischio. Inoltre, la ricerca dovrebbe accompagnare i dati quantitativi
sui consumi a informazioni qualitative che permettono, attraverso l’osservazione delle pratiche nei
luoghi di consumo, di comprendere e monitorare i cambiamenti dei significati associati all’alcol e
delle norme sociali che ne regolano l’uso, di individuare eventuali specificità territoriali/locali
piuttosto che confermare la trasversalità di alcuni comportamenti rischiosi rispetto i diversi stili di
vita e pratiche identitarie giovanili [63]. In questo caso è bene differenziare il più possibile i “micromondi” sociali giovanili oggetto di osservazione al fine di tenere sotto controllo i cambiamenti ma
anche le specificità locali e strutturali del bere rischioso.
Infine, affinché si possa progettare una prevenzione più efficace, è necessario cominciare a valutare
l’impatto delle attuali norme tenendo conto dei fattori contestuali e di altre politiche preventive al
fine di isolare gli effetti e individuare ciò che davvero è efficace nel nostro paese, nonché valutare
l’efficacia di qualsiasi cambiamento legislativo e nelle politiche che si intende attivare in futuro. In
merito agli studi sull’impatto degli interventi, sarebbe davvero importante cominciare a raccogliere
una serie di dati sulle produzioni, vendite, occupati nell’industria dell’alcol e ricchezza prodotta,
affinché si possano monitorare anche gli effetti sull’economia di interventi preventivi come quelli
qui in osservazione.
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42
Appendice
43
Note sui determinanti del bere rischioso
Età. L’età adolescenziale è presentata da molti come un determinante del bere rischioso per le conseguenze
fisiche, psicologiche e sociali di breve e di lungo periodo legate all’abuso. Il rischio è strutturato sulla base
delle diverse età del giovane consumatore, o meglio per i diversi cambiamenti (biologici, psicologici e
sociali) vissuti crescendo e che si riflettono in capacità diverse anche nel controllare l’effetto della sostanza
assunta. I contrasti più evidenti sono quelli degli studi che osservano il ruolo dell’età di iniziazione all’alcol
in quanto fattore di rischio o fattore protettivo verso “comportamenti alcolici” rischiosi: alcuni studi di
prevalenza [5]–[7]14 e di coorte [8]–[10], [147] mostrano alto rischio di sviluppare dipendenza per chi ha
iniziato molto presto; altri invece considerano il consumo rischioso in questa età come caratterizzante il
percorso culturale dell’adolescenza non determinante le carriere future e l’approccio all’alcol [12]–[14]15;
altri ancora evidenziano differenze nei processi e contesti di socializzazione all’alcol, e di iniziazione, a
seconda delle culture del bere mostrando come una socializzazione graduale e controllata dalla famiglia,
attraverso piccoli assaggi di bevande alcoliche già dall’infanzia, sia un fattore di protezione nei confronti di
pratiche di abuso [15], [16].
Genere. Sebbene le ricerche più recenti mostrino un avvicinamento delle pratiche del bere tra i generi,
tuttavia vi sono ancora delle differenze a parità di età in termini di modalità di reperimento, quantità di alcol
assunto in una sola occasione, tipo di bevande consumate e relativi rischi [11], [148]–[150]. Il rischio di
abuso varia tra i sessi a causa per lo più di fattori sociali e culturali che costruiscono e normalizzano pratiche
“adatte” ad un sesso e all’altro, determinando differenze di genere [17], [24], [26], [34]. Una ricerca
etnografica italiana, parlando del bere per i giovani in termini di rituale istituzionale o di status, riporta come
l’identità e i rapporti di genere tra adolescenti e giovani siano definiti anche attraverso il come e il cosa si
beve. Ad esempio, in alcuni gruppi giovanili osservati emerge come per una donna il farsi offrire da bere è
direttamente proporzionale al suo valore sociale [63].
Classe sociale. Altro fattore riconosciuto in cui gli studi mostrano evidenze opposte. Alcuni riportano come i
comportamenti rischiosi siano più diffusi tra i giovani delle classi meno abbienti [18], con probabilità doppia
di abusare rispetto quelli che stanno all’estremo opposto della scala sociale [19]. Altri non individuano
associazioni significative per i minori di 15 anni [20], mentre altri ancora evidenziano come il reddito
familiare elevato sembri essere fattore di rischio mentre il titolo di studio alto della madre fattore protettivo
[11], [17], [21]. Il bere sembra essere più comune tra chi ha un reddito familiare elevato per la maggiore
facilità di accesso all’alcol perché più presente negli ambienti domestici delle classi alte e per la maggiore
disponibilità di denaro per acquistarlo [11]. Inoltre, emerge una relazione tra classe sociale e frequentazione
dei locali: chi ha uno status elevato (nelle origini familiari) tende a frequentare un numero maggiore di locali
nella settimana e il fine settimana [11].
Orientamento e impegno nella scuola e progettualità future. Le evidenze mostrano come basse
prestazioni scolastiche, mancanza di impegno e di interesse nello studio, scarse aspettative nei confronti della
scuola come luogo di socializzazione e formazione, tendenza a fare molte assenze ingiustificate, difficile
relazione con insegnanti, e relativo loro scarso supporto, siano variabili determinanti di comportamenti
nocivi del bere. Dall’altra parte, una buona relazione con gli insegnanti, un costante supporto ricevuto da
figure adulte “positive” anche nella scuola, come gli insegnanti che veicolano modelli comportamentali e
norme sociali accettate come normali (comprese quelle del bere) e infine, elevati interessi e motivazioni nei
14
Le note bibliografiche si riferiscono alla Bibliografia a pag. 34.
Differenze infatti emergono per chi ha terminato la scuola dell’obbligo, tra chi continua la carriera formativa
accedendo a percorsi scolastici superiori e chi invece entra (o tenta di entrare) nel mercato del lavoro. Dall’evidenza
statunitense [45] e italiana emerge che i giovani che frequentano i primi anni universitari sono più spesso forti bevitori e
binge drinker, riportando comportanti di abuso di alcol più frequenti rispetto ai più vecchi [11]: l’entrare nel mercato del
lavoro in modo stabile e assumere i ruoli sociali del mondo degli “adulti” (sposarsi o convivere stabilmente, acquisire
indipendenza economica e quotidiana dalla famiglia di origine e diventare genitori) riduce il rischio di abuso di alcol in
una singola occasione [14], [44].
15
44
confronti dello studio e della scuola, nonché la partecipazione a programmi di promozione della salute
all’interno dell’orario scolastico sono considerati dagli studi fattori protettivi [16]. Infine, aspettative e
progetti futuri dei giovani possono influenzare le pratiche devianti e rischiose: infatti, emerge
un’associazione tra le due per cui chi valorizza la scuola e ha aspirazioni formative/ lavorative ambiziose
tende a non deviare per non penalizzare le proprie carriere scolastiche e lavorative [16], [27].
L’organizzazione del tempo libero. Ci sono studi che evidenziano come il tempo libero poco organizzato e
molto centrato sullo svago nei luoghi del divertimento giovanile o luoghi pubblici informali (piazze, bar, sale
giochi,...), possa predire in modo significativo pratiche del bere rischioso, mentre sono fattori protettivi la
partecipazione quotidiana (o quasi) ad attività extra-curriculari nel tempo libero (sport, volontariato,
associazionismo, corsi di musica, ecc.) [11], [16]. Pertanto, le scelte relative il modo di passare il tempo
libero e i luoghi sociali in cui passarlo possono essere fattori di rischio o protettivi verso pratiche rischiose.
Per un adolescente, frequentare uno spazio formale e strutturato riduce la probabilità di abuso frequente di
alcol in via del controllo sociale attivato sia per la presenza di adulti che condannano l’abuso e l’uso di alcol
in determinati contesti e situazioni, sia per la presenza di norme che regolano l’uso di alcol da parte dei pari
che frequentano lo stesso spazio e che limitano il consumo. Questo sembra essere vero soprattutto per
adolescenti e giovani delle classi sociali basse e che vivono in contesti sociali urbani degradati, dove
l’attività strutturata extrascolastica/extralavorativa gratuita si presenta un’alternativa importante alla “strada”
e alle sue pratiche “rischiose”.
Luoghi frequentati e contesti del consumo: le feste private in casa possono essere spazi per le
sperimentazioni alcoliche dei più giovani [22], mentre il consumo in luoghi pubblici può essere meno
problematico per il controllo (anche informale) che si attua tra pari, giovani adulti e adulti compresenti nello
stesso spazio [23]. Tuttavia, vi sono luoghi pubblici scelti perché il consumo è più facilmente accessibile in
quanto economico, come spiagge, parchi urbani e piazze [22], mentre tra i locali (giovanili) ve ne sono
alcuni che sembrano essere importanti sia per l’iniziazione all’alcol sia per il successivo uso e abuso [11].
Altri comportamenti devianti. Vi sono associazioni tra pratiche del bere rischioso e altri comportamenti,
come il fumo di tabacco [151], [152] o della cannabis [22], la guida in stato di ebbrezza [25] piuttosto che
altri comportamenti anche criminali [25]. Tuttavia, c’è anche chi riporta una minore probabilità di trovare un
BAC elevato in chi torna a casa guidando rispetto a chi torna come passeggero o a piedi [24].
Aspettative. L’evidenza su questo determinante è eterogenea: alcuni studi riportano un legame positivo tra
aspettative sull’alcol degli adolescenti e i loro consumi [153], individuando una relazione tra aspettative
positive sugli effetti e frequenza e quantità del bere: più sono le aspettative positive più è probabile che il
giovane consumi frequentemente più unità alcoliche in un’occasione. Altri, come alcuni studi di coorte,
riportano un’associazione moderata [154], [155], che a volte sembra essere legata all’iniziazione all’alcol dei
giovani [156]. In altri casi non emergono effetti significativi sui consumi [157].
Le aspettative individuali possono operare in modo diverso sull’attitudine al bere in base alle diverse
situazioni sociali. Uno studio sperimentale olandese [34], che ha osservato le pratiche alcoliche di 30 gruppi
di giovani tra i 18 e i 28 anni, riporta che le aspettative positive e sugli effetti eccitanti dell’alcol sono
significativamente legati ai livelli di consumo individuali di alcol, pertanto possono essere usati come
(predittori) delle pratiche alcoliche nei contesti di aggregazione tra pari. Qui, invece, non agiscono le
aspettative negative che, anche quando presenti, non influenzano i consumi sociali dei giovani [34].
Famiglia o meglio le risorse e la cultura veicolata attraverso i legami familiari, è presentata sia come
determinante il consumo problematico dei giovani, come di altre pratiche devianti giovanili, sia come
protettiva verso l’abuso. Secondo una revisione sui fattori di rischio che spiegano la devianza e quella sui
fattori che spiegano il bere problematico dei giovani [35], i legami familiari sono uno dei fattori più
significativi individuati dagli studi stessi.
La famiglia è presentata sia come determinante il consumo a rischio dei giovani sia come protettivo verso
l’abuso. Le evidenze scientifiche mostrano impatti diversi a seconda delle specificità familiari (nei percorsi
45
di socializzazione all’alcol) e della cultura del bere, mostrando sia associazioni tra abusi di alcol in famiglia e
pratica rischiosa del bere adolescenziale [16], [28] sia legami virtuosi tra l’attaccamento alla famiglia e il
bere moderato [27]. Alcuni studi statunitensi mettono in luce la maggiore probabilità di essere un bevitore
occasionale e meno a rischio quando l’adolescente reperisce alcol attraverso canali familiari (genitori e
fratelli) [26], [27]. La famiglia si presenta qui come spazio di socializzazione a un consumo moderato con un
ruolo protettivo nei confronti dei rischi che coinvolgono i figli adolescenti e giovani [27]. Secondo alcuni
studi italiani, questo avviene quando norme, valori, rappresentazioni della bevanda, credenze, modelli
comportamentali e aspettative16 su questa sono veicolate inizialmente nei contesti familiari all’interno di un
processo di socializzazione all’alcol controllato dal mondo adulto e connotato da messaggi impliciti che,
normalizzando il bere moderato (come ad esempio il bere alimentare), ne regolano il consumo stabilendo
quando e come è possibile farlo [16]. Tuttavia, la famiglia può presentarsi anche come uno spazio sociale in
cui si “apprende” un approccio problematico alla bevanda alcolica, pertanto le relazioni familiari non sempre
sono fonte di controllo sociale [28]–[32].
Reti comunitarie. Non solo le relazioni familiari, ma anche lo spazio sociale informale vissuto, ovvero le
relazioni sociali altre in cui il giovane è inserito e attraverso le quali prendono forma ruoli sociali e pratiche
quotidiane. Questo spazio può essere rappresentato da un quartiere e la sua cultura del bere, ad esempio,
come mostra uno studio [33] che riporta un’associazione tra norme permissive e l’uso individuale di alcol
[33], soprattutto quando queste prendono la forma del “bere nordico”.
I pari si presentano come “ottimi” fattori protettivi o di rischio per molte pratiche devianti come l’abuso di
alcol [35]–[42], oltre che il privilegiato canale d’accesso all’alcol tra gli adolescenti [26], [27]. Chi frequenta
pari con modalità problematiche del bere, quali la tendenza all’abuso anche solo occasionale, sarà più a
rischio nell’attivare tali pratiche [11], [43]. La ricerca della prossimità degli stili di vita, compresa quella
delle pratiche del bere, è spiegata attraverso l’effetto di selezione tipico dei processi di formazione dei
gruppi, soprattutto giovanili, per cui chi beve tanto tende a scegliere compagnie che hanno elevati consumi
[34], [158]. Ma non solo, emerge anche un effetto di imitazione e di influenza: non è necessario che tutti
siano orientati al bere la stessa quantità in un preciso momento, ma è sufficiente che un membro influenzi le
pratiche degli altri semplicemente offrendo e ordinando nuove bevande.
L’alta densità territoriale dei punti vendita e di somministrazione di bevande alcoliche è associata ad alti
tassi di consumo di alcol tra i giovani e a molti effetti quali crescita dei comportamenti aggressivi, omicidi,
suicidi e comportamenti auto-lesionisti, abuso di minori e negligenza, incidenti stradali [102], [159], [160].
Tuttavia, la densità non agisce indipendentemente dal tipo di esercizio commerciale. Ad esempio, uno studio
riporta che la violenza alcol-correlata, come le risse, è più elevata nelle zone con elevata densità di bar
rispetto a quelle con elevata densità di ristoranti [46], luoghi del bere più associati alla guida in stato di
ebbrezza [47] anche quando sono coinvolti i giovani tra i 16-20 anni [48].
Giorni e orari di vendita/somministrazione. L’evidenza mostra un’associazione significativa tra
l’estensione oraria della vendita/somministrazione di alcolici e alcune conseguenze nefaste legate all’abuso
di alcol. Ad esempio, in Australia occidentale, l’estensione oraria dalle 24.00 all’1.00 di notte è associata ad
16
Emerge dagli studi un legame significativo tra aspettative sull’alcol, su come questo debba essere consumato, sui suoi
effetti e le pratiche del bere [191], anche se l’evidenza è eterogenea. Alcuni individuano sia tra i “bevitori normali” sia
tra i “bevitori problematici” la presenza di aspettative negative come fattori protettivi [192] e aspettative positive come
fattori di rischio [153]. Altri ancora presentano un’associazione moderata [154], [155], che a volte sembra essere legata
all’iniziazione all’alcol dei giovani più che alla frequenza del comportamento [156]. In altri casi non emergono effetti
significativi sui consumi [157] oppure emergono differenze in base alle diverse situazioni sociali: da uno studio
sperimentale olandese [34] emerge come le aspettative positive e sugli effetti eccitanti dell’alcol siano
significativamente legati ai livelli di consumo nei contesti di aggregazione giovanile, dove invece non agiscono le
aspettative negative.
46
una crescita dei guidatori con BAC elevato e del 70% degli incidenti stradali che avvengono nella nottata
[161], mentre vi un aumento del 15% degli incidenti stradali alcol-correlati con la dilatazione dell’orario di
somministrazione di alcolici nei pub, spostando l’orario di chiusura dalle 18.00 alle 22.00 [162].
Il marketing delle bevande alcoliche. Fondamentali nel diffondere modelli del bere e del divertimento sono
tutte le attività che rientrano nel marketing dell’alcol, ovvero quell’insieme di attività finalizzate a collocare
un bene in un determinato mercato con il massimo profitto [163]. L’alcol, come tutti i beni prodotti nelle
società industriali, oggi è ampiamente pubblicizzato attraverso i media tradizionali, le nuove tecnologie,
forme promozionali e, indirettamente, attraverso eventi sportivi, ricreativi e culturali sponsorizzati da marche
di prodotti alcolici. Nonostante nel 2003 l’International Center for Alcohol Policy avesse dichiarato la
mancanza di un’evidenza convincente sul legame tra pubblicità e consumi di alcolici da parte dei giovani, ci
sono molti studi che affermano il contrario [59]. La pubblicità si presenta come uno dei fattori principali che
influenzano i consumi di alcol dei giovani, anche se questa non è l’unica forma sotto cui questi prodotti sono
resi visibili e attraenti al consumatore.
L’evidenza mostra l’impatto delle varie forme sotto cui si presenta il marketing delle bevande alcoliche
sull’iniziazione al consumo di alcol dei giovani fino ai 25 anni [111], sul suo mantenimento [164]–[167],
sulle intenzioni al bere [168] e sui rischi correlati [93], [169]. Ad esempio, trovano un’associazione tra il
tempo di esposizione a immagini/scene di alcol e l’inizio del consumo ad insaputa dei genitori, così come il
BD17. L’associazione è valida anche con l’esposizione a promozioni nei punti vendita [105], [169], alla
pubblicità esterna, di giornali e riviste [105], [169].
La capacità di attrarre al consumo delle pubblicità è legata alla presenza di elementi caratteristici delle stesse
che, nel sponsorizzare la bevanda alcolica, propongono un legame tra bevanda e stati d’umore, eventi
ricreativi, divertenti o “cool” (come feste), veicolando credenze, modelli, stili di vita e sviluppando
aspettative positive sul bere [59], [170]–[172]. I giovani risultano essere più influenzabili dalle pubblicità
dell’alcol [170]–[172]18 e secondo le indagini di mercato, tendono a consumare prodotti identificati con la
marca, che veicolano valori e simboli della cultura giovanile e immagini dell’alcol come “facilitatore” delle
relazioni sociali [75].
Il prezzo di mercato delle bevande alcoliche è altro determinante dei consumi: come tutti i beni di consumo,
la domanda di alcol segue gli andamenti del costo economico necessario per accedere a quel bene, con un
trend inversamente proporzionale al prezzo di mercato. In generale, al crescere del prezzo diminuisce la
domanda, tenendo altri fattori costanti. Inoltre, i consumatori tendono a consumare bevande alcoliche più
care quando i prezzi di tutte le bevande sono tendenzialmente bassi. Quando questi aumentano, i consumi si
spostano su quelle meno care. Ma con quale velocità varia il consumo di alcol rispetto al cambiamento del
suo prezzo di mercato? Gli studi hanno evidenziato elasticità diverse della domanda rispetto al prezzo in base
al tipo di bevanda alcolica, alle culture dell’alcol, alle sue pratiche di consumo e alla sua capacità d’acquisto.
L’elasticità risulta essere bassa per le bevande preferite in un determinato mercato/società rispetto a quelle
meno preferite [173], per le bevande tradizionali (come il vino per i paesi mediterranei) e per i consumatori
moderati, mentre è inversamente proporzionale al reddito [174]. La maggior parte degli studi evidenziano un
effetto cumulato nel tempo del prezzo sulla domanda, con variazioni dei consumi che aumentano sul lungo
periodo superando quelle avvenute nel breve, anche perché l’alcol crea assuefazione e dipendenza [175].
17
Tuttavia, gli effetti degli studi sono sottostimati perché le pubblicità non sono gli unici modi per rendere visibile
l’alcol ai giovani consumatori [111] e per la possibilità che questi risultati siano alterati da variabili confondenti non
ancora conosciute [193].
18
Da uno studio italiano sul mercato degli alcolpops come il loro consumo sia legato ad una moda alimentata dalla
pubblicità, inizialmente molto diffusa attraverso i media, veicolando messaggi che trasmettono valori quali
divertimento, libertà, edonismo, trasgressione, anticonformismo e accettazione sociale; mentre i contesti riproducono
locali underground, con dettagli trasgressivi, innovativi e/o erotici, oppure spaccati di vita di giovani in situazioni
tipiche della vita adulta in cui il giovane sogna o immagini situazioni di “evasione” in contrapposizione alla vita adulta
presentata come seria, formale e noiosa [75].
47
I media. Non solo la pubblicità di alcolici, ma anche immagini che ritraggono il bere o alcolici diffuse in
film, fiction, telefilm, video musicali, videoclip, video giochi, internet sembrano avere una responsabilità nel
diffondere modelli comportamentali rischiosi, come l’abuso di alcol tra i giovani. Diversi studi mostrano
infatti una relazione tra ore di esposizione e quantità di immagini viste o ricordate relative a bevande
alcoliche/consumo di alcol e l’inizio al consumo [176]–[184], anche se vi è qualcuno che non ha trovato
legami [185]. Ad esempio, uno studio svolto in sei paesi europei mostra un’associazione significativa tra
esposizione a scene di alcol nei film e almeno una pratica di BD nel corso di vita di adolescenti con età
media di 13,4 anni (coefficiente β 0,12, 95% IC: 0.10-0.14; P <.001), indipendentemente dal contesto
culturale [184].
48
Fig. 1. Modello teorico di comprensione del bere rischioso
Fonte: Martineau et al. 2013 [79]19
19
Le note bibliografiche si riferiscono alla Bibliografia a pag. 34.
49
Tab. 1. La normativa italiana sull’alcol: uno sguardo ai giovani
Ambito
Norma
Contenuto
Ubriachezza
Art. 688 C.P.
Ammenda (da €51 a €309) a chiunque sia
colto in stato di ubriachezza manifesta in
luogo pubblico o aperto al pubblico. La pena è
aumentata se l’ubriachezza è abituale.
Crimine in stato di ubriachezza
Art. 94 C.P.
Lo stato di ubriachezza abituale è aggravante
in caso di reato.
Legge162/1990 o Iervolino-Vassalli in materia
Stabilisce che i tossicodipendenti implicati in
di tossicodipendenze
reati con una condanna di massimo quattro
anni possono scegliere la riabilitazione in
alternativa alla detenzione.
Legge 165/1998 (modificante la Legge
Chi commette un crimine in stato di ebbrezza
162/1990)
deve essere punito per il crimine e non per lo
stato alterato dall’alcol (per l’abuso di alcol) e
riduce a 3 anni il limite massimo della pena
per poter scegliere il trattamento in alternativa
alla prigione.
Somministrazione a minori o infermi di
Art. 689 C.P.
Divieto per un esercente di locale pubblico di
mente
somministrare alcol a minori di 16 anni o a
persone che appaiono in condizioni mentali
tali da pregiudicare le loro capacità di
intendere e di volere. La violazione di tale
norma è punita con la pena pecuniaria da
€516,00 a €2.582,00 o con la pena della
permanenza domiciliare da 15 a 45 giorni o
quella del lavoro di pubblica utilità da 20 giorni
a 6 mesi; la pena è aumentata se dal fatto
deriva ubriachezza. La condanna comporta
inoltre la sospensione dell'esercizio.
Art. 188 T.U.18 giugno 1931, n. 773 delle
I minori di 18 anni non possano essere adibiti
Leggi di pubblica sicurezza (R.D. 1940 n.
alla somministrazione di bevande alcoliche
635).
negli esercizi pubblici.
Art. 7 D.L. 158/2012 (decreto salute)
Divieto di vendita di bevande alcoliche ai
minori
di
anni
18,
sanzionato
però
amministrativamente con la pena pecuniaria
da €250 a €1.000.
