docDiapositiva 1 - Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini
download 
Reclamo Transcript
Diapositiva 1 - Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini
Incontri pediatrici San Camillo Presidente Aldo Morrone 27 11 2013 La cute e le malattie rare dermatologiche Mauro Paradisi [email protected] DEFINIZIONE • Per malattia rara s’intende una malattia che presenta una prevalenza uguale o inferiore a 5 casi ogni 10 000 abitanti. • Molto rappresentate in dermatologia pediatrica • Molte di esse sono di origine genetica e riguardano la cute (genodermatosi) • Ma ci sono dermatosi rare di altra origine… Scopo: promuovere le conoscenze sulle malattie rare in dermatologia pediatrica per facilitarne il riconoscimento e favorire lo sviluppo di protocolli diagnostici e terapeutici incentrati sull’approccio multidisciplinare Qualche caso clinico… • Una curiosa dermatite da pannolino • «Non puo’ più andare in piscina!» • La mano di Alice Una curiosa dermatite da pannolino Luigi, 11 mesi: dopo prima somministrazione di uovo: •diarrea persistente, ittero (inizia dieta priva di uovo e latte) •dermatite eritematosa e pruriginosa all’area del pannolino e pieghe cutanee, miglioramento con ZnO •improvvisa recidiva il mese dopo in coincidenza con sindrome influenzale: ricovero in ospedale pediatrico •accertamenti (anche zinchemia) nella norma A 13 mesi • ricovero per recidiva • dermatite eritematoerosivo-essudativa regione pannolino e perineale • dermatite eritematodesquamativa perioculare, periorale e pieghe Aspetti erosivi perineali Si decide per una biopsia Il secondo giorno dal ricovero: • pz febbrile (38.2°C), terapia con Sobrepin, Augmentin e Tachipirina • la sera dello stesso giorno il bambino si presenta di colpo apatico, non febbrile, ma con respiro affannato • Nella notte tachipnoico, dispnoico, ipotermico, ipotonico, con marcata disidratazione delle mucose • O2 terapia, Sol.Glu.+ elettroliti e.v., sedazione, intubazione, trasferimento in TI pediatrica (Gemelli) diagnosi: coma acidosico resistente Come vi orientereste ? ? 1. Una variante di acrodermatite enteropatica 2. Una istiocitosi 3. Una malattia da difetto enzimatico 4. Una infezione virale in immunodepresso Una malattia da difetto enzimatico, che si renda evidente sotto un fattore scatenante (febbre, infezione, digiuno…) Abbiamo pensato ad un difetto del metabolismo della biotina, derivato imidazolico, sintetizzata in grande quantità da batteri intestinali, assunta con la dieta e coenzima delle carbossilasi umane (piruvato c, propionil CoA c, metilcrotonil CoA c, acetil CoA c), che interviene nel metabolismo di AA e piruvato Biotinidasi (gene:BTD) La biotinidasi è un enzima presente ad alti livelli in fegato, siero, reni, che scinde la biotina dalla biocitina e così mantiene le riserve di biotina per l’utilizzo come cofattore per le 4 carbossilasi umane, la cui compromissione causa anomalie nella sintesi di acidi grassi, nella gluconeogenesi e nel catabolismo degli AA L’ eccessivo apporto di avidina (albume d’uovo crudo) lega la biotina impedendone l’assorbimento intestinale, può dare stato carenziale Ciclo della biotina Dieta Flora intestino biotina Olocarbossilasi sintetasi biotinidasi biocitina PCC PC MCC ACC Degradazione proteolitica Olocarbossilasi apocarbossilasi Apocarbossilasi+biotina ACC Sintesi ac grassi PC gluconeogenesi PCC MCC Catabolismo AA I pazienti con deficit parziale non trattato possono essere asintomatici, ma la comparsa dei sintomi può essere scatenata da stress