LG - Linea Guida rev 2011 emorragia massiva_def

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DELL’ EMORRAGIA MASSIVA
LG interaziendale
Rev 01 dell’aprile
2012
LA GESTIONE
DELL’ EMORRAGIA MASSIVA
(Revised Aprile 2012)
INTEGRAZIONE DELLA LINEA GUIDA
INTERAZIENDALE SU BUON USO DEL
SANGUE E GESTIONE DEL RISCHIO
Tratto da “Guidelines on the management of massive blood loss” BJH 2006:135,634-641
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LISTA DI DISTRIBUZIONE
Direttori e Responsabili di Struttura
Coordinatori Infermieristici
Personale Medico
Personale Infermieristico
Emissione
Preparato da
Autorizzato da
Data:
Dr. Baricchi Roberto, Dr. Becchi
Elisa, Dr.Trabucco Laura,
Dott.ssa Manghi Iva
Luglio 2008
Dr. Clima Barbara, Dr.Bigi Luciano,
Dr. Montemaggiori Valentina, Dr.
Pellegrino Amenaide, Dr.Pescatore
Raffaella, Dr. Papini Caterina,
(Direttore Sanitario ASMN)
Dott.ssa Riccò Daniela
(Direttore Sanitario AUSL)
Dr. Bonilauri Stefano,
Dr. Scarone P.C.,
Dr. Mazzi Giorgio, Dr. Rizzo Luigi,
Dr.Gigliobianco Andrea,
Dr. Formisano Debora
Revisione
Preparato da
Autorizzato da
Data:
Dr. Baricchi Roberto Dr. Becchi
Elisa, Dr. Antonio Bonanno, Dr.
Canovi Laura, Dr. Pilia Annalisa, Dr.
Pizzini Attilia, Dr. Casali Anna Maria,
Dr. D’Incà Marco, Dr.ssa Pellegrino
Amenaide, Dr.ssa Gasparini Elisa.
Dr. Luigi Rizzo
Aprile 2012
(Direttore Medico
Ospedaliero ASMN)
Dr.ssa Antonella Messori
(Dirttore
AUSL)
Medico
Presido
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PREMESSA
La Linea Guida Provinciale sul Buon Uso del Sangue è stata elaborata tra il 2000 e il 2001 ed è entrata
in vigore definitivamente nel Dicembre del 2001.
Da allora il coordinatore ha revisionato periodicamente la bibliografia utilizzando banche dati
biomediche e periodici specialistici con elevato Impact factor.
La revisione della letteratura e il benchmark con la nostra realtà ha portato all’inizio del 2008 alla
rilevazione di una necessità di integrazione della Linea Guida.
E’ stato pertanto proposto al Comitato Interaziendale per il Buon Uso del Sangue di aggiungere un
capitolo alla Linea Guida:
la “Terapia trasfusionale nella emorragia massiva”.
Come già previsto nella road map di questa linea guida interaziendale, si è proceduto nella prima metà
del 2011 a costituire una commissione con il compito di procedere a revisione della stessa, dopo un
audit clinico in terapia Intensiva e dopo un’analisi delle nuove linee guida internazionali emesse.
Per quello che riguarda le definizioni e i concetti generali si fa riferimento a quelli già espressi nella
linea guida 2008.
METODO DI LAVORO
RICERCA
Il gruppo su mandato del Comitato Interaziendale per il Buon Uso del Sangue ha selezionato, dopo
una ricerca bibliografica su banche dati biomediche, alcune linee guida che sono state valutate e
confrontate.
VALUTAZIONE
Si è concordato formalmente di valutare 2 linee guida con metodo AGREE
“Guidelines on the management of massive blood loss” BJH 2006:135,634-641
e
“Management of bleeding following major trauma :a European guideline” Crit.
Care 2007,1;R 17.
Delle due è stata scelta come riferimento la linea guida:
“Guidelines on the management of massive blood loss” BJH 2006:135,634-641
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DIFFUSIONE
E’ stata fatta la valutazione dell’adattamento locale della linea guida 2008 e sono emerse alcune
criticità che riguardano, non tanto i contenuti teorico-pratici, quanto la presa di coscienza e la corretta
interpretazione delle modalità applicative.
I componenti del gruppo di revisione si impegnano nella diffusione capillare del documento in oggetto
e suggeriscono a questo scopo:
• riunioni obbligatorie di reparto dedicate, con individuazione di referenti di reparto
• preparazione di una quick-reference-revised
• integrazione, sul portale delle 2 Aziende, nella Linea Guida Interaziendale sul Buon Uso del
Sangue e Gestione del Rischio
DEFINIZIONE: La definizione di emorragia massiva è arbitraria. Per lo scopo che si propone
questo percorso assistenziale la definiamo come “una situazione acuta in cui si può determinare una
perdita del 50% del volume ematico circolante in circa 3 ore o una perdita approssimata di 100-150
ml/minuto” (Fakhry & Sheldon, 1994).
