Il latte materno: costituenti biologici per il benessere del bambino

Vol. 97, N. 10, Ottobre 2006
Pagg. 519-527
Il latte materno: costituenti biologici
per il benessere del bambino
Francesco Savino, Maria Maddalena Lupica
Riassunto. La salute del lattante è influenzata da molteplici fattori, tra cui un ruolo rilevante viene svolto dal tipo di allattamento adottato nei primi mesi di vita. Il latte materno
rappresenta la soluzione ideale, sia dal punto di vista nutrizionale che preventivo di disturbi
a breve e lungo termine e va pertanto promosso e sostenuto secondo quanto recentemente
consigliato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Recenti evidenze scientifiche hanno
dimostrato che la nutrizione nelle prime epoche di vita può svolgere un ruolo determinante per lo sviluppo metabolico dell’organismo, con conseguenze a partire dall’età pediatrica
fino all’età adulta. Il latte materno contiene infatti numerose sostanze biologicamente attive nel modulare sia la risposta globale del bambino all’introito energetico sia il suo metabolismo (leptina, ghrelin, insulina, IGF-I). È verosimile che la presenza di questi ormoni nel
latte materno contribuisca a determinare un differente livello di riferimento nel bilancio
energetico dei bambini allattati al seno. L’eziopatogenesi e l’approccio terapeutico nei disturbi gastrointestinali minori che più frequentemente interessano il lattante, quali le coliche gassose, la stipsi e i rigurgiti sono oggetto di studio da parte degli specialisti. È emerso che tali condizioni sono spesso associate al tipo di alimentazione praticato. Nelle coliche
gassose è essenziale una corretta terapia dietetica e per controllare la sintomatologia sono
risultati efficaci i prebiotici e i probiotici. L’allattamento artificiale comporta una maggiore
insorgenza di stipsi, rispetto all’allattamento al seno; l’utilizzo di nuove formule contenenti prebiotici e β-palmitato permette di ridurne l’incidenza. Analogamente, un approccio terapeutico di tipo dietetico è efficace in caso di reflusso gastro-esofageo, mediante l’utilizzo
di formule ispessite. Pur tuttavia va infine considerato che l’allattamento al seno necessita
di una supplementazione di vitamina D e K nei primi mesi di vita e un corretto programma di svezzamento a partire dal 5°-6° mese.
Parole chiave. Allattamento materno, coliche gassose, leptina, metabolismo, programming nutrizionale, reflusso gastroesafageo, stipsi.
Summary. Breast milk: biological constituents for health and well-being in infancy.
Many factors are involved in infants’ health; one of the most important of them may be
the kind of early feeding. Recent evidences suggest that breastfeeding, in addition to its
well-established beneficial effects during lactation period, provides also beneficial longterm effects, like the protection against infectious and immune-related diseases, a better
cognitive development, a decreased risk of metabolic syndrome and of obesity. It has been
reported that the early feeding mode affects growth and body composition and it could be
considered a critical factor for metabolic development. Human milk is a source of different
nutrients and bioactive factors, especially hormones and growth factors like leptin, ghrelin, insulin, insulin-like growth factor (IGF-I) playing a role in food intake regulation, metabolism and body composition. In particular breast milk leptin may provide a physiological explanation for a number of advantages seen in reaching proper growth and energy
balance in breast-fed infants compared with formula fed ones. Etiopathogenesis and therapeutic approach in common minor gastrointestinal diseases in infants are important subject of study for pediatricians. Colic, constipation and regurgitation can be considered feeding problems and they might benefit from dietary treatment. Regarding infantile colic, dietary modifications seem to be more suitable than pharmacological treatment in resolving
symptoms; also prebiotics and probiotics are useful for this aim. The occurence of constipation is related to the kind of feeding and it is lower in breastfed infants. Moreover formulas with probiotics and β-palmitic acid could promote a regression of symptoms. A dietary approach may be useful also in regurgitation. Anyway we have to remember that
breastfeeding require a supplementation of vitamin D and K for some months and a correct weaning program is needed from the 5th-6th months of life to prevent iron deficiency.
Key words. Breastfeeding, constipation, colic, leptin, metabolism, regurgitation.
Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza, Ospedale Infantile Regina Margherita,Torino.
Pervenuto il 22 settembre 2006.
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Recenti Progressi in Medicina, 97, 10, 2006
Il tipo di allattamento (materno o artificiale)
adottato nei primi mesi di vita può essere considerato il fattore principale nel determinare lo stato di
salute e il benessere del lattante.
