Sangue intero ed emocomponenti ad uso trasfusionale nel

RUBRICA
in caso di...
Sangue intero ed emocomponenti ad uso
trasfusionale nel cane
Daniela Proverbio*, Eva Spada*, Roberta Perego*, Chiara Agnoli§
Associazione Italiana di Medicina Veterinaria Trasfusionale (AIMVET)
*Dipartimento di Medicina Veterinaria (DiMeVet), Reparto di Medicina Emotrasfusionale Veterinaria (REV, http://users.
unimi.it/rev), Università degli Studi di Milano, via G. Celoria, 10 – 20133 Milano
§ Ospedale Didattico Veterinario, Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie, Università degli Studi di Bologna, via
Tolara di Sopra 50, 40064 Ozzano dell’Emilia (Bo)
Autore al quale inviare la corrispondenza
Daniela Proverbio
Dipartimento di Medicina Veterinaria (DiMeVet), Università degli Studi di Milano, via G. Celoria, 10 – 20133 Milano
email [email protected]; telefono 02 5031818o; fax 0250318171
SUMMARY
Whole Blood and Blood Products in Canine Transfusion Medicine
The use of blood products administration to treat critically ill animals has increased tremendously. Whole blood and blood
products administration is related to the inherent risks of transmitting infectious diseases or causing adverse reactions. Using blood component therapy is a safer and more efficient way of using blood resources. The most common indication for
transfusions of whole blood and packed red blood cells (PRBC) is anemia. Transfusions are required after loss of the blood’s
oxygen-carrying capacity such as blood loss, decreased erythrocyte production, and hemolyzing conditions. Depending on
the, type degree, rapidity, of the anemia and the synotms related to anemia, a transfusion with stored packed red blood cells,
fresh whole blood or stored wholeblood, may be used. Animals with rapidly progressive anemia should be transfused when
the Hct is approximately 20% but a patient with chronic anemia may not require transfusion despite having a much lower Hct.
To minimize the risk of adverse reactions whole blood and stored RBC can bee leukoreduced. The benefit of leukoreductions
is that it can decrease the incidence of nonhemolytic transfusion reactions. Fresh frozen plasma (FFP) and Frozen plasma (FP)
are used in veterinary practice to treat coagulopathies causing serious bleeding, because this products contains coagulation
factors. Other blood products such as Cryoprecipitate, rich in fibrinogen, fibronectin, factor VIII, and von Willebrand factor
and cryoprecipitate-poor plasma are used less commonly in dogs for treatment of bleeding caused by these plasma protein
deficiencies.
KEY WORDS
packed red blood cells (PRBC), plasma, frozen plasma, cryoprecipitate, leukoreduction
INTRODUZIONE
La trasfusione ematica è definita come una terapia endovenosa di sangue intero, di emocomponenti o di emoderivati.
Per sangue intero si intende il sangue che non ha subito la
separazione nei suoi componenti. Oltre al sangue intero, è
possibile frazionare e trasfondere i diversi componenti del
sangue (emocomponenti), tra i quali i più frequentemente
utilizzati sono il concentrato di eritrociti e il plasma.
L’impiego degli emocomponenti in medicina trasfusionale,
permette la somministrazione della sola frazione ematica
deficitaria minimizzando l’esposizione del paziente ai componenti ematici non necessari con conseguente riduzione dei
rischi trasfusionali(1). Per questo l’utilizzo di emocomponenti
appropriati è spesso cruciale per il successo della terapia
trasfusionale.
In Italia, negli ultimi decenni la pratica emotrasfusionale
veterinaria ha assunto notevole importanza in funzione
anche dei progressi della medicina veterinaria e di alcune
sue branche specialistiche tra cui la medicina di emergenza. Parallelamente vi è stata la nascita di alcune banche
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del sangue gestite da enti pubblici e da privati che sono
in grado di fornire unità ematiche, controllate e certificate
pronte per l’impiego.
