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Orthopaedics
Valutazione delle artroplastiche totali dell’anca dolorose
Giunzioni coniche metalliche modulari
Dott. R. Michael Meneghini +
Autore corrispondente
+ Medici dell’Indiana University Reparto di
Chirurgia ortopedica Facoltà di medicina
dell’Indiana University Indianapolis, IN
Premesse e informazioni complementari
I benefici della modularità nell’artroplastica totale dell’anca sono
numerosi. Le teste femorali modulari sono state per molti anni
lo standard di cura, in quanto permettono regolazioni della
lunghezza e dell'offset dell'arto durante l’operazione. In tempi
più recenti, tra i componenti femorali primari moderni per
l’artroplastica totale dell’anca sono stati inclusi quelli con colli
modulari: essi offrono al chirurgo l’eccezionale vantaggio di
riprodurre con maggiore esattezza o correggere l’anatomia del
paziente e la biomeccanica dell’anca. I colli modulari sono
disponibili in un’ampia gamma di offset, lunghezze e versioni
che permettono al chirurgo di creare l’appropriata geometria
anatomica dell’anca, in modo da ottimizzare la tensione e la
resistenza dell’abduttore, equiparare la lunghezza delle gambe e
migliorare la stabilità dell’anca. Inoltre, il collo modulare può
facilitare l’inserimento del componente femorale negli approcci
chirurgici tecnicamente più impegnativi, quali ad esempio
l’approccio anteriore diretto in cui l’esposizione e la
mobilizzazione femorali possono essere difficoltose.
Di conseguenza, queste “protesi con collo modulare” offrono
benefici fondamentali rispetto ai componenti standard, in
particolare nei casi in cui è presente una malformazione
(ad esempio, displasia dell’anca, artrite post-traumatica ecc.).
Queste “protesi con collo modulare” permettono inoltre di
utilizzare teste modulari e quindi dispongono di due giunzioni
modulari, al contrario della giunzione modulare singola delle
“protesi con testa modulare” tradizionali.
Con la giunzione conica aggiuntiva, i componenti femorali con
collo modulare forniscono un’interfaccia aggiuntiva che potrebbe,
in rare situazioni, costituire una fonte potenziale di sfregamento
metallico e di corrosione della fessura.1-5 Ogniqualvolta due
superfici metalliche sono a contatto ed esiste la potenzialità di
movimento relativo, potrebbero essere generati detriti metallici
oppure verificarsi casi di corrosione. Da molti anni si segnalano
casi di sfregamento e/o corrosione tra lo stelo e la testa delle
protesi con testa modulare tradizionali. Tali casi riguardano
sia giunzioni coniche titanio-titanio, sia CoCr-CoCr (cromocobalto), sia CoCr-titanio.
La produzione in vivo di detriti metallici da impianti è stata di
recente oggetto di indagini più accurate. L'articolazione metallometallo, ad esempio, produce piccoli detriti da usura (20-80 nm di
diametro) ogniqualvolta sia presente movimento e, nei casi di
sovraccarico periferico, il carico dei detriti metallici può essere
altamente elevato rispetto a impianti metallo su metallo
correttamente posizionati. Inoltre, livelli elevati di ioni di metallo
a livello ematico (si ritiene che tali ioni di metallo siano prodotti
dalla corrosione dei detriti da usura nei casi di articolazioni
metallo su metallo) e ipersensibilità al metallo con conseguente
reazione avversa locale dei tessuti (ALTR, Adverse Local Tissue
Reaction) potrebbero verificarsi con impianti articolari metallometallo, provocando l’insuccesso prematuro dell’artroplastica a
causa di osteolisi, mobilizzazione asettica e in alcuni casi,
formazione pseudotumorale devastante.6-22 È stato dimostrato che
una reazione simile e l’insuccesso potenzialmente prematuro
dell’artroplastica totale dell’anca possono verificarsi in rari casi di
pazienti con componenti femorali dotati sia di testa modulare23 sia
di collo modulare.3 Di conseguenza, questo articolo intende
discutere il quadro clinico, la valutazione e il work-up di pazienti
che presentano dolore e sintomi persistenti dopo un’artroplastica
totale dell’anca riuscita con una giunzione conica metallica di cui
si sospetti lo sfregamento e/o la corrosione. Si deve notare che la
presentazione clinica e i sintomi di reazione ai detriti metallici
possono essere simili ad altre complicanze, quali ad esempio i casi
di infezione. L’intento è quello di fornire al medico una linea
guida di base, esclusivamente al nostro livello attuale di
Valutazione delle artroplastiche totali dell’anca dolorose
giunzioni coniche metalliche modulari
conoscenze basato su un numero limitato
di casi registrati, per la potenziale
presentazione clinica, la valutazione, la
patologia e il trattamento di tali pazienti,
inclusi i casi in cui è necessario prendere in
considerazione interventi chirurgici di
revisione.