Ricordando che:
Cameron, John R.; James G. Skofronick & Roderick M. Grant.
Physics of the Body. Second Edition. Madison, WI: Medical Physics Publishing, 1999: 182.
"Blood represents about 7% of the body mass or about 4.5 kg (volume ~ 4.4 liters) in a
64 kg (141 lb) person", cioé:
"Il sangue rappresenta circa il 7% della massa corporea o circa 4.5 kg (volume ~ 4.4 litri)
in una persona del peso di 64 kg",
ne deriva che una perdita di poco più di 2000 ml. in circa 3 ore è da considerarsi, in una persona tra i
60 e i 70 kg. di peso, come una emorragia massiva.
OBIETTIVI TERAPEUTICI
Garantire la perfusione tessutale e la ossigenazione compensando la perdita ematica dal momento
del primo soccorso fino a stabilizzazione del paziente.
Effettuare una terapia trasfusionale rapida e aggressiva basata sulla clinica e sui test di laboratorio
che vanno ripetuti nel tempo.
Usare in modo appropriato gli emocomponenti per prevenire e/o trattare la coagulopatia
secondaria alla emorragia massiva.
Il successo clinico in caso di emorragia massiva è legato alla presenza di procedure semplici che
garantiscano:
o rapidità di intervento,
o buona comunicazione tra i professionisti coinvolti,
o gestione multidisciplinare del caso con un coordinatore delle attività (case manager),
o protocolli trasfusionali chiari e condivisi.
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VALUTAZIONE della applicazione della linea guida
Si propone un Clinical Audit annuale che valuti l’aderenza dei professionisti alle raccomandazioni
suggerite.
Il gruppo ha definito le raccomandazioni da sottoporre ad audit e gli indicatori.
Si ritiene appropriato proporre
2 indicatori di processo:
(A) un indicatore volto alla valutazione dell’appropriata prescrizione e dell’appropriato
utilizzo della risorsa sangue ed emocomponenti nei casi di emorragia massiva (dati tratti da ELIOT)
(B) un indicatore volto alla valutazione più dettagliata dell’appropriatezza della
richiesta trasfusionale limitatamente ai pazienti in Terapia Intensiva tramite l’uso del data
base di reparto.
SOMMARIO DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI
OBIETTIVI
-Compensare
perdite
PROCEDURE
le INSERIRE DUE CATETERI DI CUI -In caso di politrauma le procedure
ALMENO 1 DI GROSSO CALIBRO vanno iniziate nel luogo del primo
(14 GAUGE)
soccorso
-Controllare
fonte emorragica
-Mantenere
stabilità
emodinamica
COMMENTI
-Mantenere il paziente al caldo
PRELIEVO
EMATICO
PER
LABORATORIO E TRASFUSIONALE
-ATTENZIONE!! LE PERDITE EMATICHE
(identificare l’ urgenza con bollino
OCCULTE
SONO
SPESSO
rosso da applicare su provetta e SOTTOSTIMATE
richiesta)
-Mantenere
diuresi>0,5
ml/kg/h
Personale da contattare
Per i gravi traumi della strada si raccomanda una rapida comunicazione tra auto medica e P.S. che
a sua volta allerta:
-CONSULENTE ANESTESISTA-RIANIMATORE
-CONSULENTE CHIRURGO
-CONSULENTE TRASFUSIONISTA
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-ALTRI SECONDO NECESSITA' CLINICHE (endoscopista, radiologo…)
-Per tutti gli altri casi di emorragia massiva non traumatica (ad. es.: aneurisma dell’aorta in rottura,
grave emorragia post partum, rottura di varici esofagee, ecc.) è il medico del reparto (o del PS
se il paziente non è ancora stato ricoverato) che allerta direttamente i consulenti
Esami di laboratorio
-Richiesta di gruppo
-ATTENZIONE!! ASSICURARSI DELLA CORRETTA
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE
-Richiesta di prove di compatibilità (crociatura)
o Type and Screen
Potrà essere richiesto all’atto del ritiro delle unità al
Trasfusionale , qualora le condizioni del paziente lo
PROFILO EMORRAGIA MASSIVA:
consentano , un secondo prelievo per controllo del
Emocromo-PT-APTT-fibrinogeno-glicemia- gruppo sanguigno
azotemia e creatininemia
-ATTENZIONE! I DATI DEI TEST POSSONO
-Na,K,Cl,lattato,emogasanalisi+Ca ionizzato
ESSERE ALTERATI DALLE SOLUZIONI INFUSE
-Altri test di laboratorio secondo le necessità -PUO' ESSERE NECESSARIO TRASFONDERE PRIMA
cliniche
DELL'ARRIVO DEL REFERTO DEL LABORATORIO
OBIETTIVI PROCEDURE COMMENTI
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PROTOCOLLI TRASFUSIONALI
OBIETTIVI
PROCEDURE
COMMENTI
EMAZIE CONCENTRATE
Mantenere: Hb da 7 a 9 gr/dl
Hb 10 gr se t. cranico
-DEFINIRE NELLA RICHIESTA IL LIVELLO DI -IDENTIFICARE CON CERTEZZA IL
URGENZA
PAZIENTE (si raccomanda l’uso del
bracciale con i dati anagrafici
-USARE GLOBULI ROSSI DI GRUPPO 0 NEG.
completi o con codice univoco in caso
se il gruppo ABO ed RH D sono ignoti e solo
di paziente non cosciente)
nella emergenza
Potrà essere richiesto all’atto del
ritiro delle unità al Trasfusionale,
le
condizioni
del
-NEI
MASCHI
E’
POSSIBILE qualora
TRASFONDERE
0
POSITIVO.