Risoluzione 18512/13 del Ministero dello
Vietato sia vendere che somministrare sul
Sviluppo Economico
posto bevande alcoliche a minori di anni 18;
nel caso di vendita di bevande alcoliche a
minori, si applica la sanzione amministrativa
pecuniaria da €250 a €1.000; nel caso di
50
somministrazione di bevande alcoliche a
minori di anni 16, la sanzione è l’arresto fino a
un anno; nel caso di somministrazione di
bevande alcoliche a minori di anni 18, ma
maggiori di anni 16, si applica la sanzione
amministrativa pecuniaria da €250 a €1.000.
Determinazione in altri dello stato di
Art. 690 C.P.
E' punibile (pena pecuniaria da €258 a
ubriachezza
€2.582) chiunque provochi ad altri, in luogo
pubblico o aperto al pubblico, uno stato di
ubriachezza
somministrando
bevande
alcoliche.
Somministrazione di alcol a persone in
Art. 691 C.P.
La norma prevede la punibilità (pena
stato di manifesta ubriachezza
pecuniaria da €516 a €2.582 o la pena della
permanenza domiciliare da 15 a 45 giorni o
quella del lavoro di pubblica utilità da 20 giorni
a 6 mesi) di chiunque somministra bevande
alcoliche ad una persona in stato di
ubriachezza; se il colpevole è un esercente di
un locale pubblico è prevista la sospensione
dell'esercizio.
Alcol e guida (modifiche e integrazioni al
Legge 125/2001 “Legge Quadro sull’alcol”
Codice della Strada)
Riduzione del livello accettato di BAC a 0,5
g/l, con obbligo di esame medico per
riabilitazione della patente.
Obbliga gli insegnanti di scuola guida a
formarsi sulle conseguenze dell’alcol.
Educazione
all’alcol
in
programmi
per
acquisire la patente.
Vieta la vendita di alcol nelle aree di servizio
(pena tra i €2.500 e i €5.000).
Art. 6-bis, Legge 214/ 2003, che converte in
Vieta
la
somministrazione
di
bevande
legge il D.L. 151/2003; modificata nel 2007
superalcoliche (superiori a 21°) negli esercizi
commerciali con accesso sulle autostrade.
Art. 186 e 186-bis Legge 214/2003
Stabilisce il valore limite legale di BAC pari a
0,5g/l durante la guida, pena amministrativa,
sospensione patente o revoca dei punti (-10
punti), fermo amministrativo del veicolo, visita
medica (variabilità della pena è legata a
quanto è elevato il superamento del limite).
Legge 120/2010 (Codice della strada)
Neopatentati e minori di 21 anni devono avere
un BAC alla guida inferiore a 0,1 g/l. Sanzione
prevista: multa da €155 a €624 e meno 5
punti della patente.
51
Art. 54: nei locali notturni che somministrano
alcol dopo le 24.00 vi è l’obbligo di disporre
all’uscita un apparecchio per misurare il livello
di alcol nel sangue e le tabelle che presentano
i
sintomi
legati
ai
diversi
livelli,
le
corrispondenti quantità in unità alcoliche.
In caso di violazione: sanzione amministrativa
da €300 a €1.200.
Etichette
D.M. 438/1988
Impone l’indicazione del contenuto alcolico
sulle etichette delle bevande.
Pubblicità
Legge 223/1990 che disciplina il sistema
Impone alcune disposizioni che limitano la
radiotelevisivo pubblico e privato
sponsorizzazione dei programmi da parte di
persone
o
società
produzione/vendita
di
impegnate
tabacco,
nella
alcol
e
medicinali (art. 8).
D.M. 425/1991
Per la prima volta in Italia, limita le pubblicità
delle bevande alcoliche per tutelare i minori,
stabilendo che queste non devono rivolgersi
espressamente ai minori o presentare questi
in pratiche del bere, legare l’alcol a prestazioni
fisiche, al successo sociale o sessuale,
indurre a pensare che l’alcol abbia capacità
terapeutiche di tipo psicologico, presentare in
modo negativo l’astinenza e la sobrietà,
incoraggiare l’abuso, legare la qualità a gradi
alcolici elevati (art. 2).
D.Lgs. 74/1992 applicante la Direttiva
Definisce e proibisce le pubblicità ingannevoli,
450/1984/ECC
ovvero
quelle
che
presentano
prodotti
potenzialmente pericolosi senza nessun tipo
di avvertenze e che quindi potrebbero indurre
il consumatore a trascurare il controllo e la
sicurezza.
Legge 125/2001 “Legge Quadro sull’alcol”
Per quanto riguarda la regolamentazione della
pubblicità di bevande alcoliche il legislatore
nazionale ha definito i principi a cui deve
attenersi
ogni
forma di
comunicazione
pubblicitaria (art. 13).
I limiti più stringenti riguardano la pubblicità
sui mezzi radio e TV di bevande alcoliche
superiori a 21°, per le quali sono definite delle
fasce orarie (fra le 16.00 e le 19.00) nelle
quali non è consentita la pubblicità. Per tutte
le bevande alcoliche è altresì vietata la
52
diffusione di pubblicità all’interno di programmi
televisivi destinati principalmente ai minori,
ovvero nei 15 minuti precedenti o antecedenti
la messa in onda dei suddetti programmi.
Analogo divieto esiste per quanto concerne la
pubblicità nelle sale cinematografiche in
occasione di film indirizzati ad un pubblico
minorenne. Inoltre, è vietato l’uso di pubblicità
diretta e indiretta di bevande alcoliche nei
luoghi frequentati prevalentemente da minori
di 18 anni.
Per tutte le bevande alcoliche la legge
prevede inoltre limiti di rappresentazione dei
contenuti
degli
spot
che
riguardano
essenzialmente:
Il divieto di rivolgersi espressamente a minori
o rappresenti questi intenti al consumo
Il divieto di indurre ad un uso eccessivo o
abuso
Il divieto di rappresentare in termini negativi
l’astinenza dal consumo di alcol
L’associazione del consumo di alcolici con
prodezze fisiche, guida, successo sociale o
sessuale
Indurre a credere che le bevande alcoliche
abbiano proprietà terapeutiche
L’insistenza sull’alta gradazione quale aspetto
positivo.
Pena prevista per la violazione da €2,500 a
€10.000.
Il codice di Regolamentazione sulle pubblicità
Conferma le disposizioni della Legge Quadro
del 2002, revisionato l’anno successivo
nell’ottica che le pubblicità non debbano mai
incoraggiare l’abuso, mostrare l’alcolismo,
essere indirizzate a minori e adolescenti,
legare alcol alla guida o all’efficienza
psichica/mentale o mettere l’accento sul
contesto dell’alcol e del bere affinché non si
suggeriscano dei possibili legami tra il bere e
determinati contesti/situazioni.
Licenze
Legge 287/1991
Tre tipi di licenze rispetto ai luoghi di
vendita/somministrazione, distinguendo tra
ristoranti e negozi alimentari (A), bar e pub
53
(B), licenze per la vendita presso luoghi in
intrattenimento (C).
Modifica la precedente Legge 524/1974 che
prevedeva due tipi di licenza, una per la
vendita di birra e vino e una per i superalcolici,
unificando le licenze in una licenza.
I Comuni sono responsabili delle licenze.
D.M. 425/1991
Licenza temporanea per i venditori di alcol
presso manifestazioni ed eventi musicali,
culturali e sportivi presso i quali non è
possibile vendere alcol con una gradazione
superiore a 21°.
Restrizioni orari di vendita e
Legge 120/2010 (Codice della strada)
somministrazione di alcolici
Art. 53 (modifica art. 14 Legge 30/2001):
vietata la vendita dalle 22.00 alle 6.00 e
somministrazione di alcol dalle 2.00 alle 6.00
nelle autostrade.
In caso di violazione, è prevista una sanzione
amministrativa pari rispettivamente a €2.5007.000 e €3.500-10.500. In caso di violazione
ripetuta nell’arco di un biennio è prevista una
sospensione della licenza per trenta giorni.
Art. 54, modifica in parte la Legge 160/2007:
vieta la vendita di alcol nei locali notturni dalle
3.00 alle 6.00; vieta la vendita di alcol negli
esercizi commerciali di vicinato e nelle medie
e grandi strutture di vendita dalle 24.00 alle
6.00. Questi divieti non si applicano tra il 31
dicembre e il 1 gennaio, il 15 e il 16 agosto;
lascia la possibilità di vendere alcolici negli
"happy hours” presso gli stabilimenti balneari
dalle ore 17.00 alle ore 20.00.
In caso di violazione:
sanzione amministrativa del pagamento di
una somma da €5.000 a €20.000;
se contestate, nel corso del biennio, due
distinte violazioni è disposta la sospensione
della licenza o dell'autorizzazione all'esercizio
dell'attività per un periodo da sette fino a
trenta
giorni,
secondo
la
valutazione
dell'autorità competente.
Liberalizzazione
Legge 214/2012
Liberalizzazione orari di vendita esercizi
commerciali in genere.
54
Tab. 2. Regolare l’accessibilità all’alcol: caratteristiche degli studi selezionati
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Altri danni alcolcorrelati
Un MLDA per l’accesso all’alcol pari a 18 anni o 21
anni è efficace nella riduzione dei consumi e dei danni
correlati nella popolazione con un’età inferiore all’età
minima per bere.
Livello di evidenza: più di una revisione sistematica.
Età minima di accesso e/o per acquisto di alcol (MLDA)
Anderson et al.
2009 [91]20
MLDA:
Innalzamento
Paesi anglofoni
e scandinavi
< 18 anni
< 21 anni
Consumo
Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in
paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di
astemi e alti tassi di abuso occasionale.
In generale le politiche che regolamentano l’ambiente
di vendita e acquisto di alcol sono efficaci
(regolamentazione del mercato).
Bryden et al.
2012 [87]
MLDA:
Disponibilità alla
vendita a minori
Nuova Zelanda,
USA
< 21 anni
Abuso occasionale
Consumo
La disponibilità alla vendita/somministrazione di alcol a
minori non mostra una relazione significativa con i
consumi, mentre mostra una relazione significativa
positiva con l’abuso occasionale.
L'accesso a fonti commerciali non sembra essere il
fattore rilevante per il consumo di alcol per i minori, di
fronte alle fonti comunitarie (sociali) o altre fonti
commerciali, come internet.
Validità interna: gli autori sottolineano la difficoltà di stima
dell’ampiezza dell’effetto a causa della presenza di molti
studi cross-sectional (limiti nell’elaborazione di dichiarazioni
ferme sulla causalità: ogni associazione trovata potrebbe
essere spiegata in differenti modi);per la bassa qualità degli
studi before and after studies (spesso infatti queste analisi
non sono aggiustate per i possibili confondenti); per la
presenza di selection bias o l’assenza di informazioni sul
processo di campionamento; per l’enorme variabilità delle
misure di esposizione e outcomes usati; per l’enorme
differenza delle popolazioni oggetto di studio. Infine, molti
falliscono nel riportare l’intervallo di confidenza o il p-value.
Validità esterna: studi condotti soprattutto negli USA e in
paesi ad alto reddito. Vi è quindi limitata evidenza per paesi
a medio e basso reddito e in altri paesi diversi dagli USA.
20
Le note bibliografiche si riferiscono alla Bibliografia a pag. 34.
55
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Se è vero che non è possibile offrire una misura di sintesi
dell’effetto (fare una meta-analisi) per l’eterogeneità degli
studi, questa revisione ha identificato gli quelli più rilevanti
offrendo i principali risultati che emergono, anche se sono
necessari ulteriori approfondimenti attraverso studi
longitudinali e qualitativi.
De Jong and
Blanchette
2014 [86]
MLDA:
USA
< 21 anni
Mantenimento
limite a 21 anni
Incidenti stradali alcolcorrelati
Consumo
Alcolismo nell’età
adulta
Dipendenze da altre
droghe nell’età adulta
Outcomes della nascita
negativi (nell’età
adulta)
Suicidi
Omicidi
Jackson et al.
2010 [59]
MLDA:
Innalzamento
Abbassamento
Australia,
Canada,
Finlandia,
Islanda, Nuova
Zelanda, Regno
Unito, Svezia,
USA
< 18 anni
< 21 anni
Altri danni alcolcorrelati
Consumo
Incidenti stradali
Tutti gli outcomes mostrano riduzioni.
Mantenere il MLDA a 21 anni ha avuto effetti positivi
nella riduzione degli incidenti stradali e dei consumi dei
giovani e agisce come fattore protettivo di lungo
termine nei confronti di problemi quali l'alcolismo e la
dipendenza da altre sostanze nell'età adulta, così
come sugli outcomes delle nascite e sui
comportamenti violenti quali suicidi e omicidi.
Di fronte la campagna della ong Choose
Rensponsability sull'abbassamento del MLDA da 21 a
18 anni, gli autori della revisione concludono che la
legge attuale (minimo 21 anni) ha salvato molte vite ed
è per questo improbabile il suo superamento.
EVIDENCE STATEMENTS 2.1: evidenza suggestiva
non conclusiva sulla relazione negativa tra MLDA e
consumo di alcol; APPLICABILITA': USA e Canada,
Australia, Nuova Zelanda, Svizzera e Norvegia.
EVIDENCE STATEMENTS 2.2: evidenza suggestiva
non conclusiva sulla relazione negativa tra MLDA e
problemi sociali; APPLICABILITA': USA e Canada,
Australia, Nuova Zelanda, Svizzera e Norvegia.
EVIDENCE STATEMENTS 2.3: vi è evidenza che in
presenza di altre limitazioni, come un'alta tassa della
birra, l'impatto del MLDA potrebbe essere moderato;
56
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
APPLICABILITA': USA.
Korczak et al.
2011 [92]
MLDA:
Germania, USA
< 21 anni
Innalzamento
Consumo di alcol
rischioso
Efficace.
Intossicazione alcolica
Negli studi valutati, il concetto di consumo a rischio è
eterogeneo pertanto è difficile interpretare gli effetti delle
attività preventive. Inoltre molti studi sono deboli perché non
randomizzati, per assenza o brevità dei follow-up, per una
definizione poco chiara dei parametri. Inoltre, ogni studio
identifica in modo differente le categorie adolescenti,
bambini e giovani adulti, rendendo difficile il confronto dei
risultati.
Gli effetti di programmi multicomponenti non sono osservati
e nessuno studio ha esplicitato la soglia che identifica il
cambiamento dei modi del bere, da moderato a rischioso.
Infine la valutazione di efficacia negli studi non sperimentali
è fatta con giudizio ex-post in comparazione con il gruppo di
controllo.
Spoth et al.
2008 [186]
MLDA:
Innalzamento
USA
< 18 anni
< 21 anni
Arresti per guida in
stato d’intossicazione
BAC alla guida
Consumo (quantità e
frequenza)
Guida in stato di
ebbrezza
Incidenti con
conducenti ubriachi
Incidenti stradali alcolcorrelati (fatali e non)
Minori che bevono
Peggioramento della
guida
Tutti gli outcomes registrano una riduzione
significativa: continua decrescita del tasso di acquisto
di alcol tra i 16-17enni e tra i 19enni; riduzione del
consumo di alcol dichiarato tra i minori del MLDA;
riduzione della metà delle dichiarazioni di
peggioramento della guida tra i 19-20enni; riduzione
(max -78%) degli incidenti stradali alcol-correlati di chi
ha < 21 anni; riduzione dei singoli veicoli incidentati
fatalmente nella notte tra i 15-18enni e i 19-20enni;
riduzione del livello medio di BAC alla guida; riduzione
degli arresti per guida in stato di ebbrezza per i 18enni;
riduzione del tasso di chi dichiara di bere e guidare tra i
18enni.
Rimangono costanti i minori che abusano.
57
Gli autori sottolineano tuttavia che gli effetti preventivi
derivanti da questi studi sono inconsistenti perché
eterogenei e perché non è chiaro se le riduzioni siano
connesse effettivamente alla norma o a cambiamenti negli
stili di consumo.
Altro limite è la scarsa presenza di studi longitudinali. Di
quelli presenti, vi sono risultati misti derivanti da outcomes
multipli estratti da una serie di dati o da multiple serie di
dati. In questo caso è necessario una maggiore
esplicitazione della logica dell’intervento e differenziazione
degli obiettivi e metodi individuati per raggiungerli.
Necessaria anche una maggiore specificazione dei
consumi, differenziando gli usi (frequenza e quantità) tra le
diverse sostanze e non parlare solo di abuso generale di
droghe.
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Prevalenza di chi
abusa
Sono pochi gli studi replicabili che offrono le informazioni
necessarie per farlo. Sono pochi gli studi che esplicitano o
analizzano l’efficacia dei componenti degli interventi,
soprattutto di quegli interventi che coprono più di un
dominio (es. famiglia, scuola e comunità) o che fanno una
analisi dei mediatori. Sono pochi gli studi che fanno anche
un’analisi economica (costo-efficacia e costi-benefici).
Singoli veicoli
incidentati fatalmente
(nella notte)
Tasso di vendita e di
acquisto di alcol
Task Force on
Community
Preventive
Services 2000
[84], [187]
MLDA:
Innalzamento
Australia,
Canada, USA
18-20 anni
Altri incidenti
Incidenti fatali
Abbassamento
Incidenti non fatali
Soprattutto per gli interventi universali, pochi studi
controllano le variabili che moderano l’effetto finale
dell’intervento. Diversi studi hanno piccoli campioni o si
concentrano su singole comunità o poche comunità a
confronto.
Vi è forte evidenza dell'efficacia dell’introduzione o
innalzamento a 21 anni del MLDA per accedere
all'alcol, con impatto positivo nella riduzione degli
incidenti stradali alcol-correlati e relativi danni nella
popolazione 18-20 anni.
Alcuni studi mostrano che se i minori bevono
ugualmente nonostante il MLDA ma non hanno
un’esperienza al bere, il rischio di essere implicato in
un incidente per loro aumenta drammaticamente a
causa inesperienza, compensando parzialmente o
completamente i benefici della legge stessa.
L’esperienza al bere sembra essere un confondente
nella relazione tra MLDA e gli incidenti stradali tra i 1820enni.
Toumbourou et
al. 2007 [107]
MLDA:
Innalzamento
Australia,
Europa, Nord
America
< 18 anni
Consumo
< 21 anni
Incidenti stradali
Violenza
Qualità della revisione
L’intervento è efficace, soprattutto se vi è il controllo
della conformità alla legge (usando finti minori che
cercano di acquistare alcol) e il possesso di alcol tra i
minori è punito legalmente.
58
Validità interna: 6 studi time-series con controllo, 4 timeseries senza controllo, 1 CT non randomizzato.
Validità esterna: Tutti gli interventi riguardano policy statali
o locali in USA, Canada e Australia. La generalizzazione
dei risultati ad altri paesi potrebbe essere limitata da
differenze nei modelli di consumo e di guida sotto effetto di
alcol tra i 18-20enni.
Validità interna: L’evidenza di efficacia arriva da studi
osservazionali (non sperimentali).
Validità esterna: Intervento universale. Sono studi
effettuati su paesi ad alto reddito.
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Barrire e risorse: lo sviluppo e l’implementazione di questa
legge dipendono dal supporto sociale e politico, così come
la disponibilità di dati per valutare l’impatto è legata al
contesto e alla cultura del paese.
Health Evidence:1 [=Weak]
Wagenaar and
Toomey 2002
[85]
MLDA:
Introduzione
Australia,
Canada, USA
Adolescenti
Altri danni alcolcorrelati
Consumo
MLDA alto vs.
MLDA basso
Incidenti stradali
Il 33% degli studi mostrano un’associazione positiva
tra MLDA e consumi (1 studio ha trovato l’opposto), il
58% mostra un’associazione tra incremento del MLDA
e riduzione degli incidenti stradali, nessuno studio ha
trovato l’opposto. Positivi gli effetti anche su altri danni
alcol-correlati, mentre nessuna associazione è stata
trovata dagli studi che hanno osservato unicamente la
studenti delle scuole superiori.
La quasi totalità degli studi hanno un disegno del campione
di buona ed elevate qualità; gran parte sono studi con un
disegno di ricerca adeguato (studi longitudinali, before and
after studies e time-series analisys), un quinto sono studi di
prevalenza; pochi studi non hanno un controllo adeguato.
Health Evidence:6 [=Moderate].
Martineau et al. 2013: 8 [=Medium].
L'evidenza mostra in modo preponderante che vi è una
relazione statisticamente significativa tra MLDA e i
consumi di alcol e incidenti stradali tra i giovanissimi.
Rimane dubbia l’efficacia tra gli studenti.
Licenze
Anderson et al.
2009 [91]
Licenze:
Restrizioni/esten
sione di orario o
dei giorni di
vendita/sommini
strazione alcolici
Paesi anglofoni
e scandinavi
Popolazione
in generale
Altri danni alcolcorrelati
Consumo
Relazione positiva tra cambiamenti (restrizioni o
estensioni) negli orari/giorni di apertura/vendita di alcol
e consumi e altri danni alcol-correlati in genere.
Un sistema di licenze orientato a ridurre le occasioni di
acquisto di alcol è efficace per la riduzione dei consumi
e danni correlati.
In generale le politiche che regolamentano l’ambiente
di vendita e acquisto di alcol sono efficaci
(regolamentazione del mercato).
59
Livello di evidenza: due o più RCT.
Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in
paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di
astemi e alti tassi di abuso occasionale.
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Anderson et al.
2009 [91]
Licenze:
Paesi anglofoni
e scandinavi
Popolazione
in generale
Altri danni ad altri
Tutti gli outcomes registrano una riduzione.
Livello di evidenza: una revisione sistematica.
Incidenti stradali fatali
alcol-correlati
Vi è evidenza consistente sull’efficacia della politica
che intende regolamentare il sistema delle licenze di
vendita di alcol regolando la densità territoriale dei
punti vendita.
Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in
paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di
astemi e alti tassi di abuso occasionale.
Bryden et al.
2012 [87]
Riduzione della
densità
territoriale della
somministrazion
e/vendita al
dettaglio
Licenze:
Restrizioni/esten
sioni di orario o
dei giorni di
vendita/sommini
strazione alcolici
Violenza
In generale le politiche che regolamentano l’ambiente
di vendita e acquisto di alcol sono efficaci
(regolamentazione del mercato).
Australia, USA
Adolescenti
Consumo
L’estensione delle ore di vendita di alcol durante eventi
sportivi non ha una relazione significativa con i
consumi.
Restringere orari/giorni di vendita o somministrazione
come politica ordinaria ha un impatto positivo sui
consumi: riduzione significativa su tutta la popolazione
(giovane e adulta).
Validità interna: gli autori sottolineano la difficoltà di stima
dell’ampiezza dell’effetto a causa della presenza di molti
studi cross-sectional (limiti nell’elaborazione di dichiarazioni
ferme sulla causalità: ogni associazione trovata potrebbe
essere spiegata in differenti modi); per la bassa qualità dei
before and after studies (spesso infatti queste analisi non
sono aggiustate per i possibili confondenti); per la presenza
di selection bias o l’assenza di informazioni sul processo di
campionamento; per l’enorme variabilità delle misure di
esposizione e outcomes usati; per l’enorme differenza delle
popolazioni oggetto di studio. Molti falliscono nel riportare
l’intervallo di confidenza o il p-value.
Validità esterna: studi condotti soprattutto negli USA e in
paesi ad alto reddito. Vi è quindi limitata evidenza per paesi
a medio e basso reddito e in altri paesi diversi dagli USA.
Se è vero che non è possibile offrire una misura di sintesi
dell’effetto (fare una meta-analisi) per l’eterogeneità degli
studi, questa revisione ha identificato e rilevato quelli più
rilevanti, offrendo i principali risultati che emergono, anche
se sono necessari ulteriori approfondimenti attraverso studi
longitudinali e qualitativi.