Quadro clinico
Per i pazienti affetti da dolore persistente
in un’artroplastica totale dell’anca con
componente femorale da primo impianto
costituito da collo modulare o testa
modulare per i quali, dopo un’approfondita
valutazione, manca un’eziologia
clinicamente evidente, deve essere presa in
considerazione una potenziale reazione
avversa locale dei tessuti (ALTR) dovuta a
corrosione da sfregamento presso la
giunzione conica modulare. In genere, i
pazienti si presenteranno con dolore
individuabile nel lato anteriore, laterale o
posteriore dell’anca. I pazienti possono
sentire o meno dolore a riposo, ma con
maggiore attendibilità sentono dolore sotto
carico. Generalmente i pazienti sentiranno
dolore in seguito al movimento dell’anca e
all'articolazione sotto carico dell’anca
durante l’esame fisico. Nei rari casi di
formazione pseudotumorale, i pazienti
potrebbero avvertire una grande massa o
una raccolta di liquidi nella regione
dell’anca; in tali casi deve essere preso in
considerazione un accertamento
dell’eventuale degenerazione significativa
del tessuto molle a livello locale.
Valutazione dell’eventuale
infezione
Su tutti i pazienti che presentano
un’artroplastica totale dell’anca dolorosa,
indipendentemente dal tipo di
componente femorale utilizzato, deve
essere valutata quanto prima possibile la
presenza di un’eventuale infezione. Nella
letteratura medica con revisione paritaria
esistono casi - sia non confermati, sia
registrati - che documentano un’infezione
batterica sovrapposta nei confronti
dell’ALTR clinica derivante da articolazioni
2
metallo-metallo.24 Non è chiaro se sia
l’infezione ad aver provocato l’ALTR;
tuttavia, è anche evidente che l’alterazione
del pH locale può creare un ambiente che
facilita la corrosione del metallo e ciò
suggerisce che l’alterazione del pH
nell’infezione periprotesica occulta può
essere un precursore della corrosione nelle
congiunzioni coniche metalliche.25
A confondere ulteriormente il problema
è la rara e tuttavia registrata incidenza di
pazienti con ALTR da ipersensibilità da
metallo che presentano un quadro clinico
che imita l’infezione ed include marcatori
elevati di infiammazione nel siero.18 In ogni
caso, il work-up iniziale per un paziente
con artroplastica totale dell’anca dolorosa
dovrebbe comprendere uno screening di
VES e PCR (proteina C-reattiva) e, se uno
o entrambi gli esami risultano elevati,
dovrebbe essere eseguita un’aspirazione
dell’anca. È fondamentale che venga
esclusa l’infezione come causa potenziale
di dolore nei pazienti con artroplastica
totale dell’anca.
Marcatori dell’infezione nel siero
e ago aspirato dell’anca
L'ago aspirato dell’anca è fortemente
raccomandata nei pazienti con valori VES
e/o PCR elevati. Dovrà essere eseguita con
un ago di calibro 18 munito di foro grande,
seguendo le indicazioni radiografiche. Il
liquido aspirato dovrà essere esaminato per
quanto riguarda coltura e sensibilità, ma
anche conta totale e differenziale delle
cellule. Se l’aspirazione viene eseguita da
un radiologo, il liquido deve essere
ottenuto senza alcun colorante radiopaco o
contrasto in modo da confermare il
posizionamento intra-articolare dell’ago, in
quanto ciò potrebbe provocare una
diluizione nella concentrazione della conta
delle cellule, che è essenziale per una
diagnosi accurata di infezione. Di recente è
apparso evidente che valori di cut-off
dimostrati per pazienti con marcatori
elevati di infiammazione nel siero che
indicano l’infiammazione sono probabili se
la conta totale e differenziale delle cellule
sinoviali è elevata. Della Valle et al. hanno
riportato che i pazienti con VES del siero >
30 mm/h e PCR > 10 mg/dL sottoposti ad
aspirazione del liquido sinoviale con una
conta delle cellule superiore a 3.000 globuli
bianchi al mL presentano una specificità,
una sensibilità e un valore predittivo
positivo maggiori per la diagnosi di
infezione.26 Se i pazienti presentano valori
VES e PCR normali, i dati sostengono in
aggiunta che l’infezione non è presente con
una specificità del 100%.26 Non è stato
provato in modo certo che l’aspetto del
liquido aspirato sia indicativo della
presenza o meno di una reazione dei
tessuti. Nei pazienti affetti da ALTR con
impianti metallo su metallo, il liquido
aspirato è stato descritto come di colore
brunastro o grigio, con un aspetto torbido.