La pratica trasfusionale veterinaria in Italia è regolamentata
da una linea guida recentemente aggiornata: “Linea Guida
relativa all’esercizio delle attività sanitarie riguardanti la
medicina trasfusionale in campo veterinario” Gazzetta Ufficiale n. 25 del 1/2/2016. Tale linea guida riguarda solo la
trasfusione di sangue intero. Secondo la legislazione italiana,
infatti, la produzione e l’impiego del plasma, in medicina
veterinaria, sono inclusi nella legge del farmaco essendo di
fatto considerati emoderivati e non emocomponenti. Tale
approccio stride con la realtà mondiale, dove, in particolare nella medicina veterinaria dei piccoli animali, l’impiego
degli emocomponenti è pratica comune. Una maggior
sensibilizzazione dei legislatori volta a rendere disponibili gli
emocomponenti permetterebbe un utilizzo più consapevole
e razionale di una risorsa fondamentale quale il sangue, e
rappresenta una prerogativa indispensabili per permettere
a pieno lo sviluppo delle potenzialità della medicina trasfusionale veterinaria anche in Italia.
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RUBRICA
PRODOTTI VETERINARI PER LA TERAPIA TRASFUSIONALE
Prodotto
Contenuto
uso
Sangue intero
(fresh whole blood-FWB
stored whole blood SWB)
Globuli rossi, leucociti, piastrine,
fattori della coagulazione, plasma
anticoagulante
Anemia ipovolemica, carenza di
globuli rossi e plasma. FWB
Concentrato di eritrociti (Packed
Red Blood Cells- PRBC)
Emazie, leucociti, esigue quantità
di plasma
Anemia normovolemica
Plasma fresco congelato
(Fresh Frozen Plasma- FFP)
Tutti i fattori della coagulazione, immunoglobuline
Emorragie da carenza fattori coagulazione labili e stabili, profilassi
emorragie pazienti a rischio
Plasma congelato
(Frozen Plasma- FP)
Tutti i fattori della coagulazione stabili, ridotti livelli di fattori della coagulazione labili, immunoglobuline
Emorragie da carenza fattori coagulazione stabili
Crioprecipitato (Cryo)
Fattori VIII,XIII, vWF, fibrinogeno
concentrati
Emorragia da carenza dei fattori
VIII,XIII, vWF, fibrinogeno
Plasma privo di crioprecipitato
Fattori II, IV,IX,X
Emorragia da carenza dei fattori
presenti
Tabella n.1. Principali prodotti ematici ad uso trasfusionale veterinario
PRODOTTI ERITROCITARI
• Sangue intero (WB)
• Fresco (fresh whole blood, FWB)
• Conservato (stored whole blood, SWB)
• Concentrato di eritrociti (packed rec blood cells, PRBC)
Sangue intero fresco: è il sangue che viene utilizzato
entro 6 ore dalla donazione(2). Trasferito in apposite sacche trasfusionali che contengono anticoagulante specifico
(Citrato Fosfato Destrosio (CPD), Citrato Fosfato Destrosio,
Adenina 1 (CPDA-1), AS-1 (Adsol®),AS-3 (Nutricel®),AS-5
(Optisol ®) mantiene inalterati tutti i componenti (globuli
rossi, piastrine, globuli bianchi, fattori della coagulazione,
proteine plasmatiche). Una sacca da trasfusioni standard
per il cane (450 ml ca.) contiene 63 ml di anticoagulante
(rapporto tra anticoagulante e volume ematico pari a 1:7).
Il sangue intero fresco contiene i fattori coagulativi labili,
perciò è indicato nella terapia di pazienti affetti da emorragie causate da traumi, trombocitopenie, emofilia. Esso
contiene anche fattori coagulativi stabili e quindi può essere
somministrato in caso di avvelenamenti da rodenticidi(3).
Ricordiamo inoltre che il sangue intero durante la conservazione perde progressivamente la funzionalità dei fattori
della coagulazione, e che quindi sangue intero conservato
in presenza di coagulopatia, non rappresenta una scelta
terapeutica appropriata(4).
Sangue intero conservato: sangue intero dopo le 6 ore
dal prelievo(5). Trascorse 6 ore dal prelievo nel sangue intero fresco si inattivano i fattori labili della coagulazione e
le piastrine(1) mentre restano inalterati globuli rossi, fattori
della coagulazione stabili e proteine plasmatiche.