Il latte materno rappresenta l’alimento naturale ottimale per l’alimentazione del lattante sia perché è adeguato dal punto di vista nutrizionale sia
per i vantaggi immunologici, psicologici ed economici che fornisce. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha infatti raccomandato che le madri dei
neonati siano informate sui vantaggi e la superiorità dell’alimentazione al seno.
Tabella 1. - Effetti positivi dell’allattamento materno.
Breve termine
Lungo termine
Protezione da infezioni
Protezione da malattie
autoimmuni
Prevenzione dell’atopia
Protezione da aterosclerosi
Minor rischio di SIDS
Protezione
da sindrome metabolica
Prevenzione della stipsi
Protezione da obesità
Miglior risposta vaccinale Miglior sviluppo
neurocomportamentale
Rapporto madre-figlio
Possibile protezione
da patologie neoplastiche
linfociti ed i macrofagi (tabella 2). I bambini allattati al seno beneficiano quindi dell’esperienza immunologica materna e tale protezione antinfettiva
è ancora più importante nelle popolazioni a minor
sviluppo, nelle quali può contribuire a ridurre la
mortalità in età infantile.
Crescenti sono le evidenze scientifiche a favore
di possibili effetti positivi a lungo termine dell’allattamento materno sulla salute: dall’anno
2004 agli ultimi mesi del 2005 sono stati pubblicati su riviste scientifiche più di 1100 studi sull’approfondimento dei beneficî dell’allattamento e oltre 120 di questi si occupano della valutazione dei
suoi effetti a lungo termine1.
Innanzitutto, considerando le proprietà immunomodulatorie del latte materno, è stata valutata la possibile presenza di una relazione tra l’allattamento al
seno e l’incidenza di alcuni disordini autoimmuni. A
tale proposito, in uno studio multicentrico europeo si
è osservata una riduzione pari al 43% del rischio di
sviluppare diabete mellito di tipo 1 nei soggetti che
erano stati allattati al seno2.
Tabella 2. - Fattori antimicrobici presenti
nel latte materno.
Giovanni Segantini (1894): L’angelo della vita (Galleria
d’Arte Moderna, Milano).
Effetti benefici dell’allattamento materno
L’allattamento con latte materno presenta numerosi effetti positivi, documentati da molteplici
studi scientifici, distinguibili in effetti a breve e a
lungo termine (tabella 1).
Il beneficio principale riguarda la protezione contro le infezioni, grazie a molteplici fattori biologici difensivi presenti nel latte materno,
quali le immunoglobuline di tipo A secretorie, la
lattoferrina, il lisozima, numerosi enzimi ad attività anti-batterica e cellule immunitarie come i
Fattori
Caratteristiche
IgA secretorie
Anticorpi contro un ampio numero
di specie di batteri, virus, parassiti e
funghi
IgG e IgM
Bassi livelli
Complemento
Bassi livelli
Lattoferrina
Lega il ferro, sottraendolo ai microrganismi che lo usano come fattore di
crescita
Lisozima
Per la lisi della parete cellulare dei
batteri
Oligosaccaridi
e glicoconiugati
Possono legarsi ai microorganismi
Nucleotidi
Promuovono immunità cellulo-mediata
Fattori antivirali Es.: Interferon
F. Savino, M.M. Lupica: La salute dei lattanti: il futuro prossimo
Anche l’incidenza di malattia celiaca e di patologie infiammatorie croniche intestinali pare essere ridotta in presenza di un prolungato periodo di allattamento materno, ma va considerato che gli studi disponibili su questi temi sono stati condotti su un
limitato numero di soggetti e necessitano quindi di ulteriori conferme3,4.
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no l’insulino-resistenza, il diabete mellito di tipo 2,
l’ipertensione arteriosa, le dislipidemie e l’obesità.
Infatti, recenti evidenze scientifiche hanno dimostrato che la nutrizione nelle prime epoche di vita
può svolgere un ruolo determinante per lo sviluppo
metabolico dell’organismo, non solo nel breve periodo ma anche a lungo termine8.
