Guida alla Chirurgia Tailored dell`Ernia Inguinale

Guida
alla Chirurgia Tailored
dell’Ernia Inguinale
V. M. Greco
V.M. Greco
Guida alla Chirurgia Tailored dell’Ernia Inguinale
Copyright © 2014, EdiSES s.r.l. - Napoli
9 8
2018
7 6
2017
5 4
2016
3 2
2015
1 0
2014
Le cifre sulla destra indicano il numero e l’anno dell’ultima ristampa effettuata
A norma di legge è vietata la riproduzione, anche parziale,
del presente volume o di parte di esso con qualsiasi mezzo.
L’Editore
Stampato presso Tipolitografia Petruzzi Corrado & Co. s.n.c.
Zona Ind. Regnano Città di Castello (PG)
per conto della EdiSES - Piazza Dante, 89 - Napoli
ISBN 978 88 7959 8217
www.edises.it
info@edises. it
Dedica
Ai miei figli Nicola e Chiara
Ai miei genitori
Al Prof. Orazio Campione
Autore
Vincenzo Maria Greco
Responsabile della Week Surgery
Policlinico S. Orsola Malpighi Bologna - Sede di Budrio
Membro del Consiglio Direttivo ISHAWS
(Italian Society Hernia Abdominal Wall Surgery)
Delegato Regionale SICADS
(Società Italiana di Chirurgia Ambulatoriale e Day Surgery)
Referente Nazionale e Regionale per l’Area Chirurgica
del Club delle Unità di Day Surgery
Docente della Scuola Italiana di Chirurgia della Parete Addominale (ISHAWS)
Docente della Scuola ACOI (Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani) di Day Surgery
Professore a Contratto della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale dell’Università di Bologna
Responsabile di Corsi di Formazione a valenza nazionale sulla Chirurgia Erniaria
Coautori
Vincenzo Mandalà
Specialista in Chirurgia Generale, Toracica ed Oncologica, già Direttore del Dipartimento di Chirurgia,
già Direttore dell’U.O. di Chirurgia Generale ed Urgenza Azienda Ospedaliera Villa Sofia-C.T.O. Palermo;
Professore a Contratto Università di Palermo; Past President della Società Siciliana di Chirurgia
Past President della EHS
Pier Luigi Ipponi
Dirigente Medico I livello Dipartimento Chirurgico Azienda Sanitaria di Firenze Ospedale S. Giovanni di Dio
Delegato Nazionale ISHAWS
Marsilio Francucci
Direttore di Chirurgia Generale e Degenza Breve - Day Surgery Azienda Ospedaliera S. Maria di Terni;
Direttore della Scuola Speciale ACOI di Chirurgia Ambulatoriale e Day Surgery
Ezio Gianetta
Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Genova
Direttore U.O.C. Chirurgica a Indirizzo Gastroenterologico
Presidente ISHAWS
Marco Adversi
Dirigente Medico in Anestesia e Rianimazione Policlinico S. Orsola Malpighi U.O. Terapia
Intensiva Polivalente Di Nino
V
Roberto Rollino
Direttore Dipartimento Chirurgia Generale e Mininvasiva Clinica Salus Alessandria
Membro Consiglio Didattico ISHAWS
Giampiero Campanelli
Professore Ordinario di Chirurgia Generale dell’Università dell’Insubria; Direttore U.O. di Chirurgia
Generale - Day & Week Surgery Istituto Clinico Sant’Ambrogio di Milano, Centro di Ricerca di Alta
Specializzazione sulla Patologia della Parete Addominale e sulla Chirurgia Riparativa delle Ernie Addominali
Presidente eletto EHS
Silvia Neri
Responsabile di Struttura Semplice di Chirurgia Videolaparoscopica Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo (Mo)
Paolo Bocchi
Coordinatore Area Chirurgica Valparma Hospital - Langhirano - Parma
Tesoriere ISHAWS
Boaz Samolsky-Dekel
Ricercatore Università di Bologna; Referente Ambulatorio Terapia del Dolore e Acute Pain Service
Azienda Universitaria-Ospedaliera di Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi
Collaboratori
Ilaria Paolucci
Medico Frequentatore Volontario Unità di Day Surgery Azienda Ospedaliera S. Maria di Terni
Marco Laterza
Specializzando in Chirurgia Generale Policlinico S. Orsola Malpighi Bologna
Saverio Selva
Dirigente Medico I livello Policlinico S. Orsola Malpighi Bologna
Gianluca Sciannamea
Chirurgo Generale presso Casa di Cura Salus Brindisi
Marta Cavalli
Specialista in Chirurgia Generale, Dottoranda di Ricerca in Basied and Applied Human Science
dell’Università di Catania, Centro di Ricerca di Alta Specializzazione sulla Patologia della Parete Addominale
e sulla Chirurgia Riparativa delle Ernie Addominali, U.O. Chirurgia Generale - Day & Week Surgery
Istituto Clinico Sant’Ambrogio di Milano
Antonio Biondi
Professore Associato dell’Università di Catania
U.O. Clinica Chirurgica Ospedale Vittorio Emanuele di Catania
Grazia Bombini
Medico Chirurgo, Centro di Ricerca di Alta Specializzazione sulla Patologia della Parete Addominale
e sulla Chirurgia Riparativa delle Ernie Addominali, U.O. Chirurgia Generale - Day & Week Surgery
Istituto Clinico Sant’Ambrogio di Milano
Alessio Vasarri
Specializzando in Anestesia e Rianimazione Università di Bologna
Indice
Ringraziamenti  XI
Presentazione di D. Marrano  XIII
Presentazione di F. Minni  XV
Introduzione di P. Negro  XVII
4
Classificazione delle ernie
inguinali  43
V.M. Greco, M. Laterza
4.1 Classificazione di Gilbert
originale e modificata  43
4.2 Classificazione di Nyhus  44
4.3 Classificazione di Bendavid  44
V. Mandalà
4.4 Classificazione di Schumpelick  45
Italian Society of Hernia and Abdominal
Wall Surgery (ISHAWS)  9
4.5 Classificazione di Zollinger  45
Storia dell’European Hernia Society –
EHS-GREPA  1
P.L. Ipponi
4.6 Classificazione dell’European
Hernia Society  45
1
Tailored Surgery  11
1.1 Concetto di chirurgia
“su misura”  13
Bibliografia  16
2
La scelta del setting
assistenziale  17
M. Francucci, I. Paolucci
2.1 Quale setting assistenziale
