Children`s Nurses Children`s Nurses Children`s Nurses Children`s

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Anno 4, numero 4, Inverno 2012-2013
Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - CB FIRENZE
Prezzo: Italia € 12,50. Estero € 15
Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche
Gli Infermieri dei Bambini
ISSN: 2036-2218
SOCIETA’
ITALIANA
di SCIENZE
INFERMIERISTICHE
PEDIATRICHE
Children’s Nurses
The Italian Journal of Pediatric Nursing Sciences
Children’s Nurses - Italian Journal of Pediatric Nursing Sciences 2012; 4 (4)
Gli Infermieri dei Bambini
Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche
ISSN 2036-2218
Children’s Nurses. Italian Journal of Pediatric Nursing Science
Editor in Chief:
Filippo Festini (University of Florence)
Scientific Committe:
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Pierluigi Badon (University of Padua)
Elena Bernabei (Aversa, Italy)
Elena Bezze (University of Milan)
Sofia Bisogni (University of Florence)
Teresa Bordone (University of Eastern Piedmont, Novara)
Rosamaria Bortoluzzi (Burlo Garofolo Children Hospital,
Trieste)
Hicran Cavusoglu (Hace+epe University, Ankara)
Franca Creva-n (Burlo Garofolo Children Hospital, Trieste)
Philip Darbyshire (Adelaide, Australia)
Giuliana D'Elpidio (University of Rome “Tor Vergata”,
Bambino Gesù Children Hospital)
Laura Fornoni (University of Genoa, Gaslini Hospital for Sick
Children)
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Susan Gennaro (Boston College)
Edward Alan Glasper (University of Suthampton)
Mariagrazia Greco (University of Naples “Federico II”)
Susan Madge (Royal Brompton Hospital, London)
Anna Persico (University of Turin)
Denis Pisano (Cagliari)
Simona Pizzi (Milan)
Jim Richardson (University of Glamorgan, Wales)
Mariangela Roccu (University of Rome “La Sapienza”)
Loredana Sasso (University of Genoa)
Fiona Smith (Royal College of Nursing, London)
Karen Spowart (London)
Children’s Nurses. Italian Journal of Pediatric Nursing Science is indexed by the following
bibliographic databases:
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature - CINAHL
EMCare - Elsevier
Indice della Letteratura Infermieristica Scientifica Italiana - ILISI
EBSCO Host
Gli Infermieri dei Bambini - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche - Trimestrale
Direttore Responsabile: Filippo Festini
Redazione: Sofia Bisogni, Maria Francesca Reali, Daniele
Ciofi
Società Italiana di Scienze Infermieristiche Pediatriche
Via Borgognoni 7/C, 51100 Pistoia
email: [email protected]
Registrazione Tribunale di Firenze n. 5619 del
20/12/2007
Finito di stampare nel mese di Gennaio 2013
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Pediatriche.
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In questo numero
Infermieri Pediatrici
C. Creazzo et al. Infermiere Pediatrico e territorio: prospettive e potenzialità
Cure neonatali
ECM
S. Ferrario et al. Le strategie di prevenzione delle lesioni da pressione
secondarie a NCPAP nel neonato VLBW: revisione della letteratura
Cure nella cronicità
ECM
P. Pelosi et al. Le malattie infiammatorie croniche intestinali in età
pediatrica
Educazione sanitaria
ECM
S. Portatadino et al. Il lavaggio nasale in età pediatrica: revisione della
letteratura
Cure nella prematurità
M.L. Santaniello et al. L’importanza della banca del latte umano
nell’alimentazione del prematuro
Malattie rare
G. Cotichelli. Malattie rare in pediatria e nucleo familiare: uno studio di caso
Sicurezza dei pazienti
I. Bergese et al. La RCP nel bambino: la presenza dei genitori può migliorare
l’assistenza infermieristica?
Dalla SISIP
In ricordo di Alessandra Zampieron
Scaffale
Il nuovo percorso ECM FAD per il 2013
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Original research
Infermiere Pediatrico e territorio:
prospettive e potenzialità
Abstract
Introduzione: L’Infermieris(ca Pediatrica nel corso degli anni, ha subito un’evoluzione a+raverso un percorso legisla(vo e forma(vo che l’ha
portata a diventare professione sanitaria autonoma. Oggi l’Infermiere Pediatrico svolge la sua professione prevalentemente in ambito
ospedaliero. Dire,ve europee e internazionali individuano l’Infermiere come figura centrale dell’Assistenza Sanitaria Primaria. Il Piano
Sanitario Socio Regionale e le Linee guida per la ges(one dell’emergenza-urgenza pediatrica nella regione Piemonte prevedono la presenza
degli Infermieri nell’Assistenza Sanitaria Primaria territoriale.
Obie,vo: Verificare a+raverso un’indagine di opinione se l’Infermiere Pediatrico, in collaborazione col Pediatra di Libera Scelta e il Pediatra
Ospedaliero, è pronto ad affrontare questo nuovo ambito lavora(vo.
Materiali e metodi: A+raverso un ques(onario standardizzato e semistru+urato sono state analizzate le opinioni di 50 infermieri laurea( in
Infermieris(ca Pediatrica, 50 Infermieri in possesso di diploma di Vigilatrice d’Infanzia, 50 Pediatri Ospedalieri e 50 Pediatri di Libera Scelta. E’
stata eseguita, inoltre, un’analisi delle competenze potenziali dell’Infermiere Pediatrico nella ges(one dei codici bianchi in regime di libera
professione, quindi extra ospedalieri.
Risulta(: I gruppi intervista( affermano che l’aumentata a,vità dell’Infermiere Pediatrico sul territorio può avere una ricaduta posi(va sulla
riduzione della spesa sanitaria e che questo potrebbe portare a un miglioramento della qualità assistenziale e lavora(va. Il 64% degli
Infermieri Pediatrici in organico al Pronto Soccorso dell’Ospedale Infan(le Regina Margherita, ha segnalato che il 30,12% delle voci del
Nomenclatore Tariffario Nazionale sono abitualmente svolte e quindi, potenzialmente trasferibili in regime di libera professione sul territorio.
Discussione: Trasferire le competenze dell’Infermiere Pediatrico sul territorio porterebbe allo sviluppo di nuove potenzialità per l’Infermiere
Pediatrico e contribuirebbe a concre(zzare la rete di cure primarie ipo(zzata dalle dire,ve europee e realizzata in alcuni paesi Europei
Carmine Creazzo1, Liliana Vagliano2
1. SAIPED, Studio Associato Infermieri Pediatrici
2. Azienda Ospedaliera OIRM - S. Anna, Torino
[email protected]
Introduzione
La figura dell’Infermiere Pediatrico (IP), nel corso degli anni,
ha subito un’evoluzione a+raverso un percorso legisla-vo e
forma-vo che l’ha portata a diventare professione sanitaria
autonoma. A livello legisla-vo, i passi fondamentali sono
sta- il DM 70/97, che is-tuisce il Profilo Professionale dell’IP
(1), la legge 42/99, che abolisce il mansionario e segna il
passaggio da professione ausiliaria ad autonoma (2) e la
legge 251/2000 che porta a compimento un percorso
legisla-vo di riforma, che ha come obieCvo la piena
autonomia delle professioni sanitarie non mediche che
hanno visto rivoluzionate la loro formazione, la loro
autonomia e la loro responsabilità professionale (3). Oggi
l’IP svolge la sua professione prevalentemente in ambito
ospedaliero, fa+a eccezione per i consultori pediatrici. In
realtà, alcune direCve europee e internazionali individuano
l’infermiere come figura centrale dell’Assistenza Sanitaria
Primaria (ASP), come il proge+o dell’OMS “Health for All”,
che mirava a un accesso facilitato ai servizi di salute primaria
orienta- alla famiglia e alla comunità, la “Dichiarazione di
Monaco” (4) e il programma OMS “Health 21” (5) dove
s’inizia a parlare di una nuova figura, l’Infermiere di Famiglia
(IF), il tramite tra la famiglia e il medico di base, capace di
“contribuire a ridurre le disuguaglianze nella salute dei
ci+adini”.
Nel 2008 il Consiglio Internazionale degli Infermieri ha
celebrato la leadership degli infermieri e rivendicato che
l’aCvità degli stessi è la vera essenza delle Cure Primarie le
cui competenze ed esperienze sono messe in pra-ca non
solo in ospedale ma anche nelle scuole, nelle case, nelle
cliniche e nelle comunità (6). Nel 2004 è stata pubblicata una
revisione Cochrane, che affermava che a Infermieri
adeguatamente forma- possono essere trasferite alcune
competenze del medico in Primary Care, aumentando la
soddisfazione dei pazien-, riducendo il carico di lavoro dei
medici e riducendo i cos- sanitari (7).
Da anni, ormai, in alcuni paesi anglosassoni è nata una nuova
figura infermieris-ca, che si affianca al Medico di Medicina
Generale (MMG) ed è il punto di riferimento sul territorio
per le famiglie (8). Il Piano Sanitario Socio – Regionale (PSSR)
112
(9) e le Linee guida per la ges-one dell’emergenza-urgenza
pediatrica nella regione Piemonte (10) prevedono la presenza
degli infermieri nell’ASP.
Alla luce delle fon- bibliografiche e legisla-ve fin qui
analizzate, è fondamentale trovare uno strumento obieCvo in
grado di analizzare l’aCtudine dell’IP di fronte ad un nuovo
ambito professionale e di interce+are, parallelamente, la
percezione che ha il Medico Pediatra (MP) dell’IP oggi:
un’analisi che coinvolge sia il Pediatra ospedaliero (PO), con
cui l’IP collabora quasi esclusivamente, che con il Pediatra di
Libera Scelta (PLS), con cui, in prospeCva, potrebbe crearsi un
legame professionale nell’assistenza primaria pediatrica. Si è
scelto di u-lizzare il ques-onario come strumento d’indagine
e di somministrarlo ai gruppi studia- in modo uniforme.
Questo ha reso possibile la sovrapposizione dei risulta- finali
e un confronto perfe+amente speculare dei so+ogruppi.
Obievi
Partendo dal presupposto che la le+eratura, la norma-va e le
esperienze personali confermano che l’IP può ricoprire un
ruolo fondamentale nella rete di cure primarie territoriali,
obieCvo di questo studio è verificare a+raverso un’indagine
di opinione che, in collaborazione col PLS e il PO, l’IP è pronto
ad affrontare questo nuovo ambito lavora-vo e dimostrare,
inoltre, che, in prospeCva futura, trasferire le competenze
dell’IP dall’ospedale al territorio, aumentando la sua presenza
nell’ASP, è riconosciuto come valore posi-vo. Questo al fine di
migliorare il servizio all’utenza e ridurre la spesa sanitaria
ospedaliera, anche in base alle indicazioni del PSSR sulla
creazione dei Gruppi di Cure Primarie e delle Linee guida per
la ges-one dell’emergenza-urgenza sulla riduzione dei codici
bianchi tramite l’implementazione delle cure intermedie sul
territorio.
Materiali e metodi
La popolazione ogge+o di questo studio è quella degli IP e dei
MP; ques- sono sta- ulteriormente suddivisi in qua+ro gruppi
che rispe+ano i seguen- criteri:
1. Gruppo CLIP (n=50): soggeC in possesso della Laurea in
Infermieris-ca Pediatrica, abilitante alla professione di
Infermiere Pediatrico; Laurea conseguita presso l’Università
degli Studi di Torino (corso aCvo dall’A.A. 2002/2003 per un
totale di 6 coor- di laurea-); a+ualmente impiega- in
ambito ospedaliero.
2. Gruppo VI (n=50): soggeC in possesso del Diploma di
Vigilatrice d’Infanzia; impiega- in ambito ospedaliero.
3. Gruppo PO (n=50): soggeC in possesso di Laurea in
Medicina e Chirurgia con Specialità in Pediatria impiega- in
ambito ospedaliero.
4. Gruppo PLS (n=50): soggeC in possesso di Laurea in
Medicina e Chirurgia con Specialità in Pediatria inquadracome PLS in convenzione con l’A.S.L. TO -tolari di studio
singolo o associato.
Non avendo trovato nessun ques-onario validato in
le+eratura inerente all’argomento ogge+o di esame, si è
deciso di costruirlo ex-novo. Per verificare la comprensibilità
e la chiarezza del ques-onario è stato eseguito un test pilota
su un campione rido+o. L’elaborato finale è un ques-onario
standardizzato e semistru+urato composto di tre par-:
Le+era di presentazione, Istruzioni per la compilazione del
ques-onario, Items. I centri coinvol- nello studio sono stal’A.O. O.I.R.M. – Sant’Anna, l’Ospedale Santa Croce di
Moncalieri (TO), l’Ospedale “Edoardo Agnelli” di Pinerolo
(TO), il Presidio Ospedaliero Mar-ni (TO) e l’Ospedale “S.S.
Annunziata” di Savigliano (CN). Il ques-onario è stato
somministrato a 50 CLIP, 50 VI, 50 PO e 50 PLS per un totale
di 200 ques-onari somministra-.
A corredo dell’indagine eseguita tramite il sudde+o
ques-onario, è stata fa+a un’ulteriore analisi delle
competenze potenziali dell’IP nella ges-one dei codici
bianchi in regime di libera professione, quindi extra
ospedalieri. Lo strumento u-lizzato in questo caso è stato il
Nomenclatore Tariffario Nazionale (NTN), il documento della
Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI cui devono riferirsi
gli iscriC agli Albi che svolgono aCvità libero-professionale.
Il NTN è stato somministrato a un campione di sedici IP del
Pronto Soccorso (PS) dell’O.I.R.M., corrispondenal 64%
degli IP totali del PS, cui è stato richiesto di indicare quali
prestazioni presen- nella prima parte, “prestazioni singole di
-po tecnico”, fossero eseguite abitualmente anche in
reparto. Lo scopo di tale indagine è stato quello di capire
quali aCvità infermieris-che di -po tecnico possano essere,
“trasferite” da un ambito ospedaliero dove l’IP, per la natura
stessa del rapporto di lavoro dipendente, si sente tutelato a
un ambito extra ospedaliero in cui l’IP, come libero
professionista, ha la piena autonomia e responsabilità delle
proprie scelte. Per questa parte di ricerca sono sta- coinvolgli IP del Pronto Soccorso del DEA dell’O.I.R.M. di Torino. La
distribuzione e la raccolta dei ques-onari è avvenuta in un
periodo di sei mesi, dal Gennaio 2011 a Giugno 2011. Le
cara+eris-che dei campioni sono descri+e u-lizzando medie
e deviazioni standard o numeri assolu- e percentuali
rispeCvamente per le variabili quan-ta-ve e qualita-ve. I
da- complessivi o+enu- sono sta- rielabora- in forma
rigorosamente anonima.
Risulta,
Sono sta- raccol- 231 ques-onari di cui 31 (24%) esclusi
dall’analisi sta-s-ca poiché presentavano una sezione
anagrafica incompleta.
Il ques-onario è composto da 12 Item. Per ogni Item è
indicata la stru+ura, i risulta- prevalen- per ogni gruppo e,
solo per i più significa-vi, la rappresentazione grafica. Nel
caso di abbreviazioni o sigle all’interno del grafico sarà
presente una legenda.
Item 1: La professionalità dell’IP è pienamente espressa oggi
in ambito ospedaliero (Stru+ura: scala verbale a chiusura di
-po Likert). Il gruppo CLIP ha risposto prevalentemente
incertezza (I) con 24 preferenze, circa il 50%.
I VI hanno manifestato il proprio accordo con l’affermazione,
sommando sia le risposte DA (d’accordo) che CDA
(completamente d’accordo), con 19 preferenze (38%).
Sommando le risposte di tuC gli IP (VI + CLIP) e
confrontandole con le risposte di tuC i Medici Pediatri (PO +
PLS) i risulta- sono sovrapponibili (entrambi con il 39% di
risposte sull’opzione I).
Item 2: L’a%uale rete di assistenza sul territorio è sufficiente
ai bisogni della popolazione pediatrica (Stru+ura: scala
verbale a chiusura di -po Likert). Le risposte in disaccordo
sono prevalen- sia nel gruppo CLIP (33) che VI (36). I PO
hanno dato 29 risposte DA mentre i PLS 18 sia per DA che
Incerto.
Item 3: La figura dell’IP può ricoprire un ruolo all’interno
delle “cure primarie” territoriali migliorando la con,nuità
assistenziale (Stru+ura: scala verbale a chiusura di -po
Likert). In tuC e 4 gruppi prevalgono le risposte in accordo
(DA + CDA): 97% di risposte per il gruppo degli IP e 86% per i
Medici Pediatri.
Item 4: Quali sono le avità ospedaliere che possono essere
trasferite all’IP del territorio? Indicare con un numero da 1
(max) a 5 (min.) la priorità (Stru+ura: scala numerica). TuC i
gruppi hanno segnalato come PRIORITA’ 1 (figura 1) la
“Puericultura”, con una spiccata predominanza nel gruppo
PLS (30/50). Omogenee anche le distribuzioni di risposte per
la PRIORITA’ 2, che vede una prevalenza ne+a dell’opzione
“Sostegno all’alla+amento”.
Come PRIORITA’ 3 si osserva una prevalenza della risposta
“Esecuzione esami” nel gruppo VI (24/50). Nel gruppo CLIP
sono state scelte “Medicazioni ferite” (17/50) e
Fig.1 Avità ospedaliere che possono essere trasferite all’IP del territorio
PUERI: Puericultura
ALLATT: Sostegno all’alla+amento
ESAMI: Esecuzione esami
MEDIC: Medicazione ferite
TERAPIE: Somministrazione terapie
Pediatric Nurses in primary care: perpectives and potentials
In recent years Pediatric Nursing has evolved in Italy by means of a regulatory and educa(onal path that made it become an independent
healthcare profession. Nowadays Pediatric Nurses mainly work in Hospital se,ngs but UE regula(ons as well as recent Italian regional
guidelines give Nurses a central role in primary healthcare.
Goal. To inves(gate whether Italian Pediatric Nurses are prepared and ready to work in community and primary care se,ngs, together
with Pediatric General Prac((oners.
Materials and Methods. Using a standardized, semistructured ad hoc ques(onnaire, a,tudes and opinions of Pediatric Nurses, Hospital
Pediatricians and Pediatric General Prac((oners were inves(gated. Also, an analysis was carried out of Pediatric Nurses' competences with
regards of managing "white code"
Results. 100 Pediatric Nurses and 100 pediatricians were interviewed. In general, respondents agree that increasing the role of Pediatric
Nurses in primary care se,ngs may have a posi(ve influence on the healthcare system costs and on the quality of service provided. 64% of
Pediatric Nurses currently working in an Italian large Pediatric Hospital emergency department indicated that more than 30% of allowed
Nursing Ac(vi(es listed by the Italian Na(onal Nurses' Chapter are commonly performed in Hospital and can therefore carried out also in
primary care se,ngs
Discussion. The Italian Healthcare system seems to be prepared to an increase of the role of Pediatric Nurses in primary care se,ngs; this
has the poten(al to reduce healthcare costs and to improve healthcare quality.
113
“Somministrazione terapie” (16/50). La figura 2 illustra
l’andamento delle preferenze per ogni gruppo studiato.
Questo perme+e di osservare un trend di risposte
tendenzialmente simile ai 4 gruppi per tu+e le scelte ecce+o
la “somministrazione di terapie”, in cui la “forbice si apre” e
distanzia il gruppo PLS dai PO. Il gruppo dei PO ha, quindi,
dato una priorità alta alla possibilità di trasferire questa
competenza dall’ospedale al territorio a differenza dei PLS il
cui trend è seguito dai CLIP e dai PLS.
Fig.2 Andamento delle preferenze per ogni gruppo studiato
4,5
4
VI
3,5
CLIP
PO
3
PLS
2,5
2
puericultura
allattamento
esami
medicazioni
terapie
Item 5: Quale potrebbe essere la funzione principale
dell’assistenza infermieris,ca pediatrica all’interno delle
cure primarie territoriali? Massimo 3 risposte (Stru+ura:
risposte mul-ple). Le tre scelte più frequen- per tuC i
gruppi sono “Prevenzione”, “Educazione alla salute” e
“Assistenza”. Spicca la scelta “Ges-one agenda pazien-” nel
gruppo PLS.
Item 6: All’interno dell’ambulatorio del PLS l’IP potrebbe
lavorare prevalentemente. 1 sola risposta (Stru+ura:
domanda politomica). TuC i gruppi concordano con la
risposta “Collaborazione”. Nei risulta- raggruppa- per
professioni (VI + CLIP/PO + PLS) si osserva un 23% di risposte
degli IP per l’“Autonomia” contro il 5% dei Medici Pediatri.
Item 7: A livello territoriale dove, secondo lei, l’IP potrebbe
svolgere un’importante avità assistenziale? (Stru+ura:
risposte mul-ple). Il gruppo VI ha scelto maggiormente il
“Domicilio” con 27 preferenze su 50. Il gruppo CLIP ha scelto
la risposta “Ambulatorio Infermieris-co” con 24 risposte e
non considera, invece, l’“Ambulatorio del PLS” come luogo
di lavoro (figura 3). La somma dei valori per ogni gruppo
Fig.3 Distribuzione delle risposte alla domanda 7
supera il 100% (n=50) in quanto è stata data la possibilità di
indicare una o più risposte. Per i PLS, invece, esso risulta la
prima opzione (28). Tra i PO si osserva una prevalenza per la
risposta “Consultorio Pediatrico” con 31 risposte.
Raggruppando le professioni, il dato più evidente è quello
che rileva una ne+a prevalenza degli IP per la risposta
“Ambulatorio infermieris-co” con 46 scelte, corrispondenal 26% delle risposte totali, contro le 14 risposte dei Medici
pediatri (circa l’8%).
Item 8: Come? Stru+ura: risposte mul-ple). Per tuC i gruppi
la risposta più frequente è stata “Dipendente ASL”. Nei
risulta- raggruppa- per professioni (VI + CLIP/PO + PLS) si
114
osserva un 26% di risposte degli IP favorevoli alla “Libera
Professione” contro il 13% dei Medici Pediatri.
Item 9: Conosce il proge%o “La casa della salute”?
(Stru+ura: domanda dicotomica).
L’83% degli intervista- non conosce il proge+o “Casa della
Salute”. Il gruppo PLS è quello che ha dato più risposte
afferma-ve (15) ovvero il 7,5% delle risposte totali.
Item 10: La collaborazione IP/PLS può essere considerata
una sinergia posi,va (Stru+ura: scala verbale a chiusura di
-po Likert). L’83% degli intervista- è in accordo con
l’affermazione (DA + CDA).
Item 11: L’aumentata avità dell’IP sul territorio nelle varie
forme sopracitate (ambulatorio PLS, consultorio pediatrico,
etc...) può avere una ricaduta posi,va sulla riduzione della
spesa sanitaria e sul miglioramento della qualità lavora,va
(Stru+ura: domanda dicotomica). L’89% degli intervista- è in
accordo con l’affermazione.
Item 12: Commen,, suggerimen,, ipotesi (Stru+ura:
domanda aperta). Tra i commen- più frequen- si segnalano
la necessità di svolgere un -rocinio forma-vo per gli studendel CLIP, la creazione di ambulatori infermieris-ci territoriali
e l’importanza di creare una rete di assistenza domiciliare sul
territorio.
Il NTN è stato somministrato a 16 IP del Pronto Soccorso
dell’O.I.R.M. di Torino che rappresentano il 61% del totale
degli IP in organico. Il NTN è composto da 122 voci a loro
volta suddivise in 10 sezioni secondo il -po di prestazione. E’
stato deciso, arbitrariamente, di limitare l’analisi alle voci del
tariffario che:
Avessero avuto più del 60% di preferenze (>60%);
Avessero avuto meno del 10% di preferenze (<10%);
Nessuna preferenza (0).
All’interno di queste fasce sono state comprese 90 voci su
122 del nomenclatore tariffario corrispondenal 74% delle
voci totali.
Nella Tabella 1 sono state riportate, per ogni sezione del
NTN, il numero totale di preferenze (N) dato da tuC gli
intervista- e la percentuale corrispondente rispe+o al totale
delle prestazioni (%) per ogni fascia (>60%, <10% e 0).
Ad esempio nella sezione 1, “Prestazioni comuni a tu+e le
aCvità assistenziali”, ci sono:
• 23 voci (corrispondenal 18,85% del NTN) cui il gruppo di
IP intervistato ha dato più del 60% di preferenze (ovvero
più di 9,6 IP hanno segnalato quella determinata voce del
tariffario);
• 4 voci con meno del 10% di preferenze (meno di 6 IP su
10);
• 3 voci del tariffario non hanno avuto preferenze.
Ques- da- sostengono quindi che, secondo gli IP intervista-,
il 18,85% circa delle voci del tariffario sono eseguite nel PS
dell’OIRM con un 60% di preferenze. O ancora, che il 18,85%
delle voci della sezione 1 sono state segnalate da più del 60%
degli intervista-. In totale, più del 60% degli intervistahanno segnalato 38 voci del tariffario, meno del 10% ne ha
segnalate 28 e nessun IP ha segnalato 19 voci.
