2° raduno “MESTRE IN 500” del 11/05/2014

MODULO D’ISCRIZIONE
2° raduno “MESTRE IN 500” del 11/05/2014
ISCRIZIONE GRATUITA con PRENOTAZIONE OBBLIGATORIA – MAX 100 AUTO
>> Priorità di iscrizione data ai partecipanti all’intero evento (con pranzo in villa) <<
1 – Verificare disponibilità posti telefonando al nr. 3392054117 oppure scrivendo a:
[email protected] – scadenza iscrizioni il 05.05.2014 – posti limitati;
2 - INVIARE IL PRESENTE MODULO + FOTOCOPIA VERSAMENTO QUOTA PRANZO su
carta Postepay n. 4023600643167382 intestata a Luca Zambon, alla e-mail sopraindicata.
Vi preghiamo di compilare correttamente IN STAMPATELLO questo modulo.
Il sottoscritto
Cognome:….……………….......……………………Nome:…….....………..............……….....
Residente in Via:.................................................................................. n° civico:…….....…
CAP:………... Città:...................................................................................... Prov.:..............
Data di nascita:……./.……./………. Telefono:.....................................................................
Km. percorsi dall’abitazione a Piazza Municipio di Marghera:……............................
E-mail: (in stampatello) ………….…………..……...……………………………………………..
Iscritto al:
O
O
O
Fiat 500 Club Italia: tessera n. ..….....…
al Club: ..……...……………………………
non iscritto a Club
Iscrive al 2° Raduno “Mestre in 500” l’autovettura:
Proprietario auto:
SI
NO (indicare il proprietario: ..……...…………………...............…)
Marca e modello: FIAT 500 N D F L R Giardiniera Vignale …...………….
Targa:…..……….…..……………. Data di prima immatricolazione:………………………...
Partecipazione al pranzo:
Menù ADULTI
Menù BAMBINI 4-12 anni
BAMBINI 0-3 anni
Quota tot. per il pranzo:
n. …… x 20 € = …….. €
n. …… x 15 € = …….. €
n. …… GRATIS
_
………………………….€
Al raduno partecipa anche la mamma accompagnata dal figlio/a?
SI
NO
Partecipanti: nome figlio/a …………..……………..……. nome mamma ……….….………
Dichiara:
di accettare integralmente e senza riserve le regole di partecipazione al raduno e le indicazioni che
perverranno dall’organizzazione;
di attenersi al percorso indicato dall’organizzatore per tutta la durata della manifestazione;
che l’autovettura iscritta è regolarmente immatricolata ed assicurata e conforme alla normativa del Codice
della Strada;
di impegnarsi al rigoroso rispetto delle norme del Codice della Strada in materia di circolazione;
di sollevare l’organizzatore e il Fiat 500 Club Italia da ogni e qualsiasi responsabilità per eventuali danni,
incidenti od altre anomalie occorsi prima, durante e dopo la manifestazione;
di anticipare volontariamente la quota del pranzo per riservare il posto c/o il ristorante;
di autorizzare il Fiat 500 Club Italia di inviare comunicazioni relative ai prossimi eventi all’indirizzo e-mail
indicato nel modulo;
di assumersi la piena responsabilità dei dati inseriti.
I dati forniti saranno trattati nel rispetto delle disposizioni previste dal D.lgs 196-2003.
Data…..…./…...…./………. Firma……………………………………………..……………………………………..
L’ORGANIZZAZIONE DEL 2° RADUNO “MESTRE IN 500” VI AUGURA BUON DIVERTIMENTO E VI
RICORDA DI RISPETTARE RIGOROSAMENTE LE NORME DEL CODICE DELLA STRADA.
L’organizzazione declina altresì ogni e qualsiasi responsabilità per eventuali danni, incidenti od altre
anomalie che potrebbero verificarsi prima, durante e dopo lo svolgimento della manifestazione.
N.B.: L’evento si terrà regolarmente con qualsiasi condizione meteo!