Psicologia Clinica - Dipartimento di Scienze Psicologiche, della

A.A. 2013-14
Psicologia Clinica A.A. 2015-­‐2016 Do#.ssa Chiara Con- Materiale dida3co Capitolo 14 e voci del glossario Science. 1977; 196, 129 - 136
The need for a new medical model:
A challenge for biomedicine
Engel GF
decorso eziologia patologia Dal modello biomedico al modello biopsicosociale e oltre Il modello biopsicosociale propone un approccio mul-fa#oriale alla salute e alla mala3a. Favorendo una cultura mul-disciplinare, cos-tuisce un importante cornice teorica di riferimento per svaria- campi applica-vi propri della psicologia clinica e della salute. Blind men and an elephant Mala=a e salute Ieri: malattia intesa come
effetto di una causa
Oggi: salute intesa come “uno
stato di completo benessere
fisico, psichico e sociale e non
la semplice assenza di
malattia” (OMS, 1986)
SALUTE POSITIVA
Il modello Biomedico mala=a salute Promotion risorse Prevention stile di vita malattia Treatment Il modello Biomedico si configura come interamente incentrato sul traAamento di specifiche mala3e fisiche, me#endo in secondo piano la prevenzione e il conce#o di promozione della salute (SALUTE definita come “assenza di mala3a”). Il modello biopsicosociale Il modello biopsicosociale di Engel cos-tuisce un nuovo paradigma in medicina: 1.  Approccio alla persona e non solo alla mala3a, •  Enghel ha so#olineato che nella dimensione umana, come nel mondo delle par-celle fisiche, non si può assumere una prospe3va di pura ogge3vità e occorre tener presente la prospe3va dell’osservatore. •  Enghel ha proposto di includere la dimensione umana del medico e del paziente come obie3vo legi3mo dello studio scien-fico •  la sua prospe3va è in contrasto con la cosidde#a visione monadica o riduzionis-ca: Enghel ha riconosciuto che i fenomeni mentali dipendono da fenomeni fisici, ma non necessariamente devono essere rido3 a fenomeni fisici. Il modello biopsicosociale 2. Enghel si riferisce e sos-ene un modello causale delle conoscenze mediche che vorrebbe essere più naturalis-co e comprensivo del MODELLO RIDUZIONISTICO LINEARE. I fenomeni clinici sono osservabili secondo processi di causazione circolare e stru.urale gerarchica. • 
il modello di causalità circolare descrive come una serie di circoli di feedbak sostengono uno specifico pa#ern di comportamento nel tempo. La complessità della medicina sta nel capire quali sono le interrelazioni causali che possono essere cambiate da un giusto intervento. • 
La causalità struAurale descrive una gerarchia di relazioni causa-­‐effe#o unidirezionali – cause necessarie, precipitan-, forze di mantenimento e combinazioni di even-. La scienza complessa può aiutare a capire la situazione clinica, ma la maggior parte delle volte è un modello stru#urale a guidare la pra-ca clinica. Supporto al medico e riduzione del burnout Favorire la comunicazione nella relazione medico-­‐
paziente Il ruolo dello psicologo di base e le sue funzioni Promuovere un’immagine posiHva e non sHgmaHzzata dello psicologo Sostegno al paziente Migliorare la compliance del paziente Rivolgersi allo psicologo: difficoltà vs agevolazioni Da un’indagine condo-a in Italia emerge:
Il 18,6% delle persone intervistate ha dichiarato di aver sofferto nella propria vita di almeno un disturbo mentale
Di quesL solo il 3% si è rivolto ad un servizio sanitario per un problema psicologico
Tra quesL, risultano del tu-o assenL i soggeO di età compresa fra i 18 e i 24 anni
Inoltre, il ritardo medio con cui ci si rivolge ad uno specialista è di 28 anni per i disturbi d’ansia e di 2 anni per la depressione maggiore
Accanto alla difficoltà da parte del paziente a richiedere un incontro con lo psicologo, emerge il fenomeno opposto: Ø  la facilità con cui una persona, quando si trova di fronte ad uno psicologo, riesce a parlare anche di situazioni delle quali non è mai riuscito a parlare con ne ssuno ( Pe nne bake r, 1996)
''Se una persona si trova di fronte uno psicologo, è pronta a dirgli tu#o. Se gli diciamo che deve a#raversare la strada per incontrarlo, difficilmente lo farà'' (Pennebaker, 1996) Esistono due forme di collaborazione tra medico e psicologo: CONSULENZA E’ l’invio del paziente da parte del medico ad uno psicologo. Dal 2006 in Olanda sono staH assunH circa 6.000 psicologi di base retribuiH con fondi pubblici CO-­‐PRESENZA Nella quale lo psicologo affianca il medico di base durante alcuni giorni di visita dei pazienH. Qualunque sia il modello di collaborazione adoAato, lo psicologo deve aver acquisito le competenze necessarie ad operare in un tale contesto La medicina psicosomaHca •  Nel 1939 viene fondata “PsychosomaHc Medicine”, la prima rivista medica specificamente dedicata alla pubblicazione di ricerche condo#e in questa nuova area d’indagine. •  Tra gli anni quaranta e cinquanta la le#eratura scien-fica crebbe rapidamente, la medicina psicosoma-ca si configurò come se#ore medico interdisciplinare che studia le influenze dei fa#ori sociali, psicologici e comportamentali sui processi fisiologici e sugli outcomes medici. 