per l’ernia inguinale?  19
2.2 La realtà italiana  20
2.3 Considerazioni  27
Bibliografia  31
3
Cenni di anatomia
chirurgica  33
V.M. Greco, E. Gianetta
3.1 Anatomia della regione
inguino-crurale  33
5
V.M. Greco
3.2 Nervi  37
3.3 Vie d’accesso  39
Bibliografia  41
Bibliografia  46
Sintesi delle linee
guida EHS  47
V.M. Greco, M. Laterza
5.1 Linee guida EHS  47
6
Bibliografia  52
Biomateriali  53
V.M. Greco, S. Selva, G. Sciannamea
6.1 Requisiti di un biomateriale  53
6.2 Polimeri  53
6.3 Interazione biomateriale
tessuto  54
6.4 Meccanismi molecolari di
adesione cellulare su materiali
artificiali  55
6.5 Protesi utilizzate in chirurgia
erniaria  57
6.6 Classificazione dei materiali
protesici  60
Bibliografia  62
VII
VIII Indice
7
Adesivi
tissutali  65
V.M. Greco, G. Sciannamea
7.1 Emostatici-sigillanti  65
7.2 Conclusioni  74
Bibliografia  74
8
Anestetici locali: farmacocinetica
e tecnica di blocco  79
M. Adversi, V.M. Greco, G. Sciannamea
8.1 Struttura chimica e fisiologia  79
8.2 Farmacocinetica e
farmacodinamica  83
8.3 Anestetici locali  85
8.4 Tossicità  91
8.5 Trattamento  92
8.6 Tecniche di anestesia locale  93
8.7 Esperienza personale  95
Bibliografia  97
9
Tecniche chirurgiche
e protocollo tailored  99
V.M. Greco, G. Sciannamea, M. Laterza,
S. Selva
9.1 Plastica diretta secondo
Shouldice  100
9.2 Ernie di tipo L1, M1 ed M2  101
9.3 Ernie di tipo L2  109
9.4 Ernie di tipo L3, M3, L+M  117
Bibliografia  124
10
Ernioplastica inguinale tension-free
con rete p
resagomata senza
suture secondo Trabucco  127
R. Rollino
10.1 Riparazione dell’ernia
inguinale  127
10.2 Tecnica  128
10.3 Conclusioni  132
Bibliografia  133
11
12
Approccio posteriore
open  135
G. Campanelli, M. Cavalli,
A. Biondi, G. Bombini
11.1 TOP - Total Open Preperitoneal
(modified Wantz repair)  135
Bibliografia  141
13
Riparazione con protesi
preperitoneale per via
transperitoneale
videolaparoscopica (TAPP)  143
S. Neri
12.1 Introduzione  143
12.2 Cenni di anatomia chirurgica  144
Bibliografia  150
Complicanze  151
V.M. Greco, G. Sciannamea
13.1 Considerazioni generali  151
13.2 Maggiori complicanze
intra- e postoperatorie  152
Bibliografia  156
14
15
16
Il dolore cronico nella chirurgia
dell’ernia inguinale  159
P. Bocchi
14.1 Introduzione  159
14.2 Epidemiologia  159
14.3 Anatomia  160
14.4 Fisiopatologia  160
14.5 Cause  161
14.6 Prevenzione  162
14.7 Trattamento  163
14.8 Conclusioni  164
Bibliografia  164
Ernia inguinale
recidiva  165
V.M. Greco, G. Sciannamea, S. Selva
15.1 Eziopatogenesi  165
15.2 Sede  166
15.3 Classificazione e trattamento  166
Bibliografia  169
Trattamento del dolore
postoperatorio in pazienti
sottoposti ad intervento
chirurgico di ernioplastica  171
B. Samolsky-Dekel, A. Vasarri
16.1 Il dolore postoperatorio
e la sua gestione  171
16.2 Il dolore postoperatorio nell’intervento
di ernioplastica 172
Bibliografia  173
Video
1. Anestesia locale
2. Anestesia locale
3. Ernia inguinale destra tipo L1-L2 (BardTM Soft Mesh - tecnica sec. Liechtenstein)
4. Ernia inguinale destra tipo M2 (UltraproTM Mesh - tecnica sec. Liechtenstein con colla di fibrina)
5. Ernia inguinale destra tipo M2 (BardTM Soft Mesh - tecnica sec. Liechtenstein con colla di fibrina nebulizzata)
6. Ernia inguinale sinistra tipo L2 ( Parietex ProGripTM - tecnica APOM)
7. Ernia inguinale sinistra tipo L1-L2 (Parietex ProGripTM - tecnica APOM)
8. Ernia inguinale donna destra tipo L1 (Parietex Progrip - tecnica APOM)
9. Ernia inguinale destra tipo L1 (rete AdhesixTM)
10. Ernia inguinale destra tipo L1 (rete AdhesixTM)
11. Ernia inguinale sinistra tipo M2 (rete AdhesixTM)
12. Ernia inguinale destra tipo L1-M1 (rete AdhesixTM)
13. Ernia inguinale sinistra tipo L2 (PerfixTM Light Plug - tecnica Mesh&Plug)
14. Ernia inguinale sinistra tipo L2 (ParietexTM Plug - tecnica Mesh&Plug)
15. Ernia inguinale sinistra tipo L2 voluminosa (Ultrapro Plug® - tecnica Mesh&Plug)
16. Ernia inguinale destra tipo L2 (BIO-A® Hernia Plug - tecnica Mesh&Plug)
17. Ernia inguinale destra tipo M3 (UltraproTM Hernia System ovale - tecnica di Gilbert)
18. Ernia inguinale sinistra tipo L3 (UltraproTM Hernia System ovale - tecnica di Gilbert)
19. Ernia inguinale destra tipo M3 (PolySoftTM Hernia Patch - tecnica di Pelissier)
20. Ernia inguinale sinistra tipo L3 (PolySoftTM Hernia Patch - tecnica di Pelissier)
21. Ernia inguinale sinistra tipo L1 (Hertra 6 con colla di fibrina - tecnica di Trabucco)
22. Ernia inguinale sinistra tipo L2 (Hertra 9 + Plug T4 - tecnica di Trabucco)
23. Ernia inguinale sinistra tipo L2-M1 (Hertra 6 + Plug T2 - tecnica di Trabucco)
24. Ernia inguinale sinistra tipo M3 (Hertra 9 + Plug T5 - tecnica di Trabucco)
25. Approccio posteriore open (TOP – Total Open Preperitoneal)
26. Riparazione videolaparoscopica transperitoneale (TAPP)
27. Trattamento del dolore cronico (UltraproTM Mesh con colla di fibrina)
28. Trattamento del dolore cronico (UltraproTM Mesh colla di fibrina nebulizzata)
Video originali di:
V.M. Greco 1-24, 27, 28
G. Campanelli 25
S. Neri 26
IX
Ringraziamenti
V.M. Greco
R
ingrazio innanzitutto di cuore i colleghi, massimi esperti del settore, che
hanno accettato di scrivere alcuni capitoli del libro: Paolo Negro, Vincenzo Mandalà, Pier Luigi Ipponi, Marsilio Francucci, Ezio Gianetta, Roberto
Rollino, Giampiero Campanelli, Silvia Neri, Paolo Bocchi. Lo hanno fatto
dimostrandomi amicizia e stima che considero valori preziosi sopra ogni cosa.