IN paziente lo consentano, un
ESTREMA URGENZA, IN ATTESA DEL secondo prelievo per controllo
del gruppo sanguigno
SANGUE OMOGRUPPO COMPATIBILE
-INFONDERE
UTILIZZANDO
RISCALDATORE E UN DEVICE
INFUSIONE RAPIDA
PER
UN
LA -VALUTARE SE ATTENDERE
PROVE DI COMPATIBILITA'
le
(IL C.T. PUO' COMPLETARE LE
PROVE
ANCHE
DOPO
LA
DISTRIBUZIONE
DELLE
UNITA'
ASSEGNATE)
-I VALORI DI Hb SONO UN
INDICATORE POCO ATTENDIBILE
DEL LIVELLO DI ANEMIA NELLE
PERDITE ACUTE E MASSIVE
PLASMA FRESCO CONGELATO (PFC)
Mantenere: TP < 1,5 INR
APTT< 1,5 Ratio
ANTICIPARE LA RICHIESTA DI PFC (40' per ATTENZIONE ALL'IPOCALCEMIA
la preparazione)
CRIOPRECIPITATO
Mantenere il fibrinogeno >150 INIZIARE CON 1-2 dosi di crioprecipitato poi
mg/dl
seguire la clinica e i test di laboratorio
(40' per la preparazione)
PIASTRINE
Mantenere un livello minimo di
piastrine > 50.000/L e
> 100.000/L nel trauma cranico
(tenere il Ca ionizzato >1,13 mmol/L)
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TIVI PROCEDURE COMMENTI
SCHEMA
STANDARD
DI
INIZIO
DELLA
TERAPIA
TRASFUSIONALE IN CORSO DI EMORRAGIA MASSIVA:
4 UNITA’ DI EMAZIE CONCENTRATE SENZA BUFFY COAT (ECSB)
2 UNITA’ DI PLASMA FRESCO CONGELATO DA AFERESI (PFC-A)
1 UNITA’ DI PIASTRINE DA AFERESI O DA POOL (CP-A o CP- pool se
piastrine < 50000 o < 100000 nel trauma cranico)
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IE CONCENTRATE
APPENDICE.
EMORRAGIA MASSIVA: ALCUNI SETTING PARTICOLARI*
POLITRAUMA
ANTIFIBRINOLITICI
1 g in 10’, seguito da 1 g ogni 8 ore
Acido
Tranexamico
Fiale da 0.5 g
(STUDIO CRASH-2,
( es. 2 fl in 100 Fisiologica)
NB: da effettuare entro le prime tre ore dal
trauma
Lancet 2011)
E da usare solo nel trauma
Pazienti in Terapia Anticoagulante Orale
I CONCENTRATI DI COMPLESSO PROTROMBINICO Devono essere sempre preceduti dalla
infusione di Vitamina K ev: KONAKION 1 fl 10 mg/ml in 100 Fisiologica o Glucosata.
Dose in base al valore di INR da ricoagulare:
*Human
Complex
Complessi con tre
(Kedrion)
fattori:
-20 U/Kg se INR da ricoagulare < 2
II, IX e X
-30 U/Kg se INR 2-4
-50 U/Kg se INR > 4
*Protromplex
(Baxter)
NB: i valori di INR devono essere ricontrollati dopo
30’ ed il concentrato di complesso protrombinico
può essere ripetuto se rimane > 1.5
Indicazioni all’uso del complesso protrombinico (Raccomandazioni FCSA 2009):
1)Profilassi in pz. con deficit congenito del Fattore II e/o X.
2)Necessità di ricoagulare rapidamente un pz. in TAO.
3)Non usare in emorragia massiva non in TAO o in epatopatie severe, dove è meglio usare
Plasma fresco congelato.
* nei setting riportati e, comunque, in caso di emorragie da difetti acqusiiti della coagulazione è possibile
ricorrere ad un consulto di II livello dei Medici del Centro Emostasi c/o Medicina 1, secondo quanto
previsto dal protocollo interaziendale sulla gestione delle malattie emorragiche da coagulopatie congenite e
acquisite.
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BIBLIOGRAFIA
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Crit. Opin. in Anaesth. 2009, 22:305-312
“Management of bleeding following major trauma: an update European guideline” Crit. Care 2010, 14
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Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the global burden of
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