Discussione
I risulta- del ques-onario sono da- d’opinione sull’argomento tra+ato che forniscono alcuni spun- di riflessione.
Dalle risposte dell’Item 1 ci si aspe+ava un risultato tendente
a valori di discordanza visto il momento a+uale in cui versa la
Sanità Italiana, il percorso storico-evolu-vo non ancora
completato dell’IP e la cronica carenza di personale
infermieris-co in generale (11). I risulta- invece danno valori
prevalentemente d’incertezza o d’accordo sia per gli IP sia
per i MP. Questo potrebbe essere dovuto a una non chiara
interpretazione della domanda da parte dell’intervistato o ad
una scorre+a formulazione della stessa. Lo scopo della
domanda era capire se l’IP sente di aver raggiunto un livello
di soddisfazione professionale aderente all’evoluzione
legisla-va e forma-va della figura. Il fa+o che non ci siano
differenze significa-ve tra i gruppi CLIP e VI suggerisce che il
-tolo di studio potrebbe non essere un elemento influente.
Un dato d’incertezza, però, può anche essere interpretato
come una non piena consapevolezza del ruolo da parte dell’IP
ed una carente conoscenza delle potenzialità da parte dei MP.
Analizzare i fa+ori, che influiscono posi-vamente sulla
soddisfazione lavora-va del personale infermieris-co, è un
esercizio complesso: tra ques- sono state individuate le
relazioni interpersonali, la pa-ent care e l’organizzazione del
lavoro (12). Sia IP che MP concordano sul fa+o che l’a+uale
rete di assistenza sul territorio non è adeguata alla domanda
di salute dei bambini e dei loro familiari. In questo caso i
risulta- concordano con l’ipotesi a+esa e con la realtà a+uale
della ASP. In accordo ai da- in le+eratura (7, 13, 14) tuC i
gruppi dello studio concordano pienamente che l’IP può
essere un protagonista fondamentale per il miglioramento
delle ASP garantendo la con-nuità tra ospedale e territorio.
Per comprendere le risposte dell’Item 4 si possono
raggruppare le cinque opzioni in 3 aree:
L’area dell’Educazione che comprende “Puericoltura” e
“Sostegno all’alla+amento”;
L’area della Diagnos-ca che comprende “Esecuzione esami”;
L’area Terapeu-ca che comprende “Medicazione ferite” e
“Somministrazione terapie”.
Dai da- raccol- si può quindi affermare che sia per gli IP che
per i MP, le competenze dell’IP territoriale si concentrano
nell’area dell’educazione. Questo è posi-vo perché fa sperare
da un lato, che sia passato il messaggio di un’ASP basata più
sulla cura che sulla prevenzione. D’altro canto queste risposte
possono essere considerate “più facili” da esportare, infaC
aCvità più pra-che come “Esecuzione esami” e “Medicazione
ferite” hanno avuto una preferenza più bassa. I gruppi
seguono un trend simile anche per queste due scelte. La
“forbice” si allarga sulla “somministrazione terapie” in cui il
PO si allontana ne+amente dagli altri gruppi affermando che
questa è un’aCvità possibile per l’IP del territorio, mentre il
PLS ha dato valori bassi. Questo è significa-vo, forse, per il
fa+o che il PO, collaborando quo-dianamente con gli IP in
ospedale, li considera affidabili su quest’aCvità assistenziale.
La scelta del PLS, però, può essere anche influenzata dal fa+o
che, nel suo ambulatorio, raramente si somministrano
farmaci. In questo contesto l’IP in ambulatorio potrebbe
comunque avere un ruolo educa-vo spiegando ai genitori la
corre+a assunzione della terapia e, di conseguenza, evitando
errori nell’assunzione dei farmaci in ambito domes-co.
Entrambi i gruppi IP hanno dato valori bassi a questa scelta,
forse perché fra tu+e è considerata un’aCvità altamente
dipendente dalla prescrizione medica. Nel Regno Unito dal
1994 gli infermieri hanno facoltà di prescrivere autonomamente alcuni farmaci. I District Nurse, infermieri di
comunità, intervista- in uno studio scozzese del 2010
affermano che la prescrizione di farmaci è un’esperienza
posi-va, poiché si è osservato un miglioramento delle cure ai
pazien-, una maggiore soddisfazione professionale, quindi allivelli di autonomia ed esaltazione del loro ruolo (15). La
potenziale funzione educa-va è un’opinione confermata
anche nell’Item 5, avvalorata da numerose esperienze estere
Tab.1 Distribuzione delle preferenze date alle voci del NTN
dell’Infermiere di comunità (16, 17). E’ interessante notare
che circa un PLS su cinque a+ribuirebbe una mansione
“amministra-va” all’IP. La collaborazione tra IP e MP è
considerata la modalità di lavoro prevalente per tuC i
gruppi. Questo conferma che l’IP ha maturato la concezione
di “collaborazione” e non “assistenza al medico” e che il MP
ha riconosciuto il valore professionale dell’IP considerandolo
come professionista autonomo e non subalterno. Quasi il
20% degli IP però richiede di lavorare in “autonomia”, un
dato interessante, perché indica una richiesta da parte
dell’IP, che vede il raggiungimento dell’autonomia
professionale come obieCvo importante, ma non ancora
pienamente raggiunto in ambito ospedaliero dove diversi
fa+ori ne impediscono il raggiungimento (18). Gli infermieri
reputano che siano presen- alcune “barriere” al
raggiungimento dell’autonomia in Primary Care, tra queste
la paura di assumersi responsabilità dove non è chiaro il
limite tra la competenza del medico e quella dell’infermiere
(19). Come ci si aspe+ava il PLS “vuole” l’IP nel suo
ambulatorio, ma non sappiamo se questa risposta è
condizionata dal fa+o di poter avere una “segretaria” che
può anche fare l’infermiera o se, veramente, si riconosce
un’autonomia di ruolo. Limi- stru+urali e organizza-vi
potrebbero essere fa+ori che impediscono lo sviluppo di un
ruolo avanzato per l’infermiere nella medicina generale (20).
Nell’Item 8 prevale nel PLS, come in tuC gli altri gruppi, la
scelta di un IP comunque dipendente dell’ASL. Si nota
l’incongruenza tra la “richiesta” di autonomia dei CLIP e la
successiva scelta di lavorare alle dipendenze del SSN. Un
risultato, comunque, che risente sicuramente del momento
storico in cui la sicurezza del lavoro è diventata un conce+o
astra+o. La collaborazione tra IP e PLS è unanimemente
considerata una sinergia posi-va e questo fa ben sperare in
prospeCva futura, confermando la tendenza inglese di
coinvolgere l’IP all’interno di un’equipe mul-disciplinare
dedicata alla Primary Care. In conclusione, tuC i gruppi
intervista- affermano che l’aumentata aCvità dell’IP sul
territorio può avere una ricaduta posi-va sulla riduzione
della spesa sanitaria e che questo potrebbe portare sia ad
una riduzione di essa sia ad un miglioramento della qualità
lavora-va (7) che assistenziale (17, 21, 22).
Alcuni autori contestano ques- aspeC e sopra+u+o
collegano la riduzione dei cos- principalmente ai salari più
bassi degli Infermieri e, anzi, affermano che ques- facendo
consulenze più lunghe potrebbero invece aumentare la
spesa sanitaria (14). Di contro è stato pienamente
dimostrato che pazien- visita- da infermieri ritornano di
meno per una seconda visita in ambulatorio rispe+o a quelli
vis- dal medico (12). In par-colare si è visto che
l’infermiere, che collabora col MMG è visto dagli assis-come una figura professionale qualificata in grado di dare
risposte adeguate, di offrire consigli u-li alla famiglia, di fare
aCvità di prevenzione e educazione sanitaria (22).
Il NTN può essere considerato il documento che elenca le
prestazioni che un infermiere può svolgere in piena
1.PRESTAZIONI COMUNI A TUTTE LE ATTIVITA' ASSISTENZIALI
2. PRESTAZIONI RELATIVE ALLA FUNZIONE RESPIRATORIA
3. PRESTAZIONI RELATIVE ALLA FUNZIONE DI ELIMINAZIONE
4. PRESTAZIONI RELATIVE ALLA FUNZIONE DELL'ALIMENTAZIONE
5. PRESTAZIONI RELATIVE ALLA NECESSITA' DI MUOVERSI E DI MANTENERE UNA POSIZIONE CORRETTA
6. PRESTAZIONI RELATIVE ALLA NECESITA' DI DORMIRE E RIPOSARSI
7. PRESTAZIONI RELATIVE ALL'ATTIVITA' DI VESTIRSI E DI SPOGLIARSI
8.PRESTAZIONI RELATIVE ALLA NECESSITA' DI MANTENERE LA TEMP.DEL CORPO NELLA NORMA
9.PRESTAZIONI RELATIVE ALLA NECESSITA' DI ESSERE PULITI, CURATI E DI PROTEGGERE I TESSUTI
10.PRESTAZIONI RELATIVE ALLA NECESSITA' DI EVITARE I PERICOLI
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
>60%
23
18,85
3
2,46
3
2,46
5
4,1
1
0,82
0
0
1
0,82
3
2,46
0
0
0
0
<10%
4
3,28
1
0,82
2
1,64
5
4,1
2
1,64
3
2,46
0
0
2
1,64
6
4,91
10
8,2
0
3
3,28
1
0,82
1
0,82
4
3,28
1
0,82
0
0
0
0
1
0,82
6
4,91
8
6,56
115
autonomia. E’ un presupposto di partenza fondamentale per
capire l’importanza di questa parte d’indagine. Dai risultao+enu- dall’analisi del NTN emerge, su tuC, un dato: il
30,12% delle voci sono state segnalate da più del 60% degli
IP impiega- nel PS dell’O.I.R.M. Questo dato può essere le+o
anche da un altro punto di vista: il 64% degli IP intervista-,
circa due terzi del totale di IP in organico al PS, ha segnalato
che il 30,12% delle voci del NTN sono abitualmente svolte
nel PS e quindi, potenzialmente trasferibili in regime di libera
professione sul territorio. Non esistono riferimen- in
le+eratura che ci perme+ano di confrontare questo dato con
esempi reali sul territorio italiano per l’IP. L’unico studio
confrontabile con i risulta- sopra illustra- ha cercato di
delineare ruolo e funzioni di un IP all’interno
dell’ambulatorio di MMG è un audit eseguito nel maggio
2003 (23). Quest’indagine ha registrato tu+e le aCvità
infermieris-che svolte nell’ambulatorio, nel mese di
riferimento, suddividendole in “aCvità propriamente
infermieris-che”, “aCvità svolte su delega del medico” e
“altre aCvità”.
Soffermandoci sulle prime, che sono quelle confrontabili col
NTN, possiamo affermare che 14 aCvità su 17 (82,35%)
possono essere sovrapponibili a voci presen- nel NTN. Di
queste ben 13 (76,47%) alla prima sezione (“Prestazioni
comuni a tu+e le aCvità assistenziali”). Si confron- ora
questo dato con quelli dell’indagine sugli IP del PS. Tra le
aCvità selezionate 12 (70,6%) su 13 sono sovrapponibili a
quelle segnalate dagli IP in questo lavoro nella fascia di
preferenza “>60%”. Nessuna di queste inoltre è presente
nella fascia “<10%” né tantomeno nella fascia “0”. Questo
vuol dire che più del 60% degli IP del PS ha segnalato il 70%
circa di aCvità che normalmente si svolgono dall’IF dell’audit
nell’ambulatorio del MMG. Queste aCvità sono generiche,
quindi applicabili anche al paziente pediatrico. Alla luce di
queste corrispondenze, tra dato in le+eratura e risultadell’indagine svolta, è possibile presupporre che alcune
aCvità, rou-nariamente svolte dall’IP che si occupa dei
Codici Bianchi, potrebbero potenzialmente essere trasferite
nelle cure primarie territoriali e qui eseguite in autonomia e
che l’IP potrebbe svolgere un ruolo analogo all’IF, ma in
collaborazione con il PLS.
Dal 1994, anno in cui il Royal College of Nursing, Ins-tute of
Advanced Nurse Educa-on del Regno Unito, definì il ruolo
del Nursing Prac--oner (NP) nell’ambito delle cure primarie
come colui che offre un servizio complementare a quello
offerto dal General Prac--oner (corrispondente al nostro
MMG), i pazien- hanno avuto la possibilità di usufruire di un
accesso più immediato alle cure. Questo perché il NP è un
professionista sanitario che prende decisioni professionali
autonome, accoglie i problemi non ancora diagnos-ca-, li
valuta secondo i fa+ori di rischio lega- a specifiche malaCe,
definisce con il paziente il programma di prevenzione,
assicura la con-nuità assistenziale e collabora con altri
professionis- (24).
In nazioni come Sta- Uni-, Regno Unito e Australia gli elevacos- dell’assistenza ospedaliera, la scarsità di risorse e il
crescente aumento della domanda sanitaria hanno spinto i
governi all’adozione di programmi sanitari specifici e hanno
favorito la “valorizzazione di tu+e le competenze
professionali al fine di garan-re un’assistenza efficace
(clinical effec-veness) per il paziente” (8). I conceC che
emergono da tu+a quest’analisi sono collaborazione e
prevenzione, le chiavi per migliorare la ASP.
Questo non deve influenzare il percorso professionale
intrapreso sulla formazione della figura professionale dell’IP.
Se si parte dal conce+o che il bambino ha dei bisogni
peculiari e specifici, questo non può prescindere dal fa+o che
deve essere presente un’equipe di operatori sanitari
specializza- per la pediatria. In Irlanda il Nurses Act del 1985
aveva stabilito che la professione Infermieris-ca Pediatrica
divenisse una specializzazione dell'Infermieris-ca di base
post-laurea. Questa scelta si è rivelata fallimentare perché
sono venute rapidamente e progressivamente a mancare le
116
iscrizioni ai corsi post-base e si è creata una crisi
dell'assistenza infermieris-ca in area pediatrica. Nel 2005, il
rapporto di una Commissione governa-va is-tuita ad hoc, è
giunta alla decisione di ripris-nare il percorso forma-vo di
base
dell'Infermieris-ca
pediatrica.
E’
necessario
implementare un sistema forma-vo, che perme+a non solo di
aumentare il numero di studen- IP, ma di limitare gli
abbandoni durante il corso di studi fornendo mentori
qualifica- come IP. Solo così gli studen- potranno avere le
mo-vazioni per completare il proprio percorso e garan-re il
futuro dell’assistenza pediatrica (25). Questo discorso suona
par-colarmente a+uale alla luce della bozza di accordo StatoRegioni sulla revisione delle competenze degli Infermieri nelle
cui premesse era sancita la volontà di cancellare l'IP (26). E’
indubbio che il modello inglese, con i vari livelli di
specializzazione infermieris-ca, sia quello da studiare con
a+enzione, ma è altre+anto chiaro che da tu+a questa
panoramica emerge un dato: dietro ogni riforma, sia essa
professionale o forma-va, c’è sempre la “spinta" di una
volontà poli-ca chiara. In ques- paesi è avvenuta e la strada è
ormai intrapresa, mentre in Italia periodicamente si torna a
discutere se abolire il corso di IP e farlo diventare una
specializzazione post-laurea. E’ dovere di tuC riconoscere
l’importanza della figura dell’IP e valorizzarla all’interno della
società dagli organi collegiali. E’ importante, perciò, che ogni
singolo IP sia consapevole di far parte di una professione che,
seppur numericamente minoritaria, riveste un ruolo
fondamentale nel panorama infermieris-co. Il primo passo
potrebbe essere arrivare ad affidare l’assistenza del bambino
solo ed esclusivamente agli IP nei repar- pediatrici
ospedalieri. L’a+enzione deve, però, estendersi a tu+a
l’assistenza pediatrica comprendendo quindi le cure primarie
territoriali. Com’è stato affermato durante il Primo Congresso
Nazionale delle Scienze Infermieris-che Pediatriche: “[...]
occorre un’a+enzione par-colare al tema della qualità dei
servizi sanitari per l’infanzia e l’adolescenza, dall’ospedale al
territorio, che richiama immediatamente l’importanza della
formazione di professionis- in ambito pediatrico e il valore
della specialità pediatrica per garan-re un’adeguata
assistenza nella fascia di età che va da zero a 18 anni[...]”. Per
realizzare tu+o questo però bisogna cercare di orientare le
cure verso conceC quali prevenzione e educazione sanitaria
piu+osto che cura della malaCa. Trasferire le competenze sul
territorio significa, inoltre, proseguire quel percorso verso
l’autonomia cominciato nel 1999 (2) e mai del tu+o
completamente realizzato. Quest’auspicio non deve essere
interpretato come un invito alla “secessione” dal medico, in
quanto, come si è visto dai risulta- del ques-onario è la
collaborazione a prevalere ne+amente in tuC i gruppi
intervista- ed è giusto perché le due professioni sono
complementari. E’ invece necessario, affinché la professione si
evolva a un livello superiore, cercare di eliminare quei residui
di ausiliarietà, che restano ancora oggi nella mentalità di IP e
MP, nonostante i grandi passi avan- faC negli ul-mi dieci
anni. Varie ricerche mostrano che gli Infermieri possono
svolgere alcune aCvità mediche, con maggiore soddisfazione
da parte dei pazien-. Ad esempio si è visto che i consultelefonici infermieris-ci riducono gli accessi ospedalieri sia
per adulche per bambini. Se al centro si pone la salute del
bambino è necessario me+ere da parte queste “durevoli
dispute di confine riguardo ruoli e responsabilità” e
con-nuare il dialogo tra le due professioni (27). Questa sorta
di “rivoluzione” culturale non solo potrà portare a una
maggiore considerazione, ad una soddisfazione professionale
migliore oltre che creare nuove possibilità d’impiego per l’IP,
ma porterebbe indubbiamente ad una riduzione della spesa
ospedaliera, come dimostrato in mol- studi (7, 14, 17), con
conseguente realizzazione degli obieCvi di contenimento
delle risorse, obieCvo del governo regionale. Le potenzialità
dell’IP sono ancora tu+e da sviluppare in un panorama civile e
assistenziale che sta affrontando rapidi cambiamen-.
Conclusioni
Dai risulta- del ques-onario si possono trarre le seguen-
conclusioni. Sia IP sia MP sono prevalentemente incer- o in
accordo sul fa+o che la professionalità dell’IP oggi sia
pienamente espressa in ambito ospedaliero. Il fa+o che non vi
siano differenze significa-ve tra i gruppi CLIP e VI perme+e di
affermare che il -tolo di studio non è un elemento influente.
Sia IP sia MP concordano sul fa+o che l’a+uale rete di
assistenza sul territorio non è adeguata alla domanda di
salute dei bambini e dei loro familiari. In accordo ai da- in
le+eratura tuC i gruppi dello studio concordano pienamente
che l’IP può essere un protagonista fondamentale per il
miglioramento delle ASP migliorando la con-nuità tra
ospedale e territorio. Per gli IP e per i MP, le competenze
dell’IP territoriale si concentrano nell’area dell’educazione.
Questo risultato è incoraggiante poiché fa sperare che sia
passato il messaggio di un’ASP basata più sulla cura che sulla
prevenzione. TuC i gruppi tendono a iden-ficare come
funzione principale dell'assistenza infermieris-ca pediatrica
all'interno delle cure primarie territoriali “Prevenzione”,
“Educazione alla salute” e “Assistenza” confermando la
visione di un ruolo educa-vo dell’IP territoriale. E’
interessante notare che circa un PLS su cinque a+ribuirebbe
mansioni di “segretaria” all’IP. Dalle risposte all’Item 6 risulta
che l’IP ha maturato la concezione “collaborazione” e non
“assistenza al medico” e che il MP ha riconosciuto il valore
professionale dell’IP considerandolo al suo livello. Le VI hanno
indicato il lavoro a domicilio come luogo in cui svolgere
l’aCvità territoriale, a differenza dei CLIP che prediligono un
ambulatorio infermieris-co. Come previsto il PLS prevede la
presenza di un IP nel proprio ambulatorio. La maggior parte
degli IP ha dichiarato di voler lavorare sul territorio come
dipendente dell’ASL scegliendo la “sicurezza” lavora-va in un
periodo storico dominato dalla precarietà. La collaborazione
tra IP e PLS è unanimemente considerata una sinergia
posi-va. In conclusione tuC i gruppi intervista- affermano
che l’aumentata aCvità dell’IP sul territorio può avere una
ricaduta posi-va sulla riduzione della spesa sanitaria e che
questo potrebbe portare sia a una riduzione della spesa
sanitaria sia a un miglioramento della qualità lavora-va e
assistenziale.
I risulta- o+enu- dall’analisi del NTN ci dicono che il 64%
degli IP intervista-, circa due terzi del totale di IP in organico
al PS, ha segnalato che il 30,12% delle voci del NTN sono
abitualmente svolte nel PS e quindi, potenzialmente
trasferibili in regime di libera professione sul territorio. Alla
luce di corrispondenze in le+eratura e risultadell’indagine
svolta è possibile presupporre che alcune aCvità
rou-nariamente svolte dall’IP che si occupa dei Codici Bianchi
potrebbero potenzialmente essere trasferite nelle cure
primarie territoriali eseguite in autonomia o in collaborazione
con il PLS.
Trasferire le competenze dell’IP sul territorio porterebbe
quindi allo sviluppo di nuove potenzialità per l’IP e, in
prospeCva, contribuirebbe a realizzare la rete di cure
primarie ipo-zzata dalle direCve europee e realizzata in
alcuni paesi europei. L’Italia è ancora lontana da queste
realtà sia perché l’IP deve ancora completare quel percorso
“mentale” verso l’autonomia, cominciato con la legge 42/99,
sia per una mancanza d’inizia-va legisla-va, che per prima
cosa dovrebbe riconoscere a questa figura professionale
l’esclusività di cure sul bambino.
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117
Percorso formativo ECM “Assistere il bambino con problemi di salute” - Modulo 1
Cure neonatali
Review
Le strategie di prevenzione delle lesioni
da pressione secondarie a NCPAP nel
neonato VLBW: revisione della letteratura
Abstract
Introduzione. Nelle Terapie Intensive Neonatali (TIN) si sta affermando sempre più l’u(lizzo della Nasal Con(nuous Posi(ve Airway Pressure
(NCPAP) come supporto ven(latorio del neonato. La NCPAP ha svaria( effe, posi(vi sulla dinamica respiratoria del neonato, purtroppo però
provoca anche delle complicanze, una delle quali è l’insorgenza di lesioni da pressione al naso, con un’incidenza tra il 20 e il 60%.
Materiali e metodi. E' stata realizzata una ricerca bibliografica con lo scopo di individuare quali azioni infermieris(che sono u(li nella
prevenzione delle lesioni da pressione a livello nasale
Risulta(. Diversi sono i fa+ori di rischio che concorrono all’insorgenza di lesioni da pressione secondarie a NCPAP, il più importante è la durata
del tra+amento. Il neonato prematuro di basso peso alla nascita e bassa età gestazionale è a maggior rischio di insorgenza di queste lesioni.
Le lesioni da pressione causate da NCPAP possono essere rido+e al minimo, a+raverso la pianificazione di un’assistenza volta principalmente
alla prevenzione. Un’iniziale serie di azioni prevederà la messa in a+o di alcuni accorgimen( che vanno dal monitoraggio della cute, al corre+o
posizionamento e ges(one del disposi(vo, al garan(re una postura corre+a e confortevole per il neonato. Una successiva serie di azioni sarà
legata alla valutazione del rischio di insorgenza di lesione (Neonatal Skin Risk Assessment Scale e Northampton Neonatal Skin Assessmen Tool)
e alla valutazione della cute (European Pressure Ulcer Advisory Panel e Neonatal Skin Condi(on Score) a+raverso l’u(lizzo di scale validate.
Conclusioni. A+raverso un a+ento monitoraggio della cute e una corre+a applicazione delle tecniche per la prevenzione delle lesioni, queste
possono essere rido+e notevolmente.
S. Ferrario1, G. Colombo2, P.Sannino3
1. Infermiera Pediatrica libera professionista
2. Terapia Intensiva Neonatale Azienda Ospedaliera S.Anna Como
3. Corso di laurea Infermieris(ca Pediatrica Università degli studi di Milano, Fondazione IRCSS Ca Granda O.M.P.
[email protected]
Introduzione
La Nasal Con-nuous Posi-ve Airway Pressure (NCPAP) è una
forma di assistenza ven-latoria non invasiva, per il supporto
della respirazione spontanea del neonato, u-lizzata per il
tra+amento della sindrome da distress respiratorio dagli
anni ‘70 (1,2). Negli ul-mi 5-10 anni il suo u-lizzo è
notevolmente aumentato (1,3,4). L’estubazione precoce e
l’inizio del tra+amento con la NCPAP hanno notevoli effeC
posi-vi sulla ven-lazione del neonato (5). A fronte dei
benefici della NCPAP, si verificano anche complicanze come
per esempio l’insorgenza di lesioni da pressione (6,7). Il
Na-onal Pressure Advisory Panel definisce una lesione da
pressione come un’area localizzata di danno della cute e del
tessuto so+ostante che si realizza per effe+o della pressione
esercitata da una superficie esterna, per un prolungato
periodo di tempo (8). Il neonato prematuro è a maggior
rischio di insorgenza di queste lesioni: la sua cute è soCle e
più permeabile rispe+o la cute del neonato a termine e
quindi più sogge+a a danno. I cinque stra- dell’epidermide
di un neonato Extremely Low Birth Weight (ELBW) sono
spessi solo 0,01-0,05mm, il 40-60% in meno rispe+o alla cute
di un adulto, la cui epidermide è spessa 3 mm. Lo strato
118
Evento ECM 53408
Provider: SEEd srl n. 655
corneo non è ben sviluppato e la coesione tra epidermide e
derma è diminuita. Lo strato di grasso so+ocutaneo è
diminuito e per questo il neonato è più sensibile perché i
nervi sono più espos- allo s-molo pressorio (9,10,11).