14 Crisi della medicina psicosomaHca •  Diffuso disincanto nei confron- della medicina psicosoma-ca – Crescente innovazione delle tecniche in campo biologico e farmacologico; – Maggiore interesse verso la neurobiologia; – Scoperta di meccanismi gene-ci e immunitari; – Scoperta di neuromediatori e ormoni della mediazione dello stress; – Crescente interesse verso la Somatopsichica. 15 La rinascita della medicina psicosomaHca •  L. Von Bertalanffy (1971): teoria generale dei sistemi per la quale tu3 i componen- di un sistema si trovano in un rapporto di circolarità, in relazione tra di loro, senza che nessuno assuma un ruolo assoluto di causa o effe#o. •  Prospe3va olis-ca e dinamica che considera la relazione fra sistemi diversi (gene-co, anatomico, neurologico, psicologico, sociale …) e tra livelli diversi (dal subcellulare all’ambientale). •  D. Kissen (1963) eterogeneità delle mala4e, secondo cui le mala3e non sono en-tà omogenee, come si intendeva tradizionalmente, ma eterogenee e mul-fa#oriali. Questo significa che non è questa o quella mala3a ad essere psicosoma-ca, ma i fa#ori alla base di alcune mala3e in alcuni pazien-. 16 Il conceAo di “peso rela)vo” in psicosomaHca (Kissen, 1963) •  Piu#osto che domandarsi “quali fa#ori psicologici sono associa- a una data patologia medica?” (medicina psicosoma-ca classica) •  Ci si chiede: “quali sono i fa#ori psicologici che hanno un peso rela-vo importante rispe#o ai fa#ori biomedici, nello spiegare la condizione clinica X in questo paziente?” e si include implicitamente l’idea che ogni fa#ore abbia un proprio PESO RELATIVO nel determinare l’esperienza clinica e l’esperienza individuale di mala3a. •  Perciò un disturbo classificato come psicosoma-co potrebbe esserlo in alcuni pazien- ma non in altri. •  Il conce#o di peso rela-vo è perciò fondamento della moderna diagnosi in medicina psicosoma-ca. 17 Il conceAo di “peso rela)vo” in psicosomaHca (Kissen, 1963) •  Kissen suggerisce di chiedersi “chi sono, all’interno di una popolazione di individui con una data mala4a, quei pazien; per i quali le variabili psicosociali sono di primaria importanza?”, invece di chiedersi quali fa#ori psicologici sono associa- a una data patologia medica. •  All’inizio l’idea di base era che una variabile psicologica X sia più prevalente nella mala3a A piu#osto che nella mala3a B. •  In seguito, Kissen affermò che non è de#o che ogni paziente con la mala3a A abbia anche X e che un paziente con mala3a B sicuramente non abbia le cara#eris-che X. •  Perciò un disturbo classificato come psicosoma-co potrebbe esserlo in alcuni pazien- ma non in altri. 18 L’ESPERIENZA DI MALATTIA illness experience (Kleinman, 1988) •  Il conce#o di peso rela-vo si collega al modo di riferire i sintomi da parte del paziente •  La narra-va dei sintomi individuali è la porta d’ingresso della diagnosi •  Kleinman (1988) parla di illness riferendosi all’esperienza vissuta di monitorare i propri vissu- corporei e valutarli come normali, preoccupan- o seri tanto da ricorrere ad un presidio sanitario. •  Kleinman chiama questa connotazione personale illness experience 19 Disease e illness (Kleinman, 1988) •  Kleinman definisce disease come “ciò che il clinico è stato addestrato a vedere a#raverso len- teoriche”. •  Disease è in sostanza la stessa cosa della illness ma vista “dall’altra parte”, dalla parte del clinico, che traduce la narra-va del paziente interpretandola all’interno di una classificazione nosologica. 20 Illness behavior •  L’esperienza di mala3a, è dotata sia di una dimensione privata sia da una culturalmente plasmata, implica il comportamento di mala3a (illness behavior), che consiste nel dare inizio a un tra#amento (stabilito autonomamente) e nel decidere quando richiedere cure sanitarie da professionis-. 21 L’oggeAo della diagnosi psicosomaHca: la somaHzzazione (Lipowski 1987) •  L’ogge#o della diagnosi psicosoma-ca non riguarda la capacità di comprendere sintomi non spiegabili dal punto di vista medico; e nemmeno la valutazione della presenza di patologie psichiche indipendentemente dalla presenza di mala3e mediche. •  L’ogge#o della diagnosi psicosoma-ca è rela-vo alla soma)zzazione intesa come sintomi soma-ci connessi a sindromi psicologiche associate, per i quali il paziente si sente “malato” o “più malato” rispe#o ad altri individui con la stessa condizione medica di base. •  SomaHzzazione come tendenza a vivere e comunicare il distress psicologico in forma di sintomi somaHci, cercando aiuto medico (Lipowski 1987). 22