Date le differenze nel meccanismo di
produzione di detriti metallici con
congiunzioni modulari, questo aspetto del
liquido potrebbe essere simile o meno. Nei
casi di pazienti con artroplastica dell’anca
dolorosa con una congiunzione conica
modulare, per i quali non è provata la
diagnosi di infezione, si raccomanda di
sottoporre il paziente a un work-up che
valuti la possibilità di ALTR provocata da
corrosione da sfregamento della giunzione
metallica, come pure di altre eziologie
quali ad esempio l’impingement dei
tessuti molli.
Livelli di ioni di metallo nel siero
Quando vengono prodotti detriti metallici
in vivo, essi possono essere corrosi e i
prodotti della corrosione possono essere
rilevati nel sangue come ioni di metallo. Di
conseguenza, è imperativo che il chirurgo
disponga dei livelli di ioni di metallo nel
sangue intero o nel siero sanguigno per quei
pazienti che presentano artroplastica totale
dell’anca dolorosa e una congiunzione
conica metallica modulare. Questo
fondamento logico è dovuto all’aumento di
livelli di ioni nel siero associato alle
artroplastiche totali dell’anca con supporti
metallo su metallo che funzionano in modo
inadeguato o doloroso ed è stato dimostrato
che tali livelli sono uno strumento
diagnostico prezioso nel work-up di
Valutazione delle artroplastiche totali dell’anca dolorose
giunzioni coniche metalliche modulari
artroplastiche dell’anca metallo su metallo
dolorose.27 La relazione tra livelli di ioni di
metallo nel sangue intero/siero sanguigno e
lo sfregamento e/o la corrosione di
congiunzioni modulari deve ancora essere
stabilita in maniera definitiva. Tuttavia, De
Smet et al. hanno dimostrato che i livelli di
ioni di cromo superiori a 17μg/L ed i livelli
di ioni di cobalto superiori a 19μg/L erano
associati a livelli elevati di ioni nei liquidi
articolari e a metallosi con supporti metallo
su metallo.27 Tali valori possono
rappresentare livelli per i quali potrebbe
essere presa in considerazione l’evidenza
clinica per le concentrazioni di ioni di
metallo nel siero. In uno studio recente,
Kwon et al. hanno riportato i dati ricavati su
un totale di 201 artroplastiche di
rivestimento metallo su metallo valutate con
un follow-up medio di 61 mesi utilizzando
l’imaging di risonanza
ultrasonica/magnetica e le misurazioni di
cobalto e cromo aspirati nel siero/nell’anca.28
Gli pseudotumori riscontrati in 7 pazienti
(4%) erano associati a livelli notevolmente
maggiori di cobalto e cromo e a punteggi
funzionali inferiori. I livelli medi di cobalto
e cromo nel siero nelle pazienti femmine
con artroplastica bilaterale nel gruppo degli
pseudotumori erano rispettivamente di
9,0μg/L e 12,0μg/L. Questi livelli di ioni di
metallo erano notevolmente superiori
rispetto ai livelli medi di cobalto e cromo
nel siero nelle pazienti femmine con
artroplastica bilaterale senza pseudotumori,
che erano rispettivamente di 2,9μg/L e
3,2μg/L. Gli autori avevano concluso
affermando che elevati livelli di ioni di
cobalto e cromo suggeriscono
un’associazione tra gli pseudotumori e un
aumento dell’usura generata dalle
articolazioni metallo su metallo.28 L’agenzia
MHRA (Medicines and Healthcare
products Regulatory Agency) nel Regno
Unito ha suggerito un livello di cut-off di
7 parti per miliardo (ppb). Tuttavia, è stato
dimostrato che il livello di cut-off di 7 ppb
per il valore massimo di cobalto o cromo ha
una specificità dell’89% e una sensibilità del
52% per rilevare un’artroplastica non
riuscita dell’anca metallo su metallo
inspiegata a livello pre-operatorio.29 Inoltre,
è stato riportato che il livello di cut-off
ottimale per il valore massimo di cobalto o
cromo era di 4,97 ppb e aveva una
sensibilità del 63% e una specificità dell’86%
e si concludeva che gli ioni di metallo nel
sangue hanno la capacità di distinguere le
artroplastiche dell’anca non riuscite da
quelle correttamente funzionanti.29 Queste