Le sacche di WB devono essere conservate ad una temperatura compresa tra 1° e 6°C in apposite emoteche dotate
di registratore di temperatura, per massimo 28 giorni(6). Le
frigoemoteche devono essere dedicate esclusivamente alla
conservazione dele unità ematiche. Le sacche sono porose
e possono quindi assorbire eventuali inquinanti, batterici o
chimici, presenti nell’ambiente.
Le sacche devono essere mantenute in posizione verticale
ed essere manualmente massaggiate almeno tre volte alla
settimana in modo da risospendere i componenti precipitati
ed eventuali coaguli.
Le indicazioni per la trasfusione di WB e SWB sono simili,
ad eccezione della mancanza dei fattori labili della coagulazione e delle piastrine nel sangue intero conservato che
non lo rendono indicato per la terapia dei pazienti affetti
da malattia di von Willebrand ed emofilia A, piastrinopenia,
piastrinopatia(1).
La trasfusione di sangue intero è indicata per (3):
• aumentare il volume sanguigno e la distribuzione
dell’ossigeno nei tessuti quando vi è una diminuzione della capacità di trasporto dell’ossigeno nel
sangue dovuto alla carenza di globuli rossi
• apportare fattori della coagulazione
• apportare proteine plasmatiche
Quindi le indicazioni cliniche per la trasfusione di sangue
intero sono le anemie causate da(5):
• emorragia acuta da perdita ematica > 30 %
• anemia da emolisi
• anemia da ridotta eritropoiesi
• coagulopatie
La decisione di trasfondere un paziente deve essere presa
considerando i possibili rischi e benefici della terapia trasfusionale e considerando i dati anamnestici, i sintomi clinici
e le alterazioni dei parametri di laboratorio.
• L’anemia rappresenta l’indicazione per la trasfusione
di sangue intero, ma prima di decidere per l’approccio
trasfusionale occorre valutarne il tipo, la velocità di
insorgenza, ed il grado.
• Il fattore decisionale più importante è rappresentato dalle condizioni cliniche del paziente e dalla
comparsa di sintomi che indicano l’intolleranza del
paziente all’anemia.
• Il valore ematocrito rappresenta un criterio decisionale,
ma occorre valutarne il valore nel contesto clinico. In
linea generale la trasfusione di sangue è indicata nei
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pazienti con valore Ht < 20%, ma occorre considerare
che la velocità di insorgenza dell’anemia rappresenta
un fattore fondamentale. L’anemia cronica spesso è
ben tollerata anche con bassi valori di Ht, mentre nelle
forme acute/iperacute possono non essere tollerati valori
di Ht > al 20%
• Quando il valore Ht è < al 12% la trasfusione è quasi
sempre indicata, mentre è preferibile mantenere il valore
Ht > 25% prima di un intervento chirurgico(7).
La trasfusione di sangue nel cane è sempre raccomandata in soggetti con(8):
• Ht < 10%
• Rapida discesa del valore Ht sotto il 20%
• Presenza di segni clinici indicativi di anemia: tachicardia,
tachipnea, polso debole , letargia, collasso
Prima della trasfusione il paziente deve essere pesato,
visitato e sottoposto a prelievo di sangue per la determinazione del valore Ht.
Prima di iniziare la trasfusione bisogna controllare la sacca per garantire che il prodotto contenuto abbia colore e
consistenza normale: non trasfondere l’unità se il colore è
scuro o ha un aspetto anomalo poiché potrebbe essere
indice di contaminazione e proliferazione batterica nella
sacca (Figura 1).
Prima della somministrazione il sangue deve essere portato
temperatura ambiente oppure ad una temperatura di circa
37°C mediante bagnomaria. Durante il riscaldamento con
bagnomaria la sacca deve essere inserita in un sacchetto
di plastica sigillato (tipo contenitore per alimenti) in modo
non vi sia passaggio di liquidi attraverso la sacca e non
vengano contaminate le porte di ingresso dei deflussori.