Martineau et al. 2013: 9 [High].
60
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Bryden et al.
2012 [87]
Licenze: Densità
territoriale della
somministrazion
e/vendita al
dettaglio (locali
in cui si
consuma e in cui
non si consuma
direttamente
alcol)
Australia,
Canada, Nuova
Zelanda,
Olanda,
Svizzera, USA
< 30 anni
Abuso
L’evidenza riporta risultati non sufficienti e troppo
eterogenei per dichiarare la presenza di
un'associazione significativa tra l'accessibilità
commerciale all'alcol in termini di densità dei punti
vendita e somministrazione e il suo consumo a livello
comunitario. Tuttavia, vi sono evidenze che mostrano
la
relazione
tra
densità
dei
punti
vendita/somministrazione e alti livelli di consumo di
alcol.
Validità interna: gli autori sottolineano la difficoltà di stima
dell’ampiezza dell’effetto a causa della presenza di molti
studi cross-sectional (limiti nell’elaborazione di dichiarazioni
ferme sulla causalità: ogni associazione trovata potrebbe
essere spiegata in differenti modi); per la bassa qualità dei
before and after studies (spesso infatti queste analisi non
sono aggiustate per i possibili confondenti); per la presenza
di selection bias o l’assenza di informazioni sul processo di
campionamento; per l’enorme variabilità delle misure di
esposizione e outcomes usati; per l’enorme differenza delle
popolazioni oggetto di studio. Molti falliscono nel riportare
l’intervallo di confidenza o il p-value.
Consumo (quantità e
frequenza)
Validità esterna: studi condotti soprattutto negli USA e in
paesi ad alto reddito. Vi è quindi limitata evidenza per paesi
a medio e basso reddito e in altri paesi diversi dagli USA.
Se è vero che non è possibile offrire una misura di sintesi
dell’effetto (fare una meta-analisi) per l’eterogeneità degli
studi, questa revisione ha identificato e rilevato quelli più
rilevanti, offrendo i principali risultati che emergono, anche
se sono necessari ulteriori approfondimenti attraverso studi
longitudinali e qualitativi.
Martineau et al. 2013: 9 [High].
Jackson et al.
2010 [59]
Licenze:
Libertà di scelta
orari o giorni di
vendita/sommini
strazione alcolici
Regno Unito
Popolazione
in generale
Consumo
Crimini
Crimini violenti
Vendite di alcol
EVIDENCE STATEMENTS 2.14: il livello di consumo e
del crimine alcol-correlato è rimasto stabile dopo l'UK
Licensing Act 2003. Studi: valutazioni o studi crosssectional.
STATEMENTS 2.16: L'UK Licensing Act 2003
potrebbe aver spostato nel tempo quando si verificano
gli incidenti (nelle prime ore del mattino). Studi:
valutazioni e before and after studies.
STATEMENTS 2.20: in Australia estendere le ore di
61
Martineau et al. 2013: 7 [=Medium].
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
vendita/somministrazione è associato con un aumento
della violenza e dell'incidentalità, mentre restrizioni
locali hanno mostrato moderati effetti nella diminuzione
della violenza e del consumo. Anche in Islanda,
l'eliminazione delle restrizioni ha aumentato il lavoro
della polizia, le ammissioni ospedaliere per emergenze
gravi del "sabato sera", la crescita della guida in stato
di ebbrezza e delle persone per strada nelle prime ore
del mattino. In Svezia, questo non ha portato a grossi
cambiamenti. APPLICABILITA': USA, Australia, nord
Europa. Studi: time series analysis, controlled or not
before and after studies, revisioni della letteratura.
Jackson et al.
2010 [59]
Licenze: Densità
territoriale della
somministrazion
e/vendita al
dettaglio (locali
in cui si
consuma e in cui
non si consuma
direttamente
alcol)
Regno Unito
Giovani
Consumo
Adulti
Crimini
Crimini violenti
Vendite di alcol
EVIDENCE STATEMENTS 2.21: una chiara e positiva
associazione tra alti livelli di densità e il consumo di
alcol tra la popolazione adulta è dimostrata da diversi
studi. Uno solo non ha trovato un'associazione
significativa tra densità e abuso di alcol.
APPLICABILITA' USA e Canada. Studi: cross-sectional
time series analysis, time series analysis.
EVIDENCE STATEMENTS 2.22: una chiara e positiva
associazione tra alti livelli di densità e il consumo di
alcol tra la popolazione giovane è dimostrata da diversi
studi. APPLICABILITA' USA, Svizzera, Nuova Zelanda
e Australia. Studi: analisi di regressione e della
correlazione, modelli multilivello.
EVIDENCE STATEMENTS 2.23: non emergono
associazioni tra densità e consumo differenziate in
base al tipo di licenza. APPLICABILITA' Svizzera.
Studi: modelli multilivello.
EVIDENCE STATEMENTS 2.24: diversi studi
mostrano associazioni significative tra il cambiamento
nella densità territoriale e i consumi e altri effetti alcol-
62
Martineau et al. 2013: 7 [=Medium].
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
correlati: la crescita della densità è associata ad un
aumento dell'uso e della mortalità e morbilità correlata
(Scandinavia); la privatizzazione della vendita è
associata alla crescita della densità territoriale, delle
ore/giorni di somministrazione e vendita, dei
cambiamenti del prezzo e delle promozioni con
conseguente crescita dei consumi (in USA, Canada e
Scandinavia). Studi: analisi longitudinale di dati
ecologici, revisione della letterata.
EVIDENCE STATEMENTS 2.25: l'evidenza mostra
un'associazione positiva tra la densità e outcomes
quali il tasso della violenza, la guida in stato di
ebbrezza, incidenti stradali e maltrattamenti di minori.
APPLICABILITA' USA. Studi: revisione della
letteratura.
EVIDENCE STATEMENTS 2.26: l'evidenza mostra
che l'associazione tra densità territoriale dei punti
vendita e il consumo (quantità e modalità) è mediata
dalla comunità, ovvero dal tipo di orientamento all'alcol
diffuso nelle reti sociali individuali e nell'ambiente di
vita, locale. APPLICABILITA' USA. Studi: analisi multilivello.
Korczak et al.
2011 [92]
Licenze:
Germania, USA
10-20 anni
Consumo
Efficace.
Restrizioni di
orario o dei
giorni di
vendita/sommini
strazione alcolici
63
Negli studi valutati, il concetto di consumo a rischio è
eterogeneo pertanto è difficile interpretare gli effetti delle
attività preventive. Inoltre molti studi sono deboli perché non
randomizzati, per assenza o brevità dei follow-up, per una
definizione poco chiara dei parametri. Inoltre, ogni studio
identifica in modo differente le categorie adolescenti,
bambini e giovani adulti, rendendo difficile il confronto dei
risultati. Gli effetti di programmi multicomponenti non sono
osservati e nessuno studio ha esplicitato la soglia che
identifica il cambiamento dei modi del bere. La valutazione
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
di efficacia negli studi non sperimentali è fatta con giudizio
ex-post in comparazione con il gruppo di controllo.
Korczak et al.
2011 [92]
Licenze:
Popova et al.
2009 [90]
Licenze:
Popova et al.
2009 [90]
Germania, USA
10-20 anni
Consumo
Efficace.
Negli studi valutati, il concetto di consumo a rischio è
eterogeneo pertanto è difficile interpretare gli effetti delle
attività preventive. Inoltre molti studi sono deboli perché non
randomizzati, per assenza o brevità dei follow-up, per una
definizione poco chiara dei parametri. Inoltre, ogni studio
identifica in modo differente le categorie adolescenti,
bambini e giovani adulti, rendendo difficile il confronto dei
risultati. Gli effetti di programmi multicomponenti non sono
osservati e nessuno studio ha esplicitato la soglia che
identifica il cambiamento dei modi del bere. La valutazione
di efficacia negli studi non sperimentali è fatta con giudizio
ex-post in comparazione con il gruppo di controllo.
Australia,
Brasile,
Canada,
Islanda, Svezia,
Regno Unito e
USA
Popolazione
in generale
Consumo
L’aumento delle ore/giorni di apertura è associato
positivamente con i consumi, incidenti stradali,
ospedalizzazione per problemi acuti o cronici legati
all’alcol.
Validità interna: cross-sectional, studi longitudinali e before
and after studies. Gli studi cross-sectional offrono risultati
notevoli relativi l’associazione tra le variabili chiave senza
tuttavia offrire informazioni sul legame causale e sulla
direzione causale. Inoltre, molti studi si focalizzano solo su
una variabile indipendente non tenendo conto della
presenza di diverse variabili (altri interventi anche normativi)
che accompagnano la gestione del mercato dell’alcol nella
realtà.
Riduzione della
densità
territoriale della
somministrazion
e/vendita al
dettaglio
Estensione di
orario o dei
giorni di
vendita/sommini
strazione alcolici
Licenze:
Aumento della
densità
Australia,
Brasile,
Canada,
Incidenti stradali
Ospedalizzazione per
intossicazione acuta
Ospedalizzazione per
problemi cronici
Popolazione
in generale
Consumo
Incidenti stradali
Gli autori riportano tre raccomandazioni affinché
questo intervento sia efficace, di fronte la flessibilità dei
modi di ridurre i consumi rischiosi e relativi danni: non
vi devono essere iniziative che aumentano l’accesso
all’alcol, opposte alla regolamentazione restrittiva della
vendita; gli interventi più efficaci devono essere
implementati, rinforzati e valutati; gli esperti della
salute devono essere coinvolti nel processo
decisionale di gestione dell’alcol e dei suoi effetti.
L'aumento della densità ha effetti sui consumi e sui
relativi problemi, che registrano un aumento.
Gli autori riportano tre raccomandazioni affinché
64
Martineau et al. 2013: 7 [=Medium].
Validità interna: cross-sectional, studi longitudinali e before
and after studies. Gli studi cross-sectional offrono risultati
notevoli relativi l’associazione tra le variabili chiave senza
Autore
Intervento
normativo
Dove
territoriale della
somministrazion
e/vendita al
dettaglio
Islanda, Svezia,
Regno Unito e
USA
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Ospedalizzazione per
intossicazione acuta
questo intervento sia efficace, di fronte la flessibilità dei
modi di ridurre i consumi rischiosi e relativi danni: non
vi devono essere iniziative che aumentano l’accesso
all’alcol, opposte alla regolamentazione restrittiva della
vendita; gli interventi più efficaci devono essere
implementati, rinforzati e valutati; gli esperti della
salute devono essere coinvolti nel processo
decisionale di gestione dell’alcol e dei suoi effetti.
tuttavia offrire informazioni sul legame causale e sulla
direzione causale. Infatti, i tassi elevati di consumo di alcol
registrati in aree con un’elevata densità dei punti vendita e
somministrazione potrebbero non essere effetto della
crescita della densità, ma la causa della crescita della
densità stessa. La dinamica della domanda e dell’offerta, e
quindi l’ordine cronologico tra queste due, avviene in diversi
anni. Inoltre, molti studi si focalizzano solo su una variabile
indipendente non tenendo conto della presenza di diverse
variabili (altri interventi anche normativi) che
accompagnano la gestione del mercato dell’alcol nella
realtà.
Ospedalizzazione per
problemi cronici
Martineau et al. 2013: 7 [=Medium].
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2007
[88]
Licenze: Densità
territoriale della
somministrazion
e/vendita al
dettaglio (locali
in cui si
consuma e in cui
non si consuma
direttamente
alcol)
Canada,
Finlandia,
Islanda,
Norvegia,
Nuova Zelanda,
Regno Unito,
Svezia, USA
10-24 anni
Consumo
Popolazione
in generale
Incidenti stradali fatali e
non
Suicidi
Violenza interpersonale
Crimini violenti
Ospedalizzazione per
aggressione
Elasticità aggressioni
alcol-correlate
7 su 9 studi trovano associazioni positive tra il
cambiamento della densità e il consumo di alcol e
danni correlati, in particolare con la violenza
interpersonale.
Validità interna: studi con buona o media validità con
qualsiasi disegno (studi prospettici con controllo,
retrospettivi o before and after studies senza controllo,
cross-sectional).
Tuttavia, l'efficacia è anche legata alla
disponibilità/accessibilità di alcol sul territorio più
ampio: l'efficacia aumenta se le decisioni locali sono
sostenute da una politica implementata a livello
regionale o nazionale.
Barriere e risorse: per gli interventi efficaci gli autori hanno
valutato le barriere all’implementazione, come l’opposizione
degli interessi commerciali del settore produttivo,
distributivo e di vendita dell’alcol. Storicamente l’industria
dell’alcol ha sostenuto le politiche espansive. Le leggi di
prelazione possono minare gli sforzi dello stato di
regolamentare il mercato dell’alcol, pertanto dovrebbero
essere eliminate per assicurarne l’efficacia.
Vi è sufficiente evidenza che mostra l'efficacia di una
regolamentazione e limitazione della densità dei punti
vendita/somministrazione
attraverso
la
regolamentazione delle licenze o leggi urbanistiche. Gli
studi mostrano infatti che le procedure per ottenere la
licenza di vendita/somministrazione più permissive
sono associate con la crescita della densità dei locali,
e pertanto dei consumi soprattutto per chi abusa, ma
anche un aumento del bere tra chi al baseline aveva
dichiarato di non bere in un dato momento.
65
Validità esterna: per gli interventi efficaci hanno valutato
anche la trasferibilità in altri contesti, popolazioni o
circostanze. Gli studi sull’associazione tra densità dei locali
e consumi sono per lo più nord americani e scandinavi.
Probabilmente gli effetti sono legati anche alle
caratteristiche demografiche della popolazione, ad esempio
gli effetti della densità sulla violenza, aggressioni, risse
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Questioni aperte:
potrebbero cambiare in base alla prevalenza di giovani
uomini e uomini.
pochi studi sull’impatto della riduzione della densità;
l’associazione tra densità di locali (on e off-premises) e
attività illecite, quali prostituzione e abuso di droghe;
Martineau et al. 2013: 4 [Low].
usare modelli econometrici con diversi tipi di otucomes
che mostrino la curva che assume la domanda
associata alla densità (alcuni autori hanno mostrato
una crescita differenziata degli outcomes a seconda
del livello di densità di partenza).
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2008
[94]
Licenze:
Estensione di
orario o dei
giorni di
vendita/sommini
strazione alcolici
(apertura la
domenica)
Australia,
Norvegia,
Scozia, Svezia,
USA
Popolazione
in generale
Abuso
Arresti per incidenti
stradali
Arresti per ubriachezza
Consumo eccessivo
Incidenti stradali
Interventi delle forze
dell'ordine per
intossicati
Rischio di morte in
incidente stradale di
domenica
Vendite di alcol
Violenza
Violenza domestica
Gli studi mostrano che aumentare i giorni di vendita
implica una crescita del consumo eccessivo di alcol e
dei problemi correlati, mentre ridurre i giorni in cui
l’alcol è venduto riduce generalmente sia i consumi sia
i danni legati. Quando viene considerata la politica
della liberalizzazione o espansione dei giorni di vendita
e somministrazione, chi mantiene le restrizioni sta
effettuando una strategia di salute pubblica efficace
per prevenire l'abuso e i danni correlati.
Vi è forte evidenza che mantenere dei limiti nella
vendita di alcol durante il fine settimana è efficace
(studi non sperimentali) nel prevenire l'abuso di alcol e
conseguenti danni. L'imposizione di ulteriori limiti non è
sufficientemente supportata dall'evidenza.
Vi è evidenza che quando i locali sono chiusi aumenta
la qualità della vita comunitaria. Sebbene sia possibile
che in questi momenti aumenti il mercato nero di alcol,
non vi sono studi che mostrano tale evidenza.
Questioni aperte:
la riduzione dei giorni e orari di apertura,
aumenterebbe i viaggi verso i luoghi in cui questi sono
66
Validità interna: 9 studi sono prospettici con controllo, di
buona o media esecuzione. Gli studi che valutano l’efficacia
di ulteriori restrizioni sono limitati perché usano outcomes
indiretti (come gli incidenti stradali in generale), non
controllano l’associazione per i potenziali confondenti,
anche se nel periodo di tempo di osservazione molti fattori
contestuali (come il prezzo) rimangono costanti.
Barriere e risorse: per gli interventi efficaci gli autori hanno
valutato le barriere all’implementazione, come l’opposizione
degli interessi commerciali del settore produttivo,
distributivo e di vendita dell’alcol. Storicamente l’industria
dell’alcol ha sostenuto le politiche espansive. Le leggi di
prelazione possono minare gli sforzi dello stato di
regolamentare il mercato dell’alcol, pertanto dovrebbero
essere eliminate per assicurarne l’efficacia.
Validità esterna: gli studi sono svolti in diversi paesi in
diversi range temporali e l’associazione osservata è valida
in diversi contesti. I 3 studi prospettici con controllo sono
condotti tutti negli USA.
Health Evidence: 10 [=Strong].
Martineau et al. 2013: 7 [=Medium].
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
estesi aumentando il rischio di incidente stradale,
soprattutto se il conducente è ubriaco?
sono necessari più studi che valutino costi e benefici di
tali interventi a livello societario: costi dell’intervento,
perdite delle vendite e tasse, riduzione degli outcomes
negativi del consumo, guadagno in salute e ordine
pubblico, guadagno in produttività.
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2009
[96]
Licenze:
Estensione di
orario o dei
giorni di
vendita/sommini
strazione alcolici
Australia,
Islanda, Regno
Unito, Scozia,
USA
Ammissioni
ospedaliere urgenti
Assenteismo sul lavoro
Condanne per guida in
stato di ebbrezza
Consumo
Crimini
Guida in stato di
ebbrezza
Incidenti
Incidenti stradali alcolcorrelati (fatali e non)
Infortuni sul lavoro
gravi o fatali - leggeri
Minori che bevono
Mortalità per
intossicazione acuta,
alcolismo e psicosi
Mortalità per malattie
del fegato, pancreatite
Reati in stato di
ebbrezza
Vi è sufficiente evidenza per dichiarare che aumentare
di 2 o più ore la vendita o la somministrazione di alcol
accresce i problemi ad esso connessi, soprattutto per i
locali nei quali si consuma direttamente.
L'evidenza
sull'estensione
delle
ore
di
vendita/somministrazione inferiore alle 2 ore non è
sufficiente per provare il suo ruolo nella crescita dei
problemi alcol-correlati.
Nessuno studio valuta l'efficacia nei locali di vendita di
bevande alcoliche e nei quali non si consuma
direttamente l’alcol.
La revisione mostra che non aumentare i tempi di
apertura dei locali migliora la qualità di vita comunitaria
in quanto permette di controllare l’accesso all’alcol, il
consumo eccessivo e relativi danni sanitari e sociali.
Sebbene sia possibile l’aumento del mercato nero, non
vi sono studi che mostrano tale evidenza.
Questioni aperte:
Più valutazioni sull’effetto della riduzione degli orari e
giorni di apertura, anziché quello dell’aumento.
Più valutazioni sugli effetti dei cambiamenti inferiori alle
due ore al fine di poter individuare eventualmente un
orario soglia al di sotto del quale ogni incremento o
riduzione non ha effetto sui consumi.
67
Validità interna: limiti degli studi selezionati sono legati
all’uso di outcomes indiretti, come il tasso di arresto o i
crimini; molti studi hanno usato dati del sistema sanitario
che non includono informazioni sul controllo della polizia,
pertanto non riescono a controllare l’associazione per i
confondenti; tuttavia, diversi di questi sono before and after
studies effettuati in un breve periodo, pertanto molti altri
fattori contestuali sono costanti, validando l’impatto
osservato.
Barriere e risorse: per gli interventi efficaci gli autori hanno
valutato le barriere all’implementazione, come l’opposizione
degli interessi commerciali del settore produttivo,
distributivo e di vendita dell’alcol. Storicamente l’industria
dell’alcol ha sostenuto le politiche espansive. Le leggi di
prelazione possono minare gli sforzi dello stato di
regolamentare il mercato dell’alcol, pertanto dovrebbero
essere eliminate per assicurarne l’efficacia.
Validità esterna: studi condotti in una varietà di contesti e
coprono un ampio range temporale. L’associazione
osservata è valida per contesti differenti.
Health Evidence: 9 [=Strong].
Martineau et al. 2013: 7 [=Medium].
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Risse
Più studi che valutino costi e benefici di tali interventi a
livello societario: costi dell’intervento, perdite delle
vendite e tasse, riduzione degli outcomes negativi del
consumo, guadagno in salute e ordine pubblico,
guadagno in produttività.
Sospensione della
patente per guida in
stato di ebbrezza
Traumi facciali alcolcorrelati
Vendite di alcol
Qualità della revisione
Studi sull’impatto delle restrizioni nei locali in cui non si
consuma direttamente.
Violenza
Monopolio o liberalizzazione
Anderson et al.
2009 [91]
Privatizzazione e
liberalizzazione
Paesi anglofono
e scandinavi
Popolazione
in generale
Consumo
In seguito alla privatizzazione e liberalizzazione del
mercato delle bevande alcoliche, si registra un
aumento della densità territoriale dei punti vendita,
degli orari e dei giorni di apertura e continui
cambiamenti strategici di prezzo. Infine si registra una
crescita dei consumi.
Livello di evidenza: una revisione sistematica.
Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in
paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di
astemi e alti tassi di abuso occasionale.
Secondo i revisori, una politica chiave per il controllo
dell’accesso all’alcol in contesti dove è questo
maggiormente accessibile è il monopolio statale della
sua vendita con un’età minima legale per bere o
regolamentazioni delle licenze per controllarne la
densità e i momenti di vendita.
In generale le politiche che regolamentano l’ambiente
di vendita e acquisto di alcol sono efficaci
(regolamentazione del mercato).
Campbell et al.
2009 [88]
Privatizzazione
di alcune
bevande (offpremises
Canada,
Finlandia,
Islanda,
Norvegia,
10-24 anni
Consumo
Popolazione
in generale
Incidenti stradali fatali e
non
Suicidi
17 studi hanno valutato gli effetti della privatizzazione
della vendita di almeno una bevanda alcolica in dieci
contesti. Il relativo incremento mediano è del 42% del
consumo delle bevande privatizzate. Studi su tre eventi
68
Validità interna: studi con buona o media validità con
qualsiasi disegno (studi prospettici con controllo,
retrospettivi o before and after studies senza controllo,
corss-sectional).
Autore
Intervento
normativo
Dove
outlets)
Nuova Zelanda,
Regno Unito,
Svezia, USA
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Violenza interpersonale
di privatizzazione negli USA mostrano risultati
inconsistenti.
Validità esterna: per gli interventi efficaci hanno valutato
anche la trasferibilità in altri contesti, popolazioni o
circostanze.
Crimini violenti
Ospedalizzazione per
aggressione
Elasticità aggressioni
alcol-correlate
5 studi hanno valutato l’effetto della privatizzazione di
alcune bevande sulla vendita di quelle non privatizzate,
mostrando un declino mediano della vendita del 2,1%
delle bevande con monopolio.
Martineau et al. 2013: 4 [Low].
1 before and after studies ha valutato l’effetto della
ritorno a un regime monopolistico della birra (Svezia).
Tra i giovanissimi (10-19 anni), l’alcolismo,
l’intossicazione e psicosi alcoliche declinano del 20%.
Decrescono
inoltre
l’ospedalizzazione
per
intossicazione, suicidi, cadute sebbene nessun
risultato sia statisticamente significativo. Gli incidenti
stradali decrescono statisticamente del 14% per tutte
l’età, eccetto per i 20-39enni. Nella stessa classe d’età,
diminuiscono le aggressioni (1,4%), mentre queste
crescono tra i più piccoli (10-19enni) e per le altre
classi.
