Lesione midollare completa - tecniche ortopediche iii anno

Transcript

Trauma vertebro-midollare
diagnosi e terapia
Mauro Pluderi
UO Neurochirurgia
Fondazione IRCCS
Ospedale Maggiore Policlinico
Epidemiologia
►
►
►
►
Incidenza: 30/60 casi per milione di abitanti
1800-3600 casi/anno in Italia
15 - 25 anni
Sex ratio: 3M / 1F
►
Eziologia:
 Incidenti stradali: 40 - 50% (eiezione > rischio 36 volte)
 Accidentale: 14%
 Sport: 15-20% (Tuffi, equitazione, motocross)
 Incidenti domestici, TS
►
►
►
►
Mortalità
7% / trauma spinale isolato
17% se lesione di altro organo
20% trauma cervicale/ autopsie di paz deceduti per incidente stradale
4-14% delle vittime da trauma spinale sono bambini età <15 anni
30% dei pazienti con lesioni spinali sopra C3 muore nell’extraospedaliero
Epidemiologia
► Giunzione
dorso-lombare (T10-L2) : 52 %
► Rachide cervicale: 28 %
► Rachide toracico (T1-T10) : 16%
► Rachide lombare inferiore (L3-L5) : 4%
Tratti più esposti
Nozioni anatomiche
≈ 32 vertebre
7 vertebre cervicali
12 vertebre dorsali
5 vertebre lombari
5 vertebre sacrali (fuse)
3/4 vertebre coccige
Si articolano tra loro attraverso:
- disco intervertebrale
- faccette articolari posteriori
Vertebre toraciche:
- articolazioni costo-trasversarie
e costo-vertebrali
Vertebre di sacro e coccige sono fuse
Nozioni anatomiche
Nozioni anatomiche
Segment Mobile
A: lgt vert commun ant , B: disque, C: lgt vert commun post , D:capsule articulaire,
E:lgt jaune, F:lgt interépineux, G:lgt sus épineux
Nozioni anatomiche
La lesione midollare è
l’elemento prognostico
principale nel trauma
vertebrale
Trauma vertebrale= Urgenza
► Sospettare la diagnosi (storia del trauma)
► Evitare peggioramento
►
 Contenzione
 Trattamento protettivo midollare (CORTISONICI)
►
Diagnostica neurologica
 Lesioni midollari
►
Diagnostica lesioni osteo-ligamentose
 Lesioni vertebrali
Sospettare la diagnosi
► Rachide
cervicale può presentare lesioni isolate
► Traumi
rachide toracico e soprattutto lombare si
associano quasi sempre a lesioni in altri distretti
(politrauma): l’identificazione precisa delle lesioni
passa spesso in secondo piano rispetto alle lesioni
pericolose per la vita
Rischio di ritardo diagnostico
Fattori di ritardo diagnostico
► Coesistenza di altre priorità terapeutiche
► Alterazione dello stato di coscienza (GCS<8)
► Trauma cranico severo
► Inesperienza del trauma team
► Diagnostica mal effettuata o non completata
Aggravamento danno neurologico/deformità
► Sindrome