Obievi
Il seguente lavoro si propone di s-mare incidenza, severità e
fa+ori di rischio lega- all’insorgenza del danno, di descrivere
le prospeCve e le strategie emergen- in ambito assistenziale
per la prevenzione delle lesioni da pressione date da NCPAP e
l’u-lizzo degli strumen- di valutazione del rischio
d‘insorgenza di lesione per la valutazione della cute del
neonato.
Materiali e metodi
Gli ar-coli sono stareperi- u-lizzando le seguen- banche
da-: PubMed, CINAHL, Cochrane Library, Scirus.
Inizialmente si è condo+a una ricerca consultando il MeSH
Database ed in seguito u-lizzando stringhe senza descri+ori
nei campi Title e Abstract.
Le stringhe u-lizzate sono state le seguen-:
(((("Skin Care"[Mesh] OR "Wounds and Injuries"[Mesh] OR "Skin
Ulcer"[Mesh]) AND "Con-nuous Posi-ve Airway Pressure"[Mesh]) AND
("Premature Birth"[Mesh] OR "Infant, Newborn"[Mesh])) AND ("Nursing
Strategies to prevent NCPAPNCPAP-induced skin breakdowns in VLBW newborns: a literature review.
Introduc(on. Neonatal Intensive Care Units (NICU) are increasingly using Nasal Con(nuous Posi(ve Airway Pressure (NCPAP) as a ven(latory
support to newborn. NCPAP has numerous posi(ve effects on the newborn respiratory dynamic, but unfortunately it also causes some
complica(ons such as the onset of nasal injuries with an incidence between 20% and 60%.
Materials and methods. A bibliographic research has been carried out with the purpose of iden(fying poten(ally be+er prac(ces for the
preven(on of nasal breakdown.
Results. There are different risk factors that contribute to the onset of nasal injuries due to NCPAP applica(on, the most important is
treatment dura(on. Premature newborn with a low birth weight and a low gesta(onal age are more at risk of nasal injuries. Pressure ulcer
caused by NCPAP can be reduced through a two stages planning of a preventa(ve care. In the first stage, ac(ons to be taken are: newborn
skin monitoring, correct posi(oning and management of the ven(latory support and baby comfortable posture. In the second stage,
par(cular a+en(on has to be put on predic(ng pressure ulcer risk (Neonatal Skin Risk Assessment Scale and Northampton Neonatal Skin
Assessmen Tool) and skin assessment (European Pressure Ulcer Advisory Panel and Neonatal Skin Condi(on Score) by comparing scores with
a validated score list.
Conclusions. Through a careful monitoring of the skin and a correct use of preven(on measures, nasal injuries can be considerably reduced.
Cure neonatali
Assessment"[Mesh] OR "Nurse's Role"[Mesh] OR "Neonatal Nursing"[Mesh]
OR "Nursing Care"[Mesh] OR "Pa-ent Care Planning"[Mesh]))(cpap OR c-pap)
AND (nasal* OR nose* OR skin* OR derma* OR lesion* OR injur* OR ulcer*)
AND (preterm* OR premature* OR newborn* OR neonat* OR infant* OR
bab* OR lbw OR vlbw OR elbw) Field: Title/Abstract.
Sono sta- esclusi gli ar-coli di cui non era disponibile neppure
l’abstract o il cui accesso al full text, dopo preven-va
consultazione di una eventuale disponibilità presso l’archivio
ele+ronico del sistema bibliotecario di UNIMI, richiedeva la
registrazione e l’accesso a pagamento.
Sono sta- consulta- anche alcuni si- di interesse
infermieris-co.
Risulta,
Fa%ori di rischio
Il principali fa+ori di rischio per insorgenza di lesioni nasali da
NCPAP sono:
− la durata del tra+amento (1,2,7,12-16). Le lesioni insorgono
in genere dopo periodi variabili di tra+amento: 2-3 giorni
(14-15), 5-6 giorni (7-13), 8-12 giorni (12-16). Alcuni studi
individuano la durata del tra+amento come fa+ore di rischio
ma senza precisare dopo quan- giorni dall’inizio del
tra+amento si ha l’insorgenza del danno (1,2).
− l’età gestazionale (1,7,12,17). Il rischio è maggiore nei
neona- con età gestazionale minore di 32 seCmane (7).
L’età gestazionale è inversamente correlata alla gravità del
danno nasale (7). Secondo il Na-onal Pressure Advisory
Panel (17) i neona- so+o le 24 seCmane sono i più
susceCbili all’insorgenza di lesione. Gli altri studi (1,12) non
precisano quale sia la fascia più a rischio.
− il peso alla nascita (1,7,12,14-17). Il rischio è maggiore nei
neona- con un peso alla nascita minore di 1000 (16)1500grammi (7,14,17). Il peso alla nascita è inversamente
correlato con la gravità del danno nasale (7). Non tuC gli
ar-coli chiariscono quale sia il peso dei neona- più a rischio
(1,12,15).
− la scorre+a applicazione del disposi-vo (1,15).
− l’inadeguato monitoraggio della cute (1).
− l’inappropriata taglia delle cannule e del cappellino per il
fissaggio dell’apparecchio (1,15).
− la durata della degenza in TI N maggiore di 14 giorni (7).
In generale, i fa+ori di rischio per l’insorgenza di lesioni da
pressione nei neona- ricovera- in TIN sono: il peso alla
nascita, l’età gestazionale <32 seCmane, la maturità della
cute, l’edema, l’u-lizzo di farmaci paralizzan- e vasopressori,
la temperatura e l’umidità della termoculla, la superficie
d’appoggio, il limitato numero di cambi di posizione e l’uso di
ven-latori e sistemi di monitoraggio (11,18,19).
Secondo la revisione di Gray (20), i neona- gravemente
prematuri, con patologie severe, con problemi neurologici,
con deficit nutrizionali, espos- per lunghi periodi alla
pressione di disposi-vi medici, sono i più a rischio per lo
sviluppo di lesioni da pressione.
Oltre i fa+ori sopracita- emergono anche immobilità, lesioni
neurologiche, scarsa perfusione ed ossigenazione, deficit
nutrizionali, presenza di infezioni, umidità, acidosi, terapia
vasopressoria, chirurgia, ipovolemia, peso, età, durata
dell’intubazione e della permanenza in Terapia Intensiva (8).
Incidenza
L’incidenza di lesioni oscilla dal 20 al 60% nei neona(1,2,7,13,14,21), e anche per questo dato i risulta- sono
piu+osto variabili, dal 14,9% (12) al 100% (15). Il tra+amento
con cannule nasali o maschera dei Very Low Birth Weigh
(VLBW) non ha differenze per incidenza e periodo di
insorgenza di lesioni (ma anche per durata del tra+amento,
dipendenza da O2, durata del ricovero, mortalità). Il -po di
lesione è simile nei due gruppi, ma il sito del danno è
differente: nel gruppo di neona- a cui è stata applicata la
maschera la lesione si sviluppa alla base del se+o nasale, alla
giunzione tra se+o nasale e filtro; con cannule la lesione si
sviluppa sul se+o nasale e sulle narici.
In generale il 16-21%% dei neona- ricovera- in Terapia
Intensiva Neonatale (TIN) sviluppa lesioni da pressione
(16,18,22,23), la sede più comune è il naso con una frequenza
del 50%, una buona parte delle lesioni nasali sono secondarie
a NCPAP (18).
Le lesioni conseguen- a NCPAP includono: ecchimosi del
volto, epistassi, ulcere della mucosa nasale, pressione
nell’area periorbitale, escoriazione delle guance, forma
asimmetrica delle narici, lesioni della columella, iperemia
erosione e deviazione del se+o nasale, snubbing (pig nose),
stenosi ves-bolare (1,12,14,24-26).
Best Prac,ce
Diversi sono gli accorgimen- per prevenire le lesioni:
− Garan-re un’adeguata misura dei presidi (1,3,14,15,19) Sia
disposi-vi troppo grandi che troppo piccoli possono causare
lesioni (14,15,19). Le cannule ideali non devono distendere
le narici né lasciare spazio tra cannula stessa e narice,
causando così non solo perdita di flusso ma anche frizione
tra il disposi-vo e la cute (15).
− L’applicazione di cappellini di misura adeguata può essere
u-le per prevenire eccessive pressioni sulla parte superiore
e laterale del naso, sia con un cappellino troppo piccolo che
con uno troppo grande le cannule si possono facilmente
dislocare (1). Un cappellino troppo grande inoltre causa il
movimento del disposi-vo con conseguente aumento della
pressione e della frizione (15). E’ necessario misurare la
circonferenza cranica per poter scegliere il cappellino della
giusta misura. Questo deve essere posizionato appena sopra
le sopracciglia e si deve controllare che non scivoli sulla testa
facendo premere il disposi-vo sul naso. La parte posteriore
del cappellino deve arrivare fino alla base del collo e le
orecchie devono essere completamente coperte (assicurarsi
che non siano piegate) (3). A seconda della crescita del
neonato è importante monitorare la misura dei presidi e
controllare che siano ancora appropria- (1).
− Applicare barriere proteCve per la cute (1,15,27,28).
Posizionare una medicazione con idrocolloide tagliato a “T”
o ad “H” sul se+o nasale per proteggerlo. Questo -po di
medicazione previene le escoriazioni (1,27); le lesioni da
pressione sono documentate anche con l’u-lizzo di questa
medicazione, ma con un’incidenza minore (1,15). Un altro
disposi-vo che si può u-lizzare è composto da un film di
Poliestere ed uno specifico idrocolloide adesivo, privo di
laCce ed è disponibile in diverse misure, da scegliersi in
base al peso del neonato. E’ un disposi-vo monouso
appositamente proge+ato e sviluppato per la protezione
della cute del neonato durante la NCPAP. Può essere lasciato
in sito fino a quando man-ene l’adesività, mediamente tra
le 24-48 ore (1,28).
− Rimuovere il disposi-vo NCPAP, controllare la forma delle
narici e riposizionare il disposi-vo (1,3,14). Il disposi-vo
della NCPAP e il cappellino devono essere rimossi almeno
ogni 4 ore per controllare lo stato della medicazione e
sospendere momentaneamente la pressione del disposi-vo
(1,14). Controllare la forma delle narici, la loro simmetria,
che non siano s-rate, accertare l’eventuale presenza di
lesioni da pressione e osservare la posizione del se+o nasale
(3). Riposizionare in seguito il disposi-vo assicurandosi che
la medicazione a base di idrocolloidi sia ancora
corre+amente posizionata (1).
− Fissare le nasocannule e le mascherine (1,3,15). Le cannule
e le mascherine devono essere mantenute in posizione
grazie all’u-lizzo di fasce+e da fissare avendo cura di
119
Cure neonatali
esercitare una tensione leggera ed uguale per entrambi i
la- del naso (3). Il corre+o posizionamento e l’eventuale
dislocazione del disposi-vo della NCPAP deve essere
controllato almeno ogni ora ed ogni volta che l’allarme del
ven-latore segnala una diminuzione dei livelli di Posi-ve
End Expiratory Pressure (PEEP) imposta- (1). Tra il se+o
nasale e le cannule nasali si devono lasciare circa 2mm
(1,15).
− Alternare il posizionamento delle cannule e della
mascherina (1,13,29). La mascherina e le cannule nasali
devono essere alternate per variare i pun- di pressione
(1,13,29).
− Eseguire lavaggi nasali (3,30,31). Cercare di evitare
l’aspirazione dal naso ma ins-llare gocce di soluzione
fisiologica ed aspirare dall’orofaringe (30,31), se non è
possibile, aspirare delicatamente le narici, evitando di
inserire il catetere per più di 5 mm. E’ riportato che
aspirazioni con-nue possano causare irritazione ed
infiammazione (3).
− Garan-re una posizione confortevole (1,3,32). Il neonato
scomodo può muoversi frequentemente dislocando il
disposi-vo, mentre una posizione adeguata riduce lo stress
e favorisce la self-regula-on. E’ importante garan-re al
neonato una cura posturale ed è possibile a+uare tecniche
di holding (1,3). E’ preferibile la postura prona perché
migliora la funzionalità respiratoria. Una possibile modalità
per evitare la perdita di flusso e favorire la consolazione del
neonato in NCPAP è quella di fornirgli un succhio+o (32).
− Posizionare il generatore della NCPAP fuori dall’incubatrice
(1). Il rumore prodo+o dal sistema di CPAP può essere un
ulteriore elemento di discomfort per il neonato. Rimuovere
l’eccesso di acqua presente nei tubi del sistema è u-le per
ridurre questo ulteriore s-molo (1).
− Misurare il dolore o il discomfort (19,27,33,34). L’u-lizzo di
una scala di valutazione del dolore validata (19,33) come la
Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né (EDIN) per la
valutazione del dolore prolungato nei neona- prematuri (8)
può aiutare gli operatori ad individuare le eventuali azioni
da a+uare. La frequenza delle misurazioni deve essere
decisa in relazione alle cara+eris-che dell’assis-to (27) e
comunque almeno una-due volte al giorno (34).
− Avere cura del proprio aggiornamento (1,14,15,30). Seguire
corsi di formazione e programmi educa-vi può migliorare la
cura del neonato tra+ato con NCPAP in modo da rendere
questa pra-ca sicura ed evitare complicanze conseguen- al
suo u-lizzo (1,14,15,30).
− Documentare
corre+amente il punteggio o+enuto
dall’applicazione delle scale di valutazione (37) L’u-lizzo di
scale di misura validate deve essere associato ad
un’adeguata documentazione sulla cartella infermieris-ca.
− Garan-re una corre+a esecuzione delle cure igieniche (11).
Durante l’igiene del neonato u-lizzare acqua sterile -epida
per prevenire irritazioni, detergente a PH neutro, non
strofinare la cute ma tamponarla delicatamente, non usare
acqua troppo fredda o troppo calda (11).
Valutazione del rischio di insorgenza di lesione e
valutazione della cute
TuC i neona- ricovera- in TIN che presentano fa+ori di
rischio devono essere valuta- per il rischio di insorgenza di
lesioni da pressione (27). Per la valutazione del rischio di
lesione da pressione è consigliabile l’u-lizzo di una scala
validata (19). L’infermiere integra la valutazione effe+uata
con la scala, con il proprio giudizio clinico, evidenziando la
presa in carico globale dell’assis-to, a+raverso gli obieCvi
formula- (27). La prima valutazione deve essere fa+a al
momento della presa in carico del neonato (27,35) e le
120’
successive rivalutazioni devono essere condo+e a cadenza
variabile sulla base delle esigenze dell’assis-to; la
rivalutazione deve essere eseguita immediatamente in caso
in caso di modificazione delle condizioni cliniche (27,35,36).
Una scala validata disponibile è la Neonatal Skin Risk
Assessment Scale che deriva dalla Braden Scale applicata
nell’adulto. Questa scala si basa sulla valutazione di 6
parametri quali: condizioni fisiche generali (è basato sull’età
gestazionale), stato di coscienza, mobilità, aCvità, nutrizione
e grado di umidità (37-39). La rivalutazione del neonato
a+raverso l’applicazione di questa scala deve avvenire ogni
12 ore (35).
Un’altra scala disponibile validata per la valutazione del
rischio è la Nothampton Neonatal Skin Assessment Tool, che
in base a parametri quali l’età gestazionale il peso, l’età
postconcezionale, l’integrità della cute, il controllo della
temperatura, la mobilità, lo stato nutrizionale, l’esame
visivo, il livello di cura ed altri fa+ori aggiun-vi, perme+e di
individuare quale sia il rischio di sviluppare complicanze
cutanee (40,41). La rivalutazione del neonato a+raverso
l’applicazione di questa scala deve avvenire giornalmente nel
caso in cui si abbia un basso rischio di complicanze e quindi
un punteggio finale tra 0 e 8; ogni 6-8 ore nel caso in cui si
abbia un moderato rischio e quindi un punteggio tra 8 e 15;
ogni 4-6 ore nel caso di alto rischio e punteggio tra 16 e 24 e
infine ogni 2-4 ore con sogge+o ad estremo rischio, ovvero
con un punteggio superiore a 24 (40).
Anche la valutazione della cute deve essere fa+a al
momento della presa in carico del sogge+o (27,42) mentre
un’adeguata
rivalutazione
va
effe+uata
almeno
giornalmente per tuC i neona- iden-fica- a rischio
(35,36,43), potrebbe essere necessario eseguirla più
frequentemente a seconda della iden-ficazione del livello di
rischio di sviluppare lesioni, delle condizioni della lesione e/o
del risultato della valutazione olis-ca del sogge+o (27). Lo
stadio e il grado della lesione deve essere valutato e
registrato u-lizzando una scala validata (19). Una validata
classificazione è data dalla scala di valutazione European
Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (38,44) che classifica
le lesioni da pressione in 4 stadi a seconda della gravità.
Secondo quanto riportato nello studio prospeCco
osservazionale effe+uato da Fischer et al., l’88,3% delle
lesioni sono di stadio1, l’11% di stadio 2 e lo 0,7% di stadio 3
(7). Un’altra scala di valutazione validata è la Neonatal Skin
Condi-on Score (NSCS), che valuta tre parametri della cute:
secchezza, eritema ed escoriazioni (43).
Secondo il sondaggio posto da Maguire (23) a 480 TIN
degli Sta- Uni-, il 33% degli infermieri u-lizza una
descrizione soggeCva per misurare le lesioni della cute, il
21% riporta un sistema non formale, il 13% u-lizza una
documentazione validata, il 4% non misura le lesioni della
cute e il restante 4% non ha esperienza di questo -po di
lesione.
Conclusioni
L’applicazione della NCPAP è sempre più diffusa nel
tra+amento del distress respiratorio del neonato; ne
consegue che l’infermiere si troverà sempre più spesso ad
affrontare le complicanze che ne derivano dal suo u-lizzo,
sopra+u+o nel neonato pretermine.
L’integrità della cute rappresenta un importante standard di
qualità dell’assistenza infermieris-ca ed è riconosciuto come
uno tra i principali indicatori di outcome sensibili
all’assistenza infermieris-ca stessa.
Ad oggi gli approcci di prevenzione e cura delle lesioni da
pressione sono disomogenei e molte volte si osserva
un’assoluta mancanza di uniformità nei comportamen-
Cure neonatali
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Il materiale didaico e il questionario di apprendimento sono accessibili tramite il sito www.edizioniseed.it nell’area Formazione, previa
registrazione anagrafica. La registrazione è necessaria per l’oenimento dei crediti ECM.
Si ricorda che il questionario di valutazione dell’apprendimento è obbligatorio. Il questionario è costituito da un test con risposte a scelta
multipla (di cui una sola correa) con randomizzazione sistematica dell’ordine di presentazione delle domande e delle risposte. Il superamento del
test è vincolante per l’acquisizione dei crediti formativi ECM: è richiesto almeno il 75% di risposte corree.
La valutazione della qualità percepita avviene tramite questionario di gradimento da compilarsi obbligatoriamente alla fine del corso e misura
qualità, efficacia e utilità dell’aività formativa conclusa. I dati del questionario di gradimento rimarranno comunque anonimi.
Il rilascio dell’aestato relativo ai crediti ECM oenuti sarà effeuato dopo le dovute verifiche del Provider in relazione alla soddisfazione dei
requisiti di partecipazione, valutazione della formazione, compilazione della scheda della qualità percepita e rilevazione della ricaduta della
formazione.
Per qualsiasi informazione, difficoltà riscontrata o problemi tecnici, è possibile contaare il Provider dell’Evento ECM SEEd srl:
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assistenziali.
L’obieCvo per gli infermieri delle TIN è quello di ado+are un
comportamento uniforme ed efficiente nell’assistenza al
neonato con NCPAP che perme+a di ridurre al minimo le
lesioni da pressione, per raggiungere tale obieCvo può
essere u-le effe+uare ulteriori studi e ricerche, che
perme+ano di approfondire maggiormente l’argomento.
Bibliografia
121
Review
Le malattie infiammatorie croniche
intestinali in età pediatrica
Abstract
Le Mala,e Infiammatorie Croniche Intes(nali (MICI) accomunano essenzialmente due condizioni: la mala,a di Crohn e la colite ulcerosa.
Considerate rare in età pediatrico-adolescenziale nel nostro paese fino a non mol( anni fa, le MICI hanno conosciuto negli ul(mi decenni un
costante incremento nell'incidenza anche nel bambino, che le ha rese un problema pediatrico di crescente rilievo.
Questa review fa il punto sulle più recen( acquisizioni riguardan( la diagnosi ed il tra+amento di queste importan( patologie
Paola Pelosi, Ilaria Cianchi, Giulia Paolacci, Anna Gissi, Monica Paci, Sara Naldini e Paolo Lione
Università degli Studi di Firenze
paolo.lione,@unifi.it
Evento ECM 53408
Introduzione
Le MalaCe Infiammatorie Croniche Intes-nali (MICI, nella
dizione anglo-sassone inflammatory bowel diseases o IBD)
accomunano essenzialmente due condizioni: la malaCa di
Crohn (MC) e la colite ulcerosa (CU). Considerate rare in età
pediatrico-adolescenziale nel nostro paese fino a non molanni fa, le MICI hanno conosciuto negli ul-mi decenni un
costante incremento nell'incidenza anche nel bambino, che le
ha rese un problema pediatrico di crescente rilievo. Si
considera che nel 20-30% dei casi la malaCa esordisca oggi
prima dei 20 anni di età.(1) Le forme pediatriche hanno
spesso un’estensione ed una aggressività clinica maggiore
rispe+o all’adulto e possono essere gravate da importanconseguenze sull'accrescimento staturo-ponderale e sullo
sviluppo puberale dei giovani pazien-. Da non trascurare,
inoltre, sono le ricadute sulla famiglia del bambino, che
possono essere pesan- in quanto i familiari sono spesso
coinvol- in modo importante nella ges-one delle
problema-che.(2)
La MC è un'infiammazione della parete intes-nale,
discon-nua, che può interessare qualsiasi tra+o del canale
digerente, dalla bocca all’ano, anche se la localizzazione più
frequente, nell’adulto così come nel bambino, è a livello ileocecale. La CU è invece una infiammazione cronica diffusa del
re+o che spesso si estende in maniera con-nua, a segmendel colon. L’infiammazione è limitata alla mucosa e
so+omucosa. Esiste una terza en-tà patologica, inclusa nella
definizione di MICI, la colite indeterminata (CI o IBDU: IBD
undetermined), che racchiude tuC quei casi di colite
infiammatoria in cui le cara+eris-che cliniche, endoscopiche
ed istologiche non perme+ono di differenziare la diagnosi
verso l’una o l’altra forma. Nel corso degli anni la CI spesso
evolve in una delle altre forme, più frequentemente la CU.
Manifestazioni cliniche
I sintomi della CU e della MC possono essere gli stessi,
sopra+u+o qualora il tra+o intes-nale colpito sia il colon.(3)
Le possibili manifestazioni della MC sono assai numerose,
anche se nel bambino, così come nell'adulto, la triade
sintomatologica cos-tuita da diarrea mucosa o, più
raramente, muco-ema-ca, addominalgia e calo ponderale
cos-tuisce la principale modalità di presentazione,
riscontrabile in quasi l' 80% dei pazien-. La MC del bambino
può esordire tu+avia con sintomi sistemici, quali febbre,
anoressia, astenia e sopra+u+o il ritardo di crescita, aspe+o
peculiare dell'età evolu-va, che può precedere di anni la
comparsa dei sintomi gastro-intes-nali. La MC può
comportare la presenza di infiammazione perianale: ragadi,
maresche (escrescenze carnose o anal tags), ascessi e fistole.