metabolico come malattia intercorrente, febbre, digiuno Olocarbossilasi sintetasi (OCS) • Enzima responsabile del legame covalente della biotina alle varie apocarbossilasi: il suo deficit rende necessaria una grande quantità di biotina libera per determinare il legame sintomi Neurologici: (coma acidosico, convulsioni, ritardo dello sviluppo, atassia, neuropatia, disfunzione del n. acustico, paraparesi spastica, ipotonia) Immunologici: (infezioni fungine croniche) Oculari: (atrofia ottica) Cutanei: (dermatite eczematosa periorifiziale, alopecia, perdita di colore dei capelli) Nel frattempo…. • Al mattino colloquio con la TI del Gemelli e il servizio di malattie metaboliche de B.G. • Il bambino esce dal coma e si riprende • Si attivano gli accertamenti per verificare deficit enzimatici riguardanti: metabolismo della biotina, malattia delle urine a sciroppo d’acero, aciduria metilmalonica Analisi • dosaggio attività biotinidasica su spot = presente • misurazione attività carbossilasica mitocondriale biotina-dipendente su fibroblasti in coltura (cellule coltivate su substrati contenenti differenti quantità di biotina): • propionil CoA carbossilasi 133 (183-1451) a basse concentrazioni di biotina 0,1 nmol/L • metilcrotonil CoA carbossilasi 33 (52-642) a basse concentrazioni di biotina 0,1 nmol/L Ospedale Bambino Gesù Conclusioni • Attività delle carbossilasi mitocondriali in mezzi di coltura carenti di biotina al di sotto dei limiti inferiori del range, benchè non completamente deficitaria • Attività diventano normali in mezzi di coltura con maggiori concentrazioni di biotina • Caratteristica suggestiva di deficit multiplo di carbossilasi dovuto ad un difetto di olocarbossilasi sintetasi es.istologico: iperplasia psoriasiforme dell’epidermide, focale paracheratosi, dilatazione vasi dermici papillomatosi e scarso infiltrato perivascolare superficiale di linfociti Terapia: • Biotina per os • Dieta con cibi contenenti biotina (interiora, tuorlo, fegato, lievito, arachidi, cereali, latte) «non puo’ più andare in piscina !» Il racconto della mamma • Flavio, 4 anni e ½ • da 3‐4 mesi le mani presentano una strana reazione all’acqua • pochi minuti dopo il contatto colorazione biancastra, aspetto “aggrinzito” e macerato; scompare dopo l’asciugatura • lavare le mani e fare il bagno: un problema • la reazione e’ tanto evidente da dover abbandonare la piscina, che frequentava da due mesi CI MOSTRA UNA FOTO DELLA REAZIONE… E.O. NEGATIVO, LIEVE IPERIDROSI PALMARE DECIDIAMO DI RIPETERE L’ESPERIMENTO DOPO 4 MINUTI CIRCA…. DISSEMINAZIONE DI PAPULE BIANCASTRE O TRANSLUCIDE CON UNA DEPRESSIONE PUNTIFORME CENTRALE, CONFLUENTI IN PLACCHE EDEMATOSE, DI ASPETTO MACERATO “SEGNO DELLA MANO NEL CATINO” “HAND IN THE BUCKET SIGN” Yan et al. JAAD 2001;44:696-699 Cheratoderma acquagenico patologia scatenata/esacerbata da immersione delle regioni p.p. in acqua ispessimento e raggrinzimento cutaneo papule simmetriche bilaterali biancastre o traslucide di 1-3 mm con depressione puntata centrale placche edematose e di aspetto macerato in piu’ della meta’ dei casi sensazione di bruciore, dolore, pizzicore, prurito o “fastidio” Decorso cronico fluttuante Schmults Dermat Online, 2003 LETTERATURA Onwukwe: prima descrizione (Arch Dermat 1973) SINONIMI: Transient reactive papulotranslucent acrokeratoderma (English JAAD 1996) Aquagenic palmoplantar keratoderma (Yan, JAAD 2001) Aquagenic syringeal acrokeratoderma (MacCormack JAAD 2001) Aquagenic keratoderma -AK- (Betlloch J Eur Acad Dermat Venereol 