Gli autori della revisioni concludono che la
privatizzazione ha effetti sulla vendita delle bevande
privatizzate, pochi su quelle non privatizzate. L’unico
studio sul monopolio evidenza l’efficacia di tale
intervento sugli incidenti stradali (eccetto per i giovani)
e su altri danni gravi che toccano per lo più i giovani.
Her et al. 1999
[102]21
21
Privatizzazione e
deregolamentazi
one del mercato
Canada,
Polonia,
Svezia,USA
Popolazione
in genere
Tasso di consumo procapite
Prezzi delle bevande
Si registra una crescita della densità territoriale dei
punti vendita e un’estensione degli orari/giorni di
apertura con crescita del consumo di alcol. Nel breve
periodo i prezzi aumentano, controbilanciando gli effetti
derivanti dalla maggiore disponibilità e accessibilità
Revisione della letteratura.
69
Validità interna: L’evidenza sul tema è eterogenea in
termini di paesi coinvolti, tipi di bevande osservate,
metodologia usata, il periodo temporale di osservazione e
la presenza di altri cambiamenti sull’accesso all’alcol
concomitanti alla privatizzazione.
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
pratica all’alcol in virtù della privatizzazione. Poi i
prezzi tendono a diminuire nel tempo per l’attivazione
delle economie di scala. Questi studi mostrano che il
monopolio sembra essere compatibile con una politica
di sanità pubblica, anche se falliscono nel misurare
l’ampiezza dell’impatto di questa politica. Sono pochi
gli studi che hanno esplorato le conseguenze sui
consumi e i danni alcol-correlati.
Validità esterna: la maggior parte degli studi su questo
sono avvenuti in nord America e in Europa e suggeriscono
un impatto positivo della privatizzazione sui consumi, anche
se l’ampiezza dell’impatto varia da un paese all’altro e da
una bevanda all’altra. Inoltre vi è ampia eterogeneità nel
modo di privatizzare il mercato dei prodotti alcolici e nel tipo
di controllo che lo Stato attua sul mercato libero.
L’eterogeneità dei risultati potrebbe essere connessa a
come è stata privatizzata una bevanda o il mercato
dell’alcol, alla cultura del bere del paese e all’importanza
culturale che tale bevanda ha per i suoi cittadini, nonché
alla presenza di norme ulteriori che limitano o favoriscono
l’accesso all’alcol.
Non sono stati osservati gli effetti su popolazioni
specifiche, come i giovani e i minori.
Questioni aperte:
quali interessi economici e politici vi sono dietro la
privatizzazione? Quali bevande sono intaccate
primariamente e come è intaccato il mercato delle
bevande? Come cambia il numero e il tipo di locali
prima e dopo la privatizzazione? Cosa vuol dire
privatizzare in termini di orari e giorni di apertura,
libertà promozionali, ecc.? Qual è l’associazione tra
privatizzazione e cambiamenti strutturali in termini di
prezzi e tasse? Come controbilanciare la perdita di
entrate pubbliche? Come analizzare le interazioni tra i
diversi fattori economici e politici? Quali interessi di
ordine pubblico e di sanità pubblica sono affetti dalla
privatizzazione? Quali sono gli interessi economici che
supportano la deregolamentazione del mercato degli
alcolici e come questi influiscono sulle “capacità” di
gestire il mercato dell’alcol?
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2011
[99], [100]
Privatizzazione
di una bevanda
alcolica (birra) e
rimonopolizzazion
Canada,
Finlandia,
Svezia, USA
Popolazione
in genere
Altri danni alcolcorrelati
Consumo annuo
Vendite pro-capite
Con la privatizzazione, le vendite pro-capite delle
bevande privatizzate registrano una crescita mediana
del 44,4%, mentre quelle non privatizzate hanno una
crescita mediana del 2,2%.
70
Validità esterna: la maggior parte degli studi sono sati
condotti in USA, Canada e Europa, valutando l’effetto della
privatizzazione di vino e superalcolici. Solo uno studio è sul
ritorno al monopolio (Svezia).
Autore
Intervento
normativo
Dove
Benefici
e
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
bevande non
privatizzate
Il consumo annuo della birra privatizzata registra una
crescita annua di 1,7 litri di alcol puro pro-capite.
Health Evidence: 8 [=Strong].
Vendite pro-capite
bevande privatizzate
Con il ritorno al monopolio si registra una riduzione
significativa dei danni alcol-correlati in genere.
Martineau et al. 2013: 5 [Low].
Vi è una forte evidenza che privatizzare la vendita al
dettaglio di alcol porta ad una crescita del suo
consumo pro-capite. Inoltre, gli studi mostrano che il
controllo governativo della vendita ha un impatto nel
limitare la densità dei locali di vendita, il quale ha effetti
sulla qualità della vita riducendo i danni alle proprietà e
il disturbo della quiete pubblica.
Questioni aperte:
Ulteriore approfondimento di come la privatizzazione
possa influire sul consumo eccessivo, su come
l’impatto della privatizzazione varia in base al grado di
regolamentazione governativa del libero mercato.
Valutazione
degli
privatizzazione.
effetti
economici
della
La responsabilità del somministratore di alcolici
The Task Force
on Community
Preventive
Services, 2010
[98]
“Dram shop
liability”: La
responsabilità
legale del
somministratore
di alcolici nei
confronti dei
danni provocati
dall’aver
somministrato
USA
Popolazione
in genere
Morti per incidenti
stradali
Nei paesi nei quali è in vigore il “Dram shop liability” si
registra una riduzione mediana delle morti per
incidente stradale del 6,4% [from -3,7% to -11,3%].
Emerge una forte evidenza che è efficace per ridurre i
danni alcol-correlati sia nella popolazione in generale,
sia per i bevitori minorenni.
Non emerge sufficiente evidenza sull'efficacia di
questo sul BD.
Gli autori sottolineano che l’efficacia della norma è
connessa a interventi di formazione e sostegno dei
71
Barriere e risorse: sebbene questa norma sembri essere
efficace, il contenzioso che potrebbe nascere in caso di
denuncia è potenzialmente costoso (incluso il dimostrare
che la somministrazione o vendita è illegale). Dall’altra
parte questa norma potrebbe incrementare il senso di
responsabilità, e quindi la conformità alla legge, dei
somministratori di alcolici. Inoltre aiuta a rendere tutto
l’ambiente del bere più “responsabile”, non scaricando le
responsabilità ingiustamente solo su i somministratori e
l’ambiente del bere essendo più suscettibile di controllo,
Autore
Intervento
normativo
alcol a un
individuo
intossicato o a
un minore
Dove
Benefici
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
gestori e somministratori di alcolici al fine di accrescere
la loro capacità nel riconoscere soggetti intossicati e
minori sotto falso nome e nell’evitare lo scontro con il
cliente a cui si rifiuta di offrire alcol.
accresce la conformità alla legge. Non vi è evidenza sulla
possibilità di sostituzione dell’ambiente del bere pubblico,
molto controllato, a quello privato.
Questioni aperte:
Martineau et al. 2013: 5 [Low].
Sono necessari studi sul ruolo della pubblicità della
legge.
Sono necessari studi sulle pratiche migliori per
riconoscere un intossicato o un minore che si finge più
grande.
72
Health Evidence: 8 [=Strong].
Tab. 3. Regolare l’accessibilità economica: caratteristiche degli studi selezionati
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Anderson et al.
2009 [91]
Aumento tassa
sull’alcol
Paesi anglofono
e scandinavi
Popolazione
in genere
Elasticità del vino
L’elasticità media è sempre negativa e cresce
passando dalla birra (-0,46) al vino (-0,69) ai
superalcolici (-0,8). L’elasticità dell’alcol è più ampia
nel lungo periodo (-0,82) rispetto al breve periodo (0,52). Gli outcomes sulle malattie registrano una
riduzione.
Livello di evidenza: più di una revisione sistematica.
Elasticità dell’alcol di
breve e lungo periodo
Elasticità della birra
Elasticità super-alcolici
Malattie acute e
croniche alcol-correlate
Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti
in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi
di astemi e alti tassi di abuso occasionale.
Una politica chiave è l’introduzione di una tassa
proporzionale al contenuto alcolico delle bevande e
accresciuta regolarmente in base all’inflazione. Nei
paesi con elevata produzione illegale di alcol, prima di
aumentare le tasse è bene implementare una politica
efficace che abbatti il “mercato nero”, facendo pagare
le tasse ai produttori e venditori che non le pagano.
In generale le politiche che regolamentano l’ambiente
di vendita e acquisto di alcol sono efficaci.
Booth et al.
2008 [105]
Aumento del
prezzo (+10%)
Aumento del
prezzo in base
all’inflazione
Finlandia,
Nuova Zelanda,
OECD, Regno
Unito, Svizzera,
USA
Popolazione
in genere
Abusi domestici sulle
donne
Abuso di alcol
Abuso su minori
Alcolismo
Ammissioni ospedaliere
a 1 e a 10 anni
Consumo
Crimini
Disoccupati
Giorni di malattia
Incidenti non intenzionali
Tutti gli outcomes registrano una riduzione, mentre
aumenta il risparmio annuo. Aumentare il prezzo
dell’alcol in base all’inflazione è associato a -11,5%
degli incidenti stradali fatali e -32,1% delle fatalità nella
popolazione 18-20 anni. Tra i 18-24enni, la crescita del
prezzo dell’alcol ha un forte impatto positivo sull’abuso
e sull’alcolismo.
Validità interna: Molti studi che osservano la relazione
prezzo e danni alcol-correlati sono time-series senza
controllo (paesi in cui non vi è politica o cambiamento di
prezzo) o non controllano le possibili variabili confondenti.
Un ampio numero di studi mostrano un'associazione
tra la crescita della tassazione/prezzo dell'alcol e la
riduzione dei danni correlati, anche se molti studi non
hanno gruppi di controllo e/o non hanno inserito
nell'analisi le variabili di controllo.
Martineau et al. 2013: 7 [Medium].
Vi è una forte evidenza sull'efficacia delle politiche
fiscali o del prezzo dell’alcol sui giovani consumatori,
73
Variabili confondenti: la cultura del bere. Una cultura
diffusa anti-alcolica potrebbe essere la spiegazione dei
livelli di consumo, non connessi al prezzo.
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Incidenti stradali fatali e
non
su chi abusa e sui relativi effetti avversi. Le possibili
politiche: crescita del prezzo dell'alcol in base
all'inflazione; tassare molto di più l'alcol forte; mettere
un prezzo unitario minimo; controllare le promozioni
indirizzate ad un preciso target. I cambiamenti del
prezzo hanno un impatto significativo e molto più
ampio sul consumo rispetto quanto avvenga per altre
policy.
Infortuni sul lavoro
Morti a 1 e a 10 anni
Morti alcol-correlati
Morti per cirrosi epatica
Omicidi
Rapine e furti
Risparmio totale e procapite annuo
Il prezzo minimo potrebbe essere un incentivo ad
aumentare la produzione, garantendo un prezzo
minimo atteso. Tuttavia, gli studi sull’elasticità della
domanda di alcol smentiscono questa ipotesi.
Tasso di malattie sex
trasmissibili
Violenza e lesioni
Jackson et al.
2010 [59]
Tassa sull’alcol
o crescita del
prezzo
Alaska,
Australia,
Belgio, Canada,
Finlandia,
Francia,
Germania,
Giappone,
Irlanda,
Italia,
Kenia,
Nuova Zelanda,
Paesi Bassi,
Portogallo,
Regno Unito,
Scandinavia,
Spagna, Unione
Popolazione
in genere
Elasticità del vino
Elasticità dell’alcol
Elasticità della birra
Elasticità super-alcolici
Elasticità mediane tutte negative e rispettivamente pari
a -0,7, -0,5, -0,4, -0,7.
EVIDENCE STATEMENTS 1.1: chiara associazione
tra crescita del prezzo/tassa dell’alcol e riduzione della
domanda di alcol. APPLICABILITA': USA (gran parte
degli studi), Regno Unito e UE. Studi: revisione
sistematica, analisi regressione e metodi misti.
EVIDENCE STATEMENTS 1.2: i giovani, i binger e gli
alcolisti preferiscono le bevande più economiche.
APPLICABILITA': USA. Studi: revisione sistematica.
EVIDENCE STATEMENTS 1.3: evidenza limitata
supporta l'efficacia del prezzo minimo nella riduzione
del consumo. APPLICABILITA': Australia e Regno
Unito. Studi: revisione sistematica, analisi statistica.
EVIDENCE STATEMENTS 1.4: ampio numero di studi
supportano l'associazione inversa tra prezzo/tasse e
74
Qualità della revisione
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Europea, USA
Efficacia
Qualità della revisione
danni alcol-correlati. Un abbassamento del prezzo è
associato ad un aumento delle morti, soprattutto per
cause croniche. La popolazione più a rischio è quella
anziana, i disoccupati e chi ha bassi livelli di istruzione,
reddito e classe sociale. Non emerge una relazione tra
prezzo/tasse
e
violenza
interpersonale.
APPLICABILITA': USA, Finlandia, Alaska. Studi:
revisione sistematica, before and after study, time
series analysis.
EVIDENCE STATEMENTS 1.5: il risultato di una metaregressione mostra un andamento longitudinale
dell'elasticità della domanda rispetto al prezzo: la
domanda aveva un'elasticità crescente fino al 1969 e
poi decrescente, effetto potenzialmente attribuibile a
qualche sostituto dell'alcol, come ad esempio la
crescita del consumo di droghe illegali.
APPLICABILITA': Regno Unito, USA, Canada,
Australia, Nuova Zelanda, Paesi Bassi, Francia,
Belgio, Germania, Portogallo, Spagna, Italia, Irlanda,
Scandinavia, Kenia, Giappone. Studi: metaregressione.
EVIDENCE STATEMENTS 1.6: la stessa analisi
mostra anche che più è alto il valore di mercato di una
bevanda più sarà inelastica la sua domanda: le
bevande popolari sono scambiate in un mercato molto
sensibile alle variazioni di prezzo. APPLICABILITA':
Regno Unito, USA, Canada, Australia, Nuova Zelanda,
Paesi Bassi, Francia, Belgio, Germania, Portogallo,
Spagna, Italia, Irlanda, Scandinavia, Kenia, Giappone.
Studi: meta-regressione.
Korczak et al.
2011 [92]
Aumento tassa
sull’alcol
Germania, USA
10-20 anni
Consumo
Intervento efficace.
75
Negli studi valutati, il concetto di consumo a rischio è
eterogeneo pertanto è difficile interpretare gli effetti delle
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
attività preventive. Inoltre molti studi sono deboli perché
non randomizzati, per assenza o brevità dei follow-up, per
una definizione poco chiara dei parametri. Ogni studio
identifica in modo differente le categorie adolescenti,
bambini e giovani adulti, rendendo difficile il confronto dei
risultati. Gli effetti di programmi multicomponenti non sono
osservati e nessuno studio ha esplicitato la soglia che
identifica il cambiamento dei modi del bere. Infine la
valutazione di efficacia negli studi non sperimentali è fatta
con giudizio ex-post in comparazione con il gruppo di
controllo.
Crescita del
prezzo
Lachenmeier et
al. 2011 [106]
Riduzione del
prezzo
Paesi vari
Popolazione
in genere
Tassa da bollo
Nelson 2013
[109]22
22
Politica dei
prezzi
Qualità della revisione
Consumi non registrati
Consumo
Consumo nel mercato
nero
Australia,
Canada, Cile,
Cina, Cipro,
Danimarca,
Finlandia,
Francia,
Giappone,
Irlanda, Italia,
Norvegia,
Nuova Zelanda,
Polonia, Regno
Unito,
Repubblica
Popolazione
in generale
Elasticità della domanda
rispetto al prezzo
Elasticità della domanda
rispetto al reddito
Ridurre il prezzo nel mercato legale dell’alcol implica
una diminuzione dei consumi non registrati ma un
aumento dei consumi totali. La tassa da bollo invece
comporta una diminuzione dei consumi nel mercato
nero.
L’elasticità della domanda rispetto al prezzo, corretta
per il publication bias (meta-analisi cumulativa) è
inferiore del 28-29% rispetto alle stime normalmente
ottenute dagli studi, per tutte le bevande:
elasticità rispetto al prezzo e al reddito è pari
rispettivamente a -0.30 e 0.50 per la birra, -0.45 e 1.00
per il vino, -0.55 e 1.00 per i superalcolici. I valori totali
sono rispettivamente pari a -0.50 e 0.60.
Gli autori concludono che, diversamente da quanto
emerge normalmente dagli studi, l’elasticità della
domanda rispetto al prezzo non è così elastica,
mostrando l’inefficacia delle politiche fiscali o del
Meta-analisi.
76
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Ceca, Romania,
Russia,
Spagna,
Svezia, Turchia,
Ungheria, USA
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2007
[103]
Prezzi alti
Tassa sulla
birra
Aumento del
prezzo dell’1%
Aumento della
tassa del 10% +
aumento del
prezzo
Canada,
Francia,
Germania,
Italia, Portogallo
Spagna, USA
Efficacia
Qualità della revisione
prezzo minimo per le bevande alcoliche.
< 35 anni
Adulti
Binge drinking: 14-22
anni
Binge drinking: 29-33
anni
Consumo
Elasticità binge drinking
maschi e femmine: 1821 anni
Elasticità del bere nelle
scuole superiori
Elasticità dell’abuso: 1621 anni
Elasticità incidenti
stradali mortali alcolcorrelati: 15-24 anni
L’elasticità per la popolazione sotto i 30 anni è sempre
negativa (anche per la popolazione adulta), maggiore
per la pratica del BD tra femmine 18-21 anni (-3,54)
rispetto i maschi (-0,95), minore è l’elasticità della
domanda al prezzo dei consumatori pesanti tra i 16 e i
21 anni (-0,53), ancora più bassa quella del consumo
tra la popolazione delle scuole superiori (-0,29). Alti
prezzi dell’alcol sono associati a risultati variabili
rispetto al consumo dei giovani: in genere vi è una
riduzione significativa per i consumi e il BD dei 1422enni mentre non vi è associazione significativa con il
BD dei 29-33enni.
L’elasticità degli incidenti stradali mortali alcol-correlati
nella popolazione 15-24 anni è negativa e mostra una
riduzione del 2% degli incidenti in seguito
all’incremento della tassa sulla birra.
Tra la popolazione generale si registra una
diminuzione delle morti per tutte le cause, dei danni
legati all’alcol e guida, della violenza, delle malattie sex
trasmissibili, dell’alcolismo. Un incremento del 10%
della tassa sull’alcol, con successivo incremento del
prezzo (la crescita della tassa è scaricata sul
consumatore), comporta una riduzione del 2,1% delle
vendite di alcol. Una riduzione dell’1% delle vendite è
correlata ad una riduzione del 0,23% della mortalità
per tutte le cause.
77
Martineau et al. 2013: 7 [Medium].
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Vi è forte evidenza che incrementare il prezzo unitario
dell'alcol aumentando le tasse sia efficace nel ridurre il
consumo eccessivo e conseguenti danni, quando
l’incremento delle tasse è scaricato sul consumo con
un aumento dei prezzi. Gli effetti sulla salute pubblica
attesi sono proporzionali all'aumento delle tasse, e dei
prezzi, che devono sempre tenere conto dell’inflazione.
Alte tasse o prezzi sono associati con la riduzione del
consumo di alcol in generale e quella dell'abuso in
particolare. L'evidenza sembra essere più forte per i
gruppi con una prevalenza elevata di abuso.
Toumbourou et
al. 2007 [107]
Crescita del
prezzo
Australia,
Europa, Nord
America
< 30 anni
Consumo
Incidenti stradali
Violenza
Intervento efficace: riduzione del consumo e dei danni
correlati soprattutto per i giovani.
Validità interna: L’evidenza di efficacia arriva da studi
osservazionali (non sperimentali).
Sembrano efficaci politiche del prezzo strategiche
rispetto al prodotto (ad esempio quelle che favoriscono
prodotti con meno gradazione alcolica o senza alcol) e
al consumatore.
Validità esterna: Intervento universale.
Lo sviluppo e l’implementazione di questa legge dipende
dal supporto sociale e politico, così come la disponibilità di
dati per valutare l’impatto è legata al contesto e alla
cultura del paese. Sono studi effettuati su paesi ad alto
reddito.
Health Evidence: 1 [=Weak].
Wagenaar et al.
2009 [104]
Tassa sull’alcol
Crescita del
prezzo
Popolazione
in genere
Abuso di alcol
Elasticità del vino
Elasticità della birra
Elasticità super-alcolici
Vendite e consumi
Con la crescita del prezzo l’elasticità media della birra,
del vino e dei super-alcolici è rispettivamente pari a 0,46, -0,69 e -0,80.
Emergono associazioni molto significative tra tassa
sull’alcol (con crescita dei prezzi) e le vendite, i
consumi e l’abuso di alcol: gli indici di correlazione
sono tutti negativi e crescono passando dalla birra al
vino ai super-alcolici.
78
Health Evidence: 6 [=Moderate].
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Un'ampia letteratura mostra la relazione inversa tra
prezzi/tasse sull'alcol e il bere.
Wagenaar et al.
2010 [108]
Tassa sull’alcol
o misure sul
prezzo
Canada,
Danimarca,
Finlandia,
Regno Unito,
Svizzera, USA
Popolazione
in genere
Crimini
Eventi accidentali
Incidenti stradali
Malattie alcol-correlate
Malattie sex trasmissibili
Misure della devianza
Suicidi
Uso di altre droghe
Violenza
Le meta-stime della correlazione sono tutte
statisticamente significative, eccetto per i suicidi, e
negative.
Raddoppiare la tassa sull’alcol potrebbe portare una
riduzione del 35% delle malattie alcol-correlate ed
eventi accidentali, del 2% della violenza, dell'11% degli
incidenti stradali, del 5% delle malattie sex
trasmissibili, del 2% dell'uso di altre droghe, del'1,4%
del crimine e altre forme di devianza.
Chiara evidenza che il prezzo e le tasse sono
inversamente associate a tutti gli outcomes esaminati:
un ampio effetto inverso nella morbilità e mortalità
legata all'alcol, un effetto medio inverso sugli outcomes
incidenti stradali e un piccolo effetto inverso sulla
violenza, crimini, malattie sex trasmissibili.
79
Validità interna: variabilità dei disegni degli studi, degli
indicatori usati e dei modelli statistici. Ogni studio è
concettualmente simile e fornisce stime ed errori o altre
statistiche che indicano il grado di errore e di confidenza
nei risultati.
Health Evidence: 4 [=Weak].
Martineau et al. 2013: 6 [=Medium].
Tab. 4. Regolare l’accettabilità culturale: caratteristiche degli studi selezionati
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Adolescenti
Produzione di pubblicità
diretta a
adolescenti/giovani
Gli autori consigliano tra le sei politiche chiave per la
prevenzione, la censura diretta e indiretta delle
pubblicità sulle bevande alcoliche.
Livello di evidenza: più di una revisione sistematica.
Le pubblicità sulle bevande alcoliche
Anderson et al.
2009 [111]
Booth et al. 2008
[105]
Autoregolamentazio
ne delle
aziende
produttrici
Paesi anglofono
e scandinavi
Censura delle
pubblicità
sull’alcol
Finlandia,
Nuova Zelanda,
OECD,
Svizzera, USA
Autoregolamentazio
ne delle
aziende
produttrici
Restrizioni
normative sulle
pubblicità
dell’alcol
Promozione nei
punti vendita
Pubblicità su
cartelloni e
riviste
Giovani
In generale le politiche che regolamentano l’ambiente
di vendita e acquisto di alcol sono efficaci
(regolamentazione del mercato).
Minori
Altri danni alcol-correlati
Popolazione
in genere
Consumo
L’ evidenza sulla relazione tra censura e riduzione del
consumo non è conclusiva, per elevata eterogeneità
dei risultati legata a fattori contestuali e ad analisi
metodologicamente differenti nel controllo dei
confondenti. Vi è qualche evidenza che mostra come
la censura della pubblicità sull'alcol abbia un effetto
cumulato se accompagnata da altre misure restrittive.