Le manifestazioni cliniche della CU sono meno eterogenee
rispe+o a quelle della MC. Nella quasi totalità dei pazien- la
diarrea mucoema-ca, sovente preceduta da dolori
addominali, cos-tuisce il sintomo cardine all'esordio della
malaCa. Contrariamente a quanto osservato per la MC, il
ritardo di crescita nella CU è raramente presente alla diagnosi,
in parte poiché i sintomi sono più indica-vi della malaCa e
quindi più prontamente inves-ga-. A volte la perdita di
sangue con le feci può essere assente oppure vi può essere
sanguinamento dal re+o senza diarrea. Nelle forme gravi può
essere presente febbre. Con riferimento alla localizzazione
anatomica delle lesioni, bisogna evidenziare che la CU ad
esordio pediatrico è frequentemente più estesa rispe+o alle
forme che esordiscono in età adulta, coinvolgendo tu+o il
colon (pancolite). In un terzo circa dei casi si ha un
interessamento invece solo del colon sinistro ed in un quarto
circa è coinvolto solo il re+o e il sigma (proc-te e
proctosigmoidite). Nei bambini con CU va prestata par-colare
a+enzione agli a+acchi severi o addiri+ura fulminan- di
malaCa. L'a+acco grave di CU si presenta con un numero di
scariche diarroiche uguale o superiore a 5 nell'arco delle 24
ore associato o meno a febbre >38° e deve essere tra+ato
prontamente in ambiente ospedaliero. Il megacolon tossico è
una complicanza gravissima, fortunatamente rara in età
pediatrica e che richiede l'intervento chirurgico in urgenza. È
cara+erizzato dall'adinamicità del colon, che perde la sua
capacità di movimen- propulsivi e peristal-ci, con
conseguente dilatazione intes-nale e chiusura dell'alvo. Le
manifestazioni extra-intes-nali sono comuni sia negli adulche nei bambini affeC da MICI e in quest'ul-mi possono
precedere anche di anni la comparsa dei sintomi gastrointes-nali.(4) Le manifestazioni ar-colari (artropa-e
generalmente migran- ed asimmetriche delle grandi
ar-colazioni, spondilite anchilosante e sacroileite) sono le più
comuni insieme a quelle che interessano la cute (eritema
nodoso, pioderma gangrenoso, malaCa perianale) e l'occhio
(episclerite, uveite anteriore, irite, congiun-vite). In
par-colare le artri- si manifestano più frequentemente nella
MC, mentre le patologie a carico del fegato (coleli-asi,
steatosi, colangite) sono più spesso associate alla CU.
Diagnosi
Nel sospe+o di MICI le prime indagini che vengono effe+uate,
oltre ad un’accurata anamnesi, esame obieCvo (con esame
Chronic inflammatory bowel diseases in children
Chronic inflammatory bowel diseases include two important condi(ons: Crohn disease and Ulcera(ve Coli(s. Although they were considered
rare among children in the past, these diseases have seen in the last decades a progressive increase in their incidence also in developing
ages, and now they are considered a relevant healthcare issue. This ar(cle reviews the most recent knwoledge regarding diagnosis and
treatment of such important group of diseases
122
nale, che perme+e di valutare, in modo non invasivo, anche
il piccolo intes-no. A+raverso la tecnica ultrasonografica è
possibile misurare lo spessore della parete delle anse
intes-nali e il grado di vascolarizzazione con la metodica
Color e power-Doppler, indica-vi dello stato di malaCa.
La radiografia dell'addome senza mezzo di contrasto è
indicata nelle situazioni d'emergenza di dolore addominale
acuto, in cui si sospeC l'insorgenza di una complicanza,
come l'avvenuta perforazione intes-nale, o di ostruzione
intes-nale.(6) La radiografia dire+a dell'addome è indicata
nell'a+acco grave di colite ulcerosa, in cui si può visualizzare
un ispessimento delle pare- del colon e una dilatazione del
lume intes-nale e quando esiste il sospe+o di megacolon
tossico.(10)
La TC dell'addome trova impiego essenzialmente nella MC ed
è uno strumento altamente sensibile nella valutazione della
malaCa e delle sue complicanze (ascessi e masse
addominali). Tu+avia, il suo uso è limitato dall'esposizione ad
una significa-va dose di radiazioni ionizzan- e viene
riservato ai casi più complessi ed urgen-.(11)
Andamento clinico
Le MICI sono cara+erizzate da periodi di remissione clinica
alterna- a periodi di aCvità di malaCa.
Per valutare l’andamento clinico e l’efficacia di farmaci, a
scopo sopra+u+o scien-fico, si può ricorrere a punteggi che
vengono calcola- in base alla presenza di sintomi e
parametri clinici ed esami di laboratorio. Il primo indice
clinico di aCvità di malaCa è stato ideato nel 1976 per la
MalaCa di Crohn; si tra+a del Crohn's Disease Ac-vity Index
(CDAI), da cui, in seguito all'aggiunta di alcuni parametri
auxologici e laboratoris-ci, è stato ricavato l'equivalente
pediatrico Pediatric Crohn's Disease Ac-vity Index (PCDAI).
(12) Per i pazien- pediatrici affeC da Colite Ulcerosa è stato
validato nel 2007 il Pediatric Ulcera-ve Coli-s Ac-vity Index
(PUCAI).(13)
Tra%amento
La terapia delle MICI in età pediatrica si avvale in buona
parte dell’esperienza mutuata dall’adulto. Esistono tu+avia
delle peculiarità dell’età evolu-va come ad esempio il
problema della crescita che rendono necessario un approccio
terapeu-co diverso nel bambino, teso ad evitare il più
possibile le ricadute e gli effeC collaterali dei farmaci in fasi
molto importan- per lo sviluppo come la pubertà. Per tale
mo-vo in pediatria si ricorre molto più frequentemente che
nell’adulto all’impiego della nutrizione enterale con formule
polimeriche, priva di effeC collaterali e che consente inoltre
di risparmiare l’uso dei cor-sonici. Nella stessa oCca di
risparmio nell’uso dei cor-sonici, farmaci in grado di
rallentare la crescita, vengono introdoC più precocemente
gli immunosoppressori. Gli obieCvi della terapia medica
nelle MICI pediatriche prevedono l'induzione e il
mantenimento della remissione e la prevenzione della
progressione e delle complicanze della malaCa (fistole,
stenosi, ecc.); ormai da tempo l'endpoint del raggiungimento
della remissione clinica è il cosidde+o mucosal healing,
ovvero la guarigione delle lesioni endoscopiche all'interno
del viscere. Esiste oggi la tendenza ad introdurre più
precocemente nella terapia farmaci immuno-soppressori e
biologici al fine di prevenire le ricadute e cercare di cambiare
quella che è la storia naturale della malaCa.
La nutrizione enterale viene in genere prescri+a come unica
alimentazione per un periodo di o+o seCmane. Al termine il
bambino può riprendere una dieta normale ma viene
consigliato di proseguire una nutrizione enterale parziale che
consiste nel somministrare circa il 40% del fabbisogno
calorico giornaliero so+o forma della formula polimerica
lasciando libero accesso agli altri alimen-. La nutrizione
enterale è molto efficace nella MC che colpisce solo
l’intes-no tenue o l’ileo e il ceco mentre è meno efficace
clinico della regione perianale) e valutazione della crescita
staturo-ponderale, sono gli esami emato-chimici di rou-ne
comprensivi degli indici di flogosi (VES; PCR), un esame
colturale delle feci, quando possibile il dosaggio della
calprotec-na fecale (marker di flogosi intes-nale). L'aumento
degli indici di flogosi (VES, PCR, fibrinogeno, piastrine) risulta
quasi sempre presente; anemia e trombocitosi rappresentano
le più comuni alterazioni della cellularità ema-ca riscontrabili
nei pazien- affeC da MICI, mentre bassi livelli di proteinemia
e albuminemia suggeriscono un malassorbimento o una grave
forma proteino-disperdente.(5,6) Infine nel bambino con
sospe+a MICI, gli esami di laboratorio dovrebbero
comprendere la ricerca degli an-corpi an--Saccharomyces
cerevisiae (ASCA) e an--citoplasma dei neutrofili con pa+ern
perinucleare (pANCA), i quali sono associa-, rispeCvamente
alla MC e la CU. Il loro riscontro cos-tuisce un valido aiuto
nella diagnosi di MICI e nella differenziazione tra le due
forme, anche se una loro posi-vità isolata non ha un valore
diagnos-co importante.(7)
Con l’anamnesi, oltre a valutare la presenza dei sintomi
d'allarme per MICI, è opportuno indagare la presenza di una
familiarità per le MICI, l'uso di an-bio-ci o FANS, eventuali
infezioni e viaggi recen- ed ancora allergie alimentari. Un
corre+o esame obieCvo del paziente prevede la valutazione
dello sviluppo staturo-ponderale e puberale: quando
possibile, si deve ricostruire la curva di crescita, per verificare
un eventuale arresto o ritardo, che potrebbe passare
inosservato ad un'osservazione puntuale dei percen-li rela-vi
al peso e all'altezza. La valutazione della regione perianale è
fondamentali per valutare la presenza di ragadi, anal tags,
fistole o altre manifestazioni di malaCa perianale,
frequentemente associate alla MC.(8)
Varie tecniche strumentali possono essere impiegate nell'iter
diagnos-co e nel follow-up delle MICI, tu+avia, l'esame
cardine è quello endoscopico, che perme+e una
visualizzazione dire+a delle lesioni e il prelievo di campioni
biop-ci per l'esame istopatologico. La pancolonscopia con
ileoscopia retrograda e la esofago-gastro-duodenoscopia
(EGDS) rappresentano le indagini fondamentali per la diagnosi
di MICI: l'aspe+o endoscopico (distribuzione e -po delle
lesioni) perme+e, in mol- casi, di differenziare la MC dalla CU,
ma è necessaria comunque una conferma istologica.(6,9)
Nella MC la flogosi può coinvolgere segmen- dell'intes-no
tenue più prossimali rispe+o a quelli raggiungibili dal
colonscopio oppure può interessare il tra+o gastro-intes-nale
alto; oltre alla pancoloscopia con ileoscopia retrograda, è
necessario
quindi
effe+uare
una
esofago-gastroduodenoscopia (EGDS).
L'indagine più sensibile per lo studio del piccolo intes-no, solo
parzialmente
valutabile
a+raverso
l'endoscopia
convenzionale, è a+ualmente la videocapsula endoscopica
(VCE). Si tra+a di un piccolo disposi-vo monouso che viene
ingerito dal paziente e che progredisce, sospinto dalla
peristalsi, illuminando il lume intes-nale ed acquisendo
immagini per circa 8 ore. La videocapsula viene di solito
riservata ai bambini con un peso superiore o uguale ai 30 kg.
L’esame radiologico dell’intes-no tenue con il pasto di bario o
il clisma del tenue è l’esame classico u-lizzato per la
valutazione dell’estensione all’intes-no tenue della MC. Oggi
questo esame può essere sos-tuito, quando disponibile, dalla
RMN intes-nale. La RMN è un esame che non comporta
irradiazione per il paziente e questo deve essere tenuto
presente sopra+u+o in età pediatrica. Consente un'oCma
visualizzazione del lume intes-nale e delle stru+ure
circostan-, è in grado di differenziare l'infiammazione aCva
dalla fibrosi, a causa del diverso contenuto di acqua, e
perme+e, conseguentemente, di dis-nguere le lesioni
infiammatorie da quelle fibro-stenosan-.
Un'altra metodica di crescente impiego è l'ecografia addomi-
123
quando è coinvolto il colon in modo esteso.(11)
I farmaci u-lizza- per il tra+amento delle MICI comprendono:
− aminosalicila- (5-ASA /mesalazina, sulfosalazina)
− cor-sonici sistemici (me-l-prednisolone, prednisone)
− cor-sonici topici
(budesonide, beclometasone dipropionato)
− immunosoppressori : (aza-oprina, 6-mercaptopurina, methotrexate, ciclosporina,
− tacrolimus)
− talidomide
− farmaci an--tumor necrosis factor alfa (infliximab, adalimumab)
− an-bio-ci (ciprofloxacina, metronidazolo)
I farmaci che tu+avia hanno rivoluzionato negli ul-mi 10 anni
la cura delle MICI sono gli inibitori della citochina proinfiammatoria tumor necrosis factor alfa (TNFα) Gli inibiotori
del TNFα a+ualmente in commercio in Italia che sono risultaefficaci nel tra+amento delle MICI sono due: l’infliximab e
l’adalimunab.(14) L'Infliximab viene somministrato con
singole infusioni endovena che inizialmente si pra-cano a 0, 2
e 6 seCmane e quindi vanno ripetute ogni 8 seCmane. E’
capace di indurre velocemente la remissione di malaCa con
scomparsa dei sintomi ed ha il grande vantaggio di guarire le
lesioni intes-nali come è stato possibile verificare tramite
endoscopia.
Di recente è entrato in commercio l’adalimunab, un inibitore
del TNFα completamente umanizzato. Il farmaco è
maneggevole, viene somministrato con iniezioni so+ocute
ogni una/due seCmane e rappresenta una valida alterna-va
all’infliximab sopra+u+o quando si sono verificate reazioni a
quest’ul-mo. Gli inibitori del TNFα, anche se molto efficaci,
devono essere u-lizza- con accuratezza in centri con
esperienza, in quanto il loro uso è gravato da effeC
collaterali. Oltre alle reazioni immediate sia di -po allergico
che non allergico, aumentano il rischio di infezioni anche gravi
e di riaCvazione di infezioni laten-, come la tubercolosi.
124
Anche in età pediatrica il tra+amento medico risulta talvolta
inefficace e si deve ricorrere alla chirurgia. E’ da tenere
presente che nella CU la colectomia totale è un intervento
cura-vo in quanto elimina completamente la malaCa e
pertanto nelle forme refra+arie resisten- alla terapia medica
l’intervento è senza dubbio la scelta più opportuna. Nella MC
invece è sempre possibile una recidiva e quindi la chirurgia
deve essere in genere conserva-va. Il tra+amento inoltre
della malaCa perianale con fistole e ascessi necessita un
approccio combinato medico-chirurgico.
Bibliografia
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formazione.
Review
Abstract
Introduzione. Sebbene il lavaggio nasale sia un tra+amento complementare ampiamente diffuso per la ges(one e il controllo dei sintomi
derivan( dalle infezioni delle alte vie respiratorie in età pediatrica, non c’è chiarezza ne’ univocità per alcuni suoi aspe,.
Obie,vi. Valutare l’efficacia del lavaggio nasale per le più comuni patologie delle alte vie respiratorie in età pediatrica; individuare la tecnica
d’esecuzione più efficace e sicura.
Materiali e Metodi. Revisione della le+eratura con inserimento di opportune keywords e opportuna interrogazione delle principali banche da(
di interesse biomedico ed infermieris(co.
Risulta(. Il lavaggio nasale è efficace per maggior parte delle infezioni delle alte vie respiratorie di interesse pediatrico salvo per la sinusite
acuta. La soluzione più efficace è quella isotonica; è da preferirsi quella ipertonica per la rinosinusite acuta e per le condizioni di conges(one
nasale. La scelta del disposi(vo e del metodo d’ irrigazione più efficaci dipendono dall’età del bambino.
Conclusioni. Il lavaggio nasale si può considerare un’efficace terapia complementare per la ges(one dei sintomi in quasi tu+e le più comuni
infezioni delle alte vie respiratorie di interesse pediatrico. È ben tollerata e la sua u(lità aumenta quando la scelta migliore della soluzione e
dei disposi(vi dipende dal (po di patologia o condizione presente e dall’età del bambino.
Sofia Portatadino1 Luca Giuseppe Re2, Elena Bezze3
Evento ECM 53408
1-Infermiera
2-Corso di Laurea in Infermieris(ca, Università degli Studi di Milano, IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico
3-Corso di Laurea in Infermieris(ca Pediatrica, Università degli Studi di Milano, IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico
sofi[email protected]
Introduzione
La presenza di muco ostruCvo nella cavità nasale può essere
un problema significa-vo per i bambini, in quanto limita le
importan- funzioni di ven-lazione e difesa che il naso svolge.
Può favorire l’instaurarsi di infezioni, portando allo sviluppo di
sintomi par-colarmente fas-diosi e debilitan-. Le infezioni
delle alte vie respiratorie sono infaC condizioni comuni in età
pediatrica: nei bambini le vie aeree, per le loro cara+eris-che
anatomiche e funzionali, rappresentano una via preferenziale
all’insorgenza di sta- infeCvi. L’incidenza è massima nei primi
due anni di vita (6÷7 episodi/anno) e si riduce ulteriormente
procedendo verso l’età prescolare (4÷5 episodi/anno) e
scolare (circa 3 episodi/anno).(1) Il 75% degli episodi infeCvi
è a carico delle vie aeree superiori e di essi l'80% è ad
eziologia virale.(2) Il lavaggio (o irrigazione) nasale, come
tra+amento complementare, può essere u-lizzato per la
ges-one e il controllo della sintomatologia derivante dalle
infezioni delle alte vie respiratorie: esso consiste
nell’introduzione nelle cavità nasali, con l’u-lizzo di molteplici
modalità e presidi (fra ques- ul-mi, i più u-lizza- disponibili
in commercio sono gli spray predosa-, il sistema Lavonase®,
le docce nasali micronizzate, le siringhe o i flaconcini), di una
soluzione salina a tonicità e composizione variabili. Sebbene
sia una tecnica ampiamente diffusa e vi siano prove di
efficacia a supporto della sua u-lità, tu+avia non c’è ancora
chiarezza e univocità sul -po di meccanismo terapeu-co, sulle
indicazioni e controindicazioni al suo uso, sulla composizione
e tonicità della soluzione introdo+a, sulle tecniche e modalità
di somministrazione (es. temperatura, volume, pressione,
frequenza) della soluzione da ritenersi più efficaci e sicura..
Obievo
Lo studio si propone di 1) valutare, a+raverso una revisione
della le+eratura, lo stato dell’arte in merito all’efficacia del
lavaggio nasale quale tra+amento complementare per le più
comuni patologie delle alte vie respiratorie in età pediatrica, e
di 2) individuare il -po di soluzione oCmale, le modalità di
somministrazione e le tecniche d’esecuzione ritenute più
efficaci e sicure.
Materiali e metodi
I documen- ritenu- idonei per svolgere questa revisione sono
stareperi- a+raverso l’interrogazione delle principali
banche dadi interesse biomedico ed infermieris-co con
opportune keywords e con una strategia di ricerca ad alta
specificità e bassa sensibilità. In principio sono state
considerate le banche da- on-line Cochrane Library e Na-onal
Guideline of Clearinghouse, senza porre limi- di ricerca, e i
documen- ritenu- validi sono consis-- in tre revisioni
sistema-che Cochrane (una del 2011 e due del 2010) e in una
linea guida sulla ges-one della rinite (anno 2008). In seguito
sono state interroga- i database PubMed e Web of Science.
Per ul-ma è stata interrogata la banca da- Cinahl: in questo
caso il limite temporale imposto è stato più ampio (dal 2002
al 2011) poiché si è voluto ricercare documen- che
riguardassero aspeC tecnici specifici per l’ambito
infermieris-co non emersi dalla ricerca precedente, effe+uata
con limi- temporali più ristreC. Laddove, dopo la le+ura degli
abstracts, si siano riscontrate lacune e/o da- contraddi+ori e/
o non chiari in merito ad alcuni aspeC dell’argomento in
ogge+o, è stata operata una integrazione della le+eratura
reperita, dopo consulto e dietro consiglio di esper- afferenall’ Ambulatorio di Fisiopatologia Respiratoria sito presso la
Clinica De Marchi di Milano.
Risulta,
I documen- risulta- per-nen- per questa revisione sono sta21, di cui 15 rivol- all’età pediatrica e 6 anche a quella adulta.
I contenu- principali e più rilevan- degli ar-coli di ricerca
seleziona-, dopo essere sta- inseri- in apposita tabella per
una loro visione globale e ordinata, sono stasuccessivamente riorganizza- in base alle patologie (Tabella
1) che possono contemplare l'impiego del lavaggio nasale e
prendendo in considerazione i seguen- aspeC: età del
campione di riferimento, indicazione al lavaggio nasale, -po di
soluzione, temperatura della soluzione, pressione e volume di
somministrazione, frequenza, -pologia di disposi-vo e tecnica
di esecuzione.
Il lavaggio nasale come tra+amento complementare delle
infezioni acute delle alte vie respiratorie.
Le fon- ritrovate in le+eratura e per-nen- all’argomento (35), tra cui una revisione sistema-ca Cochrane (6) confermano
che il lavaggio nasale in età pediatrica è efficace in quanto ha
un’azione meccanica di detersione della mucosa, infaC
rimuove secrezioni e croste dalle cavità nasali, migliora la
funzione muco-ciliare, aumentando la frequenza del baCto
delle ciglia, riduce l'edema della mucosa e riduce la
liberazione dei mediatori dell'infiammazione; pur tu+avia
Percorso formativo ECM Assistere il bambino con problemi di salute” - Modulo 1
Il lavaggio nasale in età pediatrica:
revisione della letteratura
125
Tabella 1. Modalità d’impiego del lavaggio nasale per condizioni o patologie
INFEZIONI ALTE VIE
RESPIRATORIE
RINITE
Efficacia
Efficace, effeC
indesidera- minimi,
Efficace solo a breve
termine
Efficace, effeC
indesidera- minimi
Efficace tranne in caso
di sinusite acuta, effeC
indesidera- minimi
Composizione
della soluzione
Soluzione salina
isotonica
Soluzione salina
isotonica e ipertonica
questa solo in caso di
conges-one nasale
Temperatura
della soluzione
37°C
Disposi,vo
o tecnica
RINOSINUSITE ACUTA
RINOSINUSITE CRONICA
Efficace effeC
indesidera- minimi
Efficace, effeC
indesidera- minimi
Soluzione salina
isotonica, ipertonica,
acqua di mare, termale
Ipertonica
Soluzione salina
isotonica e ipertonica
anche se quest’ul-ma
non è efficace sui
sintomi
37°C
37°C
37°C
37°C
Da scegliere in base
all’età
In base all’età del
bambino
In base all’età del
bambino
Sistema Lavonase
In base all’età
dell’assis-to
Volume
Non riferito
Maggiore è la quan-tà
di soluzione più efficace
è il lavaggio
Non riferito
Maggiore è la soluzione
erogata più efficace è il
lavaggio
Maggiore è la quan-tà
di soluzione erogata più
efficace è il lavaggio
nasale
Pressione
Non riferito
Non deve essere
elevata per non
arrecare danno alla
mucosa
I lavaggi a pressione
posi-va o nega-va sono
più efficaci della
nebulizzazione
Standardizzata con il
sistema Lavonase
Maggiore è la pressione
esercitata più efficace è
il lavaggio nasale
Frequenza
Non riferito
Varia in base al grado di
ostruzione delle
secrezioni
Varia in base al grado di
ostruzione delle
secrezioni
Varia in base al grado
d’ostruzione delle
secrezioni
Varia in base
all’ostruzione da parte
delle secrezioni
mancano prove di efficacia sufficien- a supporto del suo
u-lizzo quale tra+amento standard. (6) L'impiego del lavaggio
nasale non comporta effeC collaterali significa-vi, se non
disturbi minimi come irritazione, bruciore, starnu- ed episodi
di epistassi; inoltre dalla revisione emerge come alcuni
bambini non tollerino il tra+amento con gocce nasali da
flaconcini: questo disagio è associato all’applicazione di una
eccessiva pressione durante l’introduzione della soluzione più
che alla concentrazione salina della soluzione stessa (6). La
soluzione migliore da u-lizzare in queste patologie è quella
isotonica (soluzione di NaCl allo 0,9%) (6): essa è considerata
di efficacia superiore a quella ipertonica sia per la secrezione
delle mucine che per la conservazione della normale
morfologia delle cellule epiteliali; la soluzione ipertonica
dovrebbe essere impiegata solo in caso di condizioni più
severe a scopo deconges-onante, mentre le soluzioni
ipotoniche sono sconsigliate in quanto creano danni alla
mucosa nasale alterandone la morfologia, distruggendo le
cellule cigliate e aumentando la secrezione di muco (4). La
soluzione u-lizzata (3) deve essere -epida, intorno ai 37° di
temperatura, per evitare sensazioni di fas-dio, e tale
indicazione andrebbe rispe+ata anche laddove vengano
u-lizza- gli spray in quanto alcuni degli erogatori in
commercio determinano il raffreddamento della soluzione
prima della sua inalazione. Inoltre, come illustrato in tabella 3,
il disposi-vo o metodo d’irrigazione più efficace è funzione
dell’ età della persona assis-ta (3). Infine, i presidi disponibili
in commercio presentano vantaggi e svantaggi (5) come
sinte-zzato in tabella 4.
Marchisio e Ferrari (3,5) so+olineano la necessità di una
corre+a disinfezione degli strumen- usa- per il lavaggio
nasale in qualità di potenziali veicoli di germi che potrebbero
essere causa di infezioni all’apparato respiratorio. Dagli studi
Tabella 2. Disposi,vi di erogazione per lavaggio nasale in età pediatrica
Età
Prima scelta
Seconda scelta
Siringa
Spray
Bambino età
prescolare
Sistema Lavonase®
Spray, siringa,
Ne--lota, doccia
micronizzata
Bambino età scolare
e adulto
Sistema Lavonase®
Doccia micronizzata,
Ne--Lota, spray
Neonato/la+ante
126
SINUSITE
non emergono indicazioni rela-ve ai volumi e alle pressioni
consigliate durante l’introduzione della soluzione né sulla
frequenza oCmale dei lavaggi.