Con il loro contributo hanno notevolmente elevato la qualità dei contenuti
consentendomi il miglioramento del risultato finale.
Un ringraziamento particolare al mio Maestro Prof. Domenico Marrano
che mi ha sempre considerato con benevolenza e stima pur essendo rigoroso
ed esigente. A lui mi legano sentimenti di affetto e riconoscenza per avermi
reso parte della Sua Scuola Chirurgica.
Grazie al Prof. Francesco Minni, al quale mi uniscono tanti anni di amicizia, condivisione professionale e reciproca stima.
Grazie a Gianluca Sciannamea e Marco Laterza che si sono appassionati alla
chirurgia di parete e mi hanno seguito con impegno e serietà nel corso del
percorso formativo di specializzandi in Chirurgia Generale. Grazie all’amico
e stretto collaboratore Saverio Selva, a Marco Adversi e Boaz Samolsky-Dekel
amici e colleghi.
Un ringraziamento a Danilo Gamberini della casa editrice EdiSES per l’impegno e la cordialità.
Infine un sentito ringraziamento agli amici di Abbvie, Angelini, Bard, Baxter,
Covidien, Decomed, Ethicon e Gore che hanno contribuito alla realizzazione
del volume; a loro mi legano quotidiani rapporti di collaborazione e stima
reciproci.
Un pensiero speciale ed il ricordo affettuoso vanno al carissimo Andrea
Coda che aveva accettato con il sorriso e la sua consueta generosità di scrivere
il capitolo sull’ISHAWS di cui era Presidente; Andrea mancherà a tutti noi.
Naturalmente qualsiasi risultato è sempre passibile di miglioramento, vi
sono aspetti e argomenti che probabilmente avremmo potuto svolgere meglio,
ma certamente passione e dedizione sono stati gli elementi di base di questo
lavoro come lo sono nella nostra vita professionale di tutti i giorni: «It is not only
the particular method that bring success but the enthusiasm for perfection and painstaking skill with which in is accomplished» (Kirk R.M., Br. Med. J., 1983).
XI
Presentazione
Domenico Marrano
Professore Emerito di Chirurgia - Università degli Studi di Bologna
C
hi conosce la storia del trattamento chirurgico dell’ernia inguinale
all’epoca di Bassini e anche quella successiva fino a non molti anni fa
comprende e ricorda quante difficoltà, complicanze, recidive e insuccessi
abbiano sofferto i chirurghi nell’affrontare il trattamento di questa frequente
forma morbosa.
I progressi attuali che si sono raggiunti in questo campo sono veramente
straordinari sia in termini di riduzione di complicanze e recidive e quindi di
guarigioni sia in termini di degenza media e quindi di costi. Ciò è dovuto da
un lato al perfezionamento delle tecniche chirurgiche e dei metodi anestesiologici e dall’altro all’introduzione di protesi di vario tipo che sono sempre più
affidabili, durature e biocompatibili.
Quando si riuniscono e si coordinano questi perfezionamenti e competenze
si riesce anche a personalizzare il trattamento di quest’affezione scegliendo le
metodiche e i materiali più adatti al singolo paziente in modo di ottenere i
migliori risultati nei singoli casi.
La vasta esperienza acquisita dall’Autore in questo campo gli ha consentito
non solo di organizzare da anni numerosi e apprezzati corsi di aggiornamento
teorico-pratici con l’esecuzione di diversi tipi di interventi chirurgici in diretta,
ma di presentare questa Guida alla Chirurgia Tailored dell’Ernia Inguinale completata ed arricchita con una serie di filmati originali di tecniche chirurgiche
fruibili attraverso un sito dedicato.
L’opera risulterà estremamente utile non solo agli specializzandi in chirurgia generale, ma anche ai chirurghi giovani e non più giovani perché è efficace, sintetica, ben illustrata e di facile consultazione per cui avrà sicuramente
il successo che merita.
XIII
Presentazione
Francesco Minni
Professore Ordinario di Chirurgia - Università degli Studi di Bologna,
Direttore di Chirurgia Generale
L’
attività che ha caratterizzato negli anni la nostra Unità Operativa si compone di interventi chirurgici in elezione e urgenza cui si affianca una
programmazione di Day Surgery attualmente compresa nella Week Surgery
diretta dal Dott. Greco.
Naturalmente la chirurgia della parete addominale trova spazio in ognuno
di questi settori sebbene con caratteristiche e priorità differenti. Visti gli elevati volumi di tale attività abbiamo sempre ritenuto che essa vada approcciata
in maniera corretta, al passo con l’evoluzione dei biomateriali e delle tecniche
chirurgiche.
Il Dott. Greco si dedica da sempre allo sviluppo di questo settore nel nostro
gruppo, prestando la massima attenzione all’aggiornamento tecnologico e
scientifico tanto da rendere questa chirurgia a medio-bassa complessità fonte
di attrazione per la nostra UO. Egli si è inoltre dedicato ad aspetti di organizzazione e management della chirurgia in regime di ricovero breve. Ha seguito
un percorso formativo specifico che lo ha portato ad essere membro del consiglio direttivo ISHAWS, SICADS e del Club delle Unità di Day Surgery. Dal
2007 tiene corsi di formazione a valenza nazionale sulla chirurgia dell’ernia
inguinale che hanno contribuito a diffondere il moderno concetto della chirurgia tailored ed hanno portato nel nostro policlinico chirurghi provenienti
da tutto il territorio nazionale.