È stata indagata anche l’esistenza di una posProgramming nutrizionale
sibile correlazione con l’insorgenza di aterosclerosi: lo spessore delle tonache vascolari intima e meIn letteratura sono riportati alcuni studi in cui
dia è risultato inferiore nei soggetti di 65 anni che
è stata valutata la modalità di crescita dei bambiin anamnesi riportavano
ni allattati con latte madi essere stati allattati
terno e di quelli allattati
con latte materno nell’incon latte adattato9-11. Da
Studi epidemiologici hanno dimostrato che
fanzia5.
queste ricerche è emersa
i bambini allattati al seno materno presenRisultano invece conuna maggiore velocità di
tano un più basso rapporto peso/altezza e
troversi i dati sulla possicrescita nei bambini allatindicano nell’allattamento naturale il fattore
bile influenza sull’incidentati al seno rispetto a
che potrebbe favorire lo sviluppo di indiviza di patologie cardiovaquelli allattati con la fordui più magri nell’età adulta.
scolari, presumibilmente
mula nei primi tre mesi di
per la difficoltà nell’ottevita, mentre dal quarto
nere informazioni sul tipo
mese fino all’anno di età
di allattamento dopo molti anni da quel periodo.
si è osservata una crescita più rapida nei bambini
allattati artificialmente, a dimostrazione del fatto
Molti lavori scientifici hanno confermato la
che a lungo termine l’allattamento con latte adatpresenza di una relazione dell’allattamento matato può comportare una tendenza ad un maggior
terno con lo sviluppo neurocomportamentale.
incremento ponderale rispetto all’allattamento
Una metanalisi del 1999 ha analizzato studi conmaterno.
dotti su campioni di bambini dai 6 mesi ai 15 anni e
ha riportato un aumento del QI pari a 3,2 punti nei
bambini che erano stati allattati con latte materno,
La leptina rappresenta attualmente il
con una correlazione anche con la durata dell’allatcandidato ideale per spiegare le basi metamento stesso6. Studi realizzati negli anni successitaboliche e fisiologiche di questo aspetto; questo
vi hanno confermato tale effetto positivo, ma risulta
ormone è prodotto dalle cellule del tessuto adidifficile controllare tutti i fattori potenzialmente
poso e presenta numerose funzioni importanti,
confondenti che intervengono nelle varie tappe dello
tra cui quella di regolatore del comportamento
sviluppo cognitivo. Le componenti del latte materno
alimentare e dell’omeostasi energetica dell’orpiù coinvolte in questa azione sono gli acidi grassi poganismo (figura 1).
liinsaturi a lunga catena, presenti
già nel colostro e poi in maggiori
quantità nel latte maturo.
Recentemente sono stati attuati studi per esaminare se il latte
materno possa esercitare un ruolo
protettivo anche nei confronti dell’insorgenza di patologie neoplastiche nell’età infantile ed adulta
(come la leucemia linfoblastica
acuta, il morbo di Hodgkin e il
neuroblastoma)7. Questa ipotesi
era stata suggerita dalla dimostrazione del suo effetto di promozione della maturazione del sistema immunitario. In realtà, i dati
ottenuti non sono univoci e quindi
sono necessarie ulteriori indagini
per chiarire se esiste realmente
un’associazione tra il tipo di allattamento e l’incidenza di neoplasie.
Le condizioni patologiche per
le quali si è riscontrata una riduzione di incidenza associata all’alFigura 1. Ormoni coinvolti nella regolazione del bilancio energetico.
lattamento con latte materno so-
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Recenti Progressi in Medicina, 97, 10, 2006
La diversa modalità di crescita in base al tipo
di allattamento è stata oggetto di studi da parte
dei nutrizionisti; è in parte attribuibile alle differenze nutrizionali dei due tipi di latte: la principale è rappresentata dal diverso contenuto proteico e calorico, che è maggiore nel latte adattato rispetto a quello materno. Oltre a ciò, il latte
materno contiene numerose sostanze biologicamente attive nel modulare sia la risposta globale del bambino all’introito energetico sia il suo
metabolismo (leptina, ghrelin, insulina, IGF-I,
tabella 3).
Tabella 3. - Ormoni presenti nel latte materno.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Leptina
Ghrelin
Insulina
IGF-I
Steroidi
Tiroxina
Gonadotropine
LH-RH
TSH
•
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•
•
•
•
•
•
TRH
ACTH
Prolattina
Eritropoietina
Melatonina
EGF
Prostaglandine
Calcitonina
Studi da noi condotti recentemente hanno
sottolineato la rilevanza della correlazione
tra il latte materno e la leptina12-16.
Va ricordato che la leptina possiede un ruolo chiave già durante la gravidanza e nella vita neonatale.
Alte concentrazioni di leptina sono state riscontrate
nel liquido amniotico, nel sangue cordonale, nel sangue del neonato alla nascita e nel siero materno. Nel
corso della gestazione la leptina è prodotta dal tessuto adiposo materno e fetale e dalla placenta ed è
presente nel feto a termine a concentrazioni maggiori che nell’età adulta.