Il riscaldamento dell’unità ematica dovrebbe avvenire solo
nel caso di riceventi pediatrici, gravemente ipotermici o nel
caso si somminsitrino trasfusioni massive (>90 ml/kg/24h).
Un eccessivo riscaldamento (> 37°C) deve essere evitato
poiché determina denaturazione delle proteine, emolisi e
minor vitalità dei globuli rossi, distruzione dei fattori di coagulazione, maggior rischio di crescita microbica. Prodotti
troppo freddi possono determinare ipotermia nel ricevente
e aritmie nel caso di una infusione rapida. L’infusione della
sacca avviene in genere dalla vena cefalica, ma qualsiasi
accesso venoso è utilizzabile. Se non è possibile ottenere
un accesso venoso (ad esempio in alcuni neonati) si può
considerare la via intraossea con un ago da 18-20 gauge.
Figura 1: La sacca a destra di colore marrone scuro è risultata contaminata da Staphyloccoccus spp alla coltura ematica,
mentre la sacca a destra è risultata sterile e appare di normale colore rosso scuro.
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Il volume ematico da trasfondere (vedi scheda) è correlato
alla perdita ematica avvenuta, ma solitamente il volume è
compreso tra 10 e 22 mL/kg.
Nel calcolo della quantità di sangue da trasfondere si deve
tenere conto che:
2 mL/kg di sangue intero trasfuso aumentano dell’ 1% il
Ht del ricevente.
Esiste una formula matematica per il calcolo preciso della
quantità di sangue da trasfondere:
Volume di sangue da trasfondere (mL) = peso ricevente x
85* x (Ht desiderato nel ricevente-Ht attuale)/Ht del donatore o della sacca).
*85 mL/kg del volume ematico medio nel cane.
La velocità di infusione dipende dal grado di idratazione
del paziente, dalla condizione cardiovascolare e renale e
dalla gravità dell’anemia
La velocità iniziale di trasfusione è di 5 mL/kg/ora per 5-15
minuti, se non ci sono reazioni avverse si può passare a
15 mL/kg/ora. La massima velocità di infusione consentita
in cani anemici ma normovolemici è di 10-20 ml/kg/h per
evitare il sovraccarico di volume.
Cani con gravi perdite di sangue possono richiedere una
trasfusione massiva, Si definisce trasfusione massiva una
trasfusione in cui il volume di prodotto ematico somministrato
in un periodo di 24 ore supera il volume ematico stimato
Figura 2: Paziente sottoposto a trasfusione di sangue intero
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del paziente (90 ml/Kg); oppure si definisce massiva una
trasfusione di un volume di prodotto ematico che supera
la metà del volume ematico stimato del paziente e viene
somministrato in un periodo di 3 ore (9).
La trasfusione di prodotti ematici deve essere completata
entro 4 ore per ridurre al minimo il rischio di contaminazione
batterica; è necessario anche evitare la disconnessione de
catetere o della linea di trasfusione durante la somministrazione del prodotto per mantenere la sterilità.
Tutti i prodotti ematici devono essere somministrati attraverso un deflussore specifico per trasfusioni provvisto di
doppia camera con filtro da 170-260 µm per trattenere
coaguli ed aggregati. E’ possibile utilizzare pompe ad infusione specifiche, ma solo se non si riesce ad effettuare la
trasfusione per gravità in quanto il loro impiego può favorire
la lisi dei GR(10).
SCHEDA IMPIEGO SANGUE INTERO
(WB-SWB) NEL CANE
• somministrare prodotto emocompatibile
(determinazione gruppo sanguigno ed esecuzione
cross matching se necessario)
• somministrare prodotto controllato
(donatore sano e testato per malattie infettive trasmissibili per via ematica)
• FRESCO (WB): entro 6 ore dalla raccolta; CONSERVATO (SWB): refrigerato a 4-6°C, utilizzato dopo 6 ore
dalla raccolta
• Durata: 28 giorni in anticoagulante CPDA1 conservato
a temperatura di 4-6°C
• EVITARE di conservare le unità di sangue in frigoriferi
ad uso quotidiano che vengono aperti e chiusi più volte
durante la giornata (esempio frigoriferi dove si conservano i vaccini) poiché gli sbalzi termici possono portare
a degradazione degli eritrociti.