In un paese con elevata prevalenza di consumatori che
abusano, è efficace la tassazione; in un paese con
meno problemi di abuso, sembra più efficace la
censura della pubblicità.
L’evidenza sull’efficacia delle restrizioni delle pubblicità
è contraddittoria.
L'auto-regolamentazione delle industrie dell'alcol non è
efficace.
Giovani e minori: vi è una buona evidenza che le forme
promozionali dei prodotti attraverso il prezzo o nei
punti vendita, nonché le pubblicità in TV, radio,
cartelloni e riviste influiscano sull’iniziazione all’alcol
dei più giovani e sulla crescita dei consumi.
È difficile affermare che la censura totale o parziale
80
Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti
in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi
di astemi e alti tassi di abuso occasionale.
Validità interna: molti studi hanno fatto analisi su dati di
spesa pubblicitaria a livello aggregato, che non variano
molto annualmente e che per questo potrebbero non
riportare risultati connessi ai consumi. Molti studi hanno
fatto analisi su serie temporali molto corte. Gli studi di
coorte possono essere limitati dal non sapere se sono
state incluse nell’analisi tutte le variabili confondenti: la
grandezza degli effetti riportati da questi studi potrebbe
infatti essere dovuta a confondi mento residuo non
considerato nell’analisi.
L’efficacia delle censure dipende da diversi fattori, quali il
canale di comunicazione più efficace (che varia per
culture, popolazioni e ambienti), il grado di rafforzamento
della legge e la possibilità per i pubblicitari di dirottare gli
investimenti verso altri canali. Tutti fattori che potrebbero
modificare l’effetto finale della censura. Inoltre potrebbero
esserci delle variabili confondenti, per cui è molto difficile
estrarre l’effettivo impatto della censura (come ad
esempio una cultura anti-alcol).
È aperto il dibattito se tale associazione possa essere
stimata con i metodi usati. Vi sono in merito alcune
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
della pubblicità possa avere un impatto significativo se
confrontato con altre policy.
critiche, quali la semplificazione del processo decisionale
del consumatore e del meccanismo di influenza della
pubblicità, la disputa tra scienze del marketing e del
business (se davvero l’elasticità della pubblicità varia tra 0
e 0,07, perché si dovrebbe spendere così tanto sulla
pubblicità?) e in un mercato pubblicitario saturo, potrebbe
essere difficile ottenere effetti con cambiamenti di spesa
marginali.
La cultura dell’alcol (bagnata e asciutta) può essere un
confondete della relazione censura e consumi.
Jackson et al.
2010 [59]
Censura delle
pubblicità
sull’alcol
Belgio,
Germania,
Nuova Zelanda,
Regno Unito,
USA
<20 anni
Korczak et al.
2011 [92]
Restrizioni
normative sulle
pubblicità
dell’alcol
Germania, USA
10-20 anni
Siegfried et al.
2014 [188]
Restrizioni o
censure di
Canada,
Olanda
10-19 anni
Consumo
EVIDENCE STATEMENT 3.8. L’evidenza relativa
l’impatto della censura della pubblicità dell’alcol sui
consumi non è conclusiva.
Validità interna: revisione di una revisione di buona
qualità [105] e una revisione della letteratura.
Consumo
Politiche efficaci.
Negli studi valutati, il concetto di consumo a rischio è
eterogeneo pertanto è difficile interpretare gli effetti delle
attività preventive. Inoltre molti studi sono deboli perché
non randomizzati, per assenza o brevità dei follow-up, per
una definizione poco chiara dei parametri. Ogni studio
identifica in modo differente le categorie adolescenti,
bambini e giovani adulti, rendendo difficile il confronto dei
risultati. Gli effetti di programmi multicomponenti non sono
osservati e nessuno studio ha esplicitato la soglia che
identifica il cambiamento dei modi del bere. Infine la
valutazione di efficacia negli studi non sperimentali è fatta
con giudizio ex-post in comparazione con il gruppo di
controllo.
Consumo
Da un RCT emerge che i giovani maschi non esposti
consumano meno di quelli esposti alla pubblicità.
Validità interna: Nessuno degli studi selezionati è stato
finanziato dalle industrie dell’alcol. Manca una robusta
81
Validità esterna: Belgio, USA, Nuova Zelanda.
Autore
Intervento
normativo
pubblicità in
TV, radio,
internet, riviste
e altri media
Dove
Beneficiari
Outcomes
Adulti
Efficacia
Qualità della revisione
I risultati provenienti dalle serie temporali interrotte
sono inconsistenti, mentre la meta-analisi presenta
risultati non significativi anche se mostra riduzioni dei
consumi di birra nella popolazione in generale in
seguito alla censura.
evidenza in supporto o contro l’efficacia delle restrizioni o
censure della pubblicità. Non studi sperimentali con lunghi
follow-up, che limitano considerazioni sull’impatto nel
lungo periodo, tempo in cui è più probabile che questo tipo
di norme mostrino i suoi effetti.
Non vi è evidenza robusta sull’efficacia di questo
intervento.
L’unico RCT ha errori legati
randomizzazione e al campionamento.
Questioni aperte:
Le serie interrotte non tengono conto di fattori confondenti
o ostacolanti l’efficacia, come l’assenza di censure in
paesi vicini e da cui arrivano anche i messaggi mediatici.
Più studi sui nuovi media.
Nessuno studio valuta l’impatto di una censura sulla
società più ampia, includendo ad esempio le perdite
dell’industria pubblicitaria in termini anche di
occupazione.
all’inadeguata
Validità esterna: il RCT è stato condotto in Olanda tra
giovani adolescenti maschi per i cui i risultati non sono
generalizzabili per le donne, i giovani più grandi e in
contesti benestanti. Servono più studi sperimentali che
coinvolgano popolazioni differenti in termine di età, genere
e classe sociale. Le serie temporali sono invece vecchie e
pertanto non tengono conto della presenza di nuova
tecnologia
mediatica
che
sostituisce
quella
tradizionalmente censurata. Non vi sono studi condotti in
contesti di ristrettezza di risorse, eccetto una revisione
condotta dall’OMS su 103 paesi che mostra come
l’intervento sia efficace molto probabilmente nei paesi
ricchi, con alta speranza di vita, alta percentuale di
popolazione giovane e con una grossa percentuale di
musulmani.
Barriere e risorse: la norma deve essere implementata
attraverso un programma di alta qualità in grado di
monitorare i media e valutare nel tempo l’efficacia
dell’intervento.
Vendrame and
Pinsky 2011
Autoregolamentazio
Adolescenti
Giovani
produzione di pubblicità
diretta a
La revisione conclude dichiarando l'inefficacia di
un'autoregolamentazione delle aziende produttrici in
82
Autore
Intervento
normativo
[110]
ne delle
aziende
produttrici
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
adolescenti/giovani
materia.
Qualità della revisione
Questioni aperte: altre misure di controllo dovrebbero
essere investigate, come il monitoraggio indipendente
e il controllo legale.
Pubblicità e promozioni presso luoghi di vendita/somministrazione
Bryden et al.
2012 [87]
Censura delle
pubblicità
presso punti
vendita in cui
non si consuma
Pubblicità
presso punti
vendita in cui
non si consuma
USA
Adolescenti
Consumo
Consumo annuo
Binge drinking
La censura della pubblicità non ha un’associazione
significativa con il consumo, mentre è significativa
l’associazione (positiva) con il BD.
La pubblicità presso i punti vendita è associata con la
crescita del consumo tra chi non beveva, aumento del
doppio, ma non tra chi già beveva.
I risultati non sono conclusivi anche se vi è
un'evidenza significativa sull'esposizione alla pubblicità
e alti livelli di consumo/iniziazione al consumo di
adolescenti.
Validità interna: gli autori sottolineano la difficoltà di stima
dell’ampiezza dell’effetto a causa della presenza di molti
studi cross-sectional (limiti nell’elaborazione di
dichiarazioni ferme sulla causalità: ogni associazione
trovata potrebbe essere spiegata in differenti modi); per la
bassa qualità dei before and after studies (spesso infatti
queste analisi non sono aggiustate per i possibili
confondenti); per la presenza di selection bias o l’assenza
di informazioni sul processo di campionamento; per
l’enorme variabilità delle misure di esposizione e
outcomes usati, nonché l’enorme differenza delle
popolazioni oggetto di studio. Tutti gli studi usano dati sui
consumi
di
alcol
auto-dichiarati,
provocando
inevitabilmente bias nei risultati, senza osservare
outcomes quali le intenzioni al bere o le percezioni delle
norme del bere impedendo di stimare gli effetti di lungo
periodo dell’esposizione alle pubblicità attraverso il
cambiamento delle norme sociali (no analisi dei fattori
intermedi). Gli studi che hanno osservato l’effetto delle
pubblicità, hanno usato diversi strumenti per misurare
l’esposizione senza esplicitare la validità e affidabilità di
questi strumenti. Infine, molti falliscono nel riportare
l’intervallo di confidenza o il p-value.
Servirebbero più studi longitudinali per stimare
l’associazione
temporale
tra
esposizione
e
83
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
comportamento a livello comunitario, nonché il bisogno di
stimare l’associazione diretta e indiretta esposizioneconsumo, usando anche studi qualitativi che permettono
di approfondire la comprensione su come la disponibilità e
l’esposizione alla pubblicità possano influenzare le
decisioni individuali. La maggior parte degli studi hanno
posto attenzione sull’effetto della disponibilità di alcol,
meno sull’influenza della pubblicità nei consumi, pertanto
è difficile fare delle conclusioni robuste.
Validità esterna: studi condotti soprattutto negli USA e in
paesi ad alto reddito. Vi è quindi limitata evidenza per
paesi a medio e basso reddito e in altri paesi diversi dagli
USA.
Se è vero che non è possibile offrire una misura di sintesi
dell’effetto (fare una meta-analisi) per l’eterogeneità degli
studi, questa revisione ha identificato e rilevato quelli più
rilevanti, offrendo i principali risultati che emergono, anche
se sono necessari ulteriori approfondimenti attraverso
studi longitudinali e qualitativi.
Pubblicità esterne
Bryden et al.
2012 [87]
Presenza di
pubblicità vicino
alle scuole
USA
Adolescenti
Consumo
I risultati non sono conclusivi anche se vi è
un'evidenza significativa sull'esposizione alla pubblicità
e alti livelli di consumo/iniziazione al consumo di
adolescenti.
84
Validità interna: gli autori sottolineano la difficoltà di stima
dell’ampiezza dell’effetto a causa della presenza di molti
studi cross-sectional (limiti nell’elaborazione di
dichiarazioni ferme sulla causalità: ogni associazione
trovata potrebbe essere spiegata in differenti modi); per la
bassa qualità dei before and after studies (spesso infatti
queste analisi non sono aggiustate per i possibili
confondenti); per la presenza di selection bias o l’assenza
di informazioni sul processo di campionamento; per
l’enorme variabilità delle misure di esposizione e
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
outcomes usati, nonché l’enorme differenza delle
popolazioni oggetto di studio. Tutti gli studi usano dati sui
consumi
di
alcol
auto-dichiarati,
provocando
inevitabilmente bias nei risultati, senza osservare
outcomes quali le intenzioni al bere o le percezioni delle
norme del bere impedendo di stimare gli effetti di lungo
periodo dell’esposizione alle pubblicità attraverso il
cambiamento delle norme sociali (no analisi dei fattori
intermedi). Gli studi che hanno osservato l’effetto delle
pubblicità, hanno usato diversi strumenti per misurare
l’esposizione senza esplicitare la validità e affidabilità di
questi strumenti. Infine, molti falliscono nel riportare
l’intervallo di confidenza o il p-value.
Servirebbero più studi longitudinali per stimare
l’associazione
temporale
tra
esposizione
e
comportamento a livello comunitario, nonché il bisogno di
stimare l’associazione diretta e indiretta esposizioneconsumo, usando anche studi qualitativi che permettono
di approfondire la comprensione su come la disponibilità e
l’esposizione alla pubblicità possano influenzare le
decisioni individuali. La maggior parte degli studi hanno
posto attenzione sull’effetto della disponibilità di alcol,
meno sull’influenza della pubblicità nei consumi, pertanto
è difficile fare delle conclusioni robuste.
Validità esterna: studi condotti soprattutto negli USA e in
paesi ad alto reddito. Vi è quindi limitata evidenza per
paesi a medio e basso reddito e in altri paesi diversi dagli
USA.
Se è vero che non è possibile offrire una misura di sintesi
dell’effetto (fare una meta-analisi) per l’eterogeneità degli
studi, questa revisione ha identificato e rilevato quelli più
rilevanti, offrendo i principali risultati che emergono, anche
se sono necessari ulteriori approfondimenti attraverso
85
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
studi longitudinali e qualitativi.
Le etichette di avvertenza sul prodotto
Scholes-Balog
et al. 2012 [113]
Introduzione
etichette di
avvertenza sui
rischi dell’alcol
nelle bevande
alcoliche
Israele, Nuova
Zelanda, USA
13-19 anni
Comportamenti del bere
rischioso
Consapevolezza sulla
legge, sui rischi e
sull'importanza dei
messaggi
Credenze sul rischio
dell'uso
I risultati mostrano piccoli cambiamenti nei
comportamenti del bere rischioso e nelle credenze sul
rischio legato all’uso/abuso di alcol, mentre emerge
una crescita immediata della consapevolezza sulla
legge, sui rischi e sull'importanza dei messaggi.
Validità interna: la maggior parte degli studi sono crosssectional e sono condotti dallo stesso gruppo di ricerca.
Sono eterogenei per l’oggetto di studio e gli outcomes
investigati. Mancanza di studi che osservano tale
associazione per adolescenti e giovani.
L'introduzione delle etichette può aumentare la
consapevolezza sul rischio legato all'uso tra gli
adolescenti ma sembra non modifichi i comportamenti
del bere e le credenze sui rischi associati.
Validità esterna: la maggior parte degli studi hanno un
campione estratto da una singola regione USA, costituito
da popolazione tardo adolescenziale. Differenze culturali
relative atteggiamenti verso l’alcol e comportamenti
alcolici potrebbero modificare l’effetto. Necessità di
ulteriori studi in diversi setting culturali per comprendere
davvero l’associazione tra esposizione alle etichette e
atteggiamenti, credenze, comportamenti del bere e
consumi.
Questioni aperte:
rimane oscuro l’effetto sui più piccoli e rimane oscuro
l’impatto osservato attraverso studi longitudinali al fine
di far emerge l’impatto nel tempo.
Health Evidence: 6 [=Moderate].
Marketing
Casswell 2012
[112]23
23
Marketing
nazionale e
internazionale
Vari paesi
Adolescenti
Giovani
Negli utlimi 50 anni il marketing dell'alcol si è ampliato
molto grazie anche alla globalizzazione, ma rimane
incerto l'impatto sulle popolazioni, soprattutto i più a
rischio come i giovani. Pochi paesi oggi hanno una
politica restrittiva del marketing degli alcolici e manca
una risposta internazionale che oltrepassi i confini
nazionali.
Revisione della letteratura.
86
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
L'esposizione globale dei giovani al merketing dell'alcol
richiede una risposta urgente, e il Framework
Convention on Tobacco Control offre un modello
esemplare per una governance globale di controllo del
marketing dell'alcol. Inoltre è necessario il
coinvolgimento delle organizzazioni non governative e
governative.
87
Qualità della revisione
Tab. 5. Regolare alcol e guida: caratteristiche degli studi selezionati
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Anderson et al.
2009 [91]
Introduzione del
limite di BAC
alla guida
Paesi anglofono
e scandinavi
<24 anni
Incidenti stradali fatali
alcol-correlati
Emerge sempre una riduzione degli incidenti stradali
fatali alcol-correlati.
Livello di evidenza nella popolazione adulta o in generale:
più di una revisione sistematica.
Politiche efficaci: il livello di BAC alla guida dovrebbe
essere al massimo di 0,5 g/l e 0,2 g/l per i giovani e i
neo-patentati.
Livello di evidenza nei minori di 24 anni: una revisione
sistematica.
Popolazione
in generale
Riduzione del
limite BAC alla
guida: restrizioni
a giovani e neopatentati
Killoran et al.
2010 [118]
BAC alla guida:
Abbassare da
1,00 a 0,8 g/l
Abbassare da
0,8 a 0,5 g/l
Tolleranza zero
e acquisizione
della patente
graduale
Australia,
Canada Europa,
Giappone,
Nuova Zelanda,
USA
Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti
in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi
di astemi e alti tassi di abuso occasionale.
Adolescenti
Abuso occasionale
Tutti gli outcomes registrano una riduzione.
Validità interna:
Giovani
Conducenti che guidano
dopo 5 o più bevande
Vi è evidenza forte che abbassare il limite legale del
BAC per la guida può ridurre gli incidenti stradali e le
morti in alcuni contesti.
Revisione di revisioni: tutte le revisioni sono valutate dagli
autori come di alta qualità, la qualità degli studi inclusi
dalle revisioni è variabile. Tutte le revisioni hanno
osservato in modo appropriato l’oggetto di studio e
descritto in modo chiaro i metodi. Le revisioni hanno
valutato studi primari principalmente non sperimentali, con
le loro debolezze metodologiche. In particolare, non
riescono ad isolare l’effetto dell’intervento osservato per
una moltitudine di fattori confondenti che influenzano la
relazione. La difficoltà di misurare l’outcomes diretto
(BAC) porta molti studi ad usare surrogati come il numero
di incidenti nel lasso di tempo ad alto rischio, aumentando
il rischio di bias. L’unica revisione che ha incluso RCTs
non ha effettuato un’analisi differenziata per partecipanti,
interventi e outcomes, riportando risultati imprecisi e
conclusioni fuorvianti.
Conducenti che guidano
dopo aver bevuto
qualsiasi bevanda
Consumo di bevande
più leggere
Incidenti stradali alcolcorrelati fatali e non
Morti per incidente
stradale alcol-correlato
RR di aver bevuto in
caso di incidente
RR incidenti notturni
Le associazioni non sono significative quando
nell'analisi sono introdotte altre politiche sulla
sicurezza stradale e l'accesso all'alcol (come MLDA).
Gli effetti maggiori del controllo del BAC alla guida si
registrano a 2/3 anni e dopo i 6/7 anni
dall'introduzione. In Europa, l'effetto dell'abbassamento
a 0,5 g/l emerge dopo 2 anni e cresce nel tempo con
un impatto maggiore tra i 3 e i 7 anni.
Vi è evidenza sufficientemente forte che la legge sulla
"Tolleranza zero alcol" per i giovani conducenti e
sull'accesso graduato alla licenza di guida per i giovani
possa aiutare a ridurre gli incidenti stradali alcolcorrelati e le morti connesse. Inoltre, abbassare il limite
legale di BAC sembra avere un impatto importante se
la legge è ampiamente conosciuta, compresa dalla
cittadinanza e applicata.
L'effetto dipende da una particolare combinazione di
88
Revisione di studi primari: studi osservazionali, time-series
e before and after studies. Usano outcomes diversi relativi
a incidenti stradali in generale e alcol-correlati. La qualità
dei rapporti varia, a volte mancano le informazioni
necessarie per valutare la qualità dello studio. Ci sono
Autore
Fell and Voas
2006 [115]
Intervento
normativo
Riduzione del
limite BAC alla
guida a 0,8 g/l
Dove
Australia,
Europa, USA,
Beneficiari
<21 anni
Popolazione
in genere
Riduzione del
limite BAC alla
guida a 0,5 g/l
Outcomes
Alcol-test positivo in
giovani conducenti
coinvolti in incidente
fatale
Conducenti con BAC>
0,05
BAC alla guida
per i minori di
21 anni pari a
0,2 g/l o 0,0 g/l
Danni alle proprietà per
incidenti notturni
Incidenti notturni gravi o
fatali
Incidenti stradali fatali
alcol-correlati
Incidenti stradali fatali
con conducenti con BAC
> 0,08
Efficacia
Qualità della revisione
misure (inclusi controlli e sanzioni) rivolte per lo più a
specifici gruppi a rischio che tendono a guidare molto
più spesso dopo aver consumato alcolici.
studi di bassa qualità (potere statistico dello studio,
appropriatezza del confronto, debolezza dell’effetto di altre
politiche o fattori). Un altro gruppo di studi più recenti
adotta un metodo robusto di analisi di serie temporali o di
regressioni, con maggiore potere statistico e
appropriatezza dei confronti permettendo di controllare le
differenze nel tempo e nello spazio. Un piccolo numero di
studi è stato valutato dagli autori come di alta qualità.
Tutti gli outcomes registrano riduzioni significative.
Validità interna: limite di questi studi è la difficoltà di
controllare i cambiamenti nelle attività di rafforzamento
della legge, nell’informazione pubblica, in altri leggi e di
tutti quei fattori strettamente contestuali che potrebbero
intervenire modificando l’effetto finale, portando anche ad
impatti negativi in alcune giurisdizioni. Inoltre le misure di
efficacia e le procedure di analisi cambiano tra gli studi.
Molti studi non considerano il tipo di pena o sanzione
come fattore che contribuisce all’effetto finale della legge
sul BAC. Pertanto, studi effettuati sulle stesse giurisdizioni
possono avere risultati differenti, anche contrastanti.
Per i giovani con meno di 21 anni, un BAC alla guida di
0,2 g/l o la tolleranza zero è connessa a una riduzione
del 50% degli incidenti stradali alcol-correlati, se la
legge BAC alla guida è accompagnata con una buona
pubblicità della legge stessa e dal controllo dei
conducenti sulla strada.
Dove vi è “Tolleranza zero alcol” o BAC massimo di
0,2 g/l per i giovani conducenti, si registra una
riduzione dei veicoli coinvolti in incidenti fatali notturni,
mentre dove non vi è nessuna legge vi è un aumento.
Le riduzioni sono significative anche per gli incidenti
stradali fatali o gravi e dell’alcol-test positivo in
conducenti giovani coinvolti in incidente fatale.
Veicoli coinvolti in
incidenti fatali notturni
Fell and Voas
2014 [116]24
24
BAC massimo a
0,5 g/l
Australia,
Europa,
Popolazione
in genere
Conducenti con BAC >
0,5 g/l
Tutti gli outcomes registrano riduzioni significative.
Revisione della letteratura.
89
Autore
Intervento
normativo
Dove
Alcol-test
casuale
Giappone, USA
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Feriti per incidente
stradale
Riduzione mediana dei morti per incidente stradale
alcol-correlato pari a -7%, con un BAC di 0,8 g/l.
Popolazione generale
Incidenti in cui le forze
dell'ordine hanno
supposto che il
conducente aveva
bevuto
Con un BAC massimo di 0,8 g/l si stima 400-600 vite
risparmiate.
Validità interna: 2 serie temporali con confronto, 2 serie
temporali senza controllo, 5 before and after studies con
controllo. I dati sono stati raccolti dai registri di polizia.
BAC massimo di 0,2 g/l per chi ha meno di 21 anni: 24% a -9% incidenti stradali fatali, -17% a -4% di feriti
per incidente stradale e -11% di giovani coinvolti in
incidente supposti di aver bevuto,
Barriere e risorse: ci potrebbe essere opposizione
giustificata che i bevitori sociali non guiderebbero ma la
legge non scoraggerebbe i forti bevitori. Gli studi
smentiscono questa posizione.
Vi è una forte evidenza sull'efficacia della legge che
pone il limite di BAC alla guida al di sotto di 0,08%,
nella riduzione degli incidenti stradali fatali alcolcorrelati.
Validità esterna: stati diversi geograficamente con
densità di popolazione diverse.
