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A cura del Nucleo Tecnico Health Technology Assessment (HTA) A.Re.S.S. Piemonte
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133
Abstract
Obiettivo: Obiettivo di questo lavoro è ricercare le evidenze disponibili in letteratura in tema di
accuratezza e precisione dei termometri temporali valutando gli aspetti economici di un loro
possibile utilizzo nel contesto ospedaliero piemontese.
Background: Gli sviluppi tecnologici hanno portato ad avere un ampia gamma di dispositivi ad oggi
disponibili sul mercato. I termometri a infrarossi si suddividono, a seconda del sito di misura, in
termometri timpanici e termometri temporali. I termometri temporali si suddividono in dispositivi con
contatto, se devono essere appoggiati alla cute, e dispositivi senza contatto, se sono in grado di
rilevare la temperatura a distanza.
Metodi: La ricerca della letteratura secondaria è stata effettuata sul Centre for Reviews &
Dissemination (CRD), sulla Cochrane Library, nel Data Base INHTA ed in quello Euroscan. Gli
studi sono stati inclusi se riferiti al contesto ospedaliero e se verificavano l’accuratezza e/o
precisione dei termometri temporali (a contatto o a distanza) rispetto ad un qualsiasi comparatore.
Considerando che la letteratura secondaria per temi o aggiornamento non soddisfa totalmente i
requisiti di ricerca, si è proceduto con una ricerca della letteratura primaria interrogando PubMed,
per verificare l’esistenza di studi sull’accuratezza e/o sui costi dei termometri temporali.
Risultati e conclusioni: I dati emersi dalla letteratura disponibile sono discordanti tra loro. I
termometri temporali non sembrano avere adeguate caratteristiche di accuratezza e precisione per
poter sostituire misurazioni della temperatura più invasive. Nonostante il loro largo utilizzo, in base
alle evidenze disponibili, neanche i termometri timpanici possono essere considerati alternativa
adeguata alle misurazioni più invasive. Detto questo, alcuni studi individuano i termometri
temporali a contatto come strumenti più accurati e precisi rispetto ai timpanici.
In considerazione di queste evidenze, non sembrano esservi margini per la sostituzione delle
metodologie di misurazione più invasive, laddove queste vengano impiegate. Negli altri contesti
assistenziali, la scelta può essere effettuata in base agli aspetti economici, con particolare riguardo
alla facilità d’uso, al numero di rilevazioni della temperatura per giornata di degenza, al numero di
termometri in dotazione a ciascun reparto e alla durata media dei dispositivi.
Data la sostanziale mancanza di studi che valutino precisione ed accuratezza nella misurazione
del trend di temperatura di termometri temporali e timpanici, nonostante la riconosciuta importanza
della curva termica rispetto alle misurazioni puntuali nel determinare terapie e trattamenti, sarebbe
opportuno e fattibile nel contesto regionale la realizzazione di uno studio specifico.
134
Sommario
Introduzione .............................................................................................................................. 137
Obiettivo .................................................................................................................................... 138
Le alternative tecnologiche disponibili per la misurazione intermittente della temperatura
................................................................................................................................................... 138
Ricerca della letteratura e criteri di inclusione ....................................................................... 139
Sintesi evidenze precisione ed accuratezza dei termometri.................................................. 147
Termometri temporali a contatto VS gold standard.................................................................. 147
Termometri timpanici VS gold standard................................................................................... 151
Termometri temporali senza contatto ...................................................................................... 153
Discussione............................................................................................................................. 154
Fattori clinici e organizzativi che influenzano la scelta dei dispositivi ................................. 157
Breve analisi dei costi .............................................................................................................. 158
Scelta del termometro adatto in base ai costi .......................................................................... 163
Conclusioni ............................................................................................................................... 165
135
Indice delle tabelle e delle figure
Tabella 1. Sintesi costi per scenari 2 e 3...................................................................................104
Tabella 2. Ipotesi di discussione sui contenuti del registro. ...................................................104
Tabella 1 - Sintesi database consultati e dettagli della ricerca bibliografica........................141
Tabella 2 - Termometri temporali: sintesi letteratura (Secondaria e Primaria) suddivisa per