• COSA CONTIENE?
• Parte corpuscolata: eritrociti, piastrine e leucociti
• Parte plasmatica: proteine plasmatiche (albumina, immunoglobuline, fattori della coagulazione)
• QUANDO UTILIZZARLO?
• Anemia ipovolemica sintomatica:
• Anemia per emorragia (traumi, chirurgia, coagulopatie),
Ht <20%
• Emorragie acute con perdita ematica >30%
• Segni clinici anemia: letargia, ipotensione, collasso,
tachicardia, tachipnea
• Decisione trasfusionale non solo in base a valori di Ht e/o
Hb, ma anche rapidità di insorgenza e causa dell’anemia
• Attenzione in pazienti a rischio di ipervolemia (pazienti
cardiopatici o con insufficienza renale oligurica)
• SWB- COSA SI MODIFICA?
• Diminuzione progressiva dei fattori labili della coagulazione
• Perdita della vitalità delle piastrine e lisi dei leucociti
• Inappropriato per emorragie da carenza fattori labili della
coagulazione, trombocitopenia
• QUANTO?
• CANE Volume = pc (kg) x 85 x [Ht desiderato - Ht
ricevente/Ht sangue transfuso]; Volume ematico cane:
85 ml/kg
• In alternativa considerare che 2 ml di sangue intero
ogni kg di pc del ricevente aumentano dell’ 1% l’Ht
del ricevente
• COME?
• Capovolgere la sacca 60 volte immediatamente prima
dell’impiego
• Somministrare a temperatura ambiente o riscaldare a bagnomaria a 37°C (neonati, soggetti defedati o ipotermici,
trasfusioni massive) mantenendo la sacca nell’apposita
busta. MAI riscaldare le unità in microonde (denaturazione proteine, emolisi)
• Infusione endovenosa: cefalica, giugulare. Utilizzare ago
cannula delle dimensioni maggiori consentite dal calibro
venoso del ricevente
• Dose iniziale: 5 ml/kg/h per 5-15’, rimane tale se il soggetto è a risc hio ipovolemia (insufficienza cardiaca), in
assenza di reazioni avverse 15 ml/kg/h (se ipovolemia
fino a 66 ml/kg/h)
• Utilizzare sempre deflussore con filtro in grado di trattenre eventuali coaguli
• Evitare, se possibile, l’uso di pompe ad infusione (anche
se idonee per la somministrazione di emocomponenti)
in quanto possono causare emolisi.
• Completare la trasfusione entro 4h (per prevenire un’eventuale contaminazione batterica)
• Mai aggiungere alla sacca o somministrare nella stessa
linea di infusione:
• Ringer lattato/soluzioni con Ca/sol. glucosata (Ringer
lattato: contiene calcio che se supera la capacità
chelante del citrato determina formazione di coaguli;
Destrosio 5%: emolisi dei globuli rossi). Concessa solamente soluzione NaCl 0.9%
• Farmaci
Concentrato di eritrociti (PRBC). Questo prodotto si ottiene da una donazione di sangue intero effettuato con una
sacca tripla o quadrupla che viene centrifugata in apposita
centrifuga refrigerata per grossi volumi. La centrifugazione
determina la separazione tra globuli rossi e plasma. Circa
l’80% del plasma viene trasferito in una sacca satellite
mediante un apposito estrattore di plasma (Figura 3).
Agli eritrociti concentrati che rimangono nella sacca madre
si possono aggiungere delle soluzioni conservanti e nutrienti
(SAG-mannitolo, Adsol®, Nutricel® o Optisol®) che ne
aumentano la conservabilità e la vitalità. Il concentrato di
eritrociti viene conservato ad una temperatura di 4-6°C. Il
tempo massimo di durata conservazione varia da 3 a 5 settimane in funzione della sostanza anticoagulante-conservante
utilizzata. E’ stato però evidenziato che dal 14° giorno di
conservazione vi è una progressiva perdita della vitalità dei
Figura 3: Sacche di sangue intero dopo la centrifugazione
messe nell’estrattore manuale che separa la parte plasmatica
dalla parte corpuscolata.