rachidea (OSSO)
Dolore al rachide++++
Contrattura muscoli paravertebrali
Deformazione ossea
Tracce di contusione cutanea..
Ricercare lesioni associate (gabbia toracica, addome)
Qualsiasi politrauma in coma deve essere considerato
portatore di trauma vertebrale fino a prova del
contrario=> immobilizzazione durante il trasporto
vertebrale
►
 Contenzione
►
►
Cortisonici nel trauma midollare
NASCIS TRIAL
Cortisonici nel trauma midollare:
controversie
NASCIS 1 (1984)
► 330 pazienti dopo ASCI
► Bolo 100 mg seguito da 100 mg/die per 10 giorni vs
bolo 1000 mg seguito da 1000 mg/die per 10 giorni
► Valutazione risultati a 6 settimane e 6 mesi (54% paz
con follow-up) – no gruppo di controllo
► Nessuna differenza nel recupero neurologico
► Maggiore incidenza di infezioni nei paz trattati con
maggiore dosaggio
► Critiche: dose troppo bassa, danno neuro variabile
controversie
NASCIS 2 (1985-1990)
► Studio randomizzato doppio cieco
► Dose di MP più elevata (vedi schema)
► Gruppo di controllo trattato con Naloxone o con placebo
► 487 pz inclusi (162 MP, 154 Naloxone, 171 placebo)
► Outcome neurologici a 12 mesi non differenti tra i 3 gruppi
► Risultati stratificati mostrano che paz trattati con MP entro 8 ore
mostrano a 6 mesi miglioramento dei punteggi motori nella parte
►
dx del corpo
Tutti gli end point primari dello studio mostrano risultati negativi
controversie
CRITICHE AL NASCIS 2
► Nessuna misura dell’impatto funzionale del miglioramento
neurologico osservato
► Dati motori di un emisoma, dati sensitivi di entrambi
► Risultati sono stati mostrati solo su analisi a posteriori
► A 10 anni dalla pubblicazione i dati non erano disponibili per
reviewers esterni
controversie
NASCIS 3 (1997)
Studio randomizzato doppio cieco
► MP 24 ore (n=166) vs MP 48 ore (n=167) vs tirilazad 48 ore (n=166)
► No gruppo di controllo
► Nessuna differenza nei punteggi motori e sensitivi a 1 anno
► Paz trattati con MP hanno incidenza maggiore di complicanze settiche
(X4) e di polmonite (X2)
►
vertebrale
►
 Contenzione
►
►
► Segni
neurologici
 Cercare un deficit neurologico
 L’esame neurologico iniziale è fondamentale
► Motilità
volontaria, tono muscolare
esame sistematico – segmento per segmento
► Sensibilità superficiale e profonda
ricerca di un livello di sensibilità
► ROT, RCP
► Esplorazione rettale:
 Sensibilità
 Tono sfintere anale
 Sensibilità dell’uretra al catetere
► Sindrome
► Dolore
lesionale (MIDOLLO/RADICI)
di origine radicolare (NCB, Nevralgia intercostale)
► Parestesie
► Livello
di sensibilità (talvolta asimmetrico)
► Ci dice il livello della compressione ++++
Non ci sono segni neurologici al
di sopra del livello della lesione
Clavicola:
Mammaria
Pr xifoideo:
Ombelico :
Pube:
C3
T4
T6
T10
T12
► SINDROME
SOTTO-LESIONALE
 E’ DOVUTA ALLA COMPROMISSIONE DELLE VIE LUNGHE
 Deficit sensitivo-motorio sino alla paraparesi o alla paraplegia flaccida
►Lesioni
midollari complete
►Lesioni midollari incomplete
► Lesione
midollare completa
 Tetra o paraplegia flaccida areflessica
 Segni neurovegetativi
►ipotensione,
bradicardia,vasoplegia, sudorazione profusa
►Se sopra a C4: problemi cardio-respiratori gravi
 Priapismo
 Ipotonia anale
► Lesione
midollare incompleta
 Tetra o paraparesi
 Riflessi?
 Persistenza di sensibilità e/o motricità sotto il livello
lesionale
 Tono sfinterico conservato
Brown Séquard
Cordonale
posteriore
Centro-midollare
Spinale
anteriore
ASIA Motorio
vertebrale
►
 Contenzione
►
►
Meccanismo traumatico
Tipo e circostanza del trauma
Energia cinetica
Meccanismo traumatico
Lesioni in compressione
Lesioni da
Flesso-estensione e distrazione
Lesioni in rotazione
Semeiotica radiologica
► Esami
complementari
 Radiografia standard del rachide AP e LL
►Seguire
le linee
LL