Ritengo che questa Guida alla Chirurgia Tailored dell’Ernia Inguinale sia un
ottimo supporto didattico per specializzandi, giovani chirurghi e anche chirurghi formati che vogliano approfondire gli aspetti tecnici del problema.
In essa è riportato un contributo pratico ed efficace che rispecchia le nostre
scelte chirurgiche partendo sempre dalla valutazione del difetto parietale e
del paziente che ne è portatore come è giusto che sia per un protocollo di
chirurgia “su misura”.
XV
Introduzione
Paolo Negro
Direttore della Scuola Italiana di Chirurgia della Parete Addominale.
Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale
e Day Surgery presso il Dipartimento di Chirurgia Generale,
Specialità Chirurgiche e Trapianti d’Organo “Paride Stefanini”
A
n individualized selective approach to the type of hernia as well as to the characteristics
of the patient, così descrivevo nel 2007 la Tailored Surgery, invitato a darne
una definizione nel Simposio di Madrid su “Biomaterials in Abdominal Wall
Surgery”. Specificavo, più in particolare, come la Tailored Surgery “contrasts with
the one for all standard therapy and it plans the individual surgical approach selecting
the proper technique and the right mesh for each patients”. Veniva così presentato un
nuovo modello di terapia chirurgica dell’ernia inguinale, alternativo a quello
fondato sulla ricerca e l’applicazione di un “gold standard” terapeutico, valido
per ogni tipo di ernia. Questa proposta, che sarebbe stata poi oggetto di discussione tra chirurghi “conservatori” e “progressisti”, era giustificata, a mio avviso
anche tuttora, dal concorso di alcuni fattori determinanti che avevano modificato la chirurgia contemporanea dell’ernia inguinale. Innanzitutto la disponibilità
di nuovi materiali protesici e di devices sempre più numerosi e rispondenti alle
necessità cliniche (patient’s satisfaction ) e tecniche (surgeon’s satisfaction ) di questa chirurgia, quindi l’avvento dell’ernioplastica laparoscopica e la definizione di
una sua corretta indicazione e in ultimo, ma di grande importanza, il contributo
della ricerca biologica nei processi di rigenerazione tessutale.
È con grande piacere quindi che accolgo l’invito di Vincenzo Greco a presentare la sua Guida alla Chirurgia Tailored dell’Ernia Inguinale. “Sua”, perché
in realtà, la Tailored Surgery lascia un grande spazio all’esperienza personale. È
infatti il chirurgo che delinea l’iter terapeutico, classificando dapprima l’ernia,
individuando quindi le caratteristiche del paziente e successivamente adottando
la tecnica e il device più idoneo, sulla base di una “Experience Base Medicine”,
che oggi sembra riacquistare, in alcuni settori, una nuova dignità. Ma attenzione.
La Tailored Surgery, come sottolinea Greco, non significa “anarchia e libera scelta
ma bensì il ricorso a molteplici tecniche chirurgiche nella realizzazione di un protocollo standard”. Per la sua realizzazione sono necessari un costante aggiornamento e una
specifica competenza: aggiornamento che richiede la sperimentazione clinica dei
nuovi materiali e devices, competenza che scaturisce dalla conoscenza e dall’applicazione dei principi fisiopatologici della moderna chirurgia dell’ernia inguinale. Da questi presupposti deriva una Tailored Surgery affidabile ed efficace, come
quella che viene qui illustrata da un esperto della materia qual è Vincenzo Greco.
XVII
6
)PVTH[LYPHSP
=4.YLJV::LS]H.:JPHUUHTLH
If we could artificially produce tissues of the density
and toughness of fascia and tendon, the secret of the
radical cure of hernia would be discovered.
Theodore Billroth (1829-1894)
S
i definisce biomateriale un materiale concepito per interfacciarsi con i sistemi biologici per
dare supporto o sostituire un qualsiasi tessuto organico o una funzione dell’organismo umano (1).
I materiali impiegati in campo medico devono
innanzitutto rispondere ad esigenze di biofunzionalità e biocompatibilità. La biofunzionalità
si riferisce alle proprietà che un dispositivo deve
avere per riprodurre una determinata funzione
dell’organismo da un punto di vista fisico o meccanico; la biocompatibilità rappresenta invece la
proprietà di indurre una risposta idonea da parte
dell’organismo (▶ FIGURA 6.1).
6.1
Requisiti di un
∣ biomateriale
I biomateriali (2-3) devono possedere i seguenti requisiti:
■ avere proprietà meccaniche compatibili con il
■
■
■
■
tipo di applicazione;
non indurre una risposta infiammatoria patologica o tossica;
essere metabolizzati dall’organismo non appena hanno raggiunto il loro scopo, senza
lasciare traccia (se bio-assorbibile), o essere
completamente inerti;
essere facilmente lavorabili per il raggiungimento del manufatto finale;
essere sterilizzabili.
6.2 ∣
Polimeri
L’idea di utilizzare reti in materiale polimerico durante gli interventi di riparazione delle
ernie ha abbattuto sostanzialmente i tassi di
recidive.
Nasce quindi l’esigenza di utilizzare materiali
che garantiscano una risposta adeguata da parte
dell’organismo, ma che allo stesso tempo siano
in grado di sopportare lo stress al quale sono sottoposti.
I polimeri riguardano il 45% di tutti i biomateriali; essi sono costituiti da molecole di grandi
dimensioni formate da ripetizioni più o meno regolari di unità, dette monomeri, uguali o diverse
tra loro (4-5).
I maggiori vantaggi dei polimeri sintetici
sono:
■ buona biocompatibilità;
■ possibilità di modificare ampiamente le pro-
prietà chimico-fisiche;
■ facile processabilità e lavorabilità anche in ge-
ometrie complicate;
■ possibilità di modificare le proprietà superfi-
ciali.
D’altra parte, però, esiste anche la possibilità
che questi polimeri possano rilasciare componenti nocive per l’organismo (6).