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GR(11). Prima della somministrazione il PRBC deve essere
portato a temperatura ambiente o a circa 37°C con le stesse
modalità e precauzioni descritte per il WB. Il concentrato di
eritrociti, in funzione della quantità di soluzione conservate
addizionata, può avere un valore Ht di circa 80%, per cui
può essere necessaria l’aggiunta di soluzione fisiologica
sterile nella quantità di 10 mL ogni 30-40 mL di concentrato
di eritrociti dopo il e riscaldato a 37°C.
Le indicazioni terapeutiche per la trasfusione del concentrato
di eritrociti sono:
• anemia senza ipovolemia (anemia non rigenerativa,
anemia emolitica immuno-mediata)
• correzione dell’anemia in pazienti che potrebbero essere soggetti a sovraccarico di volume (ad esempio i
cardiopatici).
• anemia senza deficit di altri componenti ematici. Il PRBC,
a differenza del sangue intero, NON è indicato in pazienti
che necessitano di fattori della coagulazione
NB: l’utilizzo del PRBC per il trattamento delle anemie da
perdita, deve essere associato dalla somministrazione di altri
fluidi che assicurino il ripristino della volemia(11).
Le modalità di somministrazioni sono sovrapponibili a quelle
del WB (vedi scheda).
La dose normalmente somministrata è di 10-15 ml/kg.
Tenendo conto che 1 ml/kg di PRBC trasfuso aumenta il
valore ematocrito dell’ 1%.
Il volume da trasfondere può essere calcolato applicando la
medesima formula indicata in precedenza per il sangue intero:
Volume di sangue da trasfondere (mL) = peso ricevente x
85* x (Ht desiderato nel ricevente-Ht attuale)/Ht del donatore o della sacca).
La velocità iniziale di trasfusione è di 2-4 mL/kg/h.
Conservazione dei prodotti ematici: Storage lesions.
Con il termine “Storage lesions” vengono indicati i fenomeni
degenerativi cui vanno incontro i globuli rossi durante lo
stoccaggio nelle sacche. Comprendono cambi di forma,
perdita di carboidrati di membrana, danni ossidativi a
proteine e lipidi, modificazione dell’affinità per l’ossigeno,
riduzione della vita media e sono causati dalle modificazioni progressive dell’ambiente all’interno della sacca(12).
Durante la conservazione il pH del sangue prelevato tende
a diminuire per accumulo di acido lattico e piruvico. Il pH
acido rallenta la glicolisi, che è la sola fonte di energia che
i globuli rossi utilizzano per produrre ATP. Con il tempo si
ha una un aumento dell’emoglobina libera e di sostanze
pro-infiammatorie, una riduzione dell’ATP e di 2,3 difosfoglicerolo (2,3 DPG) con conseguenti cambiamenti di forma
e riduzione della deformabilità dei GR, e aumento della loro
affinità per l’ossigeno, così che, una volta trasfusi, sono
meno efficienti nel cedere ossigeno ai tessuti(13,14).
Prodotti ematici leucodepleti. Il sangue intero fresco
(FWB), il sangue intero conservato (SWB) e il concentrato
di eritrociti (PRBC) possono essere sottoposti a leucodeplezione pre-stoccaggio. Si tratta di una pratica comune in
medicina umana mentre in medicina veterinaria è ancora
poco applicata(15).
La leucodeplezione è un processo mediante il quale i leucociti
e le piastrine, sono rimossi (fino al 99%), dal FWB, SWB o
PRBC mediante specifici filtri. La leucodeplezione può essere
effettuata sul sangue intero che viene in seguito separato
in due emocomponenti il concentrato di eritrociti (PRBC
leucodepleto) e il plasma, oppure effettuata direttamente
sul PRBC dopo la sua separazione dal plasma.
Questa procedura aiuta a preservare la funzionalità degli
eritrociti e diminusice la possibilità di reazioni trasfusionali
non emolitiche dovute agli antigeni leucocitari e piastrinici(7,16).