Il lavaggio nasale come tra%amento complementare della
rinite
Dai dadi le+eratura emerge che anche in caso di rinite il
lavaggio nasale è efficace (7-10) in quanto facilita la rimozione
delle secrezioni nasali, favorisce la clearance mucociliare,
rimuove gli allergeni, rimuove polveri e altre sostanze vola-li
che si depositano sulla mucosa e riduce la secrezione di muco
contribuendo a ridurre il gocciolamento post-nasale.(7) L’uso
di irrigazione nasale è associato a effeC indesidera- di
minima en-tà e non vengono riferite controindicazioni.(8)
Solo uno degli studi (10) si occupa del -po di soluzione: la
soluzione isotonica dovrebbe essere u-lizzata in caso di uso
quo-diano, mentre quella ipertonica è consigliata al
sopraggiungere di sintomi di conges-one nasale. Gelardi et al.
(7) ribadisce che la temperatura idonea della soluzione
corrisponde a 37°C e che la scelta del disposi-vo è in funzione
dell’età dell’assis-to. Nella revisione di Kushnir et al. (10) si
so+olineano quali sistemi più efficaci quelli che favoriscono il
passaggio della soluzione da una narice all’altra. La pressione
esercitata per eseguire il lavaggio nasale non deve essere
elevata in quanto potrebbe causare danni alla mucosa nasale.
(7) Secondo l’opinione di esper- è opportuno che la soluzione
erogata sia sterile, anche se le prove di efficacia a supporto
sono insufficien-. (10) La frequenza dei lavaggi in età
pediatrica è variabile e dipende dal grado di ostruzione nasale
(7).
sinusite
Gelardi et al. (7) so+olinea che il lavaggio nasale è efficace
nelle condizioni naso-sinusali in quanto elimina le secrezioni
consentendo la riaCvazione della clearance muco-ciliare (5),
aumenta la frequenza del baCto delle ciglia, fluidifica il muco
e lo rimuove meccanicamente insieme a croste, allergeni e
mediatori dell’infiammazione (11). Dagli studi in possesso si
riscontra quale soluzione più idonea da u-lizzare per il
lavaggio nasale in età pediatrica sia quella isotonica che quella
ipertonica, oltre all’acqua marina o termale con o senza
l’aggiunta di addi-vi( 7); negli adul- è da preferire quella
ipertonica, in quanto più efficace rispe+o alla soluzione
isotonica nell’aumentare la clearance muco-ciliare (11). Sia
per i lavaggi nasali pediatrici che in quelli per l’età adulta la
Tabella 3. Vantaggi e svantaggi dei disposi,vi di erogazione
STRUMENTO
VANTAGGI
SVANTAGGI
Ne,-Lota
contenere
grandi volumi di
soluzione
− Pra-co
− Riu-lizzabile
− Costo e
cara+eris-che
variabili a seconda
del materiale
− Richiede
− U-lizzabile anche
− Non erogano
senza la
collaborazione
dell’assis-to
− Pra-co e facilmente
trasportabile
− Rapida esecuzione
Siringa o
schizze%o a
cannula morbida
−
−
−
−
Ideale per piccoli
volumi di soluzione
U-lizzabile anche
senza la
collaborazione
dell’assis-to
Non ingombrante
Basso costo
collaborazione
− Non u-lizzabile
nei
neona-/la+an− Fragile (se in
ceramica)
− Alcuni non
garan-scono sterilità
− Può essere difficile da
reperire
grandi
volumi di soluzione
− Alcuni gas propellenraffreddano la
soluzione
− Il ge+o erogato può
essere troppo intenso
e causare fas-dio
− Costo anche molto
elevato
−
−
−
−
Non ostruisce
interamente la narice
A volte è necessario
riempirla più volte
per raggiungere il
volume da erogare
desiderato
Può causare traumi
se l’assis-to si muove
bruscamente
Può provocare
fas-dio o dolore se la
soluzione viene
erogata troppo
velocemente
Sistema
Lavonase®
− Ideale per grandi
− Necessaria la
volumi di fisiologica
− Facilmente
riscaldabile a 37°
− L’ugello ostruisce
completamente la
narice
collaborazione
dell’assis-to
− Può richiedere l’aiuto
di un’ altra persona
− Può richiedere spazio
per stoccare il
materiale
− Costo medio
Doccia nasale
micronizzata
− Può
− Il ge+o
essere prescri+o
per la
somministrazione di
farmaci
può essere
fas-dioso
− Complessità dovuta a
montaggio/
manutenzione
− Ingombro maggiore
− Rumoroso
− Costo elevato
soluzione dovrebbe essere -epida (11), più precisamente la
temperatura consigliata è pari a 37°C: altrimen-, in caso di
temperature superiori o inferiori, si determina l’immobilità
delle ciglia e il broncospasmo. (7)
rinosinusite
La revisione di Gelardi et al. (7), ribadisce l’efficacia del
lavaggio nasale anche per tra+are questa patologia, il cui uso
Nasal irrigation in infants and children: a review of literature
Introduc(on. Although nose irriga(on is a widespread complementary treatment for the control of upper respiratory infec(ons in infants and
children, some aspects of its use seem s(ll unclear and ambiguous.
Goal. To evaluate the effec(venes of nasal irriga(on for the most common diseases of the upper respiratorytract in infants and children and
to clarify what are the most safe and effec(ve ways of delivery
Materials and methods. Review of exis(ng literature using the main nursing and biomedical bibliographic databases
Results. Nasal irriga(on is effec(ve in the most part of upper respiratory tract infec(ons of infants and children, except in acute sinusi(s.
Isotonic solu(ons are best effec(ve. Hypertonic solu(ons should be used in acute rhinosinusi(s and in nasal conges(ons. The choice of the
delivery device depends on the age of the child.
Conclusions. Nasal irriga(on can be considered an effec(ve complementary treatment of symptoms in the most common upper respiratory
tract infec(ons in infants and children and is usually well tolerated.
Spray
− Può
è innocuo e non comporta effeC avversi gravi, ma solo
qualche
lieve
disturbo;
non
vengono
riferite
controindicazione all’uso. Per il -po di soluzione vale quanto
già citato nel lavaggio nasale come tra+amento
complementare della sinusite, anche in relazione alla
temperatura, che dovrebbe essere intorno ai 37°C in modo
da evitare influenze sulla frequenza del baCto delle ciglia
prevenendo quindi l’ insorgere dei riflessi rinobronchiali:
infaC una soluzione di temperatura superiore ai 40°C
provocherebbe una progressiva diminuzione della mobilità
delle ciglia fino alla sua completa immobilità intorno ai 45°C;
lo stesso avverrebbe in caso di una soluzione a temperatura
inferiore ai 32°C. Una temperatura di 37°C inoltre favorisce la
deconges-one della mucosa nasale. Secondo l’età
dell’assis-to si u-lizza un disposi-vo e una metodica
d’esecuzione differen-, precisando tu+avia che la pressione
esercitata dal lavaggio sulla mucosa non dovrebbe essere
elevata per non danneggiare la mucosa nasale. La posizione
da assumere in caso di formulazione in gocce o spray è
fondamentale affinché il lavaggio risul- u-le, cioè sia in grado
di raggiungere le aree meatali ed etmoidali: il bambino
dovrebbe posizionarsi in ginocchio con la testa inclinata in
avan- e la fronte appoggiata al pavimento. La posizione da
assumere in caso di uso del sistema Lavonase® è davan- al
lavandino con la testa inclinata in avan- ma mai piegata di
lato poiché la soluzione potrebbe passare nell’orecchio medio
conducendo con sé eventuali secrezioni muco-purulente che
potrebbero causare flogosi. La mucosa nasale assorbe
rapidamente le sostanze con cui viene a conta+o e, anche a
causa della complessità anatomica naso-sinusale, si possono
sviluppare condizioni flogis-che; per questo mo-vo la
soluzione somministrata dovrebbe essere sterile, e gli
strumen- u-lizza- puli- prima e dopo ogni applicazione. La
frequenza delle irrigazioni varia a seconda della gravità
dell’ostruzione nasale prodo+a dalle secrezioni.
rinosinusite acuta
La linea guida “Rinosinusite acuta e subacuta in età
pediatrica”(12) riporta che l’uso di lavaggi nasali in caso di
rinosinusite acuta è efficace e rimuove meccanicamente le
secrezioni riducendo la conges-one nasale e facilitando il
ripris-no della clearance muco-ciliare (13). Questo
tra+amento non presenta effeC collaterali importan- ma
solo qualche minimo effe+o indesiderato: nervosismo
durante il primo uso, fas-dio, bruciore, starnu- e, molto
raramente, episodi di epistassi; ques- effeC avversi possono
essere modifica- migliorando la tecnica di irrigazione e
modificando la tonicità di soluzione (14). Le controindicazioni
all’uso sono date dalla presenza di traumi facciali o problemi
muscolo scheletrici o neurologici (es. l’ intenso tremore può
aumentare il rischio d’aspirazione)(14) La soluzione migliore
da usare per questa patologia, a tu+e le età, è quella
ipertonica (12,14), ma da nessuno studio viene riferita la
temperatura della soluzione. Lo studio di Passali et al.(15) ha
dimostrato come l’uso di docce nasali micronizzate sia più
efficace rispe+o al comune lavaggio con siringa in quanto nel
primo caso vi è una maggior diffusione all’interno della cavità
nasale grazie alla cara+eris-ca delle par-celle, che hanno un
127
diametro di 20 μm, più grandi rispe+o a quelle prodo+e dai
comuni nebulizzatori. Nello specifico, migliorano le resistenze
inspiratorie ed espiratorie rinomanometriche, il tempo di
trasporto muco-ciliare e i sintomi globali rispe+o al consueto
lavaggio nasale. Lo studio di Gelardi (13) ha messo a
confronto il lavaggio nasale con siringa e quello effe+uato
con il sistema Lavonase®; i risulta- confermano che quest’
ul-mo è più efficace poiché riduce gran parte dei sintomi
come rinorrea, tosse e gocciolamento postnasale e riduce i
tempi della malaCa. Con il sistema Lavonase® vi è un tempo
di detersione maggiore poiché il volume di soluzione erogato
è superiore (250 ml) a quello necessario per il metodo di
lavaggio con siringa. Inoltre il sistema Lavonase®, rispe+o al
sistema con siringa, u-lizza una pressione standard di 0,058
atm, che non può danneggiare la mucosa nasale. In
conclusione il sistema Lavonase® viene consigliato come
tra+amento aggiun-vo a quello medico. La frequenza di
irrigazione non è precisata.
rinosinusite cronica
Tre revisioni prendono in esame nella popolazione adulta
l’efficacia del lavaggio nasale in caso di rinosinusite cronica
(14,16,17), una sola (18) si rivolge anche alla popolazione
pediatrica. Tre studi rivol- agli adul- riferiscono la sua
efficacia in caso di rinosinusite cronica; tu+avia una revisione
(17) riferisce di non avere sufficien- prove a supporto di
questo dato. La soluzione da u-lizzare in età pediatrica, può
essere sia quella isotonica che quella ipertonica, anche se
quest’ul-ma non si dimostra efficace sulla sintomatologia.
(18) Per quanto riguarda gli adul-, in le+eratura non
emergono prove chiare su quale sia la soluzione migliore: tre
studi riferiscono l’efficacia di quella isotonica (14,18,19)
mentre due affermano l’idoneità di quella ipertonica (19,20),
anche se per uno dei due (19) essa non agisce efficacemente
sui sintomi; un altro studio indica l’acqua marina termale di
efficacia superiore.(16) In nessun studio viene riferita la
temperatura ideale da u-lizzare per la soluzione. Per quanto
concerne i disposi-vi ed i metodi per l’irrigazione nasale, non
viene riferito quali siano i più opportuni, né per l’una né per
l’altra popolazione; tu+avia l’ar-colo di Thornton et al. (17)
riporta una migliore distribuzione della soluzione all’interno
delle cavità nasali con l’uso di siringa a bulbo rispe+o all’
u-lizzo di spray nebulizzan-, mentre nessuna differenza
significa-va è stata trovata tra l’uso di siringa a bulbo e la
pentola Ne-. Si so+olinea inoltre che nei lavaggi nasali per
adul- maggiore è la pressione di lavaggio e la quan-tà di
volume eroga- e più rilevan- sono i benefici che si
o+engono.(17)
Conclusioni
Il lavaggio nasale è indicato come un tra+amento efficace per
la maggior parte delle infezioni considerate: esso infaC 1)
favorisce la riduzione della gravità dei sintomi in tempi brevi;
2) facilita l’eliminazione di secrezioni mucose, croste,
pulviscolo, allergeni e la diminuzione delle liberazione dei
mediatori dell’infiammazione; 3) riduce l’edema della
mucosa; 4) aumenta la clearance muco-ciliare favorendo
l’aumento della frequenza del baCto delle ciglia. TuC i dadi le+eratura sono concordi nell’affermare che l’irrigazione
nasale è un tra+amento sicuro in quanto non presenta effeC
collaterali gravi ma solo e saltuariamente effeC indesideraminori (es. bruciore, nausea, fas-dio durante la prima
irrigazione, starnu-, raramente episodi di epistassi), l’
incidenza dei quali tu+avia può essere rido+a a+uando una
corre+a metodica d’esecuzione e scegliendo la soluzione
migliore. Le uniche controindicazioni accertate si riferiscono
a condizioni di epistassi frequente, tremori da patologie
neurologiche o gravi traumi maxillo-facciali.
Disposi,vi e tecniche di esecuzione
Dalla le+eratura non emergono prove di efficacia chiare e
12
8
univoche: pochi studi comparano fra loro i diversi disposi-vi,
anche in relazione alla loro efficacia in funzione della fascia di
età, pediatrica o meno, dell’assis-to: per lo più la
raccomandazione è di usare un presidio ada+o per l’ età;
nell’ambito dell’età pediatrica viene fa+a una dis-nzione a
seconda se il piccolo paziente sia neonato o la+ante
(flaconcini monouso, siringa, spray) oppure un bambino in
età prescolare o scolare (sistema Lavonase®). La pressione
esercitata per effe+uare il lavaggio e la quan-tà di volume
erogato possono condizionare l’esito del tra+amento: i
lavaggi con soluzione liquida e a grandi volumi (non precisain le+eratura) che a+raversano le due narici sembrano
essere i più efficaci. Due studi (13,15) hanno comparato i
diversi disposi-vi di irrigazione, ma la popolazione di
riferimento è stata per entrambi quella adulta. Lo studio di
Passali et al. (15) riporta l’u-lizzo del sistema Rinowash come
più efficace rispe+o al comune lavaggio con siringa, mentre
quello di Gelardi et al. (13) afferma la superiorità del sistema
Lavonase® sul comune lavaggio con siringa. Purtroppo allo
stato a+uale non vi sono studi che abbiano comparato fra
loro i sistemi Lavonase® e Rinowash. Il dato che emerge è
che gli spray nebulizzan- sono più pra-ci da u-lizzare benchè
meno efficaci rispe+o ai disposi-vi prima cita-. E’
fondamentale, a prescindere dal disposi-vo scelto, che la
tecnica d’irrigazione nasale sia effe+uata corre+amente, al
fine di rendere efficace il tra+amento e ridurre al minimo
alcuni disagi che si possono verificare. Dato che l’ irrigazione
nasale è eseguita principalmente a domicilio, è opportuno
che i genitori e/o il bambino stesso, in base all’età e al grado
di autonomia, siano istrui- e possiedano le conoscenze ed
abilità richieste per eseguirla in modo corre+o.
Soluzione
Le prove di efficacia non concordano ancora sul -po di
tonicità di soluzione salina migliore da u-lizzare. Negli studi
in vivo sembra che la soluzione ipertonica aumen- la
clearance muco ciliare e per questo sia preferibile; in vitro
invece sembra che la soluzione ipertonica incremen- la
secrezione di muco e distrugga le cellule epiteliali della
mucosa. La maggior parte degli studi afferma che la soluzione
ipertonica deve essere riservata a condizioni par-colarmente
severe, specie per quelle che necessitano di un’ azione di
deconges-one nasale, ad esempio nel caso di rinosinusite
acuta. Non è consigliato l’ u-lizzo di acqua bidis-llata né di
soluzione ipotonica, in quanto distruggono la morfologia
delle cellule della mucosa. Per quanto riguarda le prove di
efficacia a supporto dell’ uso di addi-vi da aggiungere alla
soluzione (ad esempio: rame) le prove non sono ancora né
sufficien- né univoche. La temperatura consigliata per la
soluzione è intorno ai 37°C: infaC questa è riconosciuta
essere la temperatura ideale per favorire la normale funzione
delle ciglia presen- nella cavità nasale, per evitare sensazioni
di fas-dio e per favorire la deconges-one.
Frequenza
Non esistono indicazioni precise circa la frequenza di
esecuzione delle irrigazioni nasali, anche se la le+eratura
sembra d’accordo nell’affermare che dovrebbero essere
effe+uate, indipendentemente dal -po di patologia, una o
più volte al giorno in base al grado di ostruzione nasale e alla
severità dei sintomi.
Limi,
I documen- reperi- sono fru+o di una strategia di ricerca
molto specifica, che potrebbe avere trascurato alcune
citazioni per-nen- e probabilmente meritevoli di essere
valutate ed inserite nella ricerca bibliografica. Tu+avia, ai fini
dello studio, si è preferito concentrare l’ a+enzione verso un
numero contenuto ma il più possibile autorevole e recente di
ar-coli per comprendere quali fossero le conoscenze allo
stato a+uale sull’argomento in ogge+o. Non pochi degli studi
reperi- si rivolgono anche, se non esclusivamente, all’età
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formazione.
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adulta: questo è sicuramente un limite, data la popolazione
di riferimento ogge+o di questo studio.
Un altro limite emerso nel corso dell’analisi della le+eratura
è la scarsità di studi di efficacia riguardan- la comparazione
fra i diversi presidi (e le rela-ve tecniche di u-lizzo oCmale)
disponibili in commercio: i pochi reperi- sono rivol- alla
popolazione adulta.
Bibliografia
Per informazioni: 366 1776066
L’abbonamento annuo ha la durata di 365 giorni dalla data di sottoscrizione e dà diritto all’invio di 4 numeri consecutivi della rivista più gli eventuali supplementi.
129
Original research
L’importanza della banca del latte umano
nell’alimentazione del prematuro
Abstract
Introduzione. Negli ul(mi decenni, con l’aumento del numero dei na( pretermine, si è posto il problema di garan(re a ques( piccoli pazien(
un’adeguata nutrizione, vista la lunga ospedalizzazione, la lontananza dalla propria mamma e l’impossibilità di u(lizzare il la+e materno.
Numerose evidenze cliniche, hanno dimostrato che l’uso di la+e materno dà grandi vantaggi in termini di crescita e di normale sviluppo, a
mo(vo della par(colarità dei nutrien(, delle componen( enzima(che ed ormonali e dei fa+ori, che lo rendono un alimento unico e
indispensabile. Per tale mo(vo è sorta l’esigenza di creare Banche del La+e Umano Donato (BLUD) che perme+ano la conservazione e
l’u(lizzo del la+e materno.
Obie,vo. Confermare l’efficacia nutri(va del la+e materno rispe+o al la+e ada+ato, considerando i parametri auxologici e l’andamento
clinico dei prematuri.
Materiale e metodi. Studio retrospe,vo su una popolazione di 46 neona( pretermine na( nel 2009 con un peso inferiore ai 1500 grammi,
alimenta( con la+e materno e ada+ato. Da tale campione sono sta( forma( tre gruppi: gruppo 1: 15 bambini pretermine. alimenta(
esclusivamente con la+e materno, gruppo 2: 13 bambini pretermine alimenta( con la+e materno alternato al la+e ada+ato, gruppo 3: 18
bambini pretermine alimenta( esclusivamente con la+e ada+ato.
Sono state analizzate le cartelle cliniche e infermieris(che e sono sta( valuta( i da( di accrescimento e l'insorgenza di disturbi nei prematuri
dei tre gruppi.
Risulta(. La media degli incremen( ponderali se,manali del gruppo 1 è risultata maggiore di quella del gruppo 3 di 16.5 grammi. Il peso
medio dopo 12 se,mane dei bambini del gruppo 1 superava quello dei bambini del gruppo 3 di 198 g. Nel gruppo 1 non si sono verifica( casi
di sepsi neonatale mentre se ne sono verifica( 1 nel gruppo 2 e 2 nel gruppo 3.
Per quanto riguarda l’incidenza dei disturbi alimentari, quali ristagno, rigurgito e vomito, essa è stata del 21% nel gruppo 1, del 54% nel
gruppo 2 e del 64% nel gruppo 3.
Discussione. I da( retrospe,vi ricava( dal nostro studio mostrano che nei premaaturi alimenta( esclusivamente con la+e materno si sono
avu( un maggior incremento ponderale, una minore incideza di disturbi dell’alimentazione e assenza di episodi infe,vi rispe+o agli altri
prematuri alimenta( in tu+o o in parte con la+e ada+ato. Ques( risulta( confermano che l’alimentazione del pretermine con la+e umano è
da preferire La figura dell’infermiere pediatrico è fondamentale al fine di informare tu+e le donne gravide sui benefici dell’alla+amento,
sostenere la donna ad alla+are precocemente, istruirla sui problemi rela(vi all’alla+amento e sulla loro prevenzione, promuovere ed
incoraggiare l’alla+amento e la donazione del proprio la+e presso le Banche del La+e Umano Donato.
Maria Luisa Santaniello, Assunta Vitale, Norberto Nosari
TIN, Presidio Ospedaliero "Umberto I" Nocera Inferiore, Asl Salerno
[email protected]
Introduzione
Negli ul-mi decenni il progresso scien-fico e tecnologico ha
consen-to un aumento progressivo del numero dei napretermine, che oggi cos-tuiscono la maggioranza dei
pazien- ricovera- in una Terapia Intensiva Neonatale (1).
Uno dei problemi più importan- che si sono evidenzia- è
stato quello della loro adeguata nutrizione, vista la lunga
ospedalizzazione e quindi la lontananza dalla propria mamma
e dalla possibilità di u-lizzare il la+e materno (2). Numerose
evidenze cliniche infaC hanno dimostrato (3) che l’uso di
la+e materno somministrato precocemente anche in piccole
quan-tà, dà grossi vantaggi in termini di crescita e di normale
sviluppo dei pretermine (4).
Il la+e materno è l’unico alimento che soddisfa pienamente
le esigenze del neonato, in quanto con-ene tu+e le sostanze,
nelle giuste proporzioni, in grado di fornire nutrienstru+urali e funzionali, necessarie per una buona crescita
dell’organismo e per un sano sviluppo neuro-psichico del
bambino (5).
Il la+e materno è un liquido molto complesso, contenente
mol-ssime sostanze e componen- quali quelle lipidiche,
glicidiche, proteiche, inorganiche, fa+ori di crescita e an-infeCvi (6-7)
La sua composizione, cambia a seconda della durata della
gravidanza e può variare anche nel corso delle poppate.
Questa con-nua modificazione del la+e, ha lo scopo di
garan-re al bambino una completa soddisfazione delle sue
esigenze nutrizionali.
La formazione del la+e materno a+raversa qua+ro fasi:
Fase del colostro, secreto fino al 3°- 5° giorno: è il primo la+e
che viene prodo+o dalla ghiandola mammaria e presenta un
contenuto proteico e minerale più elevato e un contenuto
maggiore di fa+ori immunitari. Si presenta di colore giallastro,
denso e viscoso.
Fase della montata la+ea: segue la fase del colostro.
Normalmente il seno diventa progressivamente più turgido,
talvolta duro e dolente. Entro due seCmane il colostro viene
sos-tuito completamente dal la+e maturo.
Fase del la+e di transizione, dal 4°- 6° al 10°- 15° giorno,
The importance of Human Milk Bank for preterm newborns' nutrition
In the last decades, due to the increase in the number of preterm newborns who survive a[er birth, a new issue has arisen regarding an
adequate nutri(on for this kind of pa(ents, in considera(on of the difficulty or impossibility to breasieed them.
Consistent scien(fic evidence show that maternal milk is the best nutri(on op(on for newborns and infants and has important posi(ve
effects on development. This evidenced the need to set up Donor's Human Milk Banks in order to safely store the human milk.
Goal. To confirm the nutri(onal effec(veness of human milk on preterm babies' growth and development, compared to formulas.
Materials and methods. Retrospec(ve study on a popula(on of preterm babies born in 2009 with a birth weight under 1500 g. The
popula(on was divided in three groups: group 1: children fed only with human milk; group 2: children fed with human milk and formula;
group 3: children fed only with formula. Clinical records were analysed and data were retrieved regarding growth and possible gastrointes(nal disorders.
Results. The mean weekly weight increase in group 1 was 16.5 g higher than that of group 3. 12 week a[er birth, the mean body weight of
children in group 1 was 198 g higher than that of group 3. No neonatal sepsis happened in group 1 while there were 2 cases in group 3.
Gastrointes(nal disorders such as vomitus, regurgita(on or gastric stasis, were present in 21% of babies in group 1 and 64% of children in
group 3.
Discussion. Our data seem to suggest that preterm babies exclusively fed with human milk had a higher weight increase, a lower incidence of
gastrointes(nal disorders and of infec(ons than their peers who were fed exclusively with formula. Human milk seems to be preferable for
nutri(on of preterm babies.
130
cara+erizzato da una riduzione del contenuto proteico e
minerale e da un aumento di carboidra- e lipidi.