scoperte possono essere pertinenti o meno
alle anche con congiunzioni coniche
modulari, in quanto il processo di
formazione dei detriti metallici è diverso in
una congiunzione conica rispetto ad
un’articolazione. Tuttavia, si può forse
affermare che livelli maggiori di ioni nel
sangue o nel siero sanguigno siano
indicativi di livelli maggiori nella
produzione di detriti metallici
nell’articolazione. Riepilogando, mentre
continuiamo a sviluppare una conoscenza
dei livelli di ioni di metallo nel siero e della
loro correlazione a reazioni locali avverse
dei tessuti nell’artroplastica dell’anca, i valori
sopra indicati offrono un contesto alle
nostre attuali conoscenze per la valutazione
delle artroplastiche totali dell’anca dolorose
con sospetto di ALTR con giunzioni
coniche modulari.
Ipersensibilità al metallo
Il nichel è l'allergene metallico più comune
negli esseri umani, seguito da cobalto e
cromo. I tipi di risposta cellulo-mediata
con cui le reazioni di ipersensibilità relative
ad impianti ortopedici (sensibilità o
allergia al metallo) sono in genere associate
vengono classificati come ipersensibilità
ritardata di tipo IV.30 L’incidenza della
sensibilità al metallo, come determinata
dal patch test (PT) tra i pazienti con
impianti che funzionano sia male sia
correttamente è di circa il 25%, grosso
modo il doppio della popolazione generale.
L’incidenza media della sensibilità al
metallo tra i pazienti con un impianto
“non riuscito” è di circa il 50-60%.29 Questo
aumento della prevalenza della sensibilità
al metallo tra i pazienti con un impianto
“non riuscito” ha suggerito l’ipotesi che
un’allergia al metallo possa contribuire
all’allentamento dell’impianto. Tuttavia,
manca un nesso chiaro tra l’incidenza della
sensibilità al metallo e la durata
dell’impianto, l’infezione, il motivo di
rimozione o il dolore. A tutt’oggi, resta
poco chiaro quale eventuale ruolo rivesta
la sensibilità al metallo nella
mobilizzazione degli impianti. Tipi
specifici di impianti con una maggiore
propensione al rilascio di metallo in vivo
potrebbero, teoricamente, essere più
predisposti ad indurre la sensibilità al
metallo (quali, ad esempio, le superfici
articolari metallo su metallo oppure, in
misura minore, la corrosione da
sfregamento del metallo nei coni
modulari). Sebbene esistano patch test
generici e kit commerciali per un’ampia
gamma di sostanze normalmente
antigeniche, è in aumento la
preoccupazione sul valore dei test
epidermici per lo studio delle risposte
immunitarie agli impianti ortopedici.
Il test di trasformazione dei linfociti in
vitro (LTT) implica la misurazione della
risposta proliferativa dei linfociti (ottenuti
da sangue periferico) in seguito
all’esposizione con antigene. La
documentazione medica indica che l’LTT
può essere ugualmente o ancor più adatto
per la valutazione della sensibilità correlata
agli impianti rispetto al patch test
epidermico.30, 31 Thomas et al. hanno
studiato 16 pazienti con artroplastica
dell’anca con impianti metallo-metallo non
riuscita a causa di infiammazione
periprotesica dominata dai linfociti.32 In
13 pazienti su 16 (81%), la sensibilità
sistemica al metallo è stata riscontrata in
base a PT e/o LTT.32 Riepilogando, come
informazione aggiuntiva nella valutazione
di questi pazienti impegnativi, i test
diagnostici - sotto forma sia di patch test
sia di test di trasformazione dei linfociti in
vitro - devono essere presi in
considerazione in aggiunta all’esame dei
livelli di ioni nel siero per la risoluzione del
livello di esposizione agli ioni di metallo
3
Valutazione delle artroplastiche totali dell’anca dolorose
giunzioni coniche metalliche modulari
provenienti da queste tecniche di imaging
avanzate.38, 39 La MRI può inoltre essere uno
strumento prezioso per determinare se la
fonte del dolore è effettivamente costituita
dall’impingement dei tessuti molli, ad
esempio dal muscolo ileopsoas.