La funzione principale attribuita alla leptina durante la gravidanza è quella di regolare la crescita e
lo sviluppo del feto17. Le concentrazioni di leptina nel
sangue cordonale sono direttamente correlate con
l’età gestazionale, il peso alla nascita e la quantità di
tessuto adiposo nei neonati18. Durante i primi giorni
di vita, i livelli sierici dell’ormone si riducono in relazione alla fisiologica perdita di peso del neonato.
Nel 1997 Casabiell et al. e Housekhnecht et al.
hanno scoperto che il latte materno contiene livelli significativi di leptina 19,20. L’anno seguente
Smith-Kirwin et al. hanno dimostrato che la leptina nel latte materno è associata ai globuli di grasso contenuti nel latte21. La leptina è presente nel
latte materno in quanto prodotta direttamente
dalle cellule mammarie. Un recente studio condotto da Barrenetxe et al. ha identificato la presenza
di recettori per la leptina sulle cellule epiteliali gastriche ed intestinali sia nel ratto che nell’uomo22.
Si può pertanto ipotizzare che tramite questi recettori intestinali la leptina assunta dal bambino
con il latte materno possa passare direttamente
nel circolo ematico.
È discussa la presenza della leptina nel
latte formulato. Lage et al., in uno studio condotto nel 2002, hanno analizzato vari tipi di lat-
te commerciale e di formule ed hanno rilevato in
tutti la presenza di significativi livelli di leptina,
anche se molto variabili da un tipo di latte ad un
altro23. Al contrario, O’Connor et al. hanno dimostrato che il latte adattato non contiene la leptina24. Una possibile spiegazione per la differenza
tra le conclusioni cui giungono i due studi può essere la diversità delle metodiche che sono state
impiegate per il dosaggio. La mancanza della
leptina nel latte adattato potrebbe essere causata dal processo di pastorizzazione cui viene sottoposto il latte vaccino con conseguente rimozione dei globuli di grasso con associata la leptina
stessa.
In recenti studi condotti presso il nostro Dipartimento abbiamo valutato l’influenza esercitata
dal tipo di allattamento sulla crescita e sulla composizione corporea, ponendo particolare attenzione
al possibile ruolo svolto dalla leptina in tale relazione12-16. La correlazione più interessante emersa
da questi lavori è risultata quella tra il tipo di allattamento e i livelli sierici della leptina. Infatti,
nei bambini allattati al seno abbiamo riscontrato
concentrazioni sieriche dell’ormone più elevate rispetto ai bambini allattati con latte adattato, in
particolare nei primi mesi di vita, quando il latte
materno o adattato rappresenta l’alimento esclusivo del lattante (figura 2).
I bambini allattati al seno sembrano avere una
diversa capacità di regolare l’introito alimentare
sia quando sono esclusivamente allattati al seno
sia nelle fasi successive. Inoltre, questi bambini
mangiano più frequentemente, ma introducono
minori quantità di cibo per pasto rispetto ai bambini allattati con latte adattato e durante il periodo dello svezzamento assumono una più ampia varietà di alimenti.
2,2
50
ln LEPTINA
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
53
0,6
0,4
LM
LA
Figura 2. Concentrazioni sieriche di leptina (espresse in
logaritmo naturale) in base al tipo di allattamento (LM=
latte materno; LA= latte adattato) nei primi mesi di vita.
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F. Savino, M.M. Lupica: La salute dei lattanti: il futuro prossimo
È verosimile che la presenza di leptina nel latte
materno abbia un effetto positivo nel regolare il senso di sazietà e l’introito energetico, contribuendo a
determinare un differente livello di riferimento nel
bilancio energetico dei bambini allattati al seno.
Il ruolo della leptina assunta tramite il latte materno pare non essere limitato solo alla regolazione energetica ed al metabolismo. Dal punto di
vista dello sviluppo, l’ormone è importante anche
nel metabolismo osseo, nell’angiogenesi, nello
sviluppo del sistema immunitario, del sistema
nervoso centrale e di altri sistemi organici.
