Modello SCIA giochi leciti all`interno di esercizio già esistente

CITTA’ DI AFRAGOLA
Provincia di Napoli
Sportello Unico attività produttive
Piazza municipio n.1
e-mail: [email protected]
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ PER
L’INSTALLAZIONE DI GIOCHI LECITI
ALL’INTERNO DEL PROPRIO ESERCIZIO
(art. 19, L. 241/1990; art. 86 -110 T.U.L.P.S.).
da inviare all’Ufficio Suap ed
una copia con allegata la ricevuta di trasmissione telematica dovrà essere conservata dall’interessato ed esposta
nell’esercizio
Privacy: Nel compilare questo modello le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall’Amministrazione nel rispetto dei vincoli e
delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (dlgs 196/2003). Il trattamento avverrà nell’ambito delle finalità
istituzionali dell’Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso lei
potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa.
Il sottoscritto Cognome _____________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice
Fiscale
Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se e-mail con firma
digitale
[ ] Titolare della impresa individuale
[ ] Proprietario/comproprietario
[ ] Presidente ____________________
___________________________
C.F.
[ ] Legale rappresentante della Società
[ ] Affittuario
[ ] ______
P. IVA
Denominazione o Ragione Sociale _______________________________________________
con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di _______________________________
(Prov. ______ ) Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________ Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_________________ [ ] barrare se e-mail con firma digitale
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________________ al n. ___________
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
EFFETTUA
ai sensi dell’art.86 tulps
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ PER
L’INSTALLAZIONE DI GIOCHI LECITI DI CUI ALL’ART.110 DEL
TULPS
ALL’INTERNO DEL PROPRIO ESERCIZIO
barrare la casella che interessa
[ ] rivendita di tabacchi
sita in Via _____________________________________________________________ n. ___
insegna________________________________________
autorizzazione/scia
rivendita
tabacchi
del
_______________
rilasciata
da
_____________________________________________________________________________
riferimenti catastali fg_______part______sub________
[ ] esercizi di somministrazione
sita in Via _____________________________________________________________ n. ___
insegna___________________________________
autorizzazione/scia
ricevitoria
del
_______________
rilasciata
da
_____________________________________________________________________________
riferimenti catastali fg_______part______sub________
[ ] edicola
sita in Via _____________________________________________________________ n. ___
insegna________________________________
autorizzazione/scia
edicola
del
_______________
rilasciata
da
_____________________________________________________________________________
riferimenti catastali fg_______part______sub________
[ ] esercizio commerciale o pubblico diverso da quelli di cui all’art.3 comma
4 del decreto direttoriale AAMS 27 luglio 2011
Specificare la tipologia di esercizio:
_________________________________________________________
sito in Via _____________________________________________________________ n. ___
insegna_______________________________________________
autorizzazione/scia
del
_______________
rilasciata
da
___________________________________________________________
riferimenti catastali fg_______part______sub________
SEGNALA
di attività di
[ ] SALA GIOCHI
[ ] BOWLING
[ ] _______________________________________
 di essere in possesso di SCIA /AUTORIZZAZIONE n°_______del___________
•
Che gli apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all’art. 110 del TULPS
ammontano a :

n° ___________apparecchi art.110 comma 6 TULPS

n° ___________apparecchi art.110 comma 7 lettera a) TULPS

n° ___________apparecchi art.110 comma 7 lettera b) TULPS

n°___________ apparecchi art.110 comma 7 lettera c) TULPS

n° __________ altri giochi (calciobalilla, biliardo, ping-pong, freccette)