Istopatologia peri-articolare
Figura 2
Figura 1
nei pazienti e la loro potenziale
ipersensibilità.30 Benché questi test non
siano definitivi, le informazioni aggiuntive
fornite possono aiutare il chirurgo
responsabile della diagnosi a determinare il
percorso di trattamento appropriato.
Analisi radiografica
L’analisi radiografica delle artroplastiche
totali dell’anca dolorose dovrebbe sempre
includere radiografie semplici per valutare
l’eventuale mobilizzazione o l’osteolisi e la
posizione dell’impianto. Nei pazienti con
dimostrate reazioni avverse locali dei
tessuti provocate da detriti o ioni di
metallo destano particolare attenzione
l’osteolisi o la mobilizzazione precoce.
Deve essere riservata un’attenzione
particolare alle regioni del calcar,
trocanterica e peri-acetabolare per valutare
un’eventuale erosione o trasparenza
corticale. In numerosi casi di ALTR
causata da detriti metallici provocati
dall’usura di una fonte qualsiasi, le
radiografie semplici sono normali senza
alcuna prova di erosione ossea (Figura 1).
Nei pazienti con dolore persistente, che
presentano livelli elevati di ioni di metallo
o ipersensibilità al metallo positiva ai test e
4
radiografie semplici normali, si
raccomanda di prendere in considerazione
studi avanzati di imaging. Gli ultrasuoni
sono stati impiegati per valutare le raccolte
e le masse di tessuto molle solido o liquido
associate agli pseudotumori o visualizzate
in prossimità degli impianti; tuttavia, più
di recente, la tomografia computerizzata
e/o l’imaging a risonanza magnetica (MRI)
con tecniche di riduzione dell’artefatto
metallico sono state utili per delineare
risultanze di tessuti molli più sottili
associate all’ALTR intorno ai supporti
metallo-metallo.33 La MRI rileva osteolisi e
complicanze nei tessuti molli periprotesici,
quali ad esempio sinoviti indotte da usura,
raccolte periprotesiche, compressione
neurovascolare e qualità del muscolo e dei
tendini della cuffia dei rotatori dell’anca.34-37
Mentre sono presenti anomalie locali dei
tessuti molli in prossimità di tutte le
artroplastiche totali dell’anca, le risultanze
sopra descritte che si verificano con
maggiore frequenza vicino agli impianti
metallo-metallo35 confermano l’idea che la
MRI sia una modalità appropriata per
indagare ulteriormente l’ALTR associata
all’artroplastica totale dell’anca interessata
da corrosione da sfregamento dei coni
modulari. Se si prende in considerazione
una valutazione MRI dell’artroplastica
totale dell’anca dolorosa sospettata di
ALTR associata a detriti metallici da usura,
è necessario un dialogo dettagliato con
radiologi aggiornati sulle tecniche di
riduzione degli artefatti metallici per
ottimizzare le informazioni disponibili
I campioni istologici possono essere
ottenuti durante la revisione o
possibilmente da una biopsia per eseguire
o confermare la diagnosi di un paziente.