Conducenti con BAC >
1,00 g/l coinvolti in
incidenti
Incidenti stradali fatali
del sabato
Morti per incidenti
stradali alcol-correlati
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2000
[84], [114]
Limite BAC alla
guida 0,8 g/l
Limite BAC alla
guida 0,2 g/l per
chi ha meno di
21 anni
USA
<21 anni
Popolazione
in genere
Incidenti stradali fatali
Morti per incidete
stradale alcol-correlato
Vite potenzialmente
salvate
Vi è sufficiente evidenza che un più basso BAC alla
guida per giovani e neopatentati è efficace nella
riduzione degli incidenti stradali alcol-correlati.
Questioni aperte:
Come gli interventi normativi per controllare e ridurre
gli incidenti stradali alcol-correlati e il deterioramento
delle capacità di guida sotto effetto di alcol,
interagiscono tra di loro nel contribuire all’effetto sugli
outcomes? Quali effetti hanno sul lungo periodo questi
interventi sul cambiamento delle norme sociali relative
90
< 21 anni e neopatentati
Validità interna: 3 serie temporali con confronto, 1 serie
temporale senza confronto, 2 before and after studies con
confronto. I dati sono stati raccolti dai registri di polizia.
Validità esterna: eterogeneità degli Stati e delle
popolazioni, sia rurali sia urbane. Non ci sono dati che
permettono di inferire su sottogruppi di popolazione.
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
la guida e l’alcol? Questi interventi sono efficaci nello
stesso modo nei contesti urbani, rurali, in popolazioni
con problemi di guida e alcol differenti? Questo
intervento riduce anche il rischio di altri incidenti alcolcorrelati?
Zwerling et al.
1999 [117]
0,2 g/l BAC per
il primo anno di
patente
0,2 g/l BAC per
chi < 21 anni
0,5 g/l BAC per
il primo anno di
patente
Australia, USA
<30 anni
Incidenti stradali notturni
Incidenti stradali gravi e
fatali notturni
Incidenti con
conducente ubriaco o
sotto alcol
L’evidenza è sufficientemente forte per giustificare
l'introduzione di restrizioni al BAC accettato o
“Tolleranza zero alcol” per giovani e neopatentati.
Sono necessari ulteriori studi per capire come
applicare la legge in modo efficace per i giovani
(controllo e pena).
Veicoli coinvolti in
incidenti stradali notturni
Tolleranza zero
per il primo
anno di patente
91
Validità interna: tutti gli studi ecologici sono di alta
qualità. Le serie temporali e i before and after studies
hanno il limite di stimare l’effetto di fattori altri, non inseriti
nell’analisi. Inoltre le serie temporali interrotte hanno il
limite di essere sensibili alla scelta delle variabili nel
modello del trend temporale antecedente l’intervento.
Infine c’è il limite degli outcomes usati, spesso dei
surrogati del BAC, come gli incidenti stradali. Tutti gli studi
sono molti robusti nella scelta del controllo.
Tab. 6. Interventi normativi in programmi multicomponenti: caratteristiche degli studi selezionati
Autore
Intervento
normativo
Brennan et al.
2011 [120]
Regolamentazione
delle licenze in
programmi
multicomponenti:
formazione per chi
somministra sulle
bevande alcoliche,
sulla prevenzione
della violenza,
crescita della
regolamentazione
delle licenze e
accordi sulle
licenze, interventi
multilivello
Jones et al.
2011 [119]
Inasprimento delle
leggi sulle licenze
in programmi
multicomponenti
sugli ambienti del
bere
Interventi di polizia
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Popolazione
in genere
Disordini
Gli outcomes hanno effetti variabili.
Intossicazioni
La formazione dei somministratori sembra essere utile
per prevenire la violenza (secondo gli RCT) ma non vi
è ancora evidenza sufficiente.
Validità interna: 3 RCT, 12 valutazioni quasi sperimentali
non randomizzate. 5 studi usano la metodologia
sperimentale, i restanti una metodologia quasi sperimentale controllata. La limitata qualità delle
valutazioni riflette la difficoltà di valutare l’efficacia
dell’implementazione degli interventi sulle licenze.
L’eccessiva eterogeneità delle metodologie di studio,
outcomes usati e tipi di intervento limita la valutazione
dell’efficacia.
Violenza
Gli interventi che agiscono sulle licenze sembrano
prevenire i disordini ma non le intossicazioni.
Gli interventi a livello comunitario non sembrano
prevenire disordini (RCT), o li prevengono con effetti
variabili rispetto ai componenti degli interventi (quasi esperimenti).
Australia,
Canada,
Regno Unito,
Svezia, USA
Adolescenti
Aggressioni
Tutti gli outcomes riportano riduzioni significative.
Giovani
Incidenti stradali alcolcorrelati
Gli interventi integrati che combinano interventi di
comunità, formazione al personale dei locali e
regolamentazione delle licenze mostrano la loro
efficacia nel ridurre aggressioni, incidenti stradali e
vendita a minori, nonché i conseguenti costi dei servizi
sanitari, sistema di giustizia e servizi socioassistenziali.
Popolazione
in genere
Vendita a minori e
intossicati
Violenze
Il rafforzamento del controllo e delle leggi sulle vendite
sono inefficaci soprattutto se discontinue e deboli,
rischiano di causare solo una crescita del crimine
registrato.
Gli autori concludono che per la pratica è necessario
comunque un adattamento dei programmi multiculturali
alle specificità del contesto ambientale e dei
92
Health Evidence: 8 [=Strong].
Martineau et al. 2013: 6 [=Medium].
Validità interna: 7 RCT (4 di qualità moderata e 3 di
bassa qualità), 7 CT (3 di qualità moderata e 4 di bassa
qualità), 6 before and after studies senza controllo (bassa
qualità), 3 studi di coorte (bassa qualità): 3 studi sono forti
per aver tenuto sotto controllo il selection bias, 9 sono
moderati e 11 deboli. 14 studi hanno un ottimo disegno, 2
buono e 6 debole. 3 studi sono forti nel controllo dei
confondenti, 4 sono moderati e 16 deboli. Le 5 serie
temporali interrotte: tutte hanno definito chiaramente il
punto dell’intervento e hanno dati per più di tre punti
temporali, tutte hanno usato le giuste cauzioni di
protezione dal “trend secolare” e tre anche dal detection
bias, 4 studi hanno dati completi e tutti hanno usato
misure di outcomes affidabili.
Validità esterna: data l’influenza di fattori contestuali pre-
comportamenti del bere. Inoltre, è necessario un
supporto alle agenzie di implementazione nel processo
stesso e di valutazione dell'efficacia.
esistenti l’intervento e l’eterogeneità degli studi è difficile
asserire l’applicabilità dei risultati di questa revisione, in
quanto non emerge quali interventi siano davvero efficaci,
quale combinazione di questi e le sinergie dei vari
interventi. È necessaria ulteriore ricerca per valutare la
trasferibilità.
Health Evidence: 8 [=Strong].
DARE: la revisione è buona nella valutazione della qualità
degli studi inclusi, nel riconoscimento dei limiti ma non è
chiaro come sia stata fatta la selezione degli studi e il
metodo della revisione.
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2005
[121]
Regolazione
densità dei punti
vendita, MLDA,
sobrietà ai posti di
blocco in interventi
integrati e multicomponenti, tra i
quali anche
formazione dei
somministratori,
educazione
pubblica,
sostegno
mediatico e
mobilitazione della
comunità
USA
Adolescenti
Giovani
Incidenti stradali fatali e
con feriti
Incidenti stradali
notturni e del fine
settimana
Gli incidenti stradali fatali si riducono del 9%-42%,
quelli con feriti del 10%,mentre quelli notturni e del fine
settimana non mostrano un cambiamento.
Gli studi offrono una forte evidenza che una
pianificazione di programmi multicomponenti con
l'appoggio di una mobilitazione della comunità, è
efficace nel ridurre gli incidenti stradali alcol-correlati.
Programmi multipli e integrati che includono la
mobilitazione della comunità efficaci ed efficienti nel
ridurre gli incidenti stradali alcol-correlati: alcol-test ai
posti di blocco per conducenti, formazione del
personale dei locali, limitazione nell'accesso all'alcol
per adolescenti e giovani, campagne pubbliche
educative, sostegno mediatico.
La mobilitazione comunitaria ha lo svantaggio di poter
produrre anche interventi inefficaci.
Questioni aperte:
Quale forma deve assumere la mobilitazione della
comunità affinché tali cambiamenti siano supportati ed
efficaci nel tempo? Come varia l’efficacia di tali
programmi in base a differenti popolazioni (per classe
sociale, etnia, ecc.)? Come star dietro all’innovazione
tecnologica dei mass media per controllare l’influenza
93
Validità interna: 2 RCT con elevata validità del disegno e
discreto livello di esecuzione, 2 before and after studies
con controllo con elevata validità del disegno e discreto
livello di esecuzione, 2 serie temporali con controllo con
elevata validità del disegno e discreto livello di
esecuzione.
Barriere e risorse: le barriere all’implementazione è la
convinzione nell’opinione pubblica che a non guidare più
dopo aver bevuto siano i bevitori sociali che non abusano,
e non chi abusa
Validità esterna: tutti gli studi sono condotti in USA, la
maggior parte in comunità con popolazioni tra i 20.000 e
100.000 abitanti, anche se vi sono città più grandi. I
risultati sono comparabili. Nessun programma è selettivo,
secondo la classe sociale o appartenenza etnica. È
possibile affermare che tali programmi siano trasferibili in
contesti urbani, rimane aperta la questione per quelli
rurali.
Health Evidence: 8 [=Strong].
Martineau et al. 2013: 7 [=Medium].
mediatica nel consumo di alcol?
Anderson et al.
2009 [91]
Campagne
educative e
informative,
supporto
mediatico,
promozione della
salute attraverso
campagne
pubblicitarie,
controlli sulle
vendite e
consumi,,
regolamentazioni
che restringono
l’accesso all’alcol,
mobilitazione della
comunità e
sviluppo di
coalizioni
Paesi
anglofoni e
scandinavi
Popolazione
in genere
Incidenti stradali alcolcorrelati
Aggressioni
Interventi che controllano l’accesso all’alcol negli
ambienti di consumo sono efficaci nel ridurre gli
incidenti stradali e le aggressioni.
Un intervento che ha incluso un’imposta sulle bevande
alcoliche con più del 3% di alcol, educazione, controllo
crescente sull’accessibilità all’alcol e servizi per il
trattamento estesi ha mostrato la sua efficacia
soprattutto nelle morti per intossicazione acuta.
Vi è una revisione sistematica che mostra l’efficacia nel
cambiamento delle norme del bere riducendo i danni
connessi delle politiche del controllo dell’alcol sui
luoghi di lavoro.
94
Validità interna: evidenza non sperimentale e una
revisione sistematica.
Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti
in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi
di astemi e alti tassi di abuso occasionale.
Tab. 7. Implementazione delle norme: caratteristiche degli studi selezionati
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Alcol-test casuale
Paesi
anglofoni e
scandinavi
Chi è stato già
sanzionato/co
ndannato per
guida in stato
di ebbrezza
Incidenti stradali fatali
alcol-correlati
Riduzione media degli incidenti stradali fatali è del 23%
con l’introduzione della sobrietà ai posti di blocco e del
22% con l’alcol-test casuale. Vi è sufficiente evidenza
(livello di evidenza: vi sono più di una revisione
sistematica al riguardo) che tale modo di implementare
la legge che limita il BAC alla guida sia particolarmente
efficace nel ridurre gli incidenti stradali fatali alcolcorrelati.
Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti
in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi
tassi di astemi e alti tassi di abuso occasionale.
Guida alcol free
Anderson et al.
2009 [91]
Installazione e
rimozione
dell’alchol ignition
interlock
Popolazione in
genere
Sobrietà ai posti
di blocco
Trattamento come
sanzione
Una revisione sistematica di RCT e alcuni CT mostrano
l’efficacia dell’alcohol ignition interlock nell’abbassare la
ricorrenza alla guida in stato di ebbrezza che sparisce
una volta eliminato il dispositivo dal veicolo (livello di
evidenza: una revisione sistematica).
Una meta-analisi di 215 valutazioni su trattamento
obbligatorio come sanzione mostra una riduzione del 89% della guida in stato di ebbrezza e relativi incidenti
(livello di evidenza: una revisione sistematica).
Elder et al. 2002
[139]
Alcol-test selettivo
e alcol-test
casuale
Asutralia,
Canada,
Francia e USA
Incidenti stradali fatali
e non alcol-correlati
Riduzione mediana degli incidenti:
alcol-test casuale -18%; alcol-test selettivo -20%.
Forte evidenza che entrambe le forme sono efficaci nel
ridurre gli incidenti alcol-correlati, fatali e non. Gli studi
non forniscono sufficiente evidenza su differenze di
efficacia tra gli interventi osservati.
I benefici sono simili per diversi livelli di gravità degli
incidenti, sia nel lungo sia nel breve periodo.
Alcuni autori hanno suggerito un livello di controllo e
pubblicità al di sotto del quale la sobrietà ai posti di
95
Validità interna: nonostante differenze nei disegni degli
studi, periodi di osservazione e outcomes valutati, i
risultati sono consistenti nell’ampiezza dell’effetto e nella
direzione dell’associazione. La solidità dei risultati sono
ulteriormente sostenuti dall’analisi stratificata per livelli di
gravità degli incidenti e per tempo di osservazione.
Validità esterna: osservazioni a livello nazionale,
regionale, comunale, aree urbane e rurali.
Barriere e risorse: i finanziamenti o investimenti ai
programmi di controllo dell’alcol con posti blocco,
Autore
Erke et al. 2009
[125]25
Intervento
normativo
Alcol-test ai
conducenti:
introduzione e
rafforzamento
Supporto
pubblicitario del
controllo
attraverso i media
a pagamento e
non
Dove
Australia,
Francia, Nuova
Zelanda,
Olanda, Regno
Unito, Svezia e
USA
Beneficiari
Popolazione in
generale
Outcomes
Incidenti stradali
Incidenti stradali con
bevitori
Incidenti stradali fatali
e con feriti
Efficacia
Qualità della revisione
blocco è inefficace.
soprattutto se questi sono gestiti da agenzie private.
L’alcol-test ai conducenti è associato ad un
cambiamento percentuale di incidenti stradali con
bevitori pari a -14% (-17% se non controllato per il
publication bias); la diminuzione è minore al crescere
della durata dell'applicazione del controllo: da -29 (-39;
-18) a 3 mesi dalla sua introduzione, a -11 (-18; -4) a 48 anni; l’impatto è maggiore in Australia, minore nei
paesi europei inclusi negli studi.
Validità interna: molti studi hanno usato misure di
outcomes non dirette, ma dei surrogati come gli incidenti
notturni o del fine settimana. I risultati mostrano
eterogeneità che impedisce per alcuni outcomes di
riportare un valore medio rappresentativo, anche per la
presenza di variabili che modificano l’effetto. Esiste un
problema di pubblication bias legato alla maggiore
probabilità che siano stati pubblicati solo i risultati
coerenti con le ipotesi di partenza. Dove non esiste
questo pericolo per gli studi grandi, gli effetti stanno
normalmente vicino al valore medio mentre gli studi
piccoli che hanno pubblicato effetti contrastanti tendono
ad essere sottorappresentati. 16 studi su 40 sono senza
gruppo di controllo.
L’alcol-test è anche associato ad una riduzione del 6%
(-12% a 0) degli incidenti stradali in generale, del15% (19% a -10%) degli incidenti fatali e del 19% (-22% a 15%) di quelli con feriti.
L’introduzione dell’alcol-test ai conducenti è associato
ad una riduzione del 15% (-17% a -11%) degli incidenti
stradali, mentre questi riducono del 19% (-24% a -14%)
in caso di rafforzamento del controllo.
Se l’alcol-test a conducenti è sostenuto dalla pubblicità
attraverso media, gli incidenti stradali diminuiscono del
20% (-24% a -16%) se i media sono a pagamento e 15% se non sono a pagamento (-20% a -11%).
L'alcol-test sui conducenti effettuato durante i posti di
blocco sulla strada riducono gli incidenti. Il controllo
delle sostanze assunte ai posti di blocco risulta essere
molto efficace nei primi 6 mesi dall'introduzione (per la
maggiore intensità dei programmi a breve termine), nei
contesti con un alto tasso di guidatori in stato di
ebbrezza, con controlli universali e non selettivi e dove
il controllo è supportato dalla pubblicità a pagamento
25
Meta-analisi
96
Validità esterna: molto efficace in Australia.
Martineau et al. 2013: 9 [= High].
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
vs. pubblicità non a pagamento vs. assenza di
pubblicità mediatica del controllo. L'alcol-test casuale
che controlla tutti i conducenti possibili è ancora più
efficace.
Goss et al. 2008
[122]
Più pattuglie delle
forze dell'ordine:
controllo guida in
stato di ebbrezza
Australia,
Irlanda, Nuova
Zelanda, USA
Popolazione in
genere
Feriti per incidenti
stradali
Tutti gli outcomes registrano riduzioni, maggiori per gli
incidenti stradali fatali e meno per i feriti per incidente.
Incidenti stradali
Nonostante gran parte degli studi riportino associazioni
negative, pochi hanno risultati statisticamente
significativi, pochi sono studi di qualità e con report
ricchi di informazioni sullo studio.
Incidenti stradali fatali
Emerge che incrementare le pattuglie di polizia ha
effetti sugli incidenti stradali e le morti, anche quando
confrontato con altri interventi.
Questioni aperte:
Non è chiaro se tale intervento sia efficace per gruppi di
popolazione specifici.
È necessaria ulteriore evidenza che compari
direttamente le diverse strategie (sobrietà ai posti di
blocco, pattuglie, alcol-test).
Esaminando ulteriori elementi dell’intervento
potrebbero avere dei risultati di efficacia crescente.
si
Validità interna: RCT, CT, before and after studies con
controllo, serie temporali interrotte. La valutazione della
qualità degli studi è avvenuta secondo i criteri del
Cochrane Effective Practice and Organisation of Care
(eccetto per serie temporali). I due terzi degli studi non
sperimentali hanno almeno un limite metodologico che
potrebbe influire sulla validità dei risultati della revisione,
solo uno studio è adeguato per tutti i criteri. Le serie
temporali interrotte controllate sono generalmente di più
alta qualità rispetto alle serie temporali interrotte e ai
before and after studies con controllo. La scarsa
presenza di informazioni dettagliate sugli studi potrebbe
influire sui risultati della revisione (bias). Altro aspetto è
che non sempre sono riportati tutti i risultati rendendo
complicata la revisione.
Health Evidence: 9 [=Strong].
Martineau et al. 2013: 10 [=High].
Valutare l’effetto sul peggioramento della guida
attraverso studi sperimentali.
Valutare il costo-efficacia di questo intervento rispetto
ad altri.
Killoran et al.
2010 [118]
Alcol-test
Alcol-test casuale
Legge che limita il
Australia,
Canada,
Europa,
Giappone,
Giovani
Popolazione in
genere
Conformità alla legge
che limita il BAC alla
guida
Incidenti stradali fatali
Una revisione europea mostra che chi ha una
tradizione nel controllo della guida in stato di ebbrezza
con bassi limiti legali di BAC accettati, dove il rischio di
detenzione per guida in stato di ebbrezza è alto e dove
97
Validità interna:
Revisione di revisioni: tutte le revisioni sono valutate dagli
autori come di alta qualità, la qualità degli studi inclusi
dalle revisioni è variabile. Tutte le revisioni hanno
Autore
Intervento
normativo
Dove
BAC alla guida e
sospensione della
patente
immediata e dopo
la condanna
Nuova
Zelanda, USA
Pubblicità della
legge e alcol-test
Tolleranza zero
alcol per giovani e
guida e revoca
amministrativa
della patente
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
e in genere
il controllo della guida in stato di ebbrezza è
pubblicizzato attraverso i media, riporta un basso
numero di guidatori in stato di ebbrezza.
osservato in modo appropriato l’oggetto di studio e
descritto in modo chiaro i metodi. Le revisioni hanno
valutato studi primari principalmente non sperimentali,
con le loro debolezze metodologiche. In particolare, non
riescono ad isolare l’effetto dell’intervento osservato per
una moltitudine di fattori confondenti che influenzano la
relazione. La difficoltà di misurare l’outcomes diretto
(BAC) porta molti studi ad usare surrogati come il numero
di incidenti nel lasso di tempo ad alto rischio, aumentando
il rischio di errore. L’unica revisione che ha incluso RCTs
non ha effettuato un’analisi differenziata per partecipanti,
interventi e outcomes, riportando risultati imprecisi e
conclusioni fuorvianti.
Morti per incidente
stradale alcolcorrelato
Probabilità di incidenti
stradali alcol-correlati
In presenza di controllo dei conducenti con l’alcol-test,
diminuiscono gli incidenti stradali e i morti per incidente.
L’alcol-test casuale ha un impatto immediato sulla
riduzione degli incidenti stradali.
La legge che limita il BAC alla guida e sospensione
della patente aumenta la conformità alla legge
soprattutto tra donne, anziani e quando il conducente è
accompagnato almeno da un'altra persona.
La sospensione immediata della patente per
supermento dei limiti di BAC alla guida è associato ad
una diminuzione del 5% della probabilità di incidenti
stradali alcol-correlati e della mortalità mentre la
sospensione della patente dopo una condanna non ha
effetto deterrente.
La tolleranza zero alcol alla guida per i giovani e revoca
amministrativa della patente è associato ad una
riduzione del 4,5% degli incidenti stradali fatali tra
questa popolazione.
Vi è evidenza sufficientemente forte che indica che la
pubblicità e la visibilità dell'applicazione della legge sul
limite legale di BAC alla guida è efficace perché i
conducenti sono più consapevoli della legge e che, in
caso di violazione, possono essere puniti e/o arrestati.
Sebbene questi studi mostrino riduzioni nella guida in
stato di ebbrezza, il meccanismo che influenza la
disponibilità e capacità di cambiare comportamento non
è ancora chiaro. Sembra che l'effetto dipenda da una
particolare combinazione di misure (inclusi controlli e
sanzioni) rivolte per lo più a specifici gruppi a rischio
98
Revisione di studi primari: studi osservazionali, timeseries e before and after studies. Usano outcomes diversi
relativi a incidenti stradali in generale e alcol-correlati. La
qualità dei rapporti varia, a volte mancano le informazioni
necessarie per valutare la qualità dello studio. Ci sono
studi di bassa qualità (potere statistico dello studio,
appropriatezza del confronto, debolezza dell’effetto di
altre politiche o fattori). Un altro gruppo di studi più recenti
adotta un metodo robusto di analisi di serie temporali o di
regressioni, con maggiore potere statistico e
appropriatezza dei confronti permettendo di controllare le
differenze nel tempo e nello spazio. Un piccolo numero di
studi è stato valutato dagli autori come di alta qualità.
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
che tendono a guidare molto più spesso dopo aver
consumato alcolici.
McArthur e
Kraus 1999 [126]
Sanzioni per
violazione del
limite di BAC alla
guida: arresto,
pena
amministrativa,
sospensione della
patente o
semplice controllo
tramite alcol-test
Popolazione in
genere
Nuovi arresti a 1, 2 e
3 anni
dall’introduzione della
sanzione
Nuovi incidenti stradali
alcol-correlati e non
Guida spericolata per
alcol
L’arresto confrontato con la pena amministrativa fa
ridurre di circa un terzo i nuovi arresti per guida in stato
di ebbrezza. Se confrontato con il semplice controllo, è
associato ad una diminuzione del 34% di nuovi incidenti
stradali.
La sospensione della patente confrontata con il solo
controllo della guida in stato di ebbrezza porta a una
diminuzione di nuovi arresti del 39% nel primo anno, le
differenze si mantengono significative nel secondo
anno ma non nel terzo.
Validità interna: studi di coorte e before and after studies
sono ottimi per valutare l’efficacia, a causa della rigidità
metodologica degli RCT.