Fase del la+e maturo, dopo il 10°- 15° giorno. Il la+e maturo è
all’apparenza meno denso e più acquoso (8-9).
L’alimentazione con la+e materno, nel prematuro, ha molvantaggi:
− il la+e materno con-ene tu+o ciò di cui il bambino ha
bisogno per una crescita e uno sviluppo oCmale,
− promuove e s-mola le funzioni gastro-intes-nali,
− abbassa il rischio di incidenza di enterocolite necro-zzante,
− riduce significa-vamente l’incidenza di sepsi, infezioni e
displasie broncopolmonari (aCvità an-ossidante),
− riduce l’incidenza di intolleranza alimentare,
− previene l’ipertensione arteriosa e l’insulinoresistenza,
− riduce l’incidenza di allergie, tumori infan-li, diabete e
obesità,
− riduce il rischio di morte improvvisa del la+ante (SIDS),
− è pulito, privo di ba+eri, ha la giusta temperatura e non
richiede nessuna preparazione,
− è disponibile e pronto in qualsiasi momento.(10-12).
L’educazione prenatale alle donne gravide è di fondamentale
importanza; gli Infermieri Pediatrici, devono:
− dare informazioni sui benefici dell’alla+amento al seno, così
da prepararle ad una scelta consapevole
− istruire le donne sulle tecniche di alla+amento per rafforzare
la sicurezza e la competenza materna
− informare le madri sulle modalità di conduzione e sulle
possibili difficoltà e rela-ve soluzioni in caso di ingorgo
mammario, ragadi, capezzolo introflesso, mas-te e seno
dolente (13).
Qualora non sia possibile a+accare il prematuro dire+amente
al seno, la madre può ugualmente avviare la produzione di
la+e -randolo con costanza, s-molando in questo modo la
la+azione. Il prelievo del la+e può avvenire per spremitura
manuale e per spremitura meccanica, con -rala+e ele+rico o
manuale (14-15).
Fin dai tempi più remo- si è scoperto che i neona- alimentacon la+e materno presentavano un tasso di mortalità
inferiore rispe+o ai neona- alimenta- con la+e animale.
Tant’è vero che i neona- che erano impossibilita- a ricevere il
la+e dalla propria mamma venivano alla+a- dalla balia (16).
Per tale mo-vo dal 1971 è sorta l’esigenza di organizzare le
Banche del La+e Umano Donato deputate alla raccolta e alla
somministrazione del la+e materno ai neona- che ne
necessitano, sopra+u+o nei pretermine (17). Le Banche del
la+e umano (a+ualmente in Italia esistono solo 23 Centri
organizza-), svolgono le loro aCvità conformandosi alle
indicazioni delle Linee Guida elaborate dalla Società Italiana di
Neonatologia (18-19).
Nel neonato pretermine, lo scopo principale della terapia
nutrizionale, è quello di riprodurre una crescita simile a quella
che avrebbe avuto se fosse rimasto nell'utero materno: infaC
il periodo di massima velocità di crescita del feto, è il terzo
trimestre di vita intrauterina. Si ri-ene comunque che il tra+o
gastrointes-nale sia già sviluppato alla 22° seCmana di
gestazione, andando incontro successivamente ad una
maturazione funzionale che si diversifica a seconda delle
modalità alimentari ado+ate. Diventa quindi estremamente
importante scegliere per ogni bambino, in base alle sue
cara+eris-che, il -po di alimentazione più adeguato per
quanto riguarda la quan-tà, la qualità e la modalità di
somministrazione degli alimen-.
Il protocollo alimentare per i prematuri, che -ene conto della
progressiva maturazione di organi ed appara-, prevede
solitamente tre momen-:
una fase di alimentazione parenterale esclusiva, tramite sacca
(nei primi 3-5/7 giorni di vita);
una fase di transizione, dall’alimentazione parenterale a
quella enterale (5/7-14/20 giorni di vita);
una fase di alimentazione esclusivamente enterale (dopo i
14/20 giorni di vita) (20).
L’infermiere pediatrico ovviamente deve valutare le capacità
diges-vo – assorbi-ve del singolo prematuro basandosi sulla
valutazione del ristagno gastrico, la comparsa o meno di
vomito o di distensione addominale (tolleranza dei volumi),
sulla valutazione della crescita ponderale, del numero delle
evacuazioni e delle cara+eris-che delle feci (capacità
assorbi-vo - diges-ve) (21).
Obievo
Scopo di questo lavoro è stato quello di confemare, a+raverso
lo s+udio di un gruppo di prematuri, se l’alimentazione con
la+e materno nei pretermine influisce posi-vamente sulla
crescita, sul rischio di infezioni e sui disturbi alimentari,
rispe+o a coloro che sono alimentacon la+e ada+ato. In tal
modo sarà possibile rafforzare le inizia-ve di promuozione
della donazione del la+e umano.
Materiali e metodi
Studio osservazionale retrospeCvo. Sono state analizzate le
cartelle cliniche ed infermieris-che di un gruppo di tuC i
bambini pretermine con un peso inferiore ai 1500 grammi
na- nel 2009
Per ogni prematuro sono sta- ricava- i seguen- parametri:
peso alla nascita, durata della degenza, peso alla dimissione,
presenza di disturbi alimentari (ristagno, vomito e rigurgi-),
insorgenza di infezioni durante la degenza, -po di
alimentazione, modalità di alimentazione.
I soggeC sono sta- suddivisi in tre gruppi:
Gruppo 1: prematuri alimenta- esclusivamente con la+e
materno, prelevato sia della propria madre, sia da la+e di
donne donatrici a+raverso la Banca del La+e Umano Donato.
Gruppo 2: prematuri alimentacon la+e materno alternato al
la+e ada+ato per prematuri
Gruppo 3: prematuri alimenta- esclusivamente con la+e
ada+ato per prematuri
Per ciascun gruppo sono sta- calcola- la media
dell’incremento ponderale seCmanale, il numero di infezioni
contra+e, l'incidenza di disturbi alimentari
Risulta,
Sono sta- inclusi nello studio 46 bambini, di cui 15 nel gruppo
1, 13 nel gruppo 2 e 18 nel gruppo 3.
Il tempo medio di degenza è stato di 84 giorni, ovvero 12
seCmane. Il peso medio alla nascita era di 750 gr.
Figura 1: peso medio in grammi dei bambini dei tre gruppi
Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
nascita
750
750
750
1 semana
700
700
680
2 semane
760
740
700
3 semane
820
772
745
4 semane
992
940
883
5 semane
1050
994
944
6 semane
1142
1098
1021
7 semane
1247
1186
1121
8 semane
1390
1330
1266
9 semane
1533
1482
1357
10 semane
1707
1648
1538
11 semane
1955
1907
1790
12 semane
2145
2085
1947
116,25
111,25
99,75
incremento
semanale medio
131
La tabella 1 riporta il peso medio dei neona- dei tre gruppi al
termine di ogni seCmana di vita, dalla nascita a 12
seCmane.
Al termine delle prime 12 seCmane di vita il peso medio
raggiunto dai bambini del gruppo 1 era di 198 g maggiore di
quello dei bambini del gruppo 3.
Per quanto riguarda i disturbi alimentari, è stato calcolato
quante volte ciascun prematuro ha avuto vomito, rigurgito e
ristagno in tu+a la degenza.
Nel gruppo 1 il 21% dei bambini ha avuto ristagno, vomito o
rigurgi-, contro il 79% che non ne ha avu-. Nel gruppo 2
hanno avuto ristagno, vomito o rigurgi- il 54% dei bambini.
Nel gruppo 3 i disturbi alimentari si sono verifica- nel 64%
dei casi.
Per quanto riguarda l'incidenza di sepsi, essa è stata di 0 nel
gruppo 1, del 7.7% nel gruppo 2 e dell'11.1% nel gruppo 3
(Fisher test p=ns).
Conclusioni
Anche se le differenze riscontrate in questo studio tra gli esiclinici dei bambini dei diversi gruppi non sono sta-s-camente
significa-ve, i risulta- sembrano andare nella direzione di
una conferma della validità dell’alimentazione con la+e
umano nei neonapretermine, in termini di crescita
ponderale, di disturbi dell’alimentazione e di rischio di
infezioni.
E' auspicabile che, alla luce dei dadi le+eratura, vengano
conferma- e potenzia- gli interven- di programmazione e le
strategie tenden- a favorire la diffusione dell’alla+amento al
seno e l'organizzazione di Banche del La+e Umano Donato
nelle Unità Opera-ve di Terapia Intensiva Neonatale.
Da questo punto di vista risulta importante e fondamentale
la figura dell’infermiere pediatrico a cui spe+a la
responsabilità di informare tu+e le donne gravide, sui benefici
e sulla ges-one dell’alla+amento evidenziandone i vantaggi,
di aiutarle ad iniziare ad alla+are precocemente, di
iden-ficare i problemi rela-vi all’alla+amento ed educare
sulla loro prevenzione e tra+amento, di incoraggiare e
diffondere l’alla+amento al seno e l’importanza di donare il
proprio la+e alla Banca del La+e Umano Donato ai neonapretermine bisognosi quando se ne produce in quan-tà
maggiore nel fabbisogno.
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2008,Editore Ulrico Hoepli, Milano
Per pubblicare su CHILDREN’S NURSES - Italian Journal of Pediatric Nursing Science
Norme editoriali
La rivista "CHILDREN’S NURSES - Italian Journal of Pediatric Nursing Science" prende in considerazione per la pubblicazione contributi originali in italiano
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già stato presentato, menzione di eventuali finanziamenti ricevuti, ringraziamenti.
Dovrà essere anche preparato un riassunto (abstract) di circa 200 parole contenente gli elementi più importanti del lavoro presentato.
La bibliografia deve comprendere i soli lavori citati nel testo. La bibliografia va numerata con numeri arabi in ordine consecutivo di prima citazione nel
testo. Il richiamo delle voci bibliografiche nel testo deve essere fatto con numeri arabi posti tra parentesi. La bibliografia deve essere citata nello stile
standardizzato approvato dall’International Committee of Medical Journals Editors. Per ogni voce bibliografica si devono riportare il cognome e l’iniziale del
nome degli Autori (elencare tutti gli Autori fino a sei, se sette o più elencare solo i primi sei nomi seguiti da: et al.), il titolo originale dell’articolo, il titolo della
rivista (attenendosi alle abbreviazioni usate dall’Index Medicus), l’anno di pubblicazione, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale.
Nelle citazioni bibliografiche seguire attentamente la punteggiatura standard internazionale come esemplificato di seguito:
Esempio di articolo: Palese A, Lamanna F, Di Monte C, Calligaris S, Doretto M, Criveller M. Quality of life in patients with right- or left-sided brain
tumours: literature review. J Clin Nurs 2008;17:1403-10.
Esempio di libro: de Martino M. Pediatria. 2012, Edises, Napoli
132
Malattie rare
Original research
Malattie rare in pediatria e nucleo familiare:
uno studio di caso
Abstract
Introduzione. Le malattie rare colpiscono all’incirca 5 persone su mille e nell’80% dei casi sono di natura genetica. L’esordio molto spesso
avviene in età pediatrica, evidenziando un quadro assistenziale abbastanza complesso, in cui la multidimensionalità degli interventi da
predisporre difficilmente riesce ad essere affrontata lungo una prospettiva strategica dal sistema socio-sanitario. In questo il presente lavoro
vuole essere un contributo ulteriore di riflessione attraverso lo studio di un caso clinico e assistenziale relativo ad una malattia rara
pediatrica, la malattia di Pelizaeus-Merzbacher (PMD).
Obiettivo. Evidenziare le criticità nelle risposte da parte dei servizi verso un nucleo familiare di fronte al sorgere di una malattia rara
pediatrica.
Materiali e metodi. Ricerca qualitativa, studio di caso. E’ stata presa in considerazione la dimensione socio-relazionale di un nucleo familiare
di tre persone il cui figlio è stato colpito dalla PMD. Lo studio è stato diviso in tre fasi: preliminare (scelta del nucleo), ricerca bibliografica
(costruzione di un quadro assistenziale di riferimento), intervista di medicina narrativa e analisi finale del caso.
Conclusioni. La complessità del quadro assistenziale analizzato ha evidenziato le problematiche di coping (far fronte) che interessano il nucleo
familiare ed il ruolo di advocacy che si fa strada in relazione al lavoro infermieristico. Alle problematiche proprie del sistema di welfare, le reti
sociali che riescono a svilupparsi fanno da sfondo e da sostegno ad un percorso di malattia abbastanza complesso riuscendo a sostenere il
nucleo familiare e a restituire una risposta tridimensionale ai bisogni del bambino sul piano psico-fisico e sociale.
Giordano Cotichelli
Infermiere, Dottore di Ricerca Università Politecnica delle Marche
[email protected]
Introduzione
Secondo l’Is-tuto Superiore di Sanità (ISS) per poter definire
rara un malaCa, questa deve interessare non più di 5
persone ogni 10.000 (1). Secondo questo schema valuta-vo
si possono considerare rare una quan-tà compresa fra le
7000 e le 8000 patologie (2) di cui circa l’80% di origine
gene-ca. Molto spesso esse rappresentano la causa prima
di disabilità dell’individuo a par-re proprio dall’età
pediatrica, con un esordio che può avvenire entro un arco di
tempo che comprende il momento della nascita e la fase di
accrescimento adolescenziale. Alle volte ai problemi che
colpiscono il bambino e al dramma di cui viene inves-to il
nucleo familiare si somma in nega-vo anche il fa+o che uno
dei due genitori può essere egli stesso il portatore della
malaCa, in una condizione di portatore sano o ad uno
stadio iniziale della malaCa il cui decorso invalidante
inizierà a svilupparsi progressivamente. La complessità del
bisogno assistenziale e la mul-dimensionalità degli
interven- richies- di cui la malaCa in pediatria si fa
portatrice all’interno di un nucleo familiare, difficilmente
riescono ad essere affronta- in uno schema compiuto dallo
stesso sistema di welfare socio-sanitario, aggiungendo così
ulteriori cri-cità ad una situazione globale di fragilità delle
persone coinvolte. Lungo questa prospeCva, il presente
lavoro vuole essere un contributo ulteriore di riflessione
a+raverso lo studio di un caso clinico e assistenziale rela-vo
ad una malaCa rara pediatrica, la malaCa di PelizaeusMerzbacher (PMD). La PMD è una sindrome gene-ca
neurodegenera-va lentamente progressiva, cara+erizzata
da un’eredità recessiva legata al sesso (il gene responsabile
è localizzato nel cromosoma X) in cui si ha una mutazione a
carico del gene che sovrintende la proteina proteolipidica,
con conseguente alterazione della formazione della mielina.
Viene trasmessa quindi ai maschi, ed è molto rara la
condizione di portatrice malata per le femmine. La PMD
rientra nel gruppo di malaCe che vanno so+o il nome di
leucodistrofie.
L’elemento
cara+erizzante
è
la
compromissione progressiva delle funzioni motorie ed
intelleCve, con un quadro sintomatologico che si estrinseca
in qua+ro principali forme di gravità diversificata (classica,
congenita, adulta e transizionale). I sintomi principali sono
cara+erizza- da segni di sofferenza cerebellare, atassia,
spas-cità, tremore del capo, instabilità, contra+ure
muscolari, ipostenia, demenza, atrofia oCca, nistagmo
oculare e, a volte, deformità scheletriche e crisi epileCche
(3). La terapia è di supporto, di -po farmacologico e
riabilita-vo. Secondo il Registro delle malaCe rare,
a+ualmente in Italia 8 sono i casi di PMD, con una frequenza
di 0,009% (2).
Obievo
Evidenziare le cri-cità nelle risposte da parte dei servizi verso
un nucleo familiare di fronte al sorgere di una malaCa rara
pediatrica.
Materiali e metodi
Ricerca qualita-va, studio di caso.
In questo caso, non è tanto la dimensione clinico-diagnos-ca
ad essere ogge+o di studio, quanto quella socio-relazionale,
in un certo qual modo valuta-va dei servizi. Lo scopo è quello
di ricostruire una trama narra-va del vissuto di malaCa da
parte del malato, dei suoi familiari e della rete amicale più
prossima per conoscere il percorso evolu-vo del contesto
familiare, stre+amente correlato alla dimensione clinica e
assistenziale. Lo studio è stato suddiviso in tre par-: una fase
preliminare che ha portato alla scelta, a+raverso la
conoscenza dire+a, di un nucleo familiare in cui il figlio è
affe+o da patologia rara e degenera-va, e conseguente
costruzione del disegno della ricerca. La fase successiva è
stata cara+erizzata dalla ricerca bibliografica inerente la
malaCa del bambino, per costruire una cornice di riferimento
della complessità assistenziale. Nell’ul-ma fase i due genitori
hanno raccontato la loro storia, registrata a+raverso due
interviste di medicina narra-va, da cui si sono traC gli
elemen- qualita-vi u-li per tracciare un quadro valuta-vo
finale. Lo studio di caso in genere è u-lizzato in campo
educa-vo e sociale e, lungo la prospeCva della ricerca
qualita-va, anche in campo sanitario. Esso focalizza la sua
a+enzione su di una situazione che può essere esemplare e
chiarificatrice della complessità di un ampio quadro di
problemi (4). Nello specifico perme+e di conoscere,
a+raverso la prospeCva interna dei soggeC interessa-, e non
da quella esterna del ricercatore, il significato a+ribuito dagli
individui alle esperienza vissute (5). La medicina narra-va a
sua volta prende in considerazione la dimensione
antropologica della malaCa (6) e, a+raverso la narrazione,
l’esperienza stessa di malaCa che si fa storia. E’ il racconto
che perme+e di capire e conoscere ciò che è difficilmente
comprensibile dagli altri e contestualizza la tridimensionalità
della malaCa (disease, illness, sickness) la quale diventa
indire+o strumento di valutazione globale del sistema stesso
133
Malattie rare
dei servizi. La fase iniziale del lavoro ha posto l’a+enzione su
di un nucleo familiare colpito da una malaCa rara, e per
questo ormai da tempo coinvolto in visite, esami diagnos-ci,
spostamen- di vario genere in cerca di risposte, terapie,
sostegno. La conoscenza dire+a degli interessa- ha portato a
prendere coscienza delle ques-oni da considerare e a
tracciare un disegno della ricerca da sviluppare, in cui il primo
passo è stato cara+erizzato dalla ricerca bibliografica u-le ad
evidenziare la dimensione clinica della malaCa in ques-one,
quella di Pelizaeus-Merzbacher, da cui far derivare un quadro
assistenziale di riferimento (7-11).
Analisi del caso
La dimensione clinica descri+a ha permesso di indirizzare
prima e di capire e so+olineare poi i momen- più significa-vi
emersi durante le due interviste fa+e. I da- emersi si
possono sinte-zzare in: a) un quadro clinico-assistenziale
complesso a carico del figlio del nucleo familiare in
ques-one; b) la scarsità iniziale di risorse assistenziali del
nucleo, con una iniziale rete amicale e parentale molto
ristre+a; c) i limi- dei servizi socio-sanitari nel diagnos-care
prima e seguire poi i pazien- colpi- da una patologia rara, sul
piano sanitario, socio-economico e relazionale; d) il ruolo
individuale e occasionale di singoli professionis- nel fornire
sostegno dire+o; e) il formarsi, in una fase successiva, di una
rete di supporto -in cui si è rilevato centrale il ruolo anche
dell’associazionismo di base delle famiglie affe+e da malaCe
rare- che ha permesso di sostenere, sul piano informa-vo e
economico le scelte terapeu-che e riabilita-ve del nucleo.
Le interviste fa+e hanno posto l’a+enzione sulla dimensione
biofisica (disease) per il bambino che in questo diventa il
sogge+o principale dell’interesse sul piano psicologico e
socio-relazionale del nucleo. Sono gli aspeC dell’illness e
della sickness che si fanno strada, rilevando non pochi
problemi assistenziali, sul piano dell’offerta dei servizi e della
mobilizzazione delle risorse di social-network. Il racconto è
impietoso con i servizi socio-sanitari. Già in generale quespresentano par-colari cri-cità nella ges-one di una
complessità dei bisogni della popolazione, ulteriormente
accentuate dalla dimensione propria della malaCa rara, che
sembra comportarsi come rivelatore delle carenze che
interessano in generale altri aspeC. Il suo grado di
eccezionalità, l’essere quasi qualcosa messo all’indice dal
contesto sociale ed is-tuzionale, diventa vero e proprio
indicatore potenziale della qualità dell’assistenza sanitaria. Se
per una qualsiasi patologia cronico-degenera-va, o per uno
screening di rou-ne, possono essere acce+abili (e sappiamo
che non lo sono) tempi lunghi di a+esa, spostamen- da un
servizio all’altro, da una ci+à all’altra, la malaCa rara pone
tu+o questo lungo una prospeCva di intollerabile
acce+abilità. L’angoscia che pervade il nucleo familiare non
riesce ad essere sedata dal confronto con medesime
situazioni cliniche come può accadere per altre patologie
“comuni”, anzi si carica di valenze nega-ve e deforman- che
rendono ancora più impietoso il giudizio finale su servizi,
professionis-, e sistema stesso. La narrazione in questo
mostra così allivelli di confli+ualità e delusione nei
confron- del sistema e allo stesso tempo però tende a
me+ere in evidenza anche comportamen- “meritori” di quei
singoli professionis- -medici, infermieri, fisioterapis-, e altriche occasionalmente, e quindi in misura non stru+urata e
codificata, hanno fornito aiuto, suggerimen-, consigli,
indicazioni e sopra+u+o hanno rido+o il livello di solitudine di
fronte a qualcosa di difficile acce+azione e ges-one com’è la
malaCa rara. E’ un orizzonte, quello che si viene a stru+urare
dalla narrazione, che porta a leggere la storia come un a+o di
denuncia verso le cri-cità del sistema. La tes-monianza dei
due genitori me+e in luce come vi sia, ad esempio, un
mancato sostegno economico non per mancanza di risorse di
sistema, ma per ques-oni burocra-che che prevedono il
riconoscimento di sussidi di varia natura nei casi di
sordomu-smo congenito, ma non in quelli deriva- dal
progredire della malaCa. Oppure viene evidenziato come in
generale le is-tuzioni locali in un primo tempo si trovino
impreparate a far fronte all’eccezionalità della malaCa rara,
per poi rispondere in un secondo tempo cercando di
mobilizzare spazi e strumen- disponibili per raccogliere fondi
e so+oscrizioni. In questo però le is-tuzioni locali, come il
comportamento del libero professionista sembrano quasi
trascendere le rispeCve funzioni e sussumere la valenza di
elemento di forza (strength) nella cos-tuzione di un vero e
proprio social network u-le a supportare il nucleo familiare. Il
social network si stru+ura per il reperimento di risorse
economiche, ma anche per l’accesso a informazioni, scambio
di esperienze, diventando luogo virtuale, ma con ricadute
reali di supporto delle fragilità degli assis--, comunità in fieri
per rompere almeno in parte l’isolamento di chi sta male e dei
loro familiari. Il social network trasforma i genitori, lo stesso
paziente, nei limi- possibili, e chiunque venga coinvolto, in
a+ori dell’assistenza, ivi compresi i professionis- di cui sopra.
Il nucleo familiare stesso nel raccontarsi, ha dimostrato di
essere diventato lui per primo rete assistenziale dove oltre ai
bisogni del proprio figlio, ha fa+o fronte a quelli propri,
individuali e di coppia, relazionali e di coesione interna. Fa+o
irrinunciabile, ma non scontato data la gravità della
situazione, per poter mobilizzare tu+e le risorse
precedentemente elencate; per far fronte a quella condizione
“anomala” propria della malaCa rara, raccontata come
intollerabile, un carico, un peso cui non ci si ada+a mai.
Significa-ve le parole con cui un genitore conclude la sua
narrazione, al termine della prima intervista: “Nonostante
l’affe+o di tuC, alla fine sei solo”.
Conclusioni
La parte clinica ha permesso di indirizzare le interviste di
medicina narra-va, nel ricostruire una storia di malaCa
vissuta dal nucleo familiare che inizia con la comparsa dei
primi sintomi (ipostenia, tremori del capo) e l’angoscia
crescente per lo stato di salute del bambino che inizia a farsi
strada e ad aumentare di fronte a risposte sanitarie non
soddisfacen-. L’esordio di ogni malaCa rara ha sempre
alcune cara+eris-che comuni, da un lato la presenza di
sintomi che fanno presagire qualcosa che non va e che
me+ono in allarme il nucleo familiare, specie di fronte alla
mancanza di interven- terapeu-ci mira- e sopra+u+o al non
venir meno dei sintomi stessi che comunque permangono e
Rare diseases and the child's family: a study of a case
Rare diseases have an incidence of about 5/1000 people and in 80% of cases they have a gene(c origin.
The onset of rare diseases o[en occur during infanthood with complex clinical condi(ons and the need of a mul(dimensional, mul(specialist
healthcare approach. This paper wants to offer hints of reflec(on about rare diseases' care by means of a study of a case regarding the
Pelizaeus-Merzbacher disease (PMD)
Goal. To highlight the problems that families of children with a rare disease face when dealing with public welfare and healthcare services.