Ipotesi organicistica
Ipotesi psicorelazionale
Allergia alimentare
Meteorismo
Disordini della
motilità intestinale
Alterazioni ormonali
Reflusso gastroesofageo
Fattori comportamentali
e neurologici
Fattori materni e familiari
Interazione genitori/figli
Ipotesi
recenti
Alterazioni della
microflora intestinale
Fumo
Serotonina, melatonina,
colecistochinina
Eventuali farmaci assunti
durante il parto
In alcuni studi sono state utilizzate formule
Figura 3. Eziopatogenesi delle coliche gassose.
supplementate con leptina ma non sono stati ottenuti gli stessi beneficî osservati nei bambini allattati con latte materno. Evidentemente il latte materno è una sostanza molto più complessa della
associa ad una significativa riduzione del tempo di
semplice somma delle sue singole parti e va consipianto nei lattanti affetti da coliche gassose allatderato – più che un alimento – un vero e proprio
tati al seno, nelle prime 6 settimane di vita28. Anche
la modalità dell’allattamento influisce sull’inciden“sistema biologico” per l’interazione tra i numeroza delle coliche, che risultano meno frequenti in casi fattori biologici in esso contenuti.
so di un prolungato allattamento con un seno ad
Ricordiamo inoltre che numerosi studi longitudiogni poppata, effettuato nella prima settimana di
nali con lunghi periodi di follow up hanno dimostrato che l’allattamento al seno comporta a lungo tervita: infatti, all’inizio della poppata è minore il conmine un minor rischio di obesità: infatti, in una metenuto di lipidi ed è quindi ridotto il senso di satanalisi effettuata da Harder nel 2005 è stata
zietà, con conseguente maggiore frequenza dei parilevata una riduzione del
sti e incremento del lattorischio di sovrappeso del
sio assunto con il latte.
4% per ogni mese di allatPer quanto riguarda i
Le coliche gassose sono un problema fretamento con latte materlattanti alimentati artifiquente nei primi mesi di vita: si stima che inno25 e in un’altra revisione
cialmente, l’impiego di
teressino una percentuale variabile secondo
è stato calcolato un odds
idrolisati di caseina si è
le casistiche dal 20 al 30% dei lattanti. Nel
ratio di 0,87 a dimostraziodimostrato efficace nella
90% dei casi tendono a scomparire spontane di tale effetto protettiriduzione dei sintomi29-31.
neamente verso il quarto mese di vita.
vo26. Proprio la leptina in
Un’altra ipotesi eziopaqualità di ormone che più
togenetica per le coliche
sembra coinvolto nella model lattante, sostenuta redulazione del senso dell’appetito e del controllo delcentemente, attribuisce un ruolo determinante ad
la crescita è attualmente indicata come il fattore che
alcuni fattori gastrointestinali, individuati princimaggiormente contribuisce a questa azione protettipalmente nella motilina e nel ghrelin32. Tali molecole, prodotte a diversi livelli del tratto gastrointeva del latte materno.
stinale, ne stimolano la motilità. In studi da noi
condotti sono stati riscontrati livelli sierici maggioDisturbi digestivi del lattante
ri di motilina e di ghrelin nei bambini affetti da
episodi frequenti di coliche gassose, con conseguenCOLICHE GASSOSE
te promozione dell’iperperistalsi intestinale, causa
del dolore addominale e delle crisi di pianto33.
Ci sono inoltre evidenze scientifiche che sostenEsistono numerose ipotesi per spiegare l’eziogono che alterazioni nella composizione della mipatogenesi delle coliche gassose (tra cui quelle orcroflora intestinale nei primi mesi di vita possono
ganicistica e psicorelazionale, figura 3).
influenzare la risposta immune e potrebbero favoUn ruolo importante viene attribuito oggi ai fatrire l’insorgenza delle coliche gassose34. Il nostro
tori dietetici, considerando che le coliche talvolta
gruppo di ricerca ha condotto uno studio per conrappresentano la prima manifestazione clinica delfrontare la composizione della flora batterica intela patologia atopica. È stato ipotizzato che il fisiostinale di bambini allattati al seno affetti da coliche
logico passaggio attraverso la barriera intestinale
gassose rispetto ad altri che non presentano tale
di macromolecole assunte con il latte potrebbe escondizione35,36. Abbiamo riscontrato nei bambini
sere tale da esercitare un’azione antigenica27. Un
recente studio ha dimostrato che l’esclusione di cicon coliche gassose una bassa colonizzazione da
bi ad alta potenzialità allergenica (soia, uova, fariparte di Lattobacilli e Bifidobatteri ed una concenna, noccioline, pinoli e pesce) dalla dieta materna si
trazione elevata di batteri Gram negativi anaerobi.