I leucociti sono metabolicamente attivi e durante la con-
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servazione producono citochine che si accumulano nella
sacca contribuendo ad accelerare i processi degenerativi
cellulari oltre a favorire l’aggregazione cellulare che impedisce una corretta ossigenazione dei tessuti trasfusi. Inoltre
i leucociti e le piastrine, degradandosi rilasciano citochine
pro-infiammatorie e fattori di crescita che contribuiscono alla
formazione delle “storage lesions”, oltre ad avere un ruolo
attivo nel determinare reazioni trasfusionali nel ricevente(17).
PRODOTTI PLASMATICI
• Plasma fresco congelato (fresh frozen plasma-FFP)
• Plasma congelato (frozen plasma-FP)
• Crioprecipitato (cryoprecipitate- Cryo)
Ad oggi, il plasma e suoi componenti sono utilizzati con
maggior successo, per il controllo della diatesi emorragica,
per la prevenzione di fatti trombotici, o per la prevenzione
del sanguinamento intra-operatorio, in soggetti affetti da
patologie emostatiche congenite o acquisite (18).
Plasma fresco congelato (FFP): è plasma ottenuto da una
sacca di sangue intero fresco sottoposta a centrifugazione
in apposita centrifuga refrigerata per grossi volumi e separato
degli eritrociti entro 8 ore dal prelievo(19). L’anticoagulante
presente inizialmente nella sacca di WB rimane per la maggior parte nella frazione plasmatica. FFP contiene proteine
plasmatiche, fattori della coagulazione labili e stabili e immunoglobuline. Può essere utilizzato fresco, immediatamente
dopo la separazione, conservato refrigerato per 14 giorni(20)
dalla separazione o a -20°C per 1 anno. Prima dell’utilizzo
deve essere scongelato: lo si può lasciare a temperatura
ambiente per alcune ore, oppure lo si può mettere a bagnomaria in acqua a massimo 37°C per 25-35 minuti(1).
Le indicazioni terapeutiche per la trasfusione del plasma
fresco congelato sono(21):
• Correzione delle emorragie conseguenti alla carenza di
fattori labili e stabili della coagulazione (coagulopatie ereditarie o acquisite, emofilia, malattia di Von Willebrand,
avvelenamento da rodenticidi)
• Profilassi dei possibili disordini emorragici in pazienti
affetti da coagulopatie riguardanti i fattori labili e stabili
della coagulazione (pazienti stabili affetti da emofilia,
malattia di Von Willebrand esposti a rischio emorragie)
• Trasferimento dell’immunità passiva
• Coadiuvante nel trattamento della coagulazione intravasale disseminata (CID). In medicina veterinaria l’utilizzo
di plasma fresco congelato in corso di CID, ed anche
in corso di anemia emolitica autoimmune (IMHA), pancreatite, sepsi o coagulopatie concomitanti a neoplasie,
è stato spesso discusso ed associato ad un potenziale
beneficio, tuttavia non vi è ancora una forte evidenza
scientifica che ne supporti l’uso (7,18,21).
Plasma congelato (FP) Si tratta del plasma congelato tra
le 8 e le 24 ore dal prelievo oppure di FFP conservato
a -20°C per più di un anno. Ha una stabilità di 5 anni dal
momento del prelievo e deve essere conservato a – 20°C.
Si differenzia dal FFP perché i fattori labili della coagulazione
(fattore V e VIII) vanno incontro ad una progressiva riduzione.
Il plasma congelato se non prontamente utilizzato (entro 4
ore) deve essere refrigerato a 1-6°C ed essere considerato
“plasma scongelato” e utilizzato nei successivi 5 giorni.