Materials and methods. Qualita(ve research study of a case. Social and rela(onal dimensions of a family of a child with PMD were studied.
The study was divided in a preliminary phase, a bibliographic research, a narra(ve medicine interview and analysis.
Results. The complex case analysed showed the difficul(es of family in coping with the situa(on and the role of advocacy that nurses o[en
took on when taking care of the child. While public welfare and healthcare services were perceived as far and absent, spontaneous social
nets supported the family and the child in their efforts to deal with difficul(es.
134
Malattie rare
nel tempo aumentano di frequenza e di intensità. Sull’altro
versante una malaCa rara è tale proprio perché la sua
casis-ca è così rido+a che molto difficilmente un
professionista, ad un primo approccio, riesce a riconoscerla in
base all’esperienza o anche alla semplice formazione teorica.
Molto spesso viene so+ovalutata, misconosciuta, fa+a ogge+o
di una diagnosi “altra”. In tu+o ciò il fa+ore tempo accelera il
quadro di una scena sanitaria sempre più difficile da ges-re,
che viene tes-moniata nel caso tra+ato, lungo il fluire del
racconto di medicina narra-va, da giudizi nega-vi di vario -po
espressi nei confron- del sistema assistenziale. Viene
raccontata l’ennesima storia di fuga, dai servizi locali in un
primo tempo, seguita poi dalla ricerca fuori d’Italia di risposte
u-li ad avere una qualche prospeCva di vita, una diagnosi
certa, una terapia, un sostegno riabilita-vo in qualche genere.
La narrazione mostra l’essenza globale della malaCa rara che
si presenta come un elemento destabilizzante delle
conoscenze e delle certezze dei genitori e del personale
sanitario. In un caso è il ruolo genitoriale che viene messo in
discussione nell’impossibilità di ges-re a ciò che sembra più
importante di una febbre, o di un mal di pancia, ma che ancora
non ha assunto la veste clinica della dramma-cità di cui è
portatrice. Il sanitario allo stesso tempo oltre gli schemi
terapeu-ci e assistenziali acquisi-, non riesce a dare risposte
certe. Si sente disconfermato nel suo ruolo, minacciato e
giudicato, ma sopra+u+o sente tu+o il peso dell’impossibilità
di agire in maniera direCva e pronta ai bisogni. Più che
l’assenza di certezze cliniche, terapeu-che e assistenziali,
sembra che la malaCa rara me+a in discussione la stessa
capacità di far fronte (coping) sul piano relazionale alla
globalità dei bisogni, innescando meccanismi di fuga (non
risposta al bisogno) o compensatori (occasionale funzione di
advocacy). I social network, al contrario, sembrano in questo
fornire una immediata risposta, ma di certo non possono
essere considera- succedanei, né tanto meno sos-tu-vi del
sistema socio-sanitario. Piu+osto possono rappresentare la
dimensione globale delle risposte da mobilizzare, la necessità
di fuoriuscire da schemi prestabili- sul piano relazionale e
perceCvo, e di certo con il loro formarsi rappresentano una
sorta di denuncia di carenze sistemiche che vanno comunque
affrontate.
Il quadro generale che ne scaturisce appare in un certo qual
modo sconfortante, ma è pur sempre limitato alla singola
esperienza che il caso preso in ques-one rappresenta. Di
conseguenza più che far pervenire a semplicis-che
conclusioni, quello fa+o può essere considerato come uno
studio pilota u-le a stru+urare per il prossimo futuro, disegni
della ricerca più ampi e solidi per poter tracciare valutazioni
d’insieme della funzionalità del sistema e dei bisogni correlaalla malaCa rara, maggiormente suffraga- da da- qualiquan-ta-vi. Ad ogni modo il caso presentato va le+o
all’interno della prospeCva qualita-va fornita dalle interviste
di medicina narra-va che riesce a mostrare a+raverso la
capacità di raccontare la propria storia, nella percezione
genitoriale del vissuto di malaCa del proprio figlio, tu+a la
complessità assistenziale della dimensione clinica e
relazionale di una malaCa rara. Il bambino malato e il suo
nucleo genitoriale sembrano quasi scomparire per lasciar
posto ai due principali soggeC del racconto, il sistema
sanitario e le re- sociali. I due sistemi a confronto mostrano
la necessità di sviluppare una capacità di le+ura del
bisogno, che va oltre lo stesso paziente pediatrico. Se quesè il principale sogge+o delle cure, anche i genitori devono
essere al centro dell’a+enzione, come potenziali mala- in
caso di patologie congenite, lungo la prospeCva della
le+ura del disease, ma anche sul piano perceCvo,
relazionale, e is-tuzionale dando risposte alla dimensione
sickness e illness della malaCa che coinvolge genitori,
bambino e re- familiari e amicali quali necessarie risorse di
sistema da sostenere, perme+endo loro di sviluppare le
capacità di coping u-li alla situazione. Infine va so+olineato
che la solitudine del genitore di fronte a qualcosa di
sconosciuto, come può essere una malaCa rara, è la stessa
che può provare il professionista, medico o infermiere che
sia. La dimensione relazionale e di rete diventano così uno
degli strumen- u-li agli stessi sanitari per mobilizzare
risorse ina+ese a fronte di risposte molto spesso impossibili
da dare. La cura e la diagnosi di una malaCa rara sono
ogge+o dell’a+enzione dei livelli più sviluppa- della
conoscenza scien-fica, e in mancanza di certezze
terapeu-che, non resta che aspe+are i cambiamen- da- dal
progresso tecno-scien-fico. Ma la dimensione relazionale, le
capacità di coping, lo sviluppo di re- sociali o, se si vuole, la
semplice condivisione di un momento par-colarmente
difficile sono indubbiamente interven- conseguen- a
capacità che si possono mobilizzare da subito al fine di dare
sostegno al nucleo familiare, ai professionis- stessi, ma
sopra+u+o al sogge+o principale delle nostre a+enzioni che
è il bambino colpito da malaCa rara che ha il diri+o di
vivere al meglio possibile la sua condizione di bambino.
Bibliografia
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Narra(va e mala,e rare a cura dell’Is(tuto Superiore di Sanità, Rappor( Is(san 09/50,
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(2) Taruscio D. Il Registro Nazionale e i Registri Regionali/interregionali delle mala,e
rare. Rapporto anno 2011. 2011, Is(tuto Superiore di sanità, Roma.
(3) Klein SK. Textbook of Child Neurology. 1995, Williams and Wilkins, Bal(more.
(4) Adelmeque C, Kemeris S, Senkius D. Rethinking Case Study. 1984, , New York.
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2002; 61 (9): 747–759.
135
Emergenza-urgenza
Review
La RCP nel bambino:
la presenza dei genitori può migliorare
l’assistenza infermieristica?
Abstract
Introduzione. La presenza dei genitori durante la rianimazione cardiopolmonare in ambiente pediatrico è ancora una pra(ca controversa.
Studi dimostrano che mol( professionis( ritengono che la presenza dei genitori durante le manovre rianimatorie sia sconsigliata perché i
famigliari essendo emo(vamente coinvol( possono prolungare o interferire con le varie procedure. Inoltre, l’equipe teme un aumento del
rischio di ritorsioni legali contro i curan( per mancanza di conoscenze da parte del caregiver legate alle procedure invasive
Obie,vo. L’obie,vo di questa revisione della le+eratura è quello di valutare a par(re dagli studi condo, se vi sia evidenza di variazioni della
performance medico-infermieris(ca durante le manovre rianimatorie in presenza della famiglia dell’assis(to.
Materiali e metodi. Dopo aver definito il quesito di partenza, la ricerca è stata condo+a a+raverso Google Scholar, banche da( quali Medline
a+raverso PubMed, Cochrane Library e Cinahl, Trip Database. Sono state u(lizzate sia parole semplici che Mesh terms. Dopo aver impostato
limi( d’età della popolazione presa in esame (all child 0-18) e temporali (dal 2006) sono state selezionate 5 pubblicazioni i meritevoli di analisi
di cui una revisione sistema(ca, un rct e 3 studi descri,vi-osservazionali.
Risulta(. Dagli studi analizza( è emerso che nonostante il personale medico-infermieris(co riconosca tale pra(ca come necessaria e con
numerosi benefici, esistono ancora molte resistenze legate spesso a (mori infonda( quali ritorsioni legali, aumento dello stress e paura di
essere so+o giudizio. Il personale infermieris(co è risultato più propenso a tale pra(ca e l’esperienza lavora(va è un fa+ore a questo
associato. E’ necessario quindi lo sviluppo di percorsi finalizza( ad incrementare nell’equipe curante la capacità di accogliere e contenere
emo(vamente i genitori anche durante le situazioni di emergenza.
Ilaria Bergese1, Simona Frigerio2
1. Azienda Ospedaliera Ci+à della Salute e della Scienza di Torino
2. Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieris(che Ostetriche - Università degli Studi di Torino
[email protected]
Introduzione
L’opportunità della presenza dei familiari durante le manovre
rianimatorie è un tema ancora molto diba+uto e rappresenta
mo-vo di discussione all’interno dei Dipar-men- di
Emergenza (1).
Tale ques-one assume toni ancora più accesi in età pediatrica
dove i genitori sono normalmente parte integrante dei
percorsi di cura e quindi è importante considerare
l’eventualità della loro presenza anche durante tra+amen- di
emergenza (2).
Offrire ai genitori la possibilità di rimanere accanto al loro
bambino durante le procedure invasive o le manovre
rianimatorie non è una pra-ca condivisa da tu+e le equipe
curan-, infaC, tra il personale, vi sono posizioni differenrispe+o all’effe+o che tale esperienza possa avere sia sul
paziente e la sua famiglia, sia sull’equipe stessa (3).
Quindici anni fa la presenza dei genitori durante la
rianimazione non era permessa o era fortemente scoraggiata,
in ques- anni invece si sta assistendo ad un’inversione di
tendenza rispe+o a questo a+eggiamento.
Nel 2000 l’”American Hearth Associa-on” fu la prima
organizzazione a redigere delle Linee Guida sull’argomento
(3), indicando che l’assistenza genitoriale durante la
rianimazione è un’opportunità che non dovrebbe essere
negata a priori (4).
Nel 2002 anche il Manuale di supporto vitale avanzato
pediatrico (PALS: Pediatric Advanced Life Support), rivisitato,
fece comparire il medesimo conce+o a+ribuendone
par-colare importanza (5) .
E’ opinione condivisa e riconosciuta che il percorso di cura
centrato sulla famiglia rappresen- il miglior standard di
assistenza per la sicurezza e la compliance del paziente in età
pediatrica (3) .
E’ altre+anto importante allora comprendere come i
professionis- percepiscano la presenza della famiglia durante
le manovre di emergenza e i mo-vi per cui alcuni di essi
favoriscano tale procedura e altri la ostacolino.
Allo stato a+uale si osserva nei dipar-men- pediatrici di
emergenza e urgenza una tendenza generale ad escludere la
famiglia durante la rianimazione cardiopolmonare nonostante
gli studi scien-fici dimostrino che questo non comporta reali
136
benefici nell’assistenza (2) e che anzi la partecipazione della
famiglia potrebbe ridurre i rischi di “malprac-ce” (4) .
Obievo
L’obieCvo di questa ricerca bibliografica è quello di valutare
se vi sia evidenza di variazioni della performance medicoinfermieris-ca durante le manovre rianimatorie di un
bambino in presenza della famiglia.
Materiali e metodi
Per raggiungere l’obieCvo è stato formulato il quesito di
ricerca, u-lizzando il metodo P.I.C.O., dove la popolazione
presa in esame era quella rappresentata da pazien- tra gli 0 a
14 anni che accedono in DEA che necessitano di RCP
accompagna- dai genitori. L’intervento preso in esame era la
presenza dei genitori durante la RCP rispe+o all’assenza dei
genitori durante la RCP (rianimazione cardio polmonare).
Su Google Scholar u-lizzando due stringhe di ricerca: parental
presence during pediatric e “presenza dei genitori durante
rianimazione nel bambino” si sono o+enu- 5 risulta-.
La ricerca a+raverso banche da- è stata effe+uata
consultando Pubmed, Cinahl-Ebsco, Tripdatabase e Cochrane
Library e impostando i seguen- limi-:
-All Child: 0-18 years
-Pubblica- tra il 2006 e il 2012
Gli ar-coli u-lizza- per la valutazione dei risulta- sono stareperi- in Pubmed e Cinahl.
Il passo successivo alla ricerca è stato quello di selezionare gli
studi a par-re da criteri di inclusione ed esclusione descriC
qui di seguito.
Criteri di inclusione:
− Studi che prendessero in considerazione il paziente
pediatrico
− Studi in lingua inglese, italiano, francese
− Studi che avessero valutato l’outcome definito nel quesito
anche come outcome secondario
Criteri di esclusione:
− Studi che prendessero in considerazione le terapie intensive
− Studi che avessero come ogge+o di studio i bambini
pretermine
− Studi che valutassero la presenza della famiglia nel paziente
adulto
Emergenza-urgenza
− Studi
che prendessero in considerazione situazioni di
training
− Studi che prendessero in considerazione il paziente
pediatrico con patologie croniche o terminale
Risulta,
Il percorso di selezione ha permesso di iden-ficare 5 ar-coli
di cui una revisione sistema-ca che prende in considerazioni
studi effe+ua- dal 1980 al 2006, un rct e tre studi
osservazionali descriCvi.
Di seguito vengono riportate le tabelle sinoCche che
descrivono sinte-camente i contenu- di ognuna delle
pubblicazioni analizzate (Figure 1-2).
Gli studi seleziona- hanno nella quasi totalità dei casi
analizzato l’outcome del quesito clinico di questa ricerca
come secondario.
Sia la revisione sistema-ca che gli altri studi hanno quindi
preso in considerazione come end-point primario altri
Figura 1. Tabelle sinoche degli studi analizza, (1)
Titolo
Autore
Anno
Stato
Tipo di studio
elemen- che sono puntualizza- nella figura 3.
La modificazione della performance del gruppo di
professionis- (outcome primario della ricerca) è stata valutata
in tuC gli studi seleziona- e negli ar-coli presi in
considerazione in qualità di fa+ori favoren- o ostacolan- le
procedure.
Lo studio di Jones et al (1) evidenzia quali sono gli svantaggi e
i vantaggi indica- dallo staff medico-infermieris-co sulla
presenza della famiglia durante le procedure invasive e di
rianimazione. La famiglia è emozionalmente troppo coinvolta
e rischia di avere comportamen- aggressivi e nervosi. La
mancanza di conoscenze può far si che la famiglia non
comprenda le procedure talvolta cruente che si stanno
pra-cando (1). Dallo studio di Fulbrook et al (6) si evince che il
57% ( n=56/98) degli infermieri coinvol- nello studio sono in
disaccordo sulla presenza dei genitori. L’equipe teme la
famiglia per ritorsioni legali e aumento dello stress sulla
Understanding Health Care professionals’ views of family presence during pediatric resuscita-on
Jones BL, Parker-Raley J, Maxson T, Brown C
2011
U.S.A.
Studio descriCvo osservazionale
Obievi – popolazione-metodi
Esaminare le percezioni contrastan- degli
operatori riguardo la presenza della famiglia
durante la rianimazione pediatrica
La popolazione a cui è indirizzata la ricerca sono
medici, infermieri e studen- di medicina del Dell
Children’s Medical Center of Central Texas di
Aus-n. Un totale di 137 operatori
Nella prima fase 137 operatori risposero ad un
ques-onario di 23 item a proposito della loro idea
sulla presenza dei genitori durante la rianimazione,
nella fase 2, 12 operatori risposero sugli effeC che
la presenza dei genitori, durante la rianimazione
può avere sulla famiglia e sull’equipe
Risulta,
95 operatori sono in accordo sulla presenza dei genitori contro 42.
L’aspe+o legale è so+olineato da tuC. Coloro che sono a favore della presenza dei genitori
sostengono che i rischi legali siano ridoC se la famiglia è presente.
Coloro che sostengono la partecipazione dei genitori affermano che coloro che si oppongono sono
eccessivamente preoccupa- per ques-oni legali e rischi connessi
Entrambi i gruppi (accordo-disaccordo) sostengono che la famiglia condizioni l’equipe e in par-colare
coloro che sono a favore della presenza ritengono che vengano influenza- posi-vamente.
Limi-: campione omogeneo composto da operatori di razza bianca che lavoravano negli stessi
ospedali di Aus-n Texas. Pochi controlli sono sta- effe+ua- dopo la raccolta da-. In ul-mo non
veniva valutata l’esperienza precedente sulla presenza della famiglia durante la rianimazione
AspeC da indagare: valutare come le famiglie vivano questo confli+o. Altri studi dovrebbero valutare
come l’età, la religione e le etnie possono modificare il punto di vista della famiglia su questa pra-ca.
Altri outcomes dovrebbero valutare la soddisfazione della famiglia.
Titolo
ACtude of doctor and nurses to family presence during paediatric cardiopulmonary resuscita-on
Autore
Lam Dsy, Wong Sn, Hui H, Lee W, So Kt
Anno
2007
Stato
Cina
Tipo di studio
Studio descriCvo osservazionale
Risulta,
Valutare l’a+eggiamento dei medici e infermieri Di 186 ques-onari distribui-, ne sono sta- compila- 169, una persona (0,6%) è fortemente in
sulla presenza dei genitori durante la rianimazione accordo, 16 (9,5%) sono in accordo, 59 (34,8%) indifferen-, 77 (45,6%) in disaccordo e 16 (9,4%)
cardio polmonare ed esaminare i fa+ori che fortemente in disaccordo. Sono sta- valuta- gli anni di servizio (11) per i fortemente favorevoli,
influenzano tale pra-ca
(9.6±1.3) per i favorevoli, (7.7±0,5) per i neutrali, (8.2±0,6) per coloro in disaccordo e in ul-mo
La popolazione in esame sono sta- tuC i pediatri e (6.3±1.2) per i fortemente in disaccordo.
gli infermieri del dipar-mento pediatrico (188) del Del totale 140 erano infermieri e 29 medici e di ques- 0 medici erano fortemente in accordo contro 1
Tuen Mun Hospital di Hong Kong (120 pos- le+o).
infermiere, 5 (17%) medici in accordo contro 11 (8%) infermieri, 10 (35%) medici indifferen- 49 (35%)
E’ stato somministrato un ques-onario diviso in infermieri, 12 medici (41%) in disaccordo contro 65 (46%) infermieri, 2 (7%) medici fortemente in
due par-, la prima parte comprende i da- disaccordo e 14 (10%) infermieri. Il livello medio d’istruzione degli infermieri era la laurea e ques- nel
demografici della popolazione, la seconda parte 45% dei casi non erano in accordo con la pra-ca.
consta di 19 quesi- che esaminano l’ Gli autori concludono che lo staff non era pronto ad acce+are tale pra-ca.
a+eggiamento verso questa pra-ca e i fa+ori Ci sono diverse limitazioni: la validità dei contenu- del ques-onario. Il ques-onario non era stato
influenzan-. Per la valutazione è stata u-lizzata la validato per valutare cambiamen- comportamentali. Inoltre non vi erano spazi per domande aperte
scala Likert
per sollecitare le opinioni e perdendo i fa+ori che contribuiscono al rifiuto di tale pra-ca.
Titolo
Autore
Anno
Stato
Tipo di studio
The effect of family Presence on the efficiency of pediatric trauma resuscita-on
Dudley NC, Hansen KW, Furnival RA, Donaldson AE, Van Wagenen KL, Scaife ER
2009
U.S.A.
Studio trial prospeCco con caso e controllo (caso famiglia si, controllo famiglia no)
Risulta,
L’obieCvo dello studio è comparare la Di 1229 aCvazioni del trauma team (623 nei giorni pari, 606 nei giorni dispari), 705 sono entra- a far
rianimazione pediatrica nel paziente trauma-zzato parte dello studio, 283 di ques- con la famiglia presente nei giorni pari e 422 senza la famiglia nei
con o senza la presenza della famiglia valutandone giorni dispari.
gli effeC sui tempi di esecuzione della TAC, i tempi Risulta- mostrano che i tempi per eseguire la tac per i due gruppi, con la famiglia e senza la famiglia
della rianimazione
sono stadi media 21 minu- (IQR 16-21 minu-) (CI -2, 2) (OD 1.04; 95% CI 0.83 – 1.30) per la
In un secondo momento veniva chiesto un rianimazione 15 minu- medi (IQR 10-20) (CI -1-1) (OD 0.98; 95% ci 0.83- 1.15). senza differenze
feedback agli operatori.
significa-ve. Su una scala da 0 a 100 i chirurghi (n=102) hanno espresso un valore medio di 21 (da 0 a
La raccolta da- è avvenuta tramite dei fogli di 100) sulla domanda che richiedeva se la presenza della famiglia poteva migliorare la performance del
flusso compila- dagli operatori a fine rianimazione
gruppo, i pediatri (n=89) punteggio medio 25, gli infermieri (n=146) punteggio 35. Inoltre si è
I partecipan- allo studio sono sta- tuC gli dimostrato che la presenza della famiglia non ha effeC nega-vi sull’efficienza della rianimazione.
operatori coinvol- negli’interven- di aCvazione Lo studio non era randommizato ne a doppio cieco. La presenza della famiglia è avvenuta nei casi
del trauma team da Marzo 2004 a giugno 2006 nel meno gravi questo anche dovuto al mezzo di trasporto (elico+ero) .
trauma centre dell’american College of Surgeons Lo studio si è basato sui tempi che possono essere influenza-.
di primo livello (1229)
Non tu+e le famiglie entrano allo stesso punto della rianimazione e spesso i bambini non hanno
Simultaneamente è stato chiesto di rispondere ad bisogno di manovre par-colarmente invasive. Il ques-onario non è stato compilato per tuC i pazienun breve ques-onario anche ai genitori dei e a volte non immediatamente in un momento successivo.
bambini coinvol- nella rianimazione
Studi futuri dovranno includere più pazien- e con ferite gravi
137
Emergenza-urgenza
Figura 2. Tabelle sinoche degli studi analizza, (2)
Titolo
Family presence during pediatric emergency procedures: the perspec-ves of family and medical staff
Autore
Santos Gonzalez G, Jimenez Tomas R, Sanchex Etxaniz J
Anno
2009
Stato
Spagna
Tipo di studio
Studio osservazionale descriCvo cross sec-onal
Risulta,
Determinare l’opinione delle famiglie e dello staff Riguardo alle famiglie l’80% di 200 credono che la presenza possa essere benefica, il 2,5% delle
medico-infermieris-co riguardo la presenza dei famiglie è rimasta presente durante la rcp il restante era presente durante altre manovre. I sanitari
genitori durante le procedure nel dipar-mento di erano 36 e per il 70% erano favorevoli alla pra-ca, più tra i medici che tra gli infermieri. I mo-vi di
emergenza pediatrica
esclusione delle famiglie erano da ricercare:
Inoltre si vuole valutare le mo-vazioni date dalle − Interferenza e procedure senza successo 27%
famiglie e dallo staff per gius-ficare il rifiuto della − Ansia e nervosismo dello staff 11%
presenza
− Ansia e stress genitoriale 11%
E’ stato distribuito un ques-onario semi- I mo-vi invece di inclusione:
stru+urato sia a 200 famiglie randommizzate e sia − Supporto emo-vo del bambino 55%
a 36 professionis- di cui 12 pediatri e 24 infermieri − Miglioramento del rapporto con l’equipe 30%
dell’ospedale di Crucis Barakaldo. (63000 passaggi − La presenza aiuta a capire l’en-tà dello sforzo 22%
annui) Il periodo preso in esame è il mese di Limi-: studio descriCvo basato su risposte libere e pertanto non si può garan-re che sia realmente il
dicembre 2008. il ques-onario era anonimo.
punto di vista di tuC la popolazione. Le famiglie sono state scelte a random e non si può essere cerche rappresen-no tu+e le famiglie. Solo il 75% dei 24 infermieri hanno risposto
Titolo
Autore
Anno
Stato
Tipo di studio
Parent Presence during complex invasive procedures and cardiopulmonary resuscita-on: a systema-c review of the literature
Dingeman R.S, Mitchell E A, Meyer E C, Curley M A Q.
2007
Usa
REVISIONE SISTEMATICA. 15 STUDI: 1 RCT , 3 STUDI DI COORTE 2 PROSPETTICI , OSSERVAZIONALI PROSPPETTICI, 1 STUDIO
RETROSPETTIVO, 8 SURVEY
Ricerca effe+uata dal Gennaio 1980 a Giugno 2006
Risulta,
Fornire una sinossi dell’ informazioni di base per 9 studi su 15 descrivono la prospeCva dello staff sull’inclusione della famiglia, 10 studi sono staaiutare le is-tuzioni nella formulazione di linee condoC nel dipar-mento di emergenza, 2 in terapia intensiva , 2 durante le conferenze annuali di
guida per presenza dei genitori durante le pediatria e 1 agli appartenen- dell AAP e ACEP.
manovre invasive e rianimazione.
Due studi valutano la presenza dei genitori durante le manovre invasive , 5 durante la rianimazione
Criteri di inclusione:
cardiopolmonare e 8 entrambe le pra-che.