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Recenti Progressi in Medicina, 97, 10, 2006
Questa diversa flora intestinale interagisce in
modo inappropriato con i toll-like receptors intestinali, determinando la sintesi di citochine infiammatorie e molecole di adesione coinvolte nella comparsa della sintomatologia delle coliche37.
ziata un’associazione tra l’insorgenza di stipsi e
l’intolleranza alle proteine del latte vaccino, dimostrata anche dalla risoluzione della sintomatologia in seguito a dieta priva di tali proteine.
L’insorgenza di stipsi è correlata al tipo di allattamento: infatti è stato dimostrato che nei bambini allattati con latte artificiale è maggiore la
consistenza delle feci rispetto a quelli alimentati
con latte materno (tabella 4).
La terapia delle coliche varia in relazione
all’entità del disturbo ed quindi è necessario un
approccio mirato sulle caratteristiche del singolo
paziente. È fondamentale tranquillizzare i genitori sulla natura benigna e sulla risoluzione sponPertanto i bambini nati a termine allattati con
tanea di tale condizione patologica. Nei casi di
latte adattato sono più soggetti a stipsi e quelli
più lieve entità è consigliata l’esecuzione di tecpretermine alimentati artificialmente presentaniche consolatorie. I farmaci utilizzabili nei casi
no più frequentemente occlusione intestinale ridi maggiore entità, sono il simeticone38, per ridurre il meteorismo e il cimetropio bromuro39, dospetto ai bambini allattati con latte materno.
tato di potente attività antispastica. È essenziale
una corretta terapia dietetica: nei bambini allattati
al seno è consigliata la dieTabella 4. - Caratteristiche delle feci in base al tipo di allattamento.
ta della nutrice a basso carico allergenico40-42, menLatte materno
Latte vaccino
tre nei bambini allattati
15-30 g/die
30-40 g/die
con latte artificiale possono essere impiegate for2-5 volte/die
1-2 volte/die
mule contenenti prebiotiConsistenza molle, cremosa
Consistenza compatta, secca
ci, β-palmitato, o a parziaColore giallo-uovo, verdastro
Colore giallo-grigiastro
le idrolisi nei casi lievi,
fino all’utilizzo di formule
Odore acre, poco sgradevole
Odore putrefattivo, sgradevole
ipoallergeniche quali gli
Reazione acida
Reazione alcalina
idrolisati spinti di caseina
o di sieroproteine in caso
di coliche severe43-46.
La causa di tale differenza pare attribuibile alla
L’impiego dei probiotici si è dimostrato rediversa digestione e al diverso assorbimento dei
centemente molto efficace nel controllare la singrassi nei bambini nutriti artificialmente. È risultatomatologia delle coliche. Il Lactobacillus Reuteri
si è dimostrato valido nella stimolazione del sito utile, per risolvere tale problema, impiegare nell’alimentazione di tali bambini formule addizionate
stema immune e nella modulazione dell’infiamcon prebiotici, quali i frutto-oligosaccaridi (FOS) e i
mazione intestinale, con conseguente riduzione
del dolore addominale anche mediante un’azione
galatto-oligosaccaridi (GOS) che stimolano la crescidiretta a livello del sistema nervoso enterico47-49.
ta della flora bifidogena con contemporanea inibiIn uno studio da noi condotto è emerso un signizione dell’adesione di batteri patogeni alla mucosa
ficativo decremento della durata delle crisi di
intestinale43. La loro aggiunta alle formule permette di ottenere nel bambino allattato artificialmente
pianto già a partire dal settimo giorno di terapia,
con un’efficacia maggiore e più rapida rispetto ai
una flora batterica intestinale simile a quella presente nel lattante alimentato con latte materno.
bambini trattati con simeticone50.
A livello clinico, questo comporta una riduzione
Anche l’impiego di prodotti fitoterapici è rinell’incidenza di problemi digestivi minori (la stisultato utile nel controllo della sintomatologia delpsi, ma anche i rigurgiti e le coliche). Inoltre, per rile coliche gassose: è stata rilevata una riduzione
durre l’incidenza di stipsi può essere utile aumendel tempo di pianto nell’85% dei soggetti trattati,
tare l’apporto di fibre con la dieta utilizzando fariin assenza di effetti collaterali51.
ne, mele, carruba, mais e tapioca nei primi mesi di
vita e brodo di verdura e frutta con lo svezzamenSTIPSI
to. Per quanto riguarda i farmaci da impiegare nei
casi in cui la dietoterapia non risolve da sola la
Dal punto di vista eziopatogenetico distinsintomatologia, è consigliato l’impiego di procineguiamo due forme i stipsi: organica (morbo di Hirtici, mentre sono da evitare i lassativi.