53
54
CAPITOLO 6
Biomateriali
■
%LRPDWHULDOL
0HWDOOLFL
1RQPHWDOOLFL
)HUURVL
1RQIHUURVL
2UJDQLFL
)HUURFRODWR
$FFLDL
/HJKH
GLDFFLDLR
$FFLDL
LQRVVLGDELOL
$OOXPLQLR
5DPH
2WWRQH
%URQ]R
=LQFR
0DJQHVLR
7LWDQLR
$UJHQWR
6WDJQR
7XQJVWHQR
2UR
1LNHO
3ROLPHUL
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3ROLSURSLOHQH
3ROLHWLOHQH
3ROLVWLUHQH
3ROLYLQLFORUXUR
3ROLPHULDFULOLFL
3ROLHVWHUL
1\ORQ
7HIORQ
3ROLVXOIRQH
3((.
3(7
,QRUJDQLFL
6LQWHWLFL
1DWXUDOL
*RPPD
QDWXUDOH
3ROLVDFFDULGL
3URWHLQH
&ROODJHQH
6HWD
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$OOXPLQD
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=LUFRQLD
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0LFD
6LOLFH
9HWUL
&DUERQLR
*RPPH
EXWLOLFKH
6LOLFRQH
3ROLXUHWDQL
1HRSUHQH
▲ FIGURA 6.1 Biomateriali per protesi e organi artificiali (1).
6.3
∣
Interazione biomaterialetessuto
Dopo qualsiasi impianto protesico ha luogo una
complessa serie di eventi, poiché la protesi assorbe proteine che creano un coagulo intorno ad
essa. Questo coagulo è costituito da albumina,
fibrinogeno, plasminogeno, fattori di complemento e immunoglobuline. Le piastrine aderiscono al coagulo con conseguente rilascio di
una serie di fattori chemiotattici che attirano altre piastrine, polimorfonucleociti (PMN), fibro-
blasti, cellule muscolari lisce e macrofagi. A seconda di una serie di fattori genetici e ambientali,
questi fattori chemiotattici possono aumentare o
bloccare una varietà di recettori (4-5). I PMN attivati rilasciano alcune proteasi il cui scopo è distruggere il corpo estraneo impiantato. Essi,
inoltre, attraggono ulteriori fibroblasti, cellule
muscolari lisce e macrofagi. Queste cellule, in
ultima analisi, si fondono in cellule giganti da
corpo estraneo che rimangono nella zona per
un periodo di tempo indeterminato, anche se il
loro ruolo è ancora poco chiaro. I fibroblasti e
le cellule muscolari lisce successivamente secer-
6.4
■
Meccanismi molecolari di adesione cellulare su materiali artificiali
nono fibre monomeriche che polimerizzano
nella struttura ad elica del collagene depositato
nello spazio extracellulare (▼ FIGURA 6.2). Vi è
una produzione di collagene per circa 21 giorni,
dopo i quali vi è una perdita netta e un proporzionale cambiamento da collagene tipo III (immaturo) a tipo I (maturo). La forza tensile complessiva di questo nuovo collagene gradualmente
incrementa per circa 6 mesi, risultando in un tessuto relativamente meno elastico, che mostra
una resistenza pari al 70-80% della resistenza del
tessuto connettivo nativo (7).
L’interazione biomateriale-tessuto può essere
modulata attraverso due strategie fondamentali (4).
La prima consiste nel creare una superficie inerte che non comporti l’adsorbimento
di proteine e l’adesione di cellule, in modo
da prevenire l’attivazione del sistema immunitario nonché la coagulazione del sangue, la
trombosi, la deposizione di matrice extracellulare e altre interazioni. Materiali così realizzati
sono utilizzati per la creazione di protesi, valvole cardiache, lenti a contatto e cateteri per
emodialisi.
,PSLDQWRSURWHVLFR
&RDJXORGLSURWHLQH
$GHVLRQHSLDVWULQLFD
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ODSURWHVLHULGXFRQROҋDUHDRULJLQDOPHQWH
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▲ FIGURA 6.2 Risposta biologica ad una protesi sintetica.
55
L’altra strategia, più avanzata, è quella che ha
lo scopo di creare materiali che promuovano,
possibilmente in maniera controllata, l’adesione cellulare. In particolare la tendenza attuale è
volta alla creazione di organi o tessuti bioartificiali nei quali la componente artificiale ha una
struttura tridimensionale in grado di promuovere l’accrescimento e l’adesione cellulare. Preferibilmente il materiale dovrebbe essere riassorbito
dopo la rigenerazione dei tessuti.
6.4
∣
Meccanismi molecolari
di adesione cellulare
su materiali artificiali
■ Legame non mediato da recettori
Questo meccanismo prevede che l’interazione
cellula-materiale avvenga tramite legami secondari tra molecole appartenenti alla membrana
cellulare e gruppi attivi del polimero. Questo
tipo di interazione non può garantire la trasmissione di segnali dall’ambiente extracellulare alle
cellule e di conseguenza non assicura la sopravvivenza delle cellule “ancoraggio-dipendenti” (4-5-7).
■ Legame mediato da recettori
In questo caso l’adesione cellulare avviene tramite meccanismi analoghi a quelli che avvengono
negli organismi viventi dove le cellule comunicano con l’ambiente esterno attraverso le proteine
transmembrana le quali trasferiscono informazioni da e verso l’esterno. Molte di queste proteine sono recettori che, venendo a contatto con
dei ligandi, cambiano conformazione inducendo
la trasduzione del segnale (4-5-7).
I vantaggi delle strutture tessili come biomateriali derivano innanzitutto dalla disponibilità di
numerosi materiali, filati e tecnologie di tessitura che permettono di ottimizzare il design e la
prestazione del prodotto. La facilità di manipolazione, la modellabilità (a volte anche durante
l’intervento chirurgico stesso) e la possibilità di
realizzare forme geometriche complesse permettono una facilità di impiego non ottenibile
altrimenti che con forme tessili. La flessibilità e
56
CAPITOLO 6
■
Biomateriali
adattabilità ai movimenti permette il massimo
comfort per il paziente in relazione alla dinamica
del movimento stesso.
Una caratteristica molto interessante per numerose applicazioni biomediche è inoltre la presenza di pori nelle strutture polimeriche, che
consentono l’integrazione del tessuto naturale
nel tessuto artificiale. La tipologia e le dimensioni dei pori possono essere variati modificando la
tecnologia di tessitura (2-4-5-7).