2003) Acquired aquagenic papulotranlucens keratoderma (Yalcin J Eur Acad Dermat Venereol 2005) Aquagenic Wrinkling of the Palms -AWP-(Katz Arch Dermat 2005) Transient aquagenic palmar hyperwrinkling (Neri Pediatr Dermatol 2006) Acquired aquagenic keratoderma (Bardazzi, Pediatr Dermatol 2007) Aquagenic (pseudo) keratoderma (Rongioletti Pediatr Dermatol 2012) EPIDEMIOLOGIA circa un centinaio di casi riportati in letteratura, per lo piu’ sporadici descritte aggregazioni familiari: aut rec: (English 1996) aut dom: (Onwukwe 1973, Saray 2005) colpisce adolescenti/giovani adulti in prevalenza il sesso femminile sede: palmare, plantare o dorsale mani in una minoranza Pastor et al Acta Dermosifiliogr. 2008 Istologia Aquagenic syringeal acrokeratoderma Hsing-Chuang L. Dermatol Sinica, 2008 Acroqueratodermia siríngea acuagénica Sais G. Actas Dermo-Sifiliográficas, 2007 • Acrosiringi dilatati nel contesto di una lieve ipercheratosi ortocheratinica Quale è la più importante associazione con questa dermatosi ? 1. 2. 3. 4. 5. Iperidrosi Assunzione di farmaci Diabete Fibrosi cistica Nessuna associazione Associazioni Idiopatica (Davis Pediatr Dermatol 2004) Iperidrosi Nella Meta’ Dei Casi Assunzione Inibitori Cox-2, Aspirina, Tobramicina: ROFECOXIB (Carder et al. Ped Dermatol 2002) CELECOXIB (Vildòsola et al. Acta Dermosifiliogr 2005) ASPIRINA (Khuu Arch Dermat 2005) TOBRAMICINA (Ludgate Clin Exp Dermatol. 2009) Con la Fibrosi Cistica (sia in omozigosi che in eterozigosi specie per mutazioni DeltaF508 del gene CFTR) (Lowes et al. Austral J Dermatol 2000, Berk Arch Dermat 2009, Gild Br J Derm 2010, Garçon-Michel Br J Derm 2010, Arkin Pediatr Dermatol 2012, Park Pediatr Dermatol 2012) Eziopatogenesi Sconosciuta Ipotesi Eziologiche: 1. alterazione funzione di barriera strato corneo (es. cheratina, transglutaminasi, involucrina) ⇒ ipercheratosi ⇒ aumentato assorbimento di acqua ⇒ dilatazione dei dotti eccrini 2. alterazione ghiandole sudoripare in associazione a fattori esterni di frizione e/o occlusione ⇒ dilatazione degli ostii eccrini 3. difetto dei canali del cloro (es. fibrosi cistica) o ↑ na+ cutaneo (es. effetti dei cox-2) ⇒ creazione di ambiente ipertonico e gradiente osmotico ⇒ dilatazione degli ostii eccrini Terapia Tendenza alla remissione spontanea Trattamenti Efficaci: Antiperspiranti Tossina Botulinica Ionoforesi Topici Cheratolitici Creme Barriera Il Nostro Caso • • • • No biopsia Test del sudore negativo Consigliato test genetico per FC Miglioramento con alcuni accorgimenti no piscina e bagno in vasca terapia antitraspirante (lattato di Al 8% spray) crema barriera CONCLUSIONI • Nostro caso: età insorgenza precoce e miglioramento con terapia antitraspirante • Patologia rara, probabilmente sottostimata • La AWP/AK: possibile segno minore di fibrosi cistica, o unico segno di carrier Il caso di Alice 11 anni. Ha sempre goduto di buona salute Padre impiegato, madre casalinga, un fratello di 16 anni, una sorella di 6 anni Bambina con forte senso di responsabilità, con buon profitto scolastico, riservata Il caso di Alice Al passaggio alle medie si trova “staccata” dal resto dei compagni ed in una classe in cui è fortemente isolata ed incompresa Nella nuova classe accoglie, sola tra tutti, la richiesta di aiuto di una nuova alunna cinese, che non comprende bene la nostra lingua e la assilla di continue richieste a cui lei non si sottrae Il caso di Alice Sotto pressione, richiede di cambiare classe, richiesta che non viene accolta. Comincia a lamentare mal di testa