Le indicazioni per l’uso di plasma congelato sono le stesse
per il plasma fresco tenendo presente la diminuita attività
dei fattori labili della coagulazione(1). Il suo impiego è generalmente rivolto alla correzione delle patologie acquisite che
coinvolgono la cascata coagulativa. Tali alterazioni possono
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essere associate a ridotta sintesi e/o ridotta attivazione dei
fattori della coagulazione (22), o essere secondarie a patologie
che ne determinano un elevato consumo(12), o essere causate da un’elevata perdita, in seguito a emodiluizione, o in
seguito alla presenza di inibitori specifici. Esempi frequenti
in in medicina veterinaria sono avvelenamento con anticoagulanti cumarinici (rodenticidi anticoagulanti), o alterazioni
della funzionalità epatica, che può associarsi, all’inibizione dei
meccanismi di attivazione dei fattori vitamina K dipendenti
(fattore II, VII, IX e X)(23,24).
FFP e il plasma congelato (FP), contengono albumina ed
altre proteine, ma non rappresentano una buona fonte di
albumina in quanto apportano incrementi proteici modesti
a fronte di elevati volumi trasfusi. Infatti, 45-50 ml/kg di
plasma per inducono un incremento di circa 1 g/dl di albumina, in pazienti stabili.(18) .
Il FFP e il FP vengono somministrati ad un dosaggio iniziale è di 6-10 mL/kg alla velocità di 2-6 mL/kg/h. La dose
somministrata può arrivare a 20 ml/kg.
Crioprecipitato (Cryo). Il crioprecipitato e il criosurnatante
derivano dall’ulteriore centrifugazione del plasma fresco congelato (FFP). In questo caso alla sacca di FFP è connessa
una seconda sacca vuota che serve per il trasferimento
del surnatante dopo la centrifugazione. Il Cryo si ottiene
scongelando lentamente (una notte) il FFP a 4°C. Si ottiene così un precipitato bianco nel plasma che deve essere
separato dal surnatante mediante centrifugazione. Dopo
la centrifugazione, nella parte sedimentata si concentrano
di alcuni fattori della coagulazione: fattore Von Willebrand,
fattore VIII, XI, XII e fibrinogeno che sono contenuti in circa
il 10% del volume plasmatico di partenza, permettendo al
paziente di ricevere con infusione rapida (pochi minuti),
alte concentrazioni terapeutiche di questi fattori. L’unità di
crioprecipitato può essere conservata a -20°C per un anno.
Come tutti i prodotti refrigerati o congelati deve essere
portato a temperatura ambiente o corporea prima di essere
somministrato. Il suo impiego è particolarmente indicato in
corso di patologie emostatiche ereditarie quali la malattia
di von Willebrand, l’emofilia A ed l’ ipofibrinogenemia in
cui il crioprecipitato rappresenta l’emocomponente di prima
scelta, grazie alla sua rapidità terapeutica. Il crioprecipitato
ha infatti la prerogativa di concentrare in un volume minimo
un’elevata concentrazione di fibrinogeno e del complesso
Fattore di von Willebrand - fattore VIII-, permettendo al
paziente di ricevere in infusione rapida, in pochi minuti,
concentrazioni terapeutiche di questi fattori(4). Le carenze
congenite di tutti gli altri fattori della coagulazione sono
invece trattate con plasma fresco congelato o criosurnatante
(24)
. La dose di crioprecipitato da somministrare è di 12-20
mL/kg ogni 10-12 ore oppure 1 unità ogni 10 kg di peso (1
unità=quantità prodotta da 1 unità di plasma).
Criosurnatante: Plasma privo di crioprecipitato; è ciò che
residua dalla preparazione del crioprecipitato, contiene i
fattori della coagulazione II,VII,IX,X ed è quindi utile per il
trattamento delle patologie emostatiche acquisite che nella
pratica clinica sono molto più frequenti delle congenite.
Queste patologie si sviluppano in seguito alla concomitante insufficienza di più fattori della coagulazione e proteine
emostatiche Le indicazioni terapeutiche per il suo impiego
ricalcano quelle del FP, mentre modalità di conservazione
e dose di impiego ricalcano quelle per il crioprecipitato.
Occorre sottolineare che i prodotti plasmatici rappresentano
terapie di supporto e non trattamenti curativi, e vengono
somministrati con la finalità di correggere transitoriamente
deficit emostatici. Questi prodotti dovrebbero essere trasfusi idealmente ogni 8-12 h, fino al controllo dell’eventuale
sanguinamento e/o della patologia sottostante(7).
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