comparatore. ..................................................................................................................................146
Tabella 3 - Termometri timpanici: sintesi letteratura (Secondaria e Primaria) suddivisa per
comparatore e popolazione indagata.........................................................................................147
Tabella 4 - Sintesi delle conclusioni relative agli studi sui termometri temporali senza
contatto ...........................................................................................................................................153
Tabella 5 - Principali conclusioni degli studi considerati.........................................................155
Tabella 6 - Fattori che possono influenzare la scelta del dispositivo....................................158
Figura 1 - Range di temperatura "normale" negli adulti ..........................................................137
Figura 2 - Range di temperatura "normale" nei bambini.........................................................138
Figura 3 - Assunti base del modello...........................................................................................159
Figura 4 - Costi diretti (£, 2005) per tipologia di termometro (10 anni).................................159
Figura 5 - Costo medio per posto letto - 10 anni......................................................................161
Figura 6 - Spesa regionale media annua (base decennale) in base al numero di rilevazioni
della temperatura per giornata di degenza, alla vita presunta dei termometri e alla loro
quantità per U.O. ...........................................................................................................................162
quantità per U.O. ...........................................................................................................................162
Figura 8 - Spesa media annua in base al numero di rilevazioni della temperatura per
giornata di degenza, alla vita presunta dei termometri e alla loro quantità per U.O.; reparto
di 5 posti letto con tasso di utilizzo dell’85%.............................................................................163
10 posti letto con tasso di utilizzo dell’85%...............................................................................164
20 posti letto con tasso di utilizzo dell’85%...............................................................................164
136
Introduzione
In letteratura si considera quale gold standard per la misurazione della temperatura interna
l’inserimento di una sonda di temperatura nell’esofago, nell’arteria polmonare, nella gola o nella
vescica. Diverse zone del corpo offrono siti di misura meno invasivi, che meglio si possono
adattare ad un ampio spettro di situazioni e forniscono una stima della temperatura interna. Le
cavità naturali del corpo rappresentano i siti che maggiormente approssimano la temperatura
interna del corpo: esse includono bocca, retto e canale timpanico. Ulteriori siti accessibili sono
l’ascella e la fronte per la rilevazione della temperatura della pelle. Molti considerano 37°C la
temperatura “normale”. Questo dato si basa su uno studio della temperatura ascellare negli adulti,
comprendente 25000 letture, effettuato utilizzando un termometro a mercurio nell’anno 1868
(Wunderlich 1871). In realtà la temperatura “normale” dovrebbe essere intesa come un range,
piuttosto che un valore specifico. In Figura 1 sono riportati i range di temperatura “normale” negli
adulti; mentre in Figura 2 sono riportati quelli per i bambini. Comunemente, il monitoraggio
regolare della temperatura nei pazienti ospedalizzati è di aiuto alle decisioni cliniche di gestione del
paziente, per esempio per quanto riguarda l’insorgenza di un’infezione o la risposta ad un
trattamento antimicrobico [Crawford 2006].
Figura 1 - Range di temperatura "normale" negli adulti
Fonte: Crawford 2006
137
Figura 2 - Range di temperatura "normale" nei bambini
Fonte: Crafword 2006
Obiettivo
L’obiettivo principale di questo lavoro è ricercare le evidenze disponibili in letteratura in tema di
accuratezza e precisione dei termometri temporali valutando gli aspetti economici di un loro
possibile utilizzo nel contesto ospedaliero piemontese.
Le alternative tecnologiche disponibili per la misurazione intermittente della temperatura
Gli sviluppi tecnologici hanno portato ad avere un ampia gamma di dispositivi ad oggi disponibili
sul mercato e classificabili in queste categorie:
Termometri chimici (a variazione di fase)
Termometri elettronici a contatto
Termometri a infrarossi
È interesse di questo lavoro analizzare la categoria dei termometri a infrarossi, sebbene, ai fini
della completezza, sarebbe opportuno effettuare una valutazione anche per le altre categorie. Per i
fini di questo lavoro sono stati esclusi i termometri chimici ed elettronici a contatto perché di utilizzo
marginale nel contesto piemontese.
Termometri a infrarossi
I termometri a infrarossi si suddividono, a seconda del sito di misura, in termometri timpanici e
termometri temporali. I termometri temporali si suddividono in dispositivi con contatto, se devono
essere appoggiati alla cute, e dispositivi senza contatto, se sono in grado di rilevare la temperatura
a distanza.