schprung, displasia neuronale del colon) e funzionale. La stipsi funzionale può essere attribuita a
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
più fattori tra cui un transito intestinale allunIl reflusso gastro-esofageo semplice è una congato, un aumentato volume dell’ampolla rettale,
dizione tipica del neonato e del lattante, caratteun aumento del tono dello sfintere interno o una
rizzata da episodi di rigurgito post-prandiali, in un
contrazione dello sfintere esterno durante la dequadro di benessere generale del bambino.
fecazione. In uno studio italiano è stata eviden-
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F. Savino, M.M. Lupica: La salute dei lattanti: il futuro prossimo
È causato dall’accentuazione di un fenomeno fisiologico nei primi mesi di vita, costituito da una
relativa immaturità della funzione cardiale.
A determinare il reflusso gastro-esofageo intervengono più fattori anatomici, tra cui una scarsa angolazione tra la parte terminale dell’esofago
e lo stomaco, la presenza di rilasciamenti inappropriati e transitori dello sfintere esofageo inferiore, un aumento della pressione addominale,
causata da crisi di pianto e iperalimentazione. Oltre ai frequenti rigurgiti, il reflusso gastro-esofageo si può manifestare anche con vomiti, crisi di
apnea, ipersalivazione, difficoltà ad alimentarsi fino a scarso accrescimento. Quando il reflusso è associato a infiammazione della mucosa esofagea ed
interferisce con lo stato generale di salute del
bambino e la crescita, si parla di malattia da reflusso gastro-esofageo, che deve essere accuratamente indagata dal punto di vista diagnostico e
terapeutico. La frequenza dei rigurgiti è influenzata da fattori dietetici, quali la quantità di latte
introdotto, la sua osmolarità e il contenuto proteico e lipidico. Infatti, spesso i rigurgiti sono causati
dall’allattamento continuo, con poppate molto ravvicinate nel tempo, dall’eccessiva quantità di latte
assunto dal bambino e dal tipo di latte utilizzato.
A questo proposito, oltre alla terapia posturale con sollevamento del tronco del bambino di
30-40° sul piano orizzontale, può essere necessaria una terapia dietetica con latti speciali definiti antireflusso, che sono formule caratterizzate da una maggiore viscosità rispetto
alle abituali formule e che vengono utilizzati sia
nel reflusso gastroesofageo sintomatico sia nella vera malattia da reflusso (in associazione alla terapia farmacologica)52.
Come addensanti possono essere impiegati fibre (galattomannani) con effetti metabolici noti,
quali una ridotta biodisponibilità di oligo-elementi e micronutrienti ed una riduzione della risposta
glicemica e insulinemica, ma inerti sul piano nutrizionale, oppure amido di mais o di riso (amilopectina e carboidrati complessi), che non hanno effetti metabolici e determinano un modesto aumento calorico.
Alcuni studi hanno riscontrato che i bambini
alimentati con le formule antireflusso presentano
livelli di colesterolemia minori rispetto a quelli alimentati con latte materno, ma tali dati necessitano
di ulteriori conferme53. Inoltre, alcune formule antireflusso possono portare ad intolleranze. Infatti
abbiamo riportato un caso di allergia alla farina di
carruba presente in un latte antireflusso, documentata da un rechallenge positivo54.
Quando la terapia posturale e dietetica non sono
sufficienti a risolvere la sintomatologia, si ricorre
alla terapia farmacologica, basata sull’uso di
antiacidi, quali l’idrossido di alluminio e magnesio
o il magaldrato e i procinetici, quali il domperidone.
Nei casi di malattia da reflusso gastro-esofageo
accertata, si utilizzano farmaci antisecretori quali
gli antagonisti dei recettori H2 (come la ranitidina)
fino agli inibitori di pompa protonica (per esempio,
l’omeprazolo).
Altri disturbi: rachitismo e deficit vitaminici
L’allattamento con latte materno può portare ad
alcune condizioni patologiche legate a carenze nutrizionali (tabella 5).
Il primo elemento da considerare è che il latte
materno ha un contenuto di vitamina D ai limiti inferiori e questo può predisporre al rischio di sviluppare rachitismo in certe condizioni. Il quadro
del rachitismo carenziale ha una frequenza relativamente elevata nei bambini africani o asiatici allattati esclusivamente al seno e le loro mamme –
per ragioni etniche (pelle scura, resistenza genetica alla vitamina D) e/o culturali (mancata esposizione al sole) – sono a loro volta, spesso carenti per
la vitamina D. Sono a rischio di sviluppo di tale
quadro carenziale anche i bambini nati pretermine
e quelli che vivono poco esposti alla luce solare. Pertanto è consigliata nei bambini allattati al seno
una supplementazione di vitamina D dal primo mese per tutto il primo anno di vita.