In generale, i prodotti tessili utilizzati per impianti nel corpo umano si basano su 4 tipologie
di tessuti: woven (intreccio regolare), knitted
(lavorato a maglia), braided (a treccia) e non
woven (tessuto-non-tessuto). I primi tre sono fabbricati da filato, mentre il quarto tipo può essere
costituito direttamente da fibre o anche dal polimero di base (▼ FIGURA 6.3). Le forme impiantabili variano dai fili alle fibre intrecciate in nastri
e trecce, ai feltri, alle forme tubulari (4-8).
La reattività di questi prodotti a contatto con
i tessuti del corpo umano è variabile in funzione delle loro caratteristiche chimiche e fisiche.
I materiali riassorbibili provocano una maggior
reazione da parte dei tessuti a causa del processo
stesso di riassorbimento (i prodotti di degradazione danno luogo ad una risposta infiammatoria più o meno intensa), mentre i materiali non
riassorbibili, a parità di struttura chimica, mostrano reattività dipendente da caratteristiche come
rugosità, porosità e flessibilità.
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)LEUH
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1RQZRYHQ
.QLWWHG
%UDLGHG
:RYHQ
7HVVXWL
3URGRWWLWHVVLOL
PHGLFDOL
▲ FIGURA 6.3 Tipologie dei tessuti di impianto.
Le forme woven sono in genere molto stabili
dimensionalmente, ma meno estensibili e porose
delle altre e hanno lo svantaggio di tendere a sfilacciarsi alle estremità. Per contro, le forme weftknitted (ottenute per tessitura in senso radiale)
sono molto estensibili, ma meno stabili dimensionalmente, mentre le warp-knitted (ottenute per
tessitura in senso longitudinale) sono molto versatili e possono essere progettate con un ampio
intervallo di proprietà meccaniche. Il vantaggio
delle forme knitted è la loro flessibilità, unita alla
capacità di resistere allo sfilacciamento; tuttavia
una limitazione è data dall’elevata porosità, che
non può scendere oltre ad un certo valore determinato dalla tecnologia di lavorazione stessa. Le
forme braided (trecce e suture) possono essere
ottenute con diversi disegni; a causa dell’intreccio, questi prodotti sono porosi e vengono imbibiti dai fluidi corporei negli interstizi. Per ridurne
la capillarità si può ricorrere ad un rivestimento
biodegradabile (polilattide) o non biodegradabile (Teflon), che aumenta la maneggevolezza,
favorisce lo scorrimento durante i movimenti
del corpo e aiuta la formazione di nodi nel caso
delle suture. Infine, le proprietà dei tessuti non
woven sono determinate dal polimero o dal tipo
di fibra utilizzati e dal metodo legante; si tratta di
forme espanse (es: PTFE espanso) o estruse elettrostaticamente (poliuretani) che si comprimono
facilmente per poi espandersi colmando cavità e
interstizi e prevenendo così il sanguinamento o
la perdita di fluidi. I poliuretani lavorati in questo modo danno strutture con proprietà simili al
collagene, in particolare per quanto riguarda la
compliance (capacità di estensione per unità di
pressione o sollecitazione)(2-4-5-6-7).
I tessuti impiegati per ernioplastica vengono
prodotti sia sotto forma di tessuti non riassorbibili (impianti biointegrabili, che vengono cioè
colonizzati dai tessuti e permangono nei siti di
impianto) sia riassorbibili.
Per produrre gli impianti protesici destinati
alla riparazione dei deficit di tessuti molli si adoperano diversi materiali sintetici. Per scegliere e
utilizzare l’impianto più appropriato al singolo
soggetto, è necessario conoscere i vantaggi e i limiti dei vari materiali sintetici impiegati per produrre le reti chirurgiche, fra cui proprietà fisiche
di base, caratteristiche, costi, tecnica di impianto
e possibili complicazioni.
6.5
6.5
∣
Protesi utilizzate
in chirurgia erniaria
Dall’introduzione della tecnica di Lichtenstein
ad oggi si è assistito, nel corso degli anni, ad un
progressivo sviluppo tecnologico che ha permesso
il raggiungimento di risultati sempre migliori, soprattutto in termini di recidiva e discomfort postoperatorio.
L’utilizzo di un determinato materiale protesico tende a seguire un modello di distribuzione
geografica, probabilmente a causa di una formazione chirurgica differente a livello nazionale,
regionale e locale.
L’ernioplastica protesica mira alla risoluzione
di un difetto anatomico, in grado di assicurare
un maggior successo rispetto alla sutura diretta.
Il chirurgo deve pertanto decidere quale combinazione di tecnica e protesi è più idonea per
un determinato paziente e per un determinato
tipo di ernia. A tal riguardo è fondamentale la
conoscenza dei diversi materiali protesici a disposizione e della loro reattività biologica. Da quando Usher ha introdotto la prima protesi in polipropilene per ernia inguinale alla fine del 1950,
queste hanno dominato il campo della riparazione dell’ernia inguinale. Ciò che ha spinto l’utilizzo di materiale protesico sono stati sopratutto gli
scarsi risultati a lungo termine della riparazione
primaria, vale a dire, il dolore persistente e/o
la recidiva di ernia. L’utilizzo di antibiotici, lo
sviluppo di polimeri biocompatibili, i progressi
nelle tecniche per la fabbricazione di questi polimeri hanno contribuito a superare molti ostacoli
nell’utilizzo concreto e quotidiano dei materiali
protesici (5).
L’uso di protesi nel trattamento chirurgico
dell’ernia inguinale si è rapidamente e largamente diffuso nel mondo. Si discute, tuttavia,
su quale siano le mesh migliori, la cui scelta sostanzialmente è fra quelle in polipropilene (PP),
poliestere polietilentereftalato (PET), politetrafluoroetilene (PTFE), poliuretano, polivinildenfluoruro (PVDF) e altre combinate o biologiche.
Attualmente sono disponibili in numerose forme
e trame di tessitura (4-5-7).
Per il chirurgo la scelta della protesi passa attraverso diverse rilevanti variabili 7 (▶ TABELLA 6.1).