Termometro Timpanico
Per misurare la temperatura del corpo umano sono stati sviluppati sensori ottici in grado di rilevare
le emissioni infrarosse da oggetti caldi. I termometri timpanici infrarossi sono stati sviluppati
principalmente per rilevare la radiazione emessa dalla membrana timpanica. Il campo di
rilevazione generalmente comprende le strutture adiacenti nel canale auricolare, che sono più
138
fredde di 1°C della membrana timpanica. Per questo motivo, generalmente, viene applicato un
offset allo strumento che incorpora le informazioni circa le caratteristiche del termometro e
dell’orecchio “tipo”. Molti costruttori di termometri timpanici dichiarano la conformità allo standard
UNI EN 12470-5 Termometri clinici - Parte 5: Prestazioni dei termometri a infrarossi per orecchio.
Lo standard consente un errore massimo di ±0.2 °C nel range di funzionamento indicato. In
alcune situazioni, per esempio per bambini piccoli o pazienti traumatizzati immobilizzati, l’accesso
all’orecchio può risultare più difficoltoso. Inoltre, il rispetto delle indicazioni d’uso dei costruttori
nella pratica clinica può essere difficoltoso e causare, una sottostima della temperatura, generando
falsi positivi o negativi. In particolare, gli utilizzatori dovrebbero verificare che la membrana
timpanica non sia oscurata da cerume e che il canale auricolare sia raddrizzato attraverso la
manipolazione del lobo, in modo tale che il sensore punti direttamente verso la membrana alla
base del canale auricolare [Crawford 2006].
Termometro Temporale
Tale termometro campiona ripetutamente la temperatura della pelle della fronte situata al di sopra
dell’arteria temporale. Attualmente, non sono stati elaborati standard di riferimento per questo tipo
di termometro. Tutti questi dispositivi dispongono di un software computazionale che fornisce la
misura di temperatura in pochi secondi. Tuttavia, gli algoritmi variano tra i diversi produttori e tra i
diversi modelli, poiché ognuno li basa sui dati dei propri trial e le eventuali differenze potranno
influenzare il risultato. I principali vantaggi dei termometri a infrarossi sono la velocità di lettura e la
facilità di accesso ai siti di misura. La pelle, in particolare quella della fronte, rappresenta un sito
accessibile per la misura della temperatura, tuttavia può essere soggetto a fluttuazioni
considerevoli. La temperatura della pelle della fronte viene abbassata dalla traspirazione, dalla
presenza di trucco, di lozioni, di oli o capelli. Le condizioni ambientali devono essere attentamente
controllate per minimizzare gli errori [Crawford 2006].
Ricerca della letteratura e criteri di inclusione
La ricerca della letteratura secondaria è stata effettuata sul database Centre for Reviews &
Dissemination (CRD), sul database della Cochrane Library, sul Data Base INHTA ed in quello
Euroscan. Gli studi sono stati inclusi se riferiti al contesto ospedaliero e se verificavano
l’accuratezza e/o precisione dei termometri temporali (a contatto o a distanza) o di quelli timpanici
rispetto ad un qualsiasi comparatore. Sebbene l’interesse principale sia la valutazione degli studi
che confrontano i termometri in esame rispetto al gold standard, dove il gold standard è
rappresentato dalla misurazione in arteria polmonare, esofago e vescica oppure, come
approssimazione, la misurazione rettale, si sono reperiti e classificati anche gli studi che
utilizzavano dei comparatori “più deboli” al fine di informare sullo status quo delle ricerche
139
pubblicate. Le valutazioni economiche (CRD - NHS EED) sono state incluse solo se confrontavano
sia i termometri timpanici sia quelli temporali.
La ricerca della letteratura è stata estesa sin dall’inizio anche ai termometri timpanici in quanto la
ricerca preliminare aveva evidenziato potenziali carenze di studi su accuratezza e precisione dei
termometri temporali senza contatto.
Si è deciso pertanto di verificare quali tipi di evidenze
esistessero per i termometri timpanici il cui uso risulta già largamente diffuso.