Validità esterna: è data dall’universalità del
peggioramento della guida sotto effetto di alcol e dalla
probabilità
che
cambiamenti
significativi
nel
comportamento di guida se si è scoperti e puniti.
La pena amministrativa confrontata con il semplice
controllo è associata ad una riduzione del 21% di nuovi
incidenti stradali alcol-correlati e del 27% della guida
spericolata sotto effetto di alcol.
La pena amministrativa sembra essere efficace nel
ridurre la guida pericolosa in stato d ebbrezza e
incidenti alcol-correlati solo in alcuni stati e non in altri,
rispetto quanto avvenga per altre forme penali che
registrano simili impatti ovunque.
Miller et al. 2014
[130]
Installazione e
rimozione
dell’alchol ignition
Australia,
Canada,
Svezia, USA
Popolazione in
genere
Comportamento
recidivo per DUI
Installazione
interlock
Ri-arresto per DUI
Studio 1: il rischio di un peggioramento della guida in
99
e
rimozione
dell’alchol
ignition
Validità interna: 25 studi quasi sperimentali, 8 studi
sperimentali, 7 studi retrospettivi e 2 RCT. Vi è una
scarsa qualità di studi di valutazione in questo ambito
Autore
Intervento
normativo
interlock
Intensive
supervision
program26
Sentenza
detentiva vs.
arresto ma non
sentenza
detentiva vs. no
arresto
Intervento breve
come pena
Monitoraggio e
sanzione
Monitoraggio
elettronico
Sentenza della
DUI court27
Durata della
condanna
Terapia cognitivocomportamentale
come pena
Multa e azioni
restrittive sulla
patente
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Arresto per violenza
domestica
seguito al consumo di alcol tra chi ha già commesso il
reato è ridotto del 36% durante il periodo dell'intervento
e del 26% nei due anni successivi. Studio 2: il tasso di
ri-arresto con il programma installato è del 60% più
basso rispetto al gruppo di controllo. Dopo la rimozione,
non vi sono differenze nel tasso di comportamento
recidivo tra il gruppo e il controllo. Studio 3: chi
partecipa al programma ha una probabilità molto
inferiore a chi ha avuto solo la sospensione della
patente, di essere recidivo nella guida in stato di
ebbrezza. La probabilità torna ad essere la stessa una
volta eliminato il programma. Studio 4: il gruppo
dell'intervento ha un tasso di ri-arresto inferiore al
controllo (2,5% vs. 8,1%). Le differenze si annullano
con la rimozione del programma. Studio 5: riduzione del
60% della guida in stato di intossicazione. Studio 6: dal
5% allo 0% della guida in stato di intossicazione
alcolica. Studio 7: no differenze nei tassi di
comportamento
recidivo
tra
chi
partecipa
volontariamente al programma e chi è stato obbligato.
Studio 8: a un anno dall'intervento, hanno commesso
un'infrazione del traffico legata all'alcol il 2,4% del
gruppo d'intervento vs. il 6,7% dei controlli (valori
statisticamente significativi); a due anni dall'intervento,
hanno commesso un'infrazione del traffico legata
all'alcol il 3,5% del gruppo d'intervento vs. il 2,6% dei
controlli (valori statisticamente non significativi); nei due
anni considerati, hanno commesso un'infrazione del
(interventi per ridurre la guida in stato di ebbrezza). Le
metodologie usate dagli studi sono deboli, limitando la
robustezza dei risultati.
Rischio di ri-arresto
per DUI
26
Validità esterna: necessari ulteriori approfondimenti fuori
da USA. Gli studi effettuati fuori non sono di alta qualità.
Non è chiaro inoltre la trasferibilità dei programmi in
contesti in cui vi sono differenze legali sui limiti di guida.
Si intendono sanzioni alternative all'incarcerazione (varie misure restrittive, terapeutiche e di controllo, quali screening e valutazione del problema con la/le sostanze, programmi
educativi e terapeutici vari, supervisione intensiva come il monitoraggio elettronico, test random sull'alcol e sulle droghe, sanzioni alla patente, intelrlocks, vendita del veicolo, arresti
domiciliari e servizi sociali) introdotte nei primi anni '80 in USA [130].
27
Corte che sentenza trattamenti o interventi per l'abuso di sostanze a chi è accusato di aver guidato in stato di intossicazione (DUI court, estensione della Drug court model) [130].
100
Autore
Intervento
normativo
Educazione come
pena
Educazione e
counselling come
pena
Partecipazione
del reo al VIP28
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
traffico legata all'alcol il 5,9% del gruppo d'intervento
vs. il 9,1% dei controlli (valori statisticamente
significativi). Studio 9: al follow-up a due anni, la guida
in stato di intossicazione è pari a 0% per l'intervento e
al 2,9% per il controllo. Studio 10: il gruppo d'intervento
ha 4,55 volte in meno la probabilità di essere coinvolto
in una violazione grave della guida e 3,85 volte in meno
quella di incidente stradale. Studio 11: i conducenti
partecipanti al programma hanno 1/5 di probabilità di
essere arrestati per guida sotto influenza di sostanze
rispetto al rischio dei non partecipanti. Una volta
eliminato il programma, i tassi di arresto ritornano ad
avere valori simili.
Sentenza detentiva vs. arresto ma non sentenza
detentiva vs. no arresto
Studio 1: chi ha avuto una sentenza di detenzione con
obbligo a partecipare ad un programma di trattamento
ha la più grande probabilità di non essere ri-arrestato,
mentre chi non è stato arrestato ha la più bassa.
Intervento breve
Studio 1: a 2 anni dall'intervento il numero dei ri-arresti
tra intervento e controllo è lo stesso. Studio 2: 11,3%
dell'intervento vs. 21,9% del controllo. Studio 3: 24,7%
dell'intervento vs. 27,4% del controllo.
Monitoraggio e sanzione
Studio 1: riduzione del 12% di ri-arresto per DUI e del
9% per violenza domestica per i partecipanti
all'intervento.
28
VIP (Victim Impact Panels), è un gruppo di vittime o parenti delle vittime stimolati a parlare dei cambiamenti della loro vita in conseguenza all'evento (incidente), di fronte a un
individuo colpevole di aver guidato in stato di intossicazione, affinché sia stimolato al cambiamento del comportamento senza giudizi o condanne da parte del VIP [130].
101
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Monitoraggio elettronico
Studio 1: chi è andando in carcere ha un tasso di riarresto più alto, anche se non statisticamente
significativo.
Sentenza della DUI court sul comportamento
recidivo
Studio 1: 23% intervento vs. 37% controllo. Studio 2: a
4 anni, 15% intervento vs. 24% controllo vs. 36%
controllo retrospettivo (prima del DUI court). Studio 3:
no associazione con riduzione della guida in stato di
ebbrezza. Studio 4: 17,9% di chi ha completato la
condanna della corte DUI vs. 6,7% di chi è stato
rilasciato su parola.
Durata della condanna
Studio 1: con condanna 91-120 giorni il tasso di
comportamento recidivo è del 29% vs. 20% con 4-6
mesi di condanna vs. 26% per 7-12 mesi di condanna
vs. 22% per più 12 mesi.
Terapia cognitivo - comportamentale
Studio 1: ri-arresto per DUI del 35,5%.
Multa e azioni restrittive sulla patente
Studio 1: la probabilità di comportamento recidivo è
significativamente ridotta con la crescita delle multe. Le
restrizioni sulla patente non hanno effetti deterrenti.
Educazione
Studio 1: a sei mesi dall'intervento, tasso di
comportamento recidivo dei partecipanti all'intervento è
del 26,4% vs. 32,3% dei controlli; a 9 mesi, 37,6% vs.
42,4%; nei periodi successivi, non ci sono differenze
significative. Studio 2: i partecipanti ad un programma
102
Qualità della revisione
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
educativo per gli arrestati per questioni legate all'alcol,
hanno valori sul comportamento recidivo più bassi di
chi partecipa ai programmi classici. Studio 3:
partecipare ad un programma educativo sulla sobrietà
del conducente implica 4,9% di comportamento recidivo
rispetto vs. il 10,2% dei non partecipanti. Studio 4: sono
recidivi il 6,5% di chi ha completato il programma vs. il
17% di chi non lo ha completato. Studio 5: chi ha
completato il programma è recidivo per il 21,14% nei 3
anni successivi vs. il 29,46% dei non partecipanti vs. il
35,82% di chi non ha completato il programma.
Educazione e counselling
Studio 1: chi è stato incarcerato raddoppia il numero
delle ri-condanne rispetto a chi alla prima sentenza è
stato assegnato ad un programma alternativo con
trattamento e restrizioni alla patente. Combinare il
trattamento con restrizioni alla patente è connesso con
un tasso di comportamento recidivo più basso. Infine,
30 mesi di trattamento sono molto più efficaci che la
sola revoca della patente.
Partecipazione del reo al VIP sul comportamento
recidivo
Studio 1: no differenze. Studio 2: tasso di
comportamento recidivo mostra poche differenze tra
intervento e gruppo di controllo. Studio 3: è più
probabile che siano recidivi i partecipanti al programma.
Partecipazione del reo al VIP su i ri-arresti
Studio 1: ri-arresti per il 15,8% dei partecipanti al
gruppo VIP vs. il 33,5% dei non partecipanti. Studio 2: a
un anno dall'intervento sono ri-arrestati il 9,3% dei
partecipanti al gruppo VIP vs. il 18,7% dei non
partecipanti. Studio 3: a un anno dall'intervento, il tasso
103
Qualità della revisione
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
di ri-arresto dei partecipanti è del 5,94% vs. il 15,08%
del gruppo di controllo. La partecipazione ad un gruppo
VIP è il predittore più potente per il non ri-arresto in un
modello di regressione contenente etnica, genere, età,
primo arresto. Studio 4: no relazioni statisticamente
significative. Per le donne, chi partecipa ai VIP ha
significativamente più probabilità di essere ri-arrestata
rispetto alle donne non partecipanti, con un rischio di riarresto più che doppio.
Vi è evidenza insufficiente per determinare l'efficacia
degli interventi sui conducenti in stato di intossicazione
alcolica. L'eterogeneità dei risultati potrebbe anche
essere legata all'eterogeneità dei colpevoli, non solo a
motivi metodologici legati agli studi. Vi è sufficiente
evidenza
per
dichiarare
che
programmi
multicomponenti sono molto più efficaci di quelli singoli,
probabilmente per l’eterogeneità dei fattori sociali,
psicologici e legali che caratterizzano il comportamento
alcol e guida e per l’eterogeneità della popolazione che
attua questo comportamento a rischio (offrire una serie
diversa di possibilità per cambiare comportamento).
Questioni aperte: sono necessari ulteriori studi
sperimentali o RCT per capire se la relazione causale è
assicurata e il confronto tra gli stati.
Peek-Asa 1999
[124]
Alcol-test casuale
Australia, USA
Popolazione in
genere
Incidenti stradali fatali
alcol-correlati
Riduzione varia da -8% a -71%.
L'alcol-test somministrato in modo casuale durante
posti di blocco sulla strada, sembra essere efficace
anche se vi sono limiti come l'incapacità di controllare
l'effetto di altre policy. Rimane incerta la sostenibilità
dell'applicazione nel lungo periodo. L’abilità di questo
strumento nel riportare risultati efficaci dipende dalla
104
Validità interna: essendo per lo più studi ecologici, non
controllano l’associazione per altri programmi che
operano nello stesso tempo nella stessa popolazione,
rendendo difficile isolare l’effetto da altri interventi. Molti
studi usano surrogati di outcomes diretti che limitano la
possibilità di asserire una relazione causale tra le variabili
osservate. Sebbene non sia possibile ricostruire la
relazione causale, l’accordo e la coerenza dei risultati è
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
capacità di sostenere la consapevolezza pubblica e il
rafforzamento del programma.
da supporto all’efficacia di questo approccio: 5 studi che
controllano per il tempo hanno risultati simili anche per
comunità coinvolte e approcci analitici usati differenti:
questi studi rappresentano l’evidenza di efficacia. Sono
pochi gli studi che usano il controllo, la forza dell’evidenza
è ridotta da limiti legati al disegno degli studi e alla
collezione dei dati: difficoltà di determinare la relazione
causale (studi ecologici), non controllo di fattori
confondenti.
Questioni aperte:
Costi-benefici del programma.
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2006
[128], [129]
Installazione e
rimozione
dell’alchol ignition
interlock
Canada,
Svezia, USA
Chi è stato già
sanzionato/co
ndannato per
guida in stato
di ebbrezza
Tasso di ri-arresto tra
chi ha il controllo
nell’auto e chi è
semplicemente
controllato in strada
Incidenti stradali alcolcorrelati tra chi ha il
controllo nell’auto e
chi ha la sola
sospensione della
patente come
sanzione
Incidenti stradali di chi
ha il controllo nell’auto
e quelli della
popolazione in genere
The Task Force
Alcol-test selettivo
Nuova
Popolazione in
Guidatori con BAC
L’installazione dell’alcohol ignition interlock è associato
con una riduzione mediana del 67% del tasso di riarresto, rispetto a chi è soggetto a semplice controllo su
strada. Se tuttavia viene rimosso, il tasso di ri-arresto
cresce di nuovo con valori simili a chi non lo ha mai
avuto.
Con l’alcohol ignition interlock installato diminuiscono
gli incidenti, rispetto alla semplice sospensione della
patente.
Vi è forte evidenza che l'uso dell'alcol ignition interlock
è efficace nella riduzione del re-arresto tra conducenti
colpevoli di aver guidato in stato ebbrezza o dopo aver
bevuto. I benefici della salute pubblica sono limitati ai
conducenti che guidano dopo aver bevuto che sono
stati individuati e a cui è stato installato il programma.
Un ampio uso di questo strumento potrebbe ridurre
sostanzialmente gli incidenti stradali alcol-correlati.
L’alcol-test selettivo è associato con una riduzione
105
Validità interna: la maggior parte degli studi sono di
coorte prospettici, tra gruppi intervento di colpevoli e
gruppi di controllo di colpevoli. Diversi fattori influiscono
sulla probabilità di aver ricevuto l’intervento, o i risultati
potrebbero essere affetti da bias per la non comparazione
di un gruppo di controllo e di un gruppo di intervento.
Sono 7 gli studi che hanno livelli di eterogeneità tali da
non permettere comparazioni. In particolare, chi partecipa
all’intervento tende ad essere più vecchio, guidare di più,
di classe alta e ad avere più esperienza di violazione
della legge del limite di BAC alla guida.
Barriere e risorse: gli ostacoli all’efficacia sono le risorse
amministrative necessarie per monitorare i partecipanti al
programma (controllo e revisione periodica del dispositivo
installato nel veicolo). Ogni crescita negli obiettivi non
accompagnata da un aumento delle risorse sarà
inefficace. Inoltre, sono necessari forti incentivi alla
partecipazione: di norma i colpevoli preferiscono la
sospensione della patente, percepita come meno
onerosa, soprattutto se la guida senza patente è
connessa con pochi rischi di essere scoperta e punita.
Validità interna: 2 time-series con controllo, 7 time-
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
on Community
Preventive
Services 2012
[84], [123]
e casuale
Zelanda, USA
genere
superiore al livello
legale
mediana di incidenti stradali fatali con conducente che
ha bevuto del 8,9%.
series senza controllo, 3 before and after studies con
controllo [84].
Incidenti notturni fatali
o gravi
L’alcol-test casuale è associato con una riduzione
relativa del 22% degli incidenti stradali notturni fatali o
gravi.
Validità esterna: gli studi selezionati [84] hanno
osservato l’impatto dell’intervento implementato su larga
scala (soprattutto a livello statale e confederale),
valutando gli effetti sia in contesti urbani sia in contesti
rurali.
Sobrietà ai posti
di blocco
Pubblicità della
sobrietà ai posti di
blocco o sulla
guida in stato di
ebbrezza
Incidenti stradali fatali
con conducente che
ha bevuto (o
supposto)
Percentuale di
persone esposte alla
pubblicità
Rapporto tra
conducenti che hanno
bevuto e non, coinvolti
in incidenti fatali
La sobrietà ai posti di blocco, pretesa con qualsiasi
forma di controllo, è associata ad una riduzione relativa
del 14% del rapporto tra conducenti che hanno bevuto
e non, coinvolti in incidenti fatali, del 18,8% degli
incidenti stradali fatali e non in cui è supposto che il
conducente avesse bevuto, del 28%-64% dei guidatori
con BAC superiore al limite di legge.
La pubblicità della sobrietà ai posti di blocco o sul
divieto della guida in stato di ebbrezza è associata con
la crescita del 4%-32% delle persone esposte alla
pubblicità.
Alcuni studi hanno osservato un impatto della sobrietà
ai posti di blocco anche su altri reati come la guida
senza patente o il trasporto di armi, aggiungendo
benefici.
L’unico effetto negativo riguarda la possibile intrusione
nella privacy del conducente.
Vi è forte evidenza sull'efficacia della sobrietà pretesa
ai posti di blocco (con il controllo e la pena) e della
pubblicità della legge (come uno dei modi di
implementazione della legge) nella riduzione degli
incidenti stradali alcol-correlati o della riduzione del
peggioramento della guida sotto effetto di alcol.
Questioni aperte:
Come le variazioni dei livelli di rafforzamento
nell’implementazione della norma influenzano l’efficacia
106
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
della norma stessa? La conformità alla norma nella
società cambia in modo prevenibile nel tempo? Vi è un
effetto deterrente se il posto di blocco con alcol-test è
segnalato prima? Come le varie configurazioni di
implementazione del controllo della guida in stato di
ebbrezza (controlli intermittenti o continui, controlli nei
fine settimana o casuali nel tempo, numero di poliziotti,
ecc.) influiscono sulla deterrenza? Quale livello di
severità della legge e pubblicità ha effetti positivi nel
tempo? Quale target specifico dovrebbe avere la
pubblicità (giovani, donne, ecc.) per migliorare
l’efficacia?
Wagenaar et al.
2007 [127]29
Sanzione per
violazione del
limite di BAC alla
guida: multa o
detenzione
USA
Popolazione in
generale
Incidenti stradali fatali
con conducenti con
>/= 0,08 BAC
Singoli veicoli coinvolti
in incidenti fatali
notturni
La multa per la violazione della legge che limita il BAC
alla guida è associata ad una riduzione media di
incidenti stradali fatali con conducenti con un BAC
superiore a 0,8 g/l pari a -8%.
Validità interna: lunghe serie di osservazioni con
controllo simultaneo degli effetti di altri fattori che
influenzano gli incidenti stradali e repliche multiple in 32
Stati. Disegno di alta qualità.
La detenzione, invece, è associata ad una riduzione
media del 6% dei singoli veicoli incidentati fatalmente
durante la notte.
Ridotta probabilità di misurare effetti dovuti a modelli
idiosincratici nel tempo e nello spazio e ragionevole livello
di confidenza elevato nell’interpretazione causale degli
effetti osservati. Limiti ulteriori sono relativi gli outcomes
misurati, come i singoli veicoli incidentati nella notte,
come surrogato del livello di BAC nel sangue o di guida
alterata dall’alcol. Ma vi è una parte di questi incidenti non
legati all’alcol, producendo stime errate e perciò
riducendo la potenza statistica.
Non sono stati osservati effetti significativi per altri
outcomes: l'effetto più grosso è registrato con la multa,
più piccolo con la detenzione.
Validità esterna: non emergono consistenti risultati
differenti tra gli stati. Il potere statistico dell’analisi
effettuata solo per uno stato è basso, mentre aumenta se
l’analisi è fatta per gruppi (pooled analysis) usando tutte
29
Meta-analisi
107
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
le informazioni provenienti dai diversi paesi.
Wagenaar et al.
1995 [132]30
Divieto legale di
guida in stato di
ebbrezza
USA e altri
Popolazione in
genere
BAC dei conducenti
Sobrietà ai posti
di blocco
Incidenti stradali
notturni
Sanzioni varie in
caso di guida in
stato di ebbrezza:
sospensione
amministrativa
della patente,
detenzione,
servizi sociali,
sospensione della
patente dopo
condanna, limiti al
patteggiamento in
caso di guida in
stato di ebbrezza,
multa
Tasso di incidentalità
Gli autori concludono che usare la meta-analisi per
riassumere i risultati di questi studi è difficile perché:
questi interventi rientrano all'interno di "pacchetti" di
politiche eterogenee tra loro; perché gli studi sono
diversi per gli outcomes misurati; molti studi non
riportano i dati necessari per un'analisi statistica
secondaria (errori, parametri stimati, ecc.).
Comportamento
L'effetto è più grande quando queste misure sono
Incidenti stradali del
fine settimana
Validità interna: una grande presenza di studi che
falliscono nel rispettare i principali standard di qualità:
studi senza gruppi di controllo, senza l’uso di adeguate
misure longitudinali e senza un appropriato uso dei
metodi statistici per controllare un ampio range di
variabili. Inoltre manca la valutazione del processo
d’implementazione del programma con attenzione ai suoi
componenti: non comprensione della combinazione
efficace del controllo della guida in stato di ebbrezza (la
variabilità degli effetti è dovuta a differenze
nell’ammontare di diversi componenti del programma
dell’intervento, ma gli studi dal 1960 al 1991 non
permettono di capirlo). Infine, la variabile tempo
interviene con differenze nell’ampiezza degli effetti: sono
necessari lunghi follow-up per comprendere gli effetti sul
lungo periodo).
Validità interna: molti studi non riportano sufficienti
Alcol-test tra i
conducenti
Pattuglie selettive
Pattuglie regolari
Wells-Parker et
30
Sanzioni varie per
Australia,
Popolazione in
Meta-analisi
108
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
al. 1995 [133]31
la violazione del
divieto di guida in
stato di ebbrezza
o per
superamento
limite legale di
BAC alla guida:
interventi
educativi,
educazione con
altro intervento,
psicoterapia e
counselling,
psicoterapia o
counseling con
educazione,
libertà vigilata,
alcolisti anonimi,
antabuse
Canada,
Germania,
Nuova
Zelanda, USA
genere
recidivo
combinate con qualche forma di sanzione sulla patente
di guida. In generale questi interventi hanno un effetto
positivo sulla riduzione del comportamento recidivo e
degli incidenti alcol-correlati (-7% a -9%).
informazioni per la stima dell’effetto, alcuni falliscono nel
riportare sia la direzione dell’associazione che la
significatività statistica dei risultati. gli interventi sono
spesso descritti in modo vago, così come le
caratteristiche del campione e del controllo. Vi sono
problemi di inadeguatezza delle misure del
comportamento recidivo. In generale vi sono problemi di
affidabilità e sensibilità degli indicatori usati per misurare
gli outcomes, e di affidabilità delle stime.
Incidenti stradali alcolcorrelati
La combinazione di alcune sanzioni quali educazione,
psicoterapia, counselling e contatti ripetuti nel tempo,
mostrano effetti positivi maggiori. In particolare
interventi educativi e psicoterapia mostrano l’efficacia
maggiore anche nel lungo periodo. Il motivo o è legato
al fatto che aumentando il numero degli interventi
efficaci possibili, aumenta la probabilità che almeno uno
sia davvero efficace; oppure che essendo le persone
diverse, come i motivi della violazione, la
diversificazione delle sanzioni possibili risponde al
bisogno di strategie diverse in base al tipo di problema
dietro la violazione.
Questa meta-analisi rispecchia i criteri di inclusione di
DARE.
Qualcuno evidenzia che l’intervento educativo è utile in
chi ha pochi problemi legati alla guida in stato di
ebbrezza, rispetto ad uno con molti problemi.
Inoltre, l’utilità della psicoterapia non è stata
adeguatamente indagata, mancando informazioni sul
tipo di psicoterapia efficace. Lo stesso avviene per la
partecipazione a gruppi di auto-mutuo-aiuto.