− tuC gli ar-coli con da- originali che osservano
Il punto di vista dei genitori viene valutato in due studi e in 3 studi viene valutata la prospeCva sia
la pra-ca durante almeno una procedura dello staff che dei paren-.
invasiva o RCP
− inclusi nella revisione provenivano da un livello I
Futuri studi dovranno determinare il miglior modo di educare i professionis- alla presenza dei genitori
ad un livello III di evidenza scien-fica
che potrebbero portare benefici sia allo staff che alla famiglia ,
− lingua inglese
Altro aspe+o da indagare è un modello per il sostenimento dei genitori che vogliono assistere il
Criteri di esclusione: gli ar-coli che inves-gavano il proprio figlio durante tali manovre
fenomeno nel post operatoio o nell’ambiente
ostetrico.
Due degli autori hanno condo+o due dis-nte
revisioni confrontandole e o+enendo un risultato
comparabile al 100%
prestazione poiché il gruppo si sente so+o giudizio (6). Tu+o
ciò può portare ad un prolungamento dei tempi di
rianimazione modificando la performance in nega-vo (5).
Queste resistenze sono espresse anche negli altri studi. Lo
studio di Lam et al (7) aggiunge che potrebbe essere difficile
decidere di interrompere le manovre rianimatorie quando è
presente la famiglia; i genitori possono vivere questo
momento come estremamente cao-co. 91 professionissanitari su 169 pari al 53,5% (media ± SD 3.64 ± 0.72) credono
che i genitori possano interpretare la rianimazione come
momento confusionario. La presenza dei genitori potrebbe
aumentare il rischio di a+rito con lo staff. Il 40% ( n=68 media
± SD 2.24 ± 0.77) dei ques-onari compila- sono nuovamente
in accordo che la presenza della famiglia disturba
emo-vamente lo staff. La revisione sistema-ca è in accordo
con le resistenze delle equipe curan- descri+e negli studi
preceden- e aggiunge che perme+ere alla famiglia di
assistere durante tali procedure richieda del personale
aggiun-vo che si occupi di contenere l’ansia e talvolta
l’aggressività oltre a spiegare le procedure. La presenza dei
famigliari può modificare le dinamiche interpersonali del
gruppo. La paura di essere distraC e di sbagliare emerge
anche in questo caso (3).
Esistono, però, anche diversi aspeC posi-vi individua- dai
professionis- secondo i quali la presenza dei genitori può
essere favorevole. La famiglia può rassicurare il paziente, dare
informazioni e se necessario tradurre. Essere presente vuol
anche dire essere cerche il proprio figlio sia in buone mani e
che sia stato fa+o tu+o il possibile (1-2-6). Nell’ ar-colo di
Critchell et al (8) si evince che, nonostante sia doloroso per i
genitori vedere il proprio bambino in tale situazione, questo
perme+o loro di acce+are con maggiore facilità l’accaduto.
Questo fa si che si instauri un rapporto più confidenziale e
umano con l’equipe (4-6). Nello studio di Fullbrook et al (6)
circa il 60 % (n=58/98) ri-ene che la presenza della famiglia
faccia si che si instauri un legame forte tra genitore e staff
infermieris-co. Le ritorsioni medico-legali in presenza della
famiglia sono in realtà quan-ta-vamente minori (1) a prova di
ciò la revisione sistema-ca so+olinea che in le+eratura
esistono evidenze che i paren- non interferiscono con le
Cardiopulmonary resuscitation in children. Does the presence of parents improve nursing interventions?
The presence of parents during cardiopulmonary resuscita(on (CPR) in children is controversial. Some studies show that healthcare
professionals discourage parents' presence as they supposedly may interfere with rescue procedures due to their emo(onal involvement. Also,
professionals are afraid of possible legal consequences.
Goal. To evaluate the exis(ng scien(fic literature to understand whether the healthcare professionals' performance during CPR in children
may be influenced by the presence or absence of parents.
Materials and methods. Literature review carried out using the most important bibliographic databases.
Results.One RCT, three observa(onal studies and one systema(c review were included. Data show that althogh healthcare professionals
recognize the benefits and the importance of parents' presence during CPR, they s(ll have hesita(ons due to the fear of being under parents'
judgement. Nurses are more inclined at allowing parents'presence. Emergency teams should be supported and trained to accept parents and
contain them emo(onally during emergency situa(ons involving children.
138
EmergenzaFigura 3. Altri end-point primari presi in considerazione dagli studi analizza,
Valutazione del fenomeno da parte dei familiari
Lam et al (7)
Gonzalez et al (2)
Dingeman et al (3)
I genitori non devono toccare la
salma e la morte di un giovane
occorsa prima di quella dell’anziano
non è di buon auspicio quindi non
emerge l’esigenza dei genitori di
assistere alle procedure
rianimatorie
Circa 80% dei 200 genitori crede cha
la propria presenza possa portare
beneficio anche se il desiderio di
assistere alla rcp è inversamente
proporzionale al grado di invasività
della pra-ca
La presenza dei genitori è d’aiuto
sia a loro che al bambino e
diminuisce i livelli di stress e ansia
Dudley et al (11)
La presenza dei genitori durante
l’rcp è vissuta come un diri+o da
parte da parte degli stessi
Valutazione dal punto di vista medico-infermieris,co
Lam et al (7)
Gonzalez et al (2)
Dingeman et al (3)
Gli infermieri e i medici acce+ano la pra-ca in
egual misura (in contrasto con la le+eratura) e in
generale la tolleranza aumenta con l’esperienza
lavora-va
La percentuale degli infermieri che acce+ano la
pra-ca è inferiore ( in contrasto con la
le+eratura) e dipende dall’invasività della tecnica
da effe+uare
Gli infermieri e i medici stru+ura- sono più
propensi alla partecipazione dei genitori rispe+o
ai medici in formazione
tecniche e negli studi presi in considerazioni non ci sono stacasi di interruzione delle manovre e a nessun genitore è
stato chiesto di lasciare la scena (3).
Negli studi seleziona-, nonostante il fenomeno sia ancora in
parte negato le equipe ritengono necessario e importante
coinvolgere i genitori durante le procedura. Dei 137
partecipan- allo studio di Jones et al (1) 95 sono a favore
della presenza dei genitori contro 42 . Nello studio di Gold
(3), preso in considerazione nella revisione sistema-ca,
emerge che oltre il 93% (n=484) dei professionisvorrebbero far partecipare i genitori. Lo studio di Lam (7),
invece, evidenzia come l’equipe è risultata non pronta ad
acce+are i caregiver all’interno delle emergency room, 77
partecipan- su 169 (45%) sono ancora in disaccordo e il 10%
circa è fortemente in disaccordo. Egemen (9), nella sua
indagine, so+olinea che su 100 operatori nessun infermiere
e nessun medico è favorevole a far partecipare i genitori
durante la rianimazione. Si evince nella ricerca che gli
infermieri siano più propensi a proporre la partecipazione
della famiglia rispe+o al personale medico; ciò potrebbe
essere legato alla visione olis-ca maggiormente sviluppata
negli infermieri nel percepire la famiglia come un tu+’uno
con il paziente (10), l’esperienza lavora-va è fa+ore
favorente la pra-ca (1,3,5,10).
Dal punto di vista metodologico gli studi descriCviosservazioni presi in considerazione hanno u-lizzato come
modalità d’indagine ques-onari somministra- in modalità
diverse
Lo studio di Lam et al (6), ha u-lizzato un ques-onario
accompagnato da una le+era esposi-va. Il ques-onario
distribuito ai medici e agli infermieri era composto da due
par-; la prima raccoglieva daanagrafici dei partecipanmentre la seconda parte composta da 19 domande tendeva
ad indagare l’aCtudine alla pra-ca. E’ stata u-lizzata la scala
Likert per graduare le risposte. Con simile modalità venne
svolto lo studio di Jones et al (1).
L’indagine di Gonzalez (2), invece, prevedeva due interviste
rivolte ai genitori e al personale sanitario (medici e
infermieri). Il ques-onario era semi stru+urato e anonimo in
entrambi i casi. Ai genitori veniva chiesto oltre ai daanagrafici, se vi erano sta- episodi preceden-, se volevano
essere presen-, se il personale aveva dato loro la possibilità
di esserci e se credevano che essere al le+o del proprio caro
potesse portare beneficio. Al personale medicoinfermieris-co si chiedeva la posizione lavora-va ricoperta,
preceden- esperienze rela-ve al fenomeno preso in
considerazione.
Il trial invece ha previsto che nei giorni pari, ai genitori dei
bambini per i quali era stato aCvato il trauma team, venisse
spiegato l’obieCvo dello studio e data la possibilità di
entrare nella trauma room. Nei giorni dispari, invece, i
genitori non venivano informa- dello studio e faC a+endere
fuori dalla stanza di rianimazione. Al termine delle manovre a
tu+a l’equipe veniva chiesto di compilare un breve
ques-onario. Anche alle famiglie veniva distribuito un
ques-onario durante il ricovero o spedito a domicilio qualora
il paziente fosse deceduto (11).
La revisione sistema-ca (15 studi) esprime chiaramente
l’obieCvo (domande alle quali vogliono rispondere), sono
state esplicitate in tabella le parole chiave u-lizzate e il
numero di risulta- o+enu-, sono state citate le banche da-,
sono sta- cita- i criteri di inclusione ed esclusione, Due degli
autori hanno condo+o due dis-nte revisioni confrontandole
e o+enendo un risultato comparabile al 100%. La griglia di
valutazione degli studi è chiara e precisa (3).
Discussione
La visione paternalis-ca della medicina ha da sempre
allontanato la famiglia durante le procedure invasive e la
rianimazione. Questa aCtudine, però negli ul-mi anni sta
cambiando. L’evoluzione del sistema delle cure incentrato
sulla famiglia ha permesso alle organizzazioni internazionali
di produrre linee guida e raccomandazioni per favorire tale
pra-ca (2-4) .
Dalla le+eratura si evince che i genitori desiderano avere la
possibilità di assistere il proprio bambino e coloro ai quali è
stata data la possibilità, ripeterebbero la scelta nel futuro (3).
Lo studio di Tinsley et al (12) condo+o nel 2008 dimostra
come i genitori abbiano realmente il desiderio di essere
vicino al proprio bambino. Sono sta- intervista- 41 genitori
di bambini so+opos- a rcp, 15 (71%) di 21 presen- durante
la manovra hanno sostenuto che la loro presenza ha aiutato
se stessi e il paziente, 12 (60%) di 20 genitori che non sono
sta- presen- hanno rimpianto invece la loro decisione. Il
76% dei presen- consigliavano agli altri genitori di
partecipare qualora il proprio figlio fosse so+oposto a
rianimazione.
Il punto di vista del personale medico e infermieris-co ha
generato e genera tu+’ora controversie.
Un infermiere nello studio Brown sos-ene che ogni
operatore si sente in allerta quando viene osservato e ciò
rende il team stressato in una situazione già di per se
complessa (4).
Si è potuto però, durante gli anni, confutare l’idea che i
genitori generalmente non interferiscono con lo staff (13),
anzi la presenza può avere numerosi aspeC posi-vi tra cui
ridurre i sospeC e i rischi di li- (3).
In tuC gli studi esamina- si è riscontrato che il personale
medico-infermieris-co è favorevole alla pra-ca tanto che
citando in originale un’altra affermazione dell’ar-colo di
Brown: I think it’s professional. I think everybody behaves
very professionaly an obviously they extending the most
effort they possibly can. When familes are not there, the
139
Emergenza-urgenza
team is professional but there is higher level of care when
the families are present (4).
Numerose organizzazioni internazionali hanno prodo+o
Linee Guida, raccomandazioni, programmi educa-vi al fine di
sviluppare documen- che implemen-no questa pra-ca (5).
Nonostante ciò non tuC i paesi Europei supportano il
fenomeno in ques-one (14).
In italia l’IRC (Italian Resuscita-on Council) in collaborazione
con SIMEUP (Società Italiana di Medicina d’Emergenza e
Urgenza Pediatrica) ha rivisto e aggiornato Le Linee Guida
Internazionali di Rianimazione del 2005 e hanno prodo+o il
manuale PALS (15). Al suo interno vengono tra+a- anche
aspeC e-ci e in par-colar modo l’aspe+o della presenza dei
genitori alle manovre rianimatorie.
Secondo gli autori i -mori lega- anche alla “novità” del
fenomeno possono essere supera- solo a+raverso la
formazione, l’addestramento, la professionalità e il con-nuo
aggiornamento del personale operante in scenari di area
cri-ca. Ciò comporta la formulazione di protocolli e modelli
comportamentali condivisi al fine di aumentare sia la
sicurezza psicologica che l’efficacia dell’equipe.
E’ ovviamente importante valutare caso per caso il
comportamento da ado+are. Viene prevista inoltre la
presenza di un componente del team dedicato che s-a
accanto ai genitori per sostenerli (16).
Gli americani chiamano questa figura “family facilitator” ed
esistono, come è possibile trovare nello studio di Guzze+a et
al (5), delle Linee Guida per il supporto del loro intervento.
Conclusioni
In conclusione si può affermare che l’analisi della le+eratura
suggerisce quindi di proge+are i percorsi di cura
dell’emergenza in maniera che la presenza della famiglia
durante le manovre rianimatorie sia una delle opzioni
possibili a disposizione dei genitori.
La partecipazione della famiglia alle manovre invasive non
deve essere un obbligo ma una possibilità. Gli infermieri più
140
dei medici approvano tale procedura e l’esperienza lavora-va
è un fa+ore determinante nell’acce+azione del fenomeno.
I -mori dello staff spesso sono infonda- ma si rende
necessaria la produzione di protocolli e modelli
comportamentali condivisi affinchè l’equipe si senta
professionalmente prote+a.
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views of family presence resuscita(on. Am J Crit Care 2011; 20:199-208
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pediatric emergency procedures: the perspec(ves of family and medical staff. Eme
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invasive procedures and resuscita(on. Pediatr Emerg Care 2006, 22: 230-234
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descrip(ve study of nurses’a,tude from two Saudi hospitals. Crit care Nurse 2012;17:
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professions joint posi(on statement. Eur J Cardiovasc Nur 2007;6: 255-258
14.IRC, SIMEUP. Pals Pediatric advanced life support. 2008, Elsevier Masson
15.American Heart Associa(on. Pediatric Advanced Life Support. 2011 USA
16.American Heart Associa(on . Guidelines 2000 for Cardipulmonary Resuscita(on and
Emergency Cardiovascular Care, part 2: Ethical aspect of Cpr and Ecc. Circula(on.
2000;102: 121-121.
Dalla SISIP
In ricordo di Alessandra Zampieron
Docente e coordinatrice del Corso di Laurea in Infermieristica Pediatrica dell’Università di Padova.
La repen(na scomparsa di Alessandra lascia incredulità e profondo vuoto nella professione
infermieris(ca e, negli ul(mi anni nell’infermieris(ca pediatrica padovana e italiana.
È stata una donna dedita, con assoluta riservatezza e determinazione, alla vita professionale ed
accademica, per cui la sua scomparsa potrà non eccitare le emozioni delle folle, ma colpisce
profondamente quan( la conoscevano, i colleghi e gli studen( per la sua risoluzione e la sua
instancabile produzione scien(fica nell’ambito del nursing e della ricerca infermieris(ca.
La sua personalità era quasi il compendio di una rigorosa razionalità; quella stessa che l’ha fa+a
amare e approfondire - con rigore - lo studio e l’insegnamento della metodologia clinica
infermieris(ca, per lo più di derivazione americana.
Dal 1996 ha ricoperto numerosi incarichi is(tuzionali come Docente nel corso di laurea in
Infermieris(ca e, dal 2007 come coordinatrice del corso di Laurea in Infermieris(ca Pediatrica
presso l’Università di Padova. Ha insegnato presso l’East-Tenessee State University (USA), la
Goteborg University (Svezia) e preso l’Universidade Lleida (Spagna).
Dal 2000, membro del Research Board Europeo dell’associazione EDTNA-ERCA, nel quale si è
dis(nta per il coordinamento di numerosi proge, di ricerca internazionali.
È stata autrice di oltre 130 pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali e di importan( opere editoriali per le quali ha dato
il suo contributo come autore, tradu+ore e curatore.
Alessandra, a soli 43 anni, è stata e resterà per mol( un esempio di realizzazione professionale e di con(nua crescita culturale e
scien(fica. Ci mancherà!
Pierluigi Badon, Corso di Laurea in Infermieris-ca Pediatrica, Università di Padova.
La SISIP si associa al cordoglio della famiglia, dei colleghi e degli studenti per la perdita della Dr.ssa Zampieron, socio della
nostra Società Scientifica, membro del comitato scientifico di GISIP e cultore tra i più importanti della nostra disciplina.
Scaffale
How to write your nursing disserta,on
Come si scrive una tesi infermieris(ca
di Alan Glasper e Colin Rees
2012, Wiley Blackwell editore, 284 pp.
Questo innova-vo testo fornisce una guida chiara e completa alla stesura di una tesi o di
qualunque altro -po di dissertazione scri+a nel campo delle scienze infermieris-che e
offre guida e consiglio per superare le difficoltà che gli studen- si trovano ad affrontare
in questo impegna-vo compito.
Scri+o da Infermieri accademici di grande esperienza, ciascun capitolo fornisce situazioni
reali con soluzioni efficaci e linee chiare da seguire per dare risposte ai problemi. Il testo
guida il le+ore a+raverso i vari stadi della tesi, dal quesito di ricerca, alla ricerca
bibliografica, alla valutazione della le+eratura e fornisce le competenze pra-che per
stru+urare e scrivere in modo adeguato una dissertazione apprezzata.
Gli argomen- tra+a- includono: I primi passi; sviluppare un quesito adeguato; trovare la
le+eratura indispensabile; principi essenziali di metodologia della ricerca; valutazione
cri-ca della le+eratura; implementare le evidenze di efficacia nella pra-ca clinica; un
obieCvo ulteriore: pubblicazioni e relazioni orali. How to Write Your Nursing
Disserta-on è una le+ura indispensabile per gli studen- di infermieris-ca che devono
cimentarsi nel lavoro di tesi.
Rinnovo delle iscrizioni
La segreteria ricorda che l’iscrizione annua alla SISIP dura 365 giorni dall’accettazione ed invita quindi tutti i soci il
cui periodo annuale di iscrizione è in scadenza ad effettuare il versamento di Euro 30 (Euro 15 per gli studenti) sul
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141
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evolu-va e alla crescita dell’Infermieris-ca Pediatrica come disciplina assistenziale e scien-fica, a+raverso la
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142
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Scheda tecnica del percorso ECM
ʺAssistere il bambino con problemi di salute.
Aggiornamento su aspei di assistenza infermieristica”
Questo percorso formativo si basa sull'autoapprendimento: questo avviene attraverso lo studio autonomo dei contenuti di
alcuni articoli selezionati tra quelli pubblicati sui diversi numeri di GISIP in uscita nel 2013. Gli articoli oggetto
dell'autoapprendimento sono segnalati in ogni numero della rivista dal colore giallo del bordo della pagina.
Ciascun socio della SISIP o abbonato al GISIP ha ricevuto -a parte- un codice utente con cui potrà accedere gratuitamente al
sito www.edizioniseed.it. Eseguita la registrazione e inseriti i dati che verranno richiesti, gli infermieri e infermieri pediatrici
iscritti SISIP potranno accedere al programma online di valutazione dell'apprendimento, nel quale dovranno rispondere a
domande riguardanti gli articoli studiati. Un tasso di risposte esatte di almeno il 75% comporterà il superamento dell'esame e
l'ottenimento di 15 crediti ECM. La relativa attestazione verrà spedita a domicilio del partecipante.
Data inizio: 16 febbraio 2013, data fine: 31 dicembre 2013
Categorie accreditate:
1. infermieri
2. infermieri pediatrici
Analisi di evidenze di efficacia in campo pediatrico ed infermieristico pediatrico,
con particolare riferimento alla loro auazione nella pratica clinica quotidiana.
Durata prevista dell’aività formativa: 10 ore
Numero crediti ECM: 15
Codice evento: 5344
Provider: SEEd srl.
Modulo 3: Recenti acquisizioni nellʹassistenza al paziente
pediatrico
N° Provider: 655
Responsabile Scientifico dell’evento: Prof. Filippo Festini
Tutor Scientifico: Prof. Filippo Festini
Sponsor commerciale: non presente
Prerequisiti richiesti per l’apprendimento: nessuno
L’aività formativa è suddivisa in 4 moduli trimestrali,
ciascuno di durata prevista pari a 2,5 ore.
Struura del Corso
Modulo 1: Il Nursing del bambino malato
Novità recenti in tema di assistenza infermieristica al bambino affeo da
patologia acuta o cronico-degenerativa. Ruolo dei professionisti infermieri
nellʹOspedale pediatrico child-friendly
Modulo 2: Infermieristica clinica nellʹetà evolutiva
Recenti avanzamenti di tecniche e procedure assistenziali in ambito
infermieristico pediatrico sia ospedaliero che di comunità, in un contesto di
cure centrate sul bambino e sulla sua famiglia.
Modulo 4: Presa in carico assistenziale del bambino e della sua
famiglia
Il bambino come centro della pratica assistenziale infermieristica in pediatria.
Presa in carico atraumatica e centrata sulla famiglia, nel rispeo dei dirii del
bambino.
Requisiti informatici
Per la fruizione del prodoo FAD è necessario disporre di:
− PC connesso alla rete
− Sistema operativo Windows o Mac OS
− Browser internet: Explorer
− Ampiezza di banda necessaria: media di 150kbps in upload e download verso il
server (la banda di una generica connessione ADSL)
− Scheda audio e scheda video
− Software Adobe reader e Adobe Shockwave Player.
Per qualsiasi informazione, difficoltà riscontrata o problemi tecnici, il
provider ECM è a disposizione ai seguenti contai:
via e-mail: [email protected] indicando nell’oggeo il titolo del corso
via telefono: 011.566.02.58
via fax: 011.518.68.92
via posta: Edizioni SEEd srl, P.za Carlo Emanuele II, 19 -10123 Torino
via Skype: seedmedicalpublishing
Facebook: hp://www.facebook.com/SeedMedicalPublishers
Twier: hps://twier.com/SEEdPublisher
IMPORTANTE !
i soci e gli abbona, che hanno fa%o il corso FAD ECM nel 2012 devono rifare l’avazione per il corso del 2013, u,lizzando il
codice che verrà loro inviato per posta ele%ronica dalla segreteria SISIP nel mese di febbraio 2013.
COME FARE PER ATTIVARE IL CORSO ECM
1. andare sul sito www.edizioniseed.it
2. sulla home page, andare in alto e cliccare su “Accedi”, se si è effettuato
il corso ECM FAD nel 2012, o su “Registrati” se non si è già effettuata la
registrazione in precedenza.
3. Nel caso di nuova registrazione verranno chiesti alcuni dati personali, tra
cui una email e una password di vostra scelta: annotate la password
prescelta in modo da non dimenticarla. Cliccate poi su “Invia”, in fondo
alla pagina. Nel caso siate utenti già registrati e abbiate cliccate su
“Accedi” inserite la vostra mail e password e cliccate su “Entra”.
4. A sinistra di questa schermata, troverete la scritta “CODICE DI PROMOZIONE. Inserisci qui il tuo codice di promozione”. Inserite nel riquadro bianco il codice che avete ricevuto e cliccate “Attiva”
5. Apparirà la scritta “AREA CLIENTE”. Cliccate su “I miei contenuti” e
sull’icona blu (con il profilo di tre volti) con scritto “Formazione”. Cliccate su “Formazione”
6. Apparirà il nome del corso “Assistere il bambino con problemi di salute.
Aggiornamento su aspetti di assistenza infermieristica pediatrica centrata
sulla famiglia”. Cliccateci sopra
7. Inserire i dati richiesti per la reportistica ECM (i campi sono obbligatori). I dati saranno riportati anche sull’attestato ECM.
8. Ultimato l’inserimento dei dati, verrete inviati alla piattaforma elearning. Cliccate sul titolo del corso “Assistere il bambino con problemi
di salute. Aggiornamento su aspetti di assistenza infermieristica pediatrica centrata sulla famiglia”. Apparirà la scritta “Stai per iscriverti a
questo corso. Sei sicuro di volerlo fare? “ Cliccate su SI
9. A questo punto sarete entrati nel corso
PER ENTRARE NEL CORSO LE VOLTE SUCCESSIVE:
1. andare sul sito www.edizioniseed.it
2. sulla home page, andare in alto e cliccare su “Accedi”
3. immettere la posta elettronica e la password prescelta durante
l’attivazione
4. apparirà una pagina con scritto “AREA CLIENTE, il vostro nome
e “I miei contenuti”.
5. Cliccate su “I miei Contenuti”
6. Cliccate su “Formazione”
7. Cliccate sul nome del corso
8. a questo punto sarete entrati nel corso
15 crediti ECM
GRATIS
per gli iscritti alla SISIP
per l’anno 2013
con il nuovo corso ECM FAD
"Assistere il bambino con
problemi di salute.
Aggiornamento su aspetti
di assistenza infermieristica”
Informazioni all’interno

Children`s Nurses Children`s Nurses Children`s Nurses Children`s

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