Muro anteriore
Muro posteriore
Faccette articolari
Processi spinosi
AP
 Péduncoli
 Processi spinosi
►Comparare
i corpi vertebrali
Strabismo
divergente
2
3
4
5
6
Semeiotica radiologica
► Esami
complementari
 TC:
► Centrato
sul livello clinico e radiologico (RX)
► TC spirale total body
 Deformazione rachide nei 3 piani
 Coinvolgimento canale vertebrale
 Valutazione instabilità della lesione
 IRM
► Lesioni
disco-ligamentose
► Ernia discale, ematoma epidurale
► Lesione midollare+++
Classificazione delle lesioni vertebrali
Secondo la sede
► Secondo il meccanismo
► Secondo gli elementi coinvolti
►
 Ossei
 Disco-ligamentosi
C1-C2
► Frattura




di Jefferson
Frattura di C1 (ant e post)
Compressione assiale
Allargamento del canale
No segni neuro
C1-C2
► Fracture bipeduncolare di
► Spondilolistesi traumatica di C2
C2
(hangman fracture)
►Trauma
in iperestensione/compressione
►Allargamento del canale: raramente danno neuro!
►Vanno sempre indagate con RX cervicale dinamica, TC ed
RM (linee di frattura, stato del disco)
►Tipo
I (65%): stabile, disco intatto: collare rigido per 3 mesi
►Tipo
II (28%): instabile, disco rotto, corpo scivolato
►Tipo
III (rara): tipo II + dislocazione unilaterale
Hangman fracture (Tipo II)
Standard
Flessione
Donna 60 anni
Politrauma da incidente stradale
Stabile
Cosciente, GCS 15
EN nella norma
Trauma toracico (Emo drenato)
Frattura biclavicolare
Fratture costali multiple
Frattura C2
Artrodesi C2-C3 strumentata per via anteriore
Artrodesi occipito-C5 per via posteriore (15 giorni)
Buon recupero, nessun deficit postoperatorio
C1-C2
► Frattura
del dente dell’epistrofeo (tipo II)
Linea orizzontale
Legge del « tutto o niente »
Linea di frattura obliqua all’indietro
Linea obliqua in avanti
► Frattura
del dente dell’epistrofeo
Uomo di 70
Trauma cranico frontale da caduta accidentale
Trauma distorsivo cervicale in iperestensione
Perdita di coscienza
Rianimazione cardiorespiratoria
•Ripresa di coscienza
•Tetraplegia
► Frattura
del dente dell’epistrofeo
•Ricovero in Rianimazione per supporto
cardiocircolatorio
•Immobilizzazione temporanea con collare rigido
…
Trattamento Chirurgico? Quale?
Rachide cervicale C3-C7
Urgenza
Fratture a scoppio/comminutive
C3-C7
C3-C7
Urgenza
Tear -Drop:
Molto instabili ++++
- Rottura disco-ligamentosa
- Equivalente di una lussazione
Urgenza con chirurgia ritardata
Frattura/dislocazione
Uomo di 60 anni, affetto da spondilite anchilosante
Trauma al rachide isolato, in flessione
Tetraparesi grave
C3-C7
C3-C7
•
•
•
•
Riduzione e immobilizzazione in HALO
Trattamento cortisonico (10mg/kg)
Miglioramento neurologico
Chirurgia ritardata (10 giorni)
Fusione 360°
Primo tempo anteriore (placca C3-C6 e cage)
Secondo tempo posteriore
Durata intervento 7 ore
C3-C7
Rachide cervicale C3-C7
► Lussazione/sublussazione
Rachide dorso-lombare
Frattura di Chance:
(Frattura da cintura di sicurezza)
Raramente danno neuro
Dolore rachide +++
Frattura di Chance:
(Frattura da cintura di sicurezza)
Forme con danno discale: chirurgia
Fratture a scoppio
Fratture/lussazioni: altamente instabili, di solito danno neuro completo
Fratture con split del corpo
-Raramente sintomi neurologici
-Rischio di pseudoartrosi/instabilità
-Stretta sorveglianza radiologica
-Intervento di fusione talvolta necessario
Fratture osteoporotiche
Dolore al rachide a insorgenza acuta++
Talvolta non localizzato
Studio RX del rachide in toto
Completamento con RM (sequenze STIR)
Inquadramento endocrinologico
MOC
Trattamento medico
Valutazione neurochirurgica/ortopedica
Vertebroplastica in casi selezionati (precoce)