I pazienti con una reazione avversa locale
dei tessuti a detriti metallici locali
derivanti da corrosione da sfregamento
possono presentare caratteristiche
patologiche peri-vascolari simili a quelle
riportate nei pazienti con impianti
metallo-metallo. Il colore del liquido
dell’anca intra-operatorio è in genere
descritto come brunastro o grigio. I tratti
istologici distintivi caratteristici sono
costituiti in genere da infiltrati diffusi e
peri-vascolari di linfociti T e B e
plasmacellule, venule ad endotelio alto,
copiosa essudazione di fibrina, accumulo
di macrofagi con inclusioni a goccia e
infiltrati di granulociti eosinofili e necrosi
(Figura 2). Inoltre, le particelle metalliche
sono insolite e non costituiscono un
requisito per la diagnosi di un’ALTR
(anche conosciuta in alcuni studi come
ALVAL - acronimo di lesione associata a
vasculite linfocitaria asettica).6, 7, 14, 18, 22, 32
Trattamento chirurgico
raccomandato
Attualmente, non vi sono dati clinici
specifici per guidare il chirurgo nel
trattamento dei pazienti in cui è stata
riscontrata un’artroplastica totale dell’anca
dolorosa con corrosione da sfregamento
delle giunzioni coniche modulari, sia nella
giunzione testa-collo sia in quella collostelo modulare. In base alle informazioni
attuali e limitate, devono essere presi in
considerazione determinati principi e
strategie di cura dei pazienti. Per prima
cosa, sebbene ciò risulti difficoltoso e
stressante per il chirurgo e il paziente, non
Valutazione delle artroplastiche totali dell’anca dolorose
giunzioni coniche metalliche modulari
Figura 4
dell’osservazione rispetto all’intervento
operatorio.
Figura 3
è raccomandabile che l’osservazione senza
intervento chirurgico sia protratta per un
periodo di tempo significativo dopo che
sia stata confermata la diagnosi di una
reazione avversa locale dei tessuti. Come
è stato riportato con gli impianti metallometallo, la formazione di pseudotumori
con distruzione del tessuto molle è stata
riportata in pazienti con corrosione da
sfregamento della giunzione conica
metallica, sebbene soltanto in singoli casi.
In casi gravi, questi pseudotumori possono
rendere gli abduttori completamente
assenti oppure, tramite l’effetto di massa,
compromettere i nervi o i vasi circostanti.
Si ritiene generalmente che più a lungo è
presente la fonte dei detriti metallici,
peggiore può essere il danno al tessuto
molle. Di conseguenza, l’intervento
chirurgico è giustificato una volta
eliminate tutte le altre fonti di dolore e si
sospetti fortemente la presenza di una
reazione avversa locale dei tessuti
provocata da corrosione da sfregamento
metallico (o altra fonte di detriti metallici).
Come di consueto, prima dell’opzione
chirurgica è necessaria una discussione
dettagliata con il paziente sui rischi
Una volta presa la decisione di intervenire
chirurgicamente, il metodo di
ricostruzione della revisione deve quasi
certamente impiegare il principio di
ridurre al minimo qualsiasi giunzione
conica metallica modulare sullo specifico
paziente, in quanto si suppone che il suo
sistema immunitario rivesta un ruolo nello
sviluppo di un’ALTR tramite
l’ipersensibilità oppure che la sua biologia
locale possa creare un ambiente di
supporto della corrosione da sfregamento
per motivi ancora poco chiari. I
componenti acetabolari possono in genere
essere mantenuti se ben fissati e in una
posizione accettabile. L’inserto acetabolare
dovrebbe essere composto da polietilene
altamente reticolato, sebbene possano
essere utilizzati anche inserti in ceramica.
Inoltre, se è stato utilizzato un componente
femorale con un collo modulare, esso deve
essere rimosso e sostituito da un
componente femorale che invece non
utilizzi un collo modulare. In aggiunta, se è
stata utilizzata una testa femorale in
metallo, si consiglia di utilizzare nella
chirurgia di revisione una testa femorale in
ceramica con un nuovo stelo. È stato
dimostrato che le giunzioni modulari
ceramica-metallo presentano una
corrosione da sfregamento minore rispetto
alle giunzioni modulari metallo-metallo,2
sebbene soltanto in un test in vitro
utilizzando teste in ossido di zirconio.
Gran parte degli studi che riportano il
trattamento chirurgico dell’ALTR
provocata da supporti metallo-metallo per
mezzo della conversione a supporti
alternativi (quali ad esempio ceramica-
Figura 5
ceramica oppure metallo-polietilene) ha
segnalato la risoluzione di dolore e sintomi
nella maggioranza dei pazienti.40 (Figura 3).
I coni degli steli femorali non devono
essere riutilizzati con teste o colli femorali
nuovi, salvo i casi in cui la nuova
combinazione sia specificamente indicata
dal produttore nell’etichetta del prodotto.