Anche il contenuto di vitamina K del latte materno è inadeguato ed è quindi necessaria, per la
profilassi della malattia emorragica, una supplementazione di vitamina K con somministrazioni settimanali per i primi tre mesi di vita.
Per quanto riguarda le vitamine del gruppo B, il
latte materno ne fornisce un apporto adeguato nei
primi mesi di vita ma, dal sesto mese, l’alimentazione esclusiva con latte materno è carente di vitamina B6 e questo può comportare problemi nel normale sviluppo neurologico, problemi che si possono
evitare con un corretto programma di svezzamento.
Considerando l’apporto di ferro con l’allattamento materno esclusivo, esso risulta insufficiente nel nato a termine dopo i 6 mesi di età ed ancor
prima nel pretermine, con il rischio di anemia sideropenica. Si consiglia, quindi, di iniziare lo svezzamento, con l’introduzione della carne, a partire
dal 5°- 6° mese di vita.
Tabella 5. Effetti dei deficit vitaminici.
Vitamine
Effetti del deficit
Vitamina A
Xeroftalmia, suscettibilità alle infezioni, cecità
Tiamina (B1)
Anoressia, irritabilità, edema, scompenso cardiaco, neuropatia periferica
Riboflavina (B2)
Cheilite, stomatite angolare, alterazione dell’ossidazione degli acidi
grassi e del metabolismo del ferro
Piridossina (B6)
Convulsioni, dermatite, anemia
Vitamina B12
Anemia perniciosa, danno al SNC
Vitamina K
Patologia emorragica
Acido folico
Anemia megaloblastica, ritardo di
crescita, disturbi gastrointestinali
Niacina
Diarrea, dermatite, deficit neurologici
Vitamina D
Rachitismo, tetania
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Recenti Progressi in Medicina, 97, 10, 2006
Conclusioni e prospettive
Il benessere del lattante è influenzato da molteplici fattori, tra cui un ruolo rilevante viene svolto
dal tipo di alimentazione.
L’allattamento al seno rappresenta la soluzione ideale sia dal punto di vista nutrizionale che preventivo di disturbi a breve e lungo termine.
Il latte materno non costituisce soltanto un alimento, ma rappresenta un vero e proprio “siste-
ma biologico”, frutto di un processo di adattamento specie-specifico e capace di modificarsi nel tempo
in funzione delle esigenze del neonato, dei suoi fabbisogni e della sua velocità di crescita. È dunque necessario elaborare e attuare adeguate strategie di
promozione dell’allattamento al seno, a partire da
una più efficace e costante informazione offerta alle
madri durante la gravidanza, nel periodo post-partum e nei mesi successivi, da personale sanitario
preparato sulla base di precisi protocolli, secondo
quanto consigliato dall’OMS (tabella 6)55.
Tabella 6. - I 10 punti OMS per l’allattamento al seno.
Punto 1
Definire un protocollo scritto per l’allattamento al seno da far conoscere a tutto il personale sanitario
Punto 2
Preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente questo protocollo
Punto 3
Informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e delle modalità dell’allattamento al seno
Punto 4
Aiutare le madri perché inizino ad allattare già mezz’ora dopo la nascita
Punto 5
Mostrare alle madri come allattare e come continuare a farlo, anche nel caso in cui vengano separate
dal bambino
Punto 6
Non somministrare al neonato alcun cibo o bevanda che non sia latte materno, a meno che non vi sia una
prescrizione medica in senso contrario. Non pubblicizzare le formule adattate
Punto 7
Praticare il “rooming-in”. Ogni madre dovrebbe avere nella stessa stanza il proprio neonato, 24 ore su 24
Punto 8
Incoraggiare l’allattamento a richiesta
Punto 9
Non dare tettarelle artificiali ai neonati durante il periodo di allattamento
Punto 10
Creare gruppi di sostegno all’allattamento al seno, in modo che le madri possano rivolgersi a loro dopo
la dimissione dall’ospedale o dalla clinica
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Francesco Savino
Ospedale Infantile Regina Margherita
Dipartimento Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza
Piazza Polonia, 94
10126 Torino
E-mail: [email protected]
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