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FIORANO MODENESE
DIVERSAMENTE……….IN CAMPER
18 – 19 - 20 GIUGNO 2015
MODULO DI ISCRIZIONE
(si prega di scrivere in stampatello)
Cognome e Nome (conducente/proprietario) _________________________________________________________
nato a_____________________________ il _________________, residente a _______________________________
Via_______________________, n.______; tel.______________________, email_____________________________
Carta d’Identità n._______________ data di rilascio___________ Comune____________________________
Veicolo modello e targa: __________________________________________________________________________
Partecipanti: Adulti: n.________; Bambini 0/7 anni (gratis): n.________; Ragazzi 7/12 anni: n.________.
� Partecipo al RADUNO e a tutte le manifestazioni inserite nel programma.
� Partecipo al RADUNO in maniera autonoma e prenoto:
� Ingresso Museo Ferrari di Maranello:
adulti n.________ bambini (0/5) n._______ ragazzi (5/18) n._______.
� Visita Acetaia Leonardi: adulti n.________ bambini/ragazzi (0/12) gratis n._______.
� Cena del sabato 20.06.2015:
adulti n.________ bambini (0/7) gratis n._______ ragazzi (7/12) n._______.
eventuali intolleranze/allergie alimentari da segnalare � NO - � SI
se SI quali:_______________________________________________________________
-
arrivo previsto per le ore___________.
-
Prendo atto altresì che l'annullamento dell'iscrizione è possibile in caso di
impedimenti gravi e giustificati, fino a sette giorni prima dell’inizio del raduno. Dopo
tale termine (12 giugno 2015) il Club non potrà esercitare modifiche sulle prenotazioni,
perciò' la persona iscritta sarà consapevole di perdere la quota versata quale
contributo del raduno, ciò a seguito degli impegni presi dal Club nei confronti di terzi.
IMPORTANTISSIMO (firmare per accettazione e presa d’atto)
► Il sottoscritto consente, ai sensi della Legge 675/96 & Dec. Legge 196 dd 03/06/2003 (protezione
dati personali) l’utilizzo dei dati personali per le necessità derivanti dalla manifestazione.
► Gli organizzatori del raduno non potranno essere ritenuti responsabili per qualsiasi cosa possa
accadere al firmatario del presente modulo, al proprio equipaggio ed al veicolo durante la
manifestazione.
Data_______________ Firma____________________________
NOTE OPERATIVE
Per tutti gli interessati al raduno il presente modulo, debitamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto, più la
copia del bonifico effettuato a titolo del contributo per il raduno, devono essere inviati a questo Camper Club entro e non
oltre il giorno 12 giugno 2015, in quanto i posti sono limitati, indicando come causale: contributo raduno al seguente
all’indirizzo email: [email protected]
I versamenti delle quote di partecipazione dovranno essere versate sul seguente codice
IBAN:
IT 69 H 02008 66761 000102809938 c/o Unicredit Fiorano Modenese