Risultanze intraoperatorie
L’indizio della corrosione da sfregamento
della giunzione conica modulare (sia nella
giunzione collo-testa, sia in quella collostelo) viene visualizzato dal materiale nero
irregolare sulla superficie del metallo
contenuto all’interno della congiunzione
(Figura 4). Inoltre, il materiale nero è in
genere associato - e in posizione vicina a irregolarità superficiali sulla superficie
conica metallica a contatto con la
superficie metallica opposta, conforme alla
corrosione della fessura.3 Le reazioni
avverse locali dei tessuti possono anche
5
Valutazione delle artroplastiche totali dell’anca dolorose
giunzioni coniche metalliche modulari
creare una quantità sostanziale di liquido
intra-articolare, come riscontrato in genere
nella MRI; il colore di tale liquido viene
descritto come brunastro o grigio, con una
consistenza torbida. Sebbene sia stata
descritta la raccolta di questo liquido, le
caratteristiche del liquido intra-articolare
non sono state definite in modo coerente e
macroscopico o rispetto ad analisi di
laboratorio e conta cellulare per quanto ci
fosse dato sapere al momento di questa
pubblicazione. La necrosi del tessuto molle
locale è stata riscontrata in alcuni casi di
ALTR provocata da detriti metallici e può
estendersi fino alla capsula peri-articolare,
la muscolatura dell’abduttore e l’inserzione
tendinea sul trocantere maggiore (Figura
5), con osso necrotico riscontrato nei casi
più gravi. Inoltre, sono stati osservati casi
di riassorbimento del collo femorale
mediale o del calcar, mobilizzazione
asettica e osteolisi associati ad ALTR
provocata da detriti metallici e produzione
di ioni; questi possono essere riscontrati
anche in sede intra-operatoria.
6
Riassunto
Si consiglia di sottoporre i pazienti con
artroplastica totale dell’anca dolorosa
persistente, dotata di giunzione conica
metallica modulare, a un work-up globale
alla ricerca di un’eventuale infezione
occulta. Qualora non venisse identificata
un’altra eziologia meccanica o infettiva
o un impingement dei tessuti molli per il
dolore persistente, deve essere condotta
una valutazione accurata di una possibile
ALTR provocata da detriti metallici
tramite meccanismi di sfregamento e/o
corrosione sulla giunzione conica
modulare. La valutazione deve
probabilmente includere livelli di ioni di
metallo nel siero, test sull’ipersensibilità al
metallo e analisi radiografica, incluse
radiografie semplici e preferibilmente una
MRI di riduzione dell’artefatto metallico.
Benché nessun singolo test sia abbastanza
sensibile o specifico per confermare la
diagnosi di reazione avversa locale dei
tessuti provocata da detriti metallici o
produzione di ioni, il medico deve
utilizzare i test evidenziati in precedenza
insieme al giudizio clinico e ad
un’approfondita discussione con il
paziente per determinare il trattamento
appropriato. Se viene ritenuto appropriato
l’intervento chirurgico, deve essere
riservata una particolare attenzione, per
quanto fattibile, alle tecniche e ai principi
di riduzione al minimo delle giunzioni
coniche metalliche modulari. Inoltre, i
pazienti per i quali si sospetti un’ALTR
provocata da produzione di detriti
metallici devono essere seguiti da vicino
per prevenire la rara ma degenerazione
massiva progressiva del tessuto molle che
è stata riportata in questo setting clinico.
La modularità all’interno dell’artroplastica
totale dell’anca permette un ripristino più
preciso dell’anatomia del paziente durante
l’operazione. L’aumento della modularità,
ad esempio utilizzando colli modulari
come pure teste modulari, aumenta le
opzioni disponibili per il chirurgo.
Le giunzioni modulari aggiuntive
costituiscono un’interfaccia aggiuntiva;
l’incidenza dello sfregamento e/o della
corrosione di tali giunzioni appare rara.
Potrebbero esservi fattori specifici al
paziente, quali la struttura chimica locale
influenzata probabilmente da infezioni
sottostanti; tuttavia, nella letteratura
medica esistono poche prove certe, se non
addirittura nessuna. L’aspetto più
importante per il chirurgo - e certamente
per il paziente - è la diagnosi rapida e
inequivocabile della causa del dolore in
un’artroplastica totale dell’anca dolorosa, in
modo che nei rari casi in cui si siano
verificati sfregamento e/o corrosione non
vi siano ritardi nell’offerta del trattamento
appropriato.
Valutazione delle artroplastiche totali dell’anca dolorose
giunzioni coniche metalliche modulari
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