Seguendo l’approccio descritto si sono individuati tramite lettura di titolo ed abstract sei
pubblicazioni di sintesi:
1. Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review
(Structured abstract), Centre for Reviews and Dissemination, Original Author(s): J V Craig, G
A Lancaster, S Taylor, P R Williamson, R L Smyth, 2002;
2. Temporal artery thermometry in the post-operative setting (Brief record), Technology
Assessment Unit, Office of Patient Care Services, US Department of Veterans Affairs
(VATAP), Original Author(s): Technology Assessment Unit Office of Patient Care Services
US Department of Veterans Affairs (VATAP), 2006;
3. Measurement of core temperature using temporal artery (TA) thermometer, 2008, Lansdale,
PA: HAYES, Inc Full publication record HTA;
4. Accuracy of noninvasive core temperature measurement in acutely ill adults: the state of the
science, 2006, Hooper V D, Andrews J, Biological Research for Nursing Abstract DARE;
5. A systematic review of the literature to determine optimal methods of temperature
measurement in neonates, infants and children, 1996, Duce S J, Report Abstract DARE;
6. Holte TO, Vandvik PO, Elvsaas IKØ, Norderhaug IN. Diagnostic accuracy of infrared
tympanic, oral, axillary and temporal thermometry, compared with rectal readings when
identifying fever in adult hospitalized patients. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 19−2009.
Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2009;
Di questi sei studi non è stato possibile reperirne due (Hayes e Duce) mentre del report norvegese
si è reperito soltanto il long abstract (full text in norvegese).
Considerando che la letteratura secondaria per temi o aggiornamento non soddisfa totalmente i
requisiti di ricerca, si è proceduto con una verifica della letteratura primaria interrogando PubMed,
per verificare l’esistenza di altri studi sull’accuratezza e/o sui costi dei termometri timpanici e/o
temporali. I criteri di inclusione sono stati i medesimi adottati per la ricerca di letteratura
secondaria.
140
Tabella 3 - Sintesi database consultati e dettagli della ricerca bibliografica
Database consultati
Dettagli della ricerca
Data della ricerca: febbraio 2010
CRD (HTA, DARE, NHS EED)
Parole chiave: thermomet* OR body
temperature measur*
Limiti: nessuno
Cochrane Library (HTA, Revisioni, Altre
Parole chiave: thermomet* OR body
revisioni e Registro trial)
temperature measur*
Limiti: nessuno
INHTA ed EUROSCAN
Parole chiave: thermomet*
Limiti: nessuno
Parole chiave:
1. non contact AND infrared AND
thermomet*;
2. “Temporal scanner”;
3. “Thermofocus”;
4. temporal arteries AND body
temperature measurement;
5. temporal thermo* OR temporal body
PubMed
temperature measurement;
6. temporal thermometer[All Fields] OR
(tympanic thermometer[All Fields] OR
tympanic thermometers[All Fields] OR
tympanic thermometry[All Fields]) OR
"Temporal scanner"[All Fields] OR
Thermofocus[All Fields] OR Exergen[All
Fields] AND ("humans"[MeSH Terms]
AND "2005/02/27"[PDat] :
"2010/02/25"[PDat]);
Dalla ricerca della letteratura primaria (come descritta in Tabella 3), escludendo gli studi già
analizzati nella letteratura secondaria reperita, si sono selezionati 14 titoli pertinenti:
141
1. Duran R, Vatansever U, Acunaú B, Süt N. Comparison of temporal artery, mid-forehead
skin and axillary temperature recordings in preterm infants <1500 g of birthweight. J
Paediatr Child Health. 2009 Jul-Aug;45(7-8):444-7. PubMed PMID:19712180.
2. Dzarr AA, Kamal M, Baba AA. A comparison between infrared tympanic thermometry, oral
and axilla with rectal thermometry in neutropenic adults. Eur J Oncol Nurs. 2009
Sep;13(4):250-4. Epub 2009 Apr 21. PubMed PMID: 19386547.
3. El-Radhi AS, Patel S. An evaluation of tympanic thermometry in a paediatric emergency
department. Emerg Med J. 2006 Jan;23(1):40-1. PubMed PMID: 16373802; PubMed
Central PMCID: PMC2564126.
4. Farnell S, Maxwell L, Tan S, Rhodes A, Philips B. Temperature measurement: comparison
of non-invasive methods used in adult critical care. J Clin Nurs. 2005 May;14(5):632-9.
PubMed PMID: 15840078.
5. Greenes DS, Fleisher GR. Accuracy of a noninvasive temporal artery thermometer for use
in infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001 Mar;155(3):376-81. PubMed PMID: 11231805.
6. Khorshid L, Eúer I, Zaybak A, Yapucu U. Comparing mercury-in-glass, tympanic and
disposable thermometers in measuring body temperature in healthy young people. J Clin
Nurs. 2005 Apr;14(4):496-500. PubMed PMID: 15807757.