e mal di stomaco, per cui saltuariamente si assenta da scuola Una mattina resta sola in casa per il solito mal di testa ed al ritorno della madre… Il caso di Alice La diagnosi di dermatite artefatta è immediata. Prescriviamo una cura dermatologica. Alice inizia dei colloqui con la psicologa da cui emerge lo stato di disagio psichico in cui versa. Sentimenti di esclusione dalle dinamiche affettive della famiglia e necessità di mantenere un’immagine “ideale e positiva” di sé e della famiglia Non indica, né lo chiediamo esplicitamente, se e come si è procurata le lesioni Il caso di Alice Nel frattempo senza colpevolizzare la ragazza rendiamo edotta la famiglia della “indiretta richiesta di aiuto” di Alice e chiediamo tramite i genitori alla Preside di farle cambiare classe La Preside rifiuta Nel frattempo le lesioni subiscono una evoluzione cheloidea e la madre non porta più Alice ai controlli da noi Finore ED et al. Dermatitis artefacta in a child. Pediatr Dermatol. 2007 Dermatite Artefatta esordio acuto “hollow history” lesioni geometriche, bizzarre netta separazione dalla cute sana sedi accessibili Dermatite artefatta e Patomimia Lesioni cutanee che il paziente si provoca per bisogni psicologici. Il paziente può essere più o meno conscio di prodursi le lesioni, di cui nega generalmente la responsabilità Per alcuni AA nella Patomimia: piena consapevolezza, fini pratici Per altri l’inverso Per la maggior parte i due termini sono sinonimi In inglese usati: dermatitis artefacta, factitia, malingering, patomimicry Facticious disorders in dermatology Harth W, Taube KM, Gieler U. JDDG, 2010 Dermatiti artefatte autoaggressione inconscia Dermatiti Parartefatte (manipolazoni di preesistente dermatosi, escoriazioni nevrotiche, acne escoriata, cheilite factitia, morsicatio buccarum, onicofagia, onicotillomania, tricotillomania, tricotemnomania) Patomimia da simulazione (malingering) Forme speciali (S. di Gardner Diamond, S. di Munchhausen, S. di Munchhausen by proxy) D.A. e Patomimia in pediatria AA anno Pz F M Ratio 14 13 1 13:1 32 24 8 3:1 Saez de Ocara 2004 29 25 4 6,2:1 _____________________________________________________________ Tot 75 62 13 4,7:1 Libow Rogers 2000 2001 Pochi studi, incidenza sconosciuta Prevalenza femminile Lesione più frequente: erosioni o escoriazioni superficiali Sedi predilette: viso, arti superiori Diagnosi psicopatologiche associate in proporzione minore che negli adulti; frequenti difficoltà scolastiche, familiari, relazionali, immaturità e dipendenza, disturbo da stress postraumatico (abuso sessuale), disturbo di ansia da separazione, disordini del comportamento alimentare ATTEGGIAMENTI DA EVITARE l non valutare la possibilità che la dermopatia sia “organica” l “smascherare” il pz e/o colpevolizzare i familiari l affidare immediatamente il pz allo psicologo/-atra l diminuire la significatività che ha la guarigione delle manifestazioni dermatologiche l dare al Pz e ai suoi Genitori rassicurazioni inadeguate e/o creare inopportune aspettative di cura LA GESTIONE IDEALE l l l l l l stabilire una relazione valida con il pz e la famiglia mediare il “cry for help” tra pz e ambiente prescrivere una terapia dermatologica possedere una formazione psicosomatica facilitare l’accettazione dell’ intervento psicosociale mantenere una fattiva reciproca collaborazione dermatologo-psicologo/psichiatra (liason-consultation) e/o avere la possibilità di inserire il pz in gruppi terapeutici La sorpresa è sempre in agguato ! Grazie x l’attenzione !!!
