modulo garanzia implantare_it
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Questionario di garanzia GEASS smile club Il prodotto reso deve essere sterilizzato in busta carta medicale con indicatore di sterilizzazione Nome e Cognome Denominazione sociale IndirizzoCAPCittà TelMail Persona di riferimento Prodotto reso Cod.articolo Numero lotto Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza) Quantità Sede* Componenti sostitutivi richiesti (di valore non superiore a quello dei prodotti resi) Cod.articolo Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza) * utilizzare numerazione FD (es: 17, 25, 36, 42) n° medio di impianti GEASS inseriti annualmente Quantità Dati del paziente Codice identificativo Età qF qM Condizioni salute paziente q Cardiopatie q Coagulopatie q Epatopatie q Malattie neurologiche q Diabete q Tabagismo q Osteoporosi q Terapia radiante q Dipendenza da alcool, droghe q Terapia steroidea q Xerostomia q Disturbi linfatici q Disturbi psicologici q Assunzione bifosfonati q Parafunzioni e bruxismo q Malattia endocrina incontrollata q Connettivite q Chemioterapia q Immunoresistenza compromessa q Spinta della lingua/pronuncia blesa q Altro/Allergie Fase chirurgica Data inserimento impianto Data scopertura impianto q Inserimento manuale q Adattatore contrangolo Se l’impianto è stato inserito e rimosso lo stesso giorno, è stato inserito un altro impianto con successo nel sito durante l’intervallo? q Sì q No q A q B q C q D Qualità di osso del sito implantare qE A. Presenza della maggior parte della cresta alveolare B. Moderato riassorbimento della cresta residua C. Riassorbimento avanzato della cresta residua e residui di osso basale D. Riassorbimento iniziale dell’osso basale E. Riassorbimento accentuato dell’osso Modalità di inserzione q Post estrattivo immediato q Post estrattivo differito (dopo 30 giorni) q Alveoli guariti Tecnica ricostruttiva q SI q GBR q Innesti ossei q Distrazione ossea q Split crest q Grande rialzo sinusale q Mini rialzo sinusale www.geass.it I [email protected] q NO q 1 q 2 q 3 q4 1. Prevalenza di osso corticale residuo 2. Presenza di osso corticale intorno a osso spongioso 3. Sottile strato di osso corticale intorno a osso spongioso di media densità 4. Sottile strato di osso corticale intorno a osso spongioso di bassa densità Protocollo di carico adottato q Carico immediato (entro 24 ore) q Carico precoce (entro 40 giorni) q Carico standard Materiali utilizzati q SI q Osso autologo q Osso omologo q Osso eterologo q Membrana riassorbibile q Membrana non riassorbibile q Griglie in titanio q NO GEASS srl I Via Madonna della Salute, 23 l 33050 Pozzuolo del Friuli (UD) t. +39 0432 669191 l f. +39 0432 665323 Mod.16.07 - Rev.1 - 09.2013 - pag. 1/2 Quantità di osso del sito implantare Informazioni sulla protesi Progetto n°: Componente dinamometrica usata? q SI Torque applicato q NO q Non noto NCM Data installazione protesi provvisoria Data installazione protesi definitiva È stato rispettato il previsto appuntamento di follow-up q SI q NO Fase protesica Data carico impianto q Provvisorio q Corona singola q Ponte superiore di n°______elementi q Definitivo q Totale superiore q Ponte inferiore di n°______elementi q Totale inferiore Valutazione dell’insuccesso implantare Data rimozione impianto Breve descrizione delle complicanze Quale dei seguenti aspetti ha interessato l’evento? q Mancata/perdita osteointegrazione causa precarico o sovraccarico q Sovraccarico o tensione biomeccanica q Trauma/incidente q Trauma chirurgico iatrogeno q Riassorbimento osseo q Sito di estrazione immediato q Adiacenza a dente endodontico q Bruxismo q Qualità/quantità inadeguata dell’osso q Perforazione del seno q Lingua (compressione) q Frattura dell’impianto q Peggioramento dell’igiene orale q Indolenzimento q Peri-implantite q Infezione q Precedente aumento dell’osso q Compressione nervosa q Rottura di componenti, specificare q Altro Al momento dell’insuccesso implantare è stato riscontrato q Dolore q Mobilità q Intorpidimento q Asintomatico q Ipersensibilità q Ascesso q Sanguinamento q Gonfiore q Fistola q Infiammazione q Aumentata sensibilità q Altro Igiene orale del paziente q 1. Normale q 2. Leggera infiammazione, assenza di sanguinamento q 3. Infiammazione ed arrossamento, sanguinamento al sondaggio q 4. Sanguinamento spontaneo, infiammazione grave Inviare una copia delle Rx endorali q 1. Pre-chirurgica dell’impianto eseguita in data q 2. Post-chirurgica dell’impianto eseguita in data Componenti sostitutivi richiesti (di valore non superiore a quello dei prodotti resi) Codice articolo Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza) Data www.geass.it Quantità Firma professionista I [email protected] GEASS srl I Via Madonna della Salute, 23 l 33050 Pozzuolo del Friuli (UD) t. +39 0432 669191 l f. +39 0432 665323 Mod.16.07 - Rev.1 - 09.2013 - pag. 2/2 q 3. Pre-estrattiva dell’impianto eseguita in data