■
Protesi utilizzate in chirurgia erniaria
Tabella 6.1
57
Variabili da considerare
nella scelta protesica
■ Materia prima (e conseguentemente bioreattività)
Sintetico non assorbibile
Rivestito non assorbibile
Parzialmente assorbibile
Biologico
■ Design (architettura)
Densità (g/cm2)
Porosità
Forza
■ Tecnica
Approccio anteriore con posizionamento anteriore
Approccio anteriore con posizionamento combinato
anteriore/posteriore
Approccio anteriore con posizionamento posteriore
Approccio posteriore: Open/Laparoscopico
■ Fattori clinici
◆ Sintomi
Severità e durata dei sintomi, limitazioni delle attività
◆ Malattie concomitanti
Immunologiche infettive
◆ Anamnesi
Recidive, protesi precedente, infezione
◆ Urgenza
Riducibilità dell’ernia, incarcerazione acuta o cronica,
ostruzione intestinale
◆ Anatomia
Dimensioni del difetto e sede, dimensioni del sacco,
precedenti operazioni
◆ Rischi futuri
Necessità di prostatectomia
Altri fattori includono lo spessore delle fibre,
l’architettura delle stesse, la densità complessiva
e la forza del materiale, la tecnica di impianto e la
risposta biologica e fisica al materiale protesico (7)
(▶ TABELLA 6.2). Considerando che ci sono in
gioco così tante variabili, è molto difficile se
non impossibile mettere a confronto le protesi
disponibili.
Le proprietà fisiche clinicamente significative
delle protesi chirurgiche comprendono composizione, porosità, robustezza e rigidità (9).
La composizione indica il tipo di filo presente
nell’impianto e il processo necessario per inserirlo. La protesi a rete viene prodotta lavorando a
maglia o tessendo i fili all’interno di una trama
piana.
9PWHYHaPVULJVUWYV[LZP
WYLWLYP[VULHSLWLY]PH
[YHUZWLYP[VULHSL
]PKLVSHWHYVZJVWPJH;(77
12
:5LYP
12.1 ∣
Introduzione
La chirurgia videolaparoscopica dell’ernia inguinale è una tecnica difficile da imparare e, in
mani non esperte, a differenza della via anteriore, può essere anche molto rischiosa.
Abbiamo iniziato questa chirurgia nell’Ospedale di Sassuolo (MO) nel 2003 credendo nella
metodica con convinzione, dopo aver frequentato centri di eccellenza dove ci è stata infusa la
passione per questa tecnica. Abbiamo appreso
un metodo che pazientemente abbiamo “fatto
nostro” applicandoci molto nello studio anatomico e visionando ripetutamente video commentati
di interventi ben eseguiti. Abbiamo così ottenuto
ottimi risultati, oltre che sui pazienti, anche in
termini di formazione sia dei membri più giovani
dell’équipe sia di chirurghi di altri ospedali proponendoci come centro di riferimento per corsi
e scuole di chirurgia laparoscopica dell’ernia inguinale.
A dieci anni di distanza possiamo sostenere
che le nostre convinzioni iniziali, cioè il credere
nel tipo di tecnica, nell’importanza del metodo
e del lavoro di squadra, sono diventati i nostri
punti di forza.
■ ernie inguinali monolaterali se il paziente ri-
chiede il tipo di tecnica.
■ Controindicazioni assolute
Le controindicazioni assolute sono da limitare
ai pazienti ad alto rischio operatorio per quanto
concerne l’anestesia generale e a quelli in trattamento anticoagulante orale.
■ Controindicazioni relative
■ paziente già operati all’addome;
■ prostatectomizzati;
■ pazienti che hanno subito traumi sul bacino.
In queste situazioni si discute caso per caso.
Non eseguiamo tricotomia e non posizioniamo il catetere vescicale assicurandoci che il paziente abbia urinato prima di essere portato nel
blocco operatorio e prima di essere portato in
sala operatoria; all’inizio dell’esperienza, conviene posizionare il catetere vescicale.
■ Posizione del paziente,
degli operatori e dei trocar
■ Indicazioni
Nel nostro centro le indicazioni alla chirurgia laparoscopica dell’ernia sono:
■ ernie inguinali bilaterali;
■ ernie inguinali recidive;
Il paziente viene posizionato sul letto operatorio
supino, con entrambe le braccia lungo il corpo e
senza archetto separatore. Il monitor viene posizionato dal lato dell’ernia; se l’ernia è bilaterale
si posiziona un altro monitor dall’altro lato, collegato con il primo (▶ FIGURA 12.1).
143
144
CAPITOLO 12
■
Riparazione con protesi preperitoneale per via transperitoneale videolaparoscopica (TAPP)
Il letto viene posizionato in lieve Trendelenburg e ruotato verso l’operatore.
■ Strumenti
Lo strumentario è quasi totalmente poliuso:
■ ottica 5 mm o 10 mm; nelle ernie difficili sicu-
ramente 10 mm
■ trocar: ottico 10 mm o 5 mm, 10 mm, 5 mm;
■ 2 pinze ad anelli
■ 1 pinza a punta
■ 1 paio di forbici rette
▲ FIGURA 12.1 Posizione del paziente, degli operatori e
del monitor.
■ 1 pinza bipolare
■ 1 porta-aghi curvo
■ 1 posaclip per clip riassorbibili
I tre trocar vengono posizionati sulla stessa linea, 2 dita al di sopra dell’ombelico: 5 o 10 mm
centrale per l’ottica, 5 mm pararettale sinistro,
10 mm pararettale destro (▼ FIGURA 12.2).
■ garzine.
12.2
∣
Cenni di anatomia
chirurgica
Ernia inguinale destra (▼ FIGURA 12.3) ed ernia inguinale sinistra (▶ FIGURA 12.4):
1
○
2
○
3
○
4
○
5
○
6
○
▲ FIGURA 12.2 Posizione dei trocar.
vasi epigastrici
vasi gonadici
dotto deferente
legamento ombelicale
fossetta media (sede di ernia diretta)
tratto ileo-pubico
▲ FIGURA 12.3 Ernia inguinale destra diretta.
12.2
■
Cenni di anatomia chirurgica
145
antero-superiore, si inizia l’incisione a livello del
legamento ombelicale sinistro. Ciò non toglie
che gli operatori mancini o ambidestri possano
iniziare dai punti opposti.
Manovre fondamentali:
■ sfruttare il fenomeno della pneumodissezione
■ stare 1-2 cm al di sopra del difetto erniario
■ a livello della fossetta mediale dirigersi verso
la parete addominale anteriore.