Donna 62 anni
Precedente frattura osteoporotica L1 trattata conservativamente
Nuovo dolore dorso-lombare: ipersegnale STIR D10-D11
Vertebroplastica D10-L1
Netto miglioramento con ripresa di una vita normale
Donna 70 anni
Frattura osteoporotica L2
Impossibilità di deambulare
Vertebroplastica non possibile
Artrodesi con viti cementate D12-L3
Timing del trattamento chirurgico
Schema del SIAT (Sistema integrato di assistenza al trauma) dell’Emilia-Romagna
Timing del trattamento chirurgico
Timing del trattamento chirurgico:
controversie nel trauma cervicale
24% dei pazienti sottoposti a chirurgia decompressiva per lesione
Cervicale nelle 24 ore dal trauma presenta un miglioramento di 2
punti nella scala ASIA rispetto al 4% di quelli sottoposti a
trattamento tardivo (STASCIS-dati preliminari)
Tutti i pazienti con trauma cervicale instabile e deterioramento
neurologico dovrebbero essere sottoposti a intervento di
decompressione e stabilizzazione in urgenza
Conclusione
Diagnostica del trauma vertebro-midollare: Urgenza funzionale
► Con o senza deficit neurologici
► Trasporto con barella rigida e minerva
► L’efficacia del trattamento cortisonico ad alte dosi è da dimostrare
► Esame neurologico rigoroso, metodico, e ripetuto
► Ricerca delle lesioni (Rx, CT e RM)
► Trattamento:
 Decompressione del midollo
 Fissazione delle lesioni instabili
►
 Obiettivi:
►Limitare
il peggioramento neurologico
►Migliorare le chances di recupero
…grazie !
Lesione midollare: un caso clinico
Paz donna 44 anni
83 kg 170 cm
APR: safenectomia
asma bronchiale con episodio di bronchite asmatica 15 anni fa
ex-fumatrice
APP: Da due settimane dolore cervicobrachiale, trattato con MUSCORIL i.m.
Da 5 giorni dolore al gluteo destro in sede di iniezione, con febbre
Medico curante: antibiotico + pomata cortisonica
Aumento del dolore e del gonfiore al gluteo
Il giorno prima nel pomeriggio: comparsa di formicolio all’arto inferiore
sinistro, seguito dopo 2 ore da ipostenia con paralisi progressiva entrambi arti
Consulta ore 19.30 del 15/03:
-paraplegia con livello D6
-ROT patellare presente a dx
Ospedale senza reparto di Neurochirurgia nè RM
Richiesta esame neuroradiologico: TC del rachide l/s (normale)
Richiesta parere NCH ed RM del rachide in altro Ospedale:
-Ospedale
-Ospedale
-Ospedale
-Ospedale
-Ospedale
Niguarda (NCH): non posti letto
San Raffaele (NCH): non posti letto
San Gerardo (neuroradiologia): non possibile RM in urgenza
Santa Rita (NCH): non posti letto
Humanitas (NCH): non posti letto
Richiesta trasferimento in Neurologia in altro Ospedale
Paziente ricoverata in astanteria PS dalle ore 21 alle ore 09:00 del 16/03
Trasferita in Neurologia in altro Ospedale dove arriva alle ore 09:30
Richiesta parere NCH all’Ospedale di riferimento (consulenza): accettata
Giunge in PS alle ore 14
Esame neurologico: paziente paraplegica con livello di sensibilità D6-D7
ROT assenti all’arto inferiore sinistro
ROT patellare presente a destra
RCP scorretta bilateralmente
Incontinenza urinaria
Assenza di dolore al rachide
Dolore al gluteo destro: alla palpazione massa voluminosa in sede intramuscolare
Richiesta RM del rachide in toto con gadolinio
Richiesta parere chirurgico ed ECOGRAFIA regione glutea a destra
Intervento chirurgico: laminectomia D7-D8 con riscontro di ascesso epidurale
evacuazione di ascesso regione glutea destra
Esame colturale: Staphilococco aureus
Esame neurologico postoperatorio invariato

Lesione midollare completa - tecniche ortopediche iii anno

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