Willis et al. 2004
[131]
31
Installazione e
rimozione
dell’alchol ignition
interlock
Canada, USA
Chi è stato già
sanzionato/co
ndannato per
guida in stato
di ebbrezza
Comportamento
recidivo nella guida in
stato di ebbrezza
Il comportamento recidivo si abbassa con il dispositivo
installato ma si rialza non appena questo è disinstallato.
RCT: RR nel gruppo di controllo è pari a 0.36 (IC 95%
0.21-0.63) con dispositivo installato e 1.33 (IC 95%
0.72-2.46).
Meta-analisi
109
Validità interna: 15 trials (1 RCT). Il RCT è affetto da
selection bias per come è costruito il gruppo partecipante
allo studio. Gli studi restanti sono caratterizzati da
selection bias nella costruzione dei gruppi d’intervento e
controllo e non sempre vi è stata il giusto monitoraggio
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Non vi sono effetti di lungo periodo e non vi sono effetti
sulla popolazione più ampia essendo applicato in modo
selettivo (solo su rei) e su pochi.
(come quelli gestiti dalla corte, selezione non sempre
neutrale); oppure il gruppo d’intervento è formato da chi è
stato obbligato dal giudice (1 studio) o da chi è obbligato
per riavere la patente. Quattro studi hanno un
monitoraggio del controllo così intenso che i suoi
partecipanti risultano essere esposti come quelli del
gruppo dell’intervento; gli altri hanno controlli con individui
ancora sospesi e perciò molto più attenti e che tendono a
guidare meno.
Vi è qualche studio che mostra l’efficacia del dispositivo
accompagnato da programmi di riabilitazione, che si
protrae oltre il tempo di uso del dispositivo
Questioni aperte:
Qual è l’effetto della partecipazione obbligatoria e
volontaria al programma? Differenti modi di supportare
chi ha il programma installato, hanno efficacia diverse?
Usare le registrazioni dei valori alcolici del dispositivo
per predire il tasso futuro di comportamento recidivo è
possibile?
Toumbourou et
al. 2007 [107]
Alcol-test casuale
Australia,
Europa, Nord
America
< 30 anni
Consumo
Incidenti stradali
Violenza
Intervento consigliato dagli autori soprattutto per ridurre
gli outcomes nella popolazione maschile più a rischio di
intossicazione di alcol.
Validità interna: L’evidenza di efficacia arriva da studi
osservazionali.
Validità esterna: intervento universale. Sono studi
effettuati su paesi ad alto reddito.
Barriere e risorse: lo sviluppo e l’implementazione di
questa legge dipende dal supporto sociale e politico, così
come la disponibilità di dati per valutare l’impatto è legata
al contesto e alla cultura del paese.
Health Evidence: 1 [=Weak].
Divieto di vendita/somministrazione di alcol ai minori
Jackson et al.
2010 [59]
Controllo del
divieto di
vendita/somminist
razione di alcol ai
minori
Regno Unito,
USA
<18 anni
Consumo
< 21anni
Vendite
EVIDENCE STATEMENTS 2.4: lo staff dei locali
tendenzialmente disapprova la vendita ai minori ed è
favorevole ad un sistema di controllo, incluso quello
elettronico. APPLICABILITA': USA. Studi: before and
after study, studio qualitativo.
110
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
EVIDENCE STATEMENTS 2.5: l'impegno di gestori e
aventi la licenza verso le proprie responsabilità sulla
vendita ai minori è variabile. APPLICABILITA': USA e
Regno Unito. Studi: studio qualitativo.
EVIDENCE STATEMENTS 2.6: i somministratori e
aventi la licenza percepiscono solo limitati rischi sul
servire alcol ai minori APPLICABILITA': USA e Regno
Unito. Studi: before and after study, studio qualitativo.
EVIDENCE STATEMENTS 2.7: interventi di formazione
sullo staff e sui gestori non ha un impatto significativo
nel prevenire la vendita ai minori. APPLICABILITA':
USA. Studi: controlled before and after study, times
serie quasi-experimental trial.
EVIDENCE STATEMENTS 2.8: l'efficacia del controllo
dell'età nei punti vendita è variabile. La conformità alla
legge durante i controlli condotti dalla polizia locale non
diminuisce gli arresti di minori o la vendita a minori nel
Regno Unito. La sospensione per 30 giorni della licenza
o una multa sembra esse efficace nel ridurre le vendite,
ma l'effetto deterrente tende a decadere nel tempo.
L'esperienza inglese mostra che l'applicabilità della
legge effettuata attraverso il coinvolgimento degli
stakeholders locali è efficace nel ridurre il possesso di
alcol da parte di minori e comportamenti antisociali
correlati, migliorando la relazione tra controllori e
venditori. APPLICABILITA': GB. Studi: revisione
sistematica, before and after study (con o senza
controllo), RCT, caso studio.
EVIDENCE STATEMENTS 2.9: uno studio scozzese
valuta come efficace il controllo dell’acquisto di alcol da
parte di minori attraverso una carta di riconoscimento
per minori da mostrare per accedere all’alcol sul
111
Qualità della revisione
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
mercato. APPLICABILITA': Scozia. Studi: valutazione.
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2006
[134]
Rafforzamento e
applicazione del
divieto
vendita/somminist
razione ai minori
USA
Minori
Vendite
Riduzione mediana del 42%.
L’intervento è efficacia in locali dove si può anche
consumare e dove si acquista solo, nei contesti urbani
e rurali e per tutte le categorie etniche e socioeconomiche.
Vi è sufficiente evidenza che limitare la
vendita/somministrazione di alcol ai minori attraverso
un rafforzamento dell'applicazione della legge sia
efficace nel ridurre la vendita a minori. Sono necessarie
ulteriori evidenze sull'associazione tra i vari gradi di
applicazione e comportamento effettivo.
Validità interna: RCT o altri disegni con controllo, serie
temporali. 5 studi hanno valutato l’impatto di un
rafforzamento della conformità alla norma in programmi
multicomponenti: per questi studi è impossibile stimare
l’effetto del singolo intervento.
Validità esterna: la maggior parte dei contesti sono USA
e coinvolgono comunità varie dal punto di vista etnico e
demografico. È possibile estendere i risultati a tutti gli
USA.
È possibile un effetto di sostituzione dei canali
commerciali con quelli sociali per accedere all’alcol. Per
evitare questo processo di sostituzione la legge
dovrebbe essere inserita all’interno di una politica più
ampia orientata a ridurre il bere tra i minori, attraverso
la riduzione della domanda di alcol da parte dei giovani
e delle loro opportunità di bere (non colpendo i canali
sociali).
La responsabilità del somministratore di alcolici
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2010
[98]
Inasprimento del
controllo e
applicazione della
legge “Dram shop
liability” sulla
responsabilità
legale del
somministratore
USA
Popolazione in
genere
Altri danni alcolcorrelati
Consumo
Sia il dram shop liability sia l'inasprimento del controllo
sono due forme di intervento che lavorano sulla
deterrenza, per questo saranno efficaci se la
sanzione/pena è percepita dai soggetti come certa, se
la pena/sanzione è veloce e immediata, se la
pena/sanzione è sentita come severa.
No vi è sufficiente evidenza sull'efficacia
dell'inasprimento del controllo e delle sanzioni (multe o
112
Health Evidence: 8 [=Strong].
Martineau et al. 2013: 5 [Low].
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
di alcolici nei
confronti dei
danni provocati
dall’aver
somministrato
alcol a un
individuo
intossicato o a un
minore
Efficacia
sanzioni legali a chi somministra, multe o penalità nelle
licenze,
revoche
o
sospensioni
per
il
gestore/possessore della licenza) per la vendita a
soggetti intossicati. Gli unici due studi in tal senso
hanno risultati opposti sia sui consumi sia sui danni
alcol-correlati.
La conformità alla legge sembra invece dipendere da
come il controllo è pianificato e messo in atto, ad
esempio con la presenza di camerieri e venditori,
vigilanti e forze dell’ordine formati affinché siano in
grado di riconoscere un individuo ubriaco o un’identità
falsa. Pertanto, il riconoscimento giuridico della
responsabilità ha effetto se supportato da competenze
e risorse di controllo, nonché da fattori contestuali.
Controllo del mercato nero
Lachenmeier et
al. 2011 [106]
Incentivi alla
registrazione della
produzione e
controllo di qualità
dei piccoli
produttori
Sistema
elettronico di
sorveglianza
Paesi vari
Popolazione in
generale
Consumi nel mercato
illegale
Il sistema elettronico di sorveglianza è associato ad una
diminuzione dei consumi nel mercato illegale.
Produttori registrati
Gli incentivi alla registrazione della produzione e al
controllo qualità sono associati ad un aumento dei
produttori registrati.
Sebbene esistano molte teorie su come ridurre il
mercato illegale di alcol, non vi è sufficiente evidenza
per dichiarare quale sia la politica efficace ed efficiente.
Inoltre le differenze contestuali nei consumi, nell'alcol
non registrato, nella cultura dell'alcol possono incidere
sul'efficacia di tali politiche rivolte ad abbattere il
mercato
nero
dell'alcol
(produzione
e
vendita/consumo). Pertanto, è necessaria una ricerca
sistematica in questo senso.
Tuttavia, non sembra essere efficace abbassare i
113
Qualità della revisione
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
prezzi dell’alcol perché aumenterebbe i consumi e non
è certo che diminuirebbe il mercato nero. Per
combattere il contrabbando di alcol, dove è
insostenibile un adeguato ed avanzato monitoraggio
(per mancanza di risorse), sembra essere efficace una
campagna educativa mediatica contro il contrabbando.
Altri interventi efficaci: proibire i prodotti fatti con alcol
denaturato, eliminare gli sgravi fiscali per alcuni prodotti
alcolici (tutti con lo stessa pressione fiscale), tassare i
medicinali a base di alcol come qualsiasi altro prodotto
alcolico o contenente alcol, armonizzare le tasse sui
prodotti alcolici di paesi vicini per evitare il traffico
transazionale.
114
Qualità della revisione
Tab. 8. La valutazione dell’efficacia economica: caratteristiche degli studi selezionati
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
Chisholm et al.
2004 [135]32
Alcol-test casuale
Africa, America,
Europa,
Pacifico
Occidentale,
sud-est asiatico
Popolazione
in genere
Costi per intervento
I costi (X 1 milione di persone all'anno) variano da 0,04
milioni INT$ (1 intervento) a 4,96 milioni INT$ (3
interventi combinati). Le strategie più economiche
sono: CENSURA DELLa PUBBLICITA', RESTRIZIONI
ALLE LICENZE (orari/giorni di apertura) E LE
POLITICHE FISCALI. Quelle più care sono: ALCOLTEST CAUSALE e la combinazione TASSA e
CENSURA DELLA PUBBLICITA'.
Validità interna: La revisione incontra i criteri di
inclusione NHS EED: sull'analisi efficacia/benefici, non
sempre vi è chiarezza sulla fonte dei dati e sul metodo di
selezione; sull'analisi dei costi, gli autori non riportano
l'approccio teorico economico di riferimento; i costi sono
relativi il sistema assistenziale e dei pazienti, non è
considerata la produttività persa e non è offerta una
prospettiva più ampia dell'impatto sulla società; l'approccio
usato per sintetizzare i costi e i benefici è appropriato; i
risultati sono discussi ampiamente e chiaramente riportati;
le incertezze sono state analizzate e riportate in modo
valido; nella presentazione delle conclusioni è usato un
metodo standard che assicura la validità.
Tasse sulle
vendite
Limite di BAC alla
guida
Licenze:
restrizioni
apertura
Controllo della
pubblicità
DALYs
Costi per DALY
risparmiato
I DALYs (X 1 milione di persone all'anno) variano da
10 (politiche fiscali) a 3988 con la combinazione di tre
interventi.
Dove vi sono molti problemi alcol-correlati, l'intervento
più efficace è la POLITICA FISCALE. Nelle regioni con
elevata prevalenza di abuso di alcol, la tassazione è la
strategia più costo-efficacie con un costo incrementale
per ogni DALY risparmiato che varia da 100 a 600
INT$, comparata al non intervento.
Dove i problemi sono minori, i singoli interventi
producono pochi benefici: con bassi rischi, invece,
l'alcol-test casuale è la stratega ottimale (420 a 500
INT$) comparata con il non intervento.
I maggiori benefici si ottengono con la combinazione di
diversi interventi.
N.B. ogni intervento è implementato per un periodo di
10 anni. L’analisi include i costi dell'implementazione
dell'intervento e dei servizi di cura.
32
Analisi costo-utilità.
115
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2010
[98]33
La responsabilità
del
somministratore
di alcolici (locali
dove l'alcol è
consumato
quando
acquistato)
USA
Popolazione
in generale
Vendite
Non vi sono studi sull'impatto economico del “dram
shop liability”, anche se gli autori della revisione
concludono evidenziando che i benefici potrebbero
essere ottenuti con lo sviluppo di un business legato al
supporto del personale dei locali e al minor disturbo e
danno causato da intossicati.
Inasprimento
della legge e del
controllo sulla
vendita di alcol a
soggetti
intossicati
Il costo dell'inasprimento del controllo e della legge
sulla vendita di alcol a soggetti intossicati emerge da
due studi, entrambi riportano impatti positivi con una
riduzione dei costi legati ai danni sanitari, sociali ed
economici evitati grazie a questo intervento.
Studio 1. Costi – benefici per danni causati da incidenti
stradali alcol-correlati: costi di polizia, controllo e altri di
rafforzamento della legge pari a 84.296 $ (anno 2009).
I benefici stimati sono di 800.000 $ per costi di cura
evitati + 6,1 milioni $ per costi addizionali legati al
servizio di emergenza, danni alle proprietà, costi legati
alla produttività persa, costi amministrativi inclusi quelli
del sistema giudiziario + 16.6 milioni $ per pene e
sofferenze e peggioramento della qualità di vita evitati.
Per ogni dollaro investito nell’intervento, vi è un ritorno
di benefici pari a 196$. I benefici diminuiscono
notevolmente se questo intervento dovesse portare ad
un processo di sostituzione degli spazi del bere da
quelli pubblici a quelli privati.
Studio 2. Costi – benefici per l’intervento a livello
nazionale: costi pari a 74.5 milioni $ all’anno +
risparmio netto annuale di 21 miliardi $ per costi evitati
per la guida in stato di ebbrezza e incidenti correlati.
Per ogni dollaro investito nell’intervento vi è un ritorno
33
Analisi costo-efficacia, costi-benefici
116
Qualità della revisione
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
di 282$ (anno 2009).
Questioni aperte:
Sono necessari ulteriori studi sui costi – benefici di tale
intervento.
Anderson et al.
2009 [91] 34
Censura completa
della pubblicità
Crescita delle
accise del 20% e
del 50%
Licenze:
restrizioni
apertura
Limite di BAC alla
guida + alcol-test
casuale
Programmi
multicomponenti:
intervento breve,
alcol-test casuale,
restrizioni
accesso (licenze),
censura
pubblicità,
crescita tasse del
50% e
diminuzione del
50% del nero
Ridurre il mercato
34
America
(Brasile,
Messico, paesi
con bassa
mortalità per
entrambi),
Europa dell'Est
(Russia,
Ucraina, paesi
con bassa
mortalità
giovanile e alta
tra adulti per
alcol)
Popolazione
in genere
Costo pro-capite
annuo INT$
Costo per DALY
risparmiato INT$
Europa dell’Est
Censura completa della pubblicità:
Costo pro-capite 0,47 INT$
Costo per DALY risparmiato 961 INT$
Crescita delle accise del 20% e del 50%:
Costo pro-capite 0,67 INT$ (per entrambi gli
incrementi)
Costo per DALY risparmiato rispettivamente pari a
368 INT$ e 365 INT$
Licenze: restrizioni apertura:
Costo pro-capite 0,47 INT$
Costo per DALY risparmiato 567 INT$
Limite di BAC alla guida + alcol-test casuale:
Costo pro-capite 0,72 INT$
Costo per DALY risparmiato 781 INT$
Programmi multicomponenti:
Costo pro-capite 4,1 INT$
Costo per DALY risparmiato 754 INT$
Ridurre il mercato nero (-20% e -50% di fatturato non
registrato):
Costo pro-capite rispettivamente 0,87 INT$ e 0,93
Analisi costo-efficacia
117
Qualità della revisione
Autore
Intervento
normativo
nero (-20% e 50% di fatturato
non registrato)
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
INT$
Costo per DALY risparmiato rispettivamente 498
INT$ e 480 INT$
America
Censura completa della pubblicità:
Costo pro-capite 0,24 INT$
Costo per DALY risparmiato 931 INT$
Crescita delle accise del 20% e del 50%:
Costo pro-capite 0,34 INT$ (per entrambi gli
incrementi)
Costo per DALY risparmiato rispettivamente 277
INT$ e 241 INT$
Licenze: restrizioni apertura:
Costo pro-capite 0,24 INT$
Costo per DALY risparmiato 515 INT$
Limite di BAC alla guida + alcol-test casuale:
Costo pro-capite 0,44 INT$
Costo per DALY risparmiato 924 INT$
Programmi multicomponenti:
Costo pro-capite 2,35 INT$
Costo per DALY risparmiato 691 INT$
Ridurre il mercato nero (-20% e -50% di fatturato non
registrato):
Costo pro-capite rispettivamente 0,56 INT$ e 0,63
INT$
Costo per DALY risparmiato rispettivamente 468
INT$ e 476 INT$.
Le politiche che regolamentano il BAC alla guida e
118
Qualità della revisione
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Qualità della revisione
prevedono sobrietà ai posti di blocco con alcol-test
casuale sono efficaci soprattutto nei paesi ricchi.
Le restrizioni all'accesso all'alcol (regolamentando le
licenze: orari di apertura e densità) sono costo-efficaci
ma solo se pienamente applicate.
Le tasse sull'alcol invece si presentano come politiche
costo-efficaci sono nei paesi con gravi problemi di
abuso e alcolismo (categorie più suscettibili al
cambiamento del prezzo).
La lotta al mercato nero, con una riduzione di questo
del 20-30% è molto più costoso (dal 50% al 100%)
della crescita della tassa. Dove il mercato nero è molto
sviluppato è più efficace accrescere direttamente i
prezzi al consumo piuttosto che le accise.
I diversi interventi ottengono una maggiore efficacia se
implementati con combinazioni diverse in maniera
strategica.
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2000
[84], [123]35
Alcol-test casuale
USA
Alcol-test selettivo
Altre forme per
aumentare la
consapevolezza
della legge alcol e
guida
Pubblicità del
divieto alcol e
guida (sobrietà ai
posti di blocco)
35
< 21 anni
Costi per 100 persone
Popolazione in genere:
Popolazione
in genere
Benefici sui costi
Alcol-test selettivo, range rapporto benefici-costi: da
6:1 a 23:1
Incidenti stradali alcolcorrelati
Riduzione di un punto
% dei conducenti
notturni con BAC > o
= 0,8g/l
Riduzione di un punto
% della guida in stato
di ebbrezza auto-
Alcol-test casuale, range rapporto benefici-costi: da 2:1
a 57:1
Sobrietà ai posti di blocco, costi per:
Incidenti stradali alcol-correlati: 5.787 $
Riduzione di un punto % dei conducenti notturni
con BAC > o = 0,8g/l: da 3.5146 $ a 4.0168 $
Riduzione di un punto % della guida in stato di
Analisi costo-efficacia e analisi costo-benefici
119
Lo studio è classificato dalla Task Force on Community
Preventive Services come soddisfacente.
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
dichiarata
Sobrietà ai posti
di blocco
Efficacia
Qualità della revisione
ebbrezza auto-dichiarata:1.723 $
Costo della pubblicità del divieto alcol e guida (sobrietà
ai posti di blocco): da 1$ a 82$ per 100 persone
Tolleranza zero
per i giovani
meno di 21 anni
Costo di altre forme per aumentare la consapevolezza
della legge alcol e guida: da 29$ a 257$ ogni 100
persone in più.
Tutti gli studi sull’alcol-test selettivo mostrano che a
livello societario i benefici superano i costi. Tutti gli
studi sull’alcol-test casuale mostrano che a livello
societario i benefici superano i costi. In accordo con le
regole della Task Force on Community Preventive
Services, si può affermare che vi sia una forte
evidenza dell’efficacia dell’alcol-test selettivo e casuale
nel prevenire la guida pericolosa di chi ha bevuto,
incidenti stradali alcol-correlati e i danni associati [84].
< 21 anni:
La stima del tasso benefici – costi è d 11$ per dollaro
investito quando il giovane che viola la norma riceve
una sospensione di 6 mesi. I costi includono quelli
processuali, giudiziari, di polizia e la perdita per la
pena (come la perdita di mobilità).
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2008
[94]36
36
Licenze:
restrizioni
orari/giorni di
apertura
Revoca del
divieto di vendita
alla domenica
Canada, Cuba,
USA
Popolazione
in genere
Costo per cure
mediche e perdita
produttività per
crescita degli incidenti
fatali alcol-correlati
Costo per cure mediche e perdita produttività per
crescita degli incidenti fatali alcol-correlati: 700$, valore
di molto inferiore al reddito pro-capite annuo dei paesi
considerati
DALYs
Tasso costo-efficacia medio per DALY risparmiato: > 6
DALYs annui risparmiati: 250 per 1 milione di persone
Analisi costo-efficacia.
120
Validità interna: tra i costi hanno incluso quelli per far
passare la legge e quelli per implementarla e rafforzarla.
Validità esterna: gli studi sono svolti in diversi paesi in
diversi range temporali e l’associazione osservata è valida
in diversi contesti. Tre studi prospettici con controllo sono
condotti tutti negli USA.
Autore
Intervento
normativo
Dove
Beneficiari
Outcomes
Efficacia
Tasso costo-efficacia
medio per DALY
risparmiato
milioni $ annui
Qualità della revisione
La revoca del divieto di vendita di domenica: > 6
milioni $ aggiuntivi, al costo unitario di >745$ per
incidente stradale fatale
Questioni aperte:
La riduzione dei giorni e orari di apertura,
aumenterebbe i viaggi verso i luoghi in cui questi sono
estesi aumentando il rischio di incidente stradale,
soprattutto se il conducente è ubriaco?
Sono necessari più studi che valutano costi e benefici
di tali interventi a livello societario: costi dell’intervento,
perdite delle vendite e tasse, riduzione degli outcomes
negativi del consumo, guadagno in salute e ordine
pubblico, guadagno in produttività.
The Task Force
on Community
Preventive
Services 2005
[121]
Regolazione
densità dei punti
vendita, MLDA,
sobrietà ai posti di
blocco in
interventi integrati
e multicomponenti, tra i
quali anche
formazione dei
somministratori,
educazione
pubblica,
sostegno
mediatico e
mobilitazione
della comunità
USA
Adolescenti
Giovani
Incidenti stradali fatali
e con feriti
Incidenti stradali
notturni e del fine
settimana
3 studi hanno stimato il ritorno degli investimenti fatti:
studio 1: risparmio di 9,33$ per ogni dollaro investito
nel programma (circa 20 milioni $ totali).
studio 2: risparmio di 6,56$ per ogni dollaro investito
nel programma.
studio 3: risparmio di 15,72$ per ogni dollaro investito
nel programma.
Considerando le riduzioni ulteriori di incidenti e morti
sul lungo periodo e i benefici derivanti dalla riduzione
della velocità e della guida rischiosa sotto effetto di
alcol, inclusi i danni alle proprietà e le spese del
sistema giudiziario, questi programmi multicomponenti
che implicano la mobilitazione della comunità appaiono
essere economicamente attrattivi.
121
Validità interna: Il tasso di ritorno degli investimenti
stimati non tiene conto del valore del tempo impiegato dai
volontari, del costo del collezione dati, il costo opportunità
legato al tempo trascorso nell’implementazione di questa
legge rispetto ad altri compiti.
122