giochi a carte e da tavolo
e sono stati forniti dalla Ditta/Società ________________________________________ (da allegare,
obbligatoriamente, contratto di noleggio degli apparecchi e titolo abilitativo degli apparecchi);
A TAL FINE DICHIARA
- che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui di cui all’art. 10 del la
Legge 31/5/1965 n.575 (legge antimafia).
-di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 10, 11 e 92 T.U.L.P.S.;
-che ognuno dei soggetti che hanno potere di rappresentanza nella società compilerà la sezione “Autocertificazione dei
requisiti soggettivi morali” in allegato al presente modello.
- che il numero dei giochi leciti complessivamente installati nell’esercizio è conforme ai parametri numerici previsti
dalla vigente normativa;
- di essere in regola con gli adempimenti dovuti ai Monopoli di Stato (iscrizione albo, pagamenti ecc.);
- che i giochi installati corrispondono a una delle tipologie di cui all’art.110 TULPS in merito in particolare per le regole
di vincita, raccolta del gioco e i requisiti tecnici;
- che saranno rispettate tutte le condizioni di installabilità (es. separazione ambienti, ingombro, delimitazione,
sorvegliabilità) previste dal Decreto direttoriale AAMS del 27 luglio 2011 (prot. n°2011/30011/Giochi/UD) nonché dai
precedenti decreti direttoriali AAMS 27 ottobre 2003 e 18 gennaio 2007 smi laddove sono ancora applicabili;
- di essere a conoscenza che gli apparecchi elettronici che consentono vincite in denaro sono vietati ai minori di anni 18;
- di essere a conoscenza che gli apparecchi elettronici che consentono vincite in denaro non possono essere installati
negli esercizi che si trovano all’interno di luoghi di cura, istituti scolastici o in pertinenze di luoghi di culto;
- di essere a conoscenza che gli apparecchi elettronici che consentono vincite in denaro non possono essere installati
all’esterno e comunque al di fuori degli spazi all’uopo delimitati e sorvegliati;
- che gli apparecchi di cui all’art.110 comma 6 non devono essere contigui ad eventuali altre tipologie di giochi;
- che saranno rispettati i livelli di emissione di rumore stabiliti dal d.p.c.m. 14.11.97 ai sensi dell’art.3 coma 1 lett. a)
della Legge 447/95 o in alternativa che produce relazione d’impatto acustico;
-di essere a conoscenza che la tabella dei giochi proibiti unitamente alla presente SCIA deve essere esposta al pubblico;
DICHIARA ALTRESI’
-che la disponibilità del locale è avvenuta a titolo di :
[ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato
[ ] altro ________________________________________________________________________
(eventuale) Rappresentanti
Il titolare individua i soggetti sotto indicati quali rappresentanti, ai sensi dell’art. 8 del TULPS,
nell’esercizio dell’attività. Tali soggetti sottoscrivono la presente per accettazione e compilano il
quadro A – quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi:
1. Cognome _______________________________________ Nome _________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
2 Cognome _______________________________________ Nome _________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____)
Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
1 Rappresentante (firma per accettazione)___________________________________
2 Rappresentante (firma per accettazione)___________________________________
Se
cittadino
straniero
il
sottoscritto
dichiara
di
avere
cittadinanza:_______________________________
- di essere in possesso di permesso di soggiorno n° _______________________ rilasciato da
________________________________________ il _____________ con validità fino al _________
rilasciato per i seguenti motivi ____________ __________________________________________
- di essere in possesso di carta di soggiorno n° _______________________ rilasciato da
________________________________________ il _____________ con validità fino al _________
rilasciata per i seguenti motivi ____________ __________________________________________
Allega alla presente
1.
2.
3.
copia documento d’identità;
copia permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari);
(se gli apparecchi elettronici sono dotati di scheda audio e non sono posti a volume zero) relazione
sull’impatto acustico in triplice copia. Se posti a volume zero o privati della scheda audio in alternativa deve
essere compilata dichiarazione sostitutiva di cui al quadro B (segue);
4. autocertificazione altri soggetti con poteri di rappresentanza, quadro A (segue);
5. dichiarazione di iscrizione al Registro Imprese del Noleggiatore;
6. nulla Osta per la messa in esercizio rilasciato dall’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato;
7. contratto di noleggio degli apparecchi;
8. titolo abilitativo degli apparecchi;
9. Planimetria, in scala 1:100, del/i locale/i a firma di tecnico abilitato (avendo cura di allegare un valido doc.
di riconoscimento), con l’indicazione della dislocazione dei giochi installati;
10. mod.RT2 - solo in caso di prima istallazione e NON per variazione e/o aggiunta di giochi – da scaricare la
sito internet del Comune, nella sez. modulistica del SUAP (avendo cura di allegare un valido doc. di
riconoscimento);
11. Procura speciale per la presentazione della scia/comunicazione on-line al SUAP, da scaricare nella sez.
Modulistica del Suap comunale.
In aggiunta in caso di Società:
Copia conforme dell’atto costitutivo della Società;
Afragola, lì
Firma
N.B. la presente procedura abilita in via generale alla installazione degli apparecchi per il gioco lecito di cui all’art. 110,
comma 6, lett. a) e 7 TULPS. Il titolare dell’attività installerà gli apparecchi secondo le disposizioni di legge e regolamentari in
materia di contingentamento e modalità di ubicazione.
Il numero massimo di apparecchi è determinato dai decreti direttoriali AAMS.
Da ricordare altresì Decreto Direttoriale Prot. n. 2011/11181/giochi/ADI come modificato da decreto Prot. n.2011/23843/giochi/ADI
per l’iscrizione all’elenco AAMS
quadro
dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art.
2 del D.P.R. n. 252/1998
A
Il/La sottoscritto/a
cognome
Nome
luogo di nascita
provincia o stato estero di nascita
codice fiscale
data di nascita
cittadinanza
Sesso
M
comune di residenza
provincia o stato estero di residenza
via, viale, piazza, ecc.
(per il cittadino
non comunitario)
il/la sottoscritto/a
numero civico
cittadinanza
rilasciato da
Telefono
permesso di soggiorno / carta di soggiorno n°
motivo del soggiorno
F
C.A.P.
valido fino al
data di rilascio
rinnovato il (o estremi raccomandata)
dichiara
DICHIARA