Per eseguire in modo corretto e sicuro l’intervento è necessario ricercare durante la dissezione i seguenti punti di riferimento:
▲ FIGURA 12.4 Ernia inguinale sinistra diretta.
■ vasi epigastrici inferiori
■ vasi gonadici
7
○
8
○
9
○
10
○
11
○
■ legamento di Cooper
anello inguinale interno
■ dotto deferente.
orifizio crurale
Primo punto di riferimento: vasi epigastrici inferiori che spesso sono coperti da una membrana
connettivale più o meno evidente che rappresenta
lo strato più interno della fascia trasversalis.
vena iliaca
arteria iliaca
uraco.
■ Tempi
chirurgici
■ Complesso della fascia transversalis
26
L’obiettivo è quello di creare due lembi peritoneali, uno superiore e uno inferiore ai fini
di creare una tasca dove poi alloggiare la protesi.
Il più importante, e anche il più impegnativo,
è il lembo peritoneale inferiore.
L’intervento ha inizio segnando, mediante
cauterizzazione con forbice chiusa, il punto di
inizio dell’incisione del peritoneo parietale, 1
cm circa medialmente alla spina iliaca anterosuperiore palpandola dall’esterno. Trazionando
il peritoneo con la pinza impugnata dalla mano
sinistra e sfruttando il fenomeno della pneumodissezione, si conduce l’incisione medialmente
con la forbice elettrificata tenuta con la mano
destra, stando 1-2 cm al di sopra del bordo superiore dell’anello inguinale interno o del difetto erniario e della fossetta media, arrestandosi a
livello del legamento ombelicale; sfruttando la
pneumodissezione favorita dalle manovre, si riduce il rischio di lesioni dei vasi epigastrici inferiori. Questo vale per il lato destro. Per quello sinistro, una volta segnato il punto di arrivo situato
sempre circa 1 cm medialmente alla spina iliaca
La fascia transversalis è una lamina connettiva
lassa o fibrosa che copre la faccia profonda del
muscolo trasverso dell’addome. Essa è costituita
da due foglietti che sono distinti nella loro porzione superiore, mentre inferiormente entrambi
si inseriscono sul Cooper.
Tali foglietti sono uniti anche lateralmente dove la transversalis si continua con la fascia
iliaca che ricopre il muscolo ileo-psoas; medialmente si fondono sulla linea alba. Il foglietto
anteriore è più spesso ed è aderente al muscolo
retto dell’addome; quello posteriore è un ispessimento del grasso extraperitoneale situato tra
il foglietto anteriore della transversalis e il peritoneo. Tale tessuto adiposo extraperitoneale
è composto quindi da uno strato grassoso adiacente al peritoneo parietale e uno strato fibroso
adiacente al foglietto anteriore della transversalis. Tale ultimo strato è più o meno rappresentato, può essere costituito da lacinie multiple e
quindi essere meno evidente (2).
Tra questi due foglietti della transversalis decorrono i vasi epigastrici e per visualizzarli ed entrare bene nello spazio di Retzuis occorre tagliarne il foglietto posteriore (▶ FIGURA 12.5).
146
CAPITOLO 12
■
Riparazione con protesi preperitoneale per via transperitoneale videolaparoscopica (TAPP)
▲ FIGURA 12.5 Sopra: Foglietto posteriore della fascia tra-
sversalis. Sotto: foglietto posteriore della fascia transversalis inciso e vasi epigastrici.
■ Dissezione laterale
Si inizia la creazione del lembo inferiore dissociando il peritoneo dal grasso preperitoneale laterale fino a visualizzare i vasi gonadici. La pinza
nella mano sinistra traziona il peritoneo parietale
e la mano destra esegue dei movimenti delicati con le forbici chiuse spostando i vasi gonadici
lateralmente. Occorre stare molto adesi al peritoneo perché le trazioni della mano sinistra sul peritoneo parietale favoriscono uno scollamento più
laterale dove sono situate le strutture nervose.
Secondo punto di riferimento: vasi gonadici.
■ Dissezione mediale
La sezione dello strato posteriore della fascia trasversalis è importante per poter visualizzare bene
i vasi epigastrici e, medialmente a questi, per entrare bene nello spazio di Retzius e quindi non
rischiare di “perdersi” nel grasso preperitoneale
soprattutto se il paziente è obeso.
Rimanendo adesi al muscolo retto dell’addome, con manovre delicate, si dissocia il
grasso preperitoneale poi pre-vescicale dalla
parete anteriore e dall’osso pubico visualizzando così la porzione mediale del legamento di
Cooper o la parte laterale della sinfisi pubica
che costituiscono il terzo punto di riferimento.
Tali manovre sono eseguite mediante la pinza
impugnata nella mano sinistra che traziona il
peritoneo della fossetta media verso il basso,
mentre la mano destra abbassa il grasso preperitoneale. Spesso il muscolo retto dell’addome viene quasi scoperto perché, subito cranialmente all’osso pubico, la fascia posteriore
di questo muscolo è molto esile così come la
fascia transversalis.
Questo spazio occupato da tessuto adiposoconnettivale situato tra la fascia transversalis
della guaina posteriore del retto, l’osso pubico
anteriormente e la vescica prende il nome di spazio di Retzius, che si estende dall’ombelico fino al
legamento pubo-vescicale del pavimento pelvico;
i suoi limiti sono: legamenti ombelicali, vasi epigastrici inferiori, vescica, osso pubico, legamento
pubo-vescicale, muscolo retto dell’addome (2).
Lo spazio di Retzius, latelarmente ai vasi epigastrici, si continua con lo spazio di Bogros che
classicamente è delimitato fascia iliaca, peritoneo parietale, fascia transversalis (1); nella dissezione laterale ai vasi epigastrici non conviene
entrare in questo spazio ma stare adesi al peritoneo.
■ Dissezione del sacco erniario
Ernia diretta: trazionando con la mano sinistra
il grasso preperitoneale medialmente e inferiormente si visualizza la fascia transversalis (strato
anteriore) biancastra che si dissocia agevolmente utilizzando la pinza a punta con coagulazione
monopolare mediante movimenti del basso verso
l’alto (un po’ meno nelle ernie dirette di vecchia
data o nelle recidive) del grasso con conseguente
riduzione dell’ernia. Nelle grosse ernie dirette la
transversalis può essere adesa anche ai vasi epigastrici nella loro porzione prossima ai vasi iliaci.