di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 10,11 e 92 tulps
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. cui all’art. 10 della Legge
31/5/1965 n.575 (legge antimafia).
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali
previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.
Allega fotocopia di valido documento d'identità.
Firma del Socio Amministratore
Il/La sottoscritto/a
cognome
Nome
luogo di nascita
provincia o stato estero di nascita
codice fiscale
data di nascita
cittadinanza
Sesso
M
comune di residenza
provincia o stato estero di residenza
via, viale, piazza, ecc.
(per il cittadino
non comunitario)
il/la sottoscritto/a
numero civico
cittadinanza
rilasciato da
Telefono
permesso di soggiorno / carta di soggiorno n°
motivo del soggiorno
valido fino al
F
C.A.P.
data di rilascio
rinnovato il (o estremi raccomandata)
dichiara
DICHIARA


di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 10,11 e 92 tulps
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.
cui all’art. 10 del la
Legge 31/5/1965 n.575 (legge antimafia).
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali
previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.
Allega fotocopia di valido documento d'identità.
Firma del Socio Amministratore
QUADRO B
(compilare solo se si installano giochi a cui è stata tolta la scheda audio e pertanto non
rumorosi, in caso contrario è necessaria relazione sull’impatto acustico. Non può essere
compilato per il biliardo, il calciobalilla e la carambola è invece obbligatoria la
valutazione d’impatto acustico)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art.47 e 48 del D.P.R. N.445 del 28.12.2000)
Il sottoscritto______________________________________nato
a___________________________ il__________________ e residente in
____________________,via____________________________
DICHIARA
Ai sensi e per gli effetti degli art. 47 e 48 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000
in qualità di …………………………………………….con sede in ……………………………
…….., che gli apparecchi e congegni automatici ed elettronici da trattenimento che sono
istallati all’interno dei locali oggetto dell’attività sono n…….. non producono alcun rumore
nei confronti dei complessi abitativi limitrofi, in quanto ha provveduto a porli a volume zero
ossia a privarli della scheda audio.
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole delle responsabilità previste per le
dichiarazioni mendaci e le false attestazioni rese a pubblico ufficiale (art.496 c.p.) per le quali
sono previste sanzioni penali ai sensi dell’art.76 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000.
Le dichiarazioni di cui al presente documento sono conformi ai sensi dell’art.10 Legge
n.675/1996 in materia di tutela della riservatezza dei dati personali.
La presente dichiarazione è presentata a corredo dell’istanza da parte dell’interessato corredata
di copia documento di identità.
Afragola,____________________
Firma__________________________