7. Kimberger O, Cohen D, Illievich U, Lenhardt R. Temporal artery versus bladder
thermometry during perioperative and intensive care unit monitoring. Anesth Analg. 2007
Oct;105(4):1042-7, table of contents. PubMed PMID: 17898385.
8. Lawson L, Bridges EJ, Ballou I, Eraker R, Greco S, Shively J, Sochulak V. Accuracy and
precision of noninvasive temperature measurement in adult intensive care patients. Am J
Crit Care. 2007 Sep;16(5):485-96. PubMed PMID: 17724246.
9. León C, Rodríguez A, Fernández A, Flores L. Infrared ear thermometry in the critically ill
patient. J Crit Care. 2005 Mar;20(1):106-10. PubMed PMID: 16015524.
10. Ng DK, Chan CH, Lee RS, Leung LC. Non-contact infrared thermometry temperature
measurement for screening fever in children. Ann Trop Paediatr. 2005 Dec;25(4):267-75.
PubMed PMID: 16297301.
11. Nimah MM, Bshesh K, Callahan JD, Jacobs BR. Infrared tympanic thermometry in
comparison with other temperature measurement techniques in febrile children. Pediatr Crit
Care Med. 2006 Jan;7(1):48-55. PubMed PMID: 16395075.
12. Onur OE, Guneysel O, Akoglu H, Aydin YD, Denizbasi A. Oral, axillary, and tympanic
temperature measurements in older and younger adults with or without fever. Eur J Emerg
Med. 2008 Dec;15(6):334-7. PubMed PMID: 19078836.
13. Osio CE, Carnelli V. Comparative study of body temperature measured with a non-contact
infrared thermometer versus conventional devices. The first Italian study on 90 pediatric
patients. Minerva Pediatr. 2007 Aug;59(4):327-36. PubMed PMID: 17947839.
142
14. Woodrow P, May V, Buras-Rees S, Higgs D, Hendrick J, Lewis T, Whitney S, Cummings C,
Boorman P, O'Donnell A, Harris P, McHenry M. Comparing no-touch and tympanic
thermometer temperature recordings. Br J Nurs. 2006 Oct 12-25;15(18):1012-6. PubMed
PMID: 17077774.
In Tabella 4 e
143
Tabella 5 gli studi reperiti sono stati classificati a seconda del comparatore più importante: ad
esempio uno studio che paragona i termometri temporali con la misurazione in arteria polmonare e
la misurazione rettale è stato assegnato alla prima categoria. Analogamente, uno studio che
confronta sia i termometri temporali sia i timpanici con un altro comparatore è stato inserito nella
tabella dei termometri temporali. In
144
Tabella 5 sono stati riportati in parentesi gli studi che valutano anche i termometri timpanici (oltre
che quelli temporali) rispetto al gold standard.
Come si evince dalla Tabella 4 per i termometri temporali senza contatto non esiste letteratura
secondaria e gli studi trovati non confrontano lo strumento con un comparatore ritenuto goldstandard nella misurazione della temperatura, ma solamente con i termometri timpanici. Per i
termometri temporali a contatto è invece disponibile letteratura secondaria, ma soprattutto esistono
studi che confrontano il device con il gold-standard. In
145
Tabella 5 è possibile apprezzare come oltre la metà degli studi dei termometri timpanici sia stato
condotto nei confronti di un comparatore che non è il gold standard.
Tabella 4 - Termometri temporali: sintesi letteratura (Secondaria e Primaria) suddivisa per
comparatore.
Timpanico, Ascellare,
Arteria polmonare ed
esofago o vescica
Rettale
Orale
(mercurio o
elettronico)
1. VATAP 2006
con
2. Hooper 2006
contatto
3. Lawson 2007
Temporali
1. Greenes 2006
…
4. Kimberger 2007
senza
contatto
1. Osio 2007
…
…
2. Woodrow 2006
3. Ng 2005
146
Tabella 5 - Termometri timpanici: sintesi letteratura (Secondaria e Primaria) suddivisa per
comparatore e popolazione indagata.
Ascellare/Orale
Arteria polmonare ed
Rettale
esofago
Adulti
(mercurio o
elettronico)
1. Farnell 2005
1. Holte 2009
1. Dzarr 2009
2. (Hooper 2006)
2. Craig 2002
2. Onur 2008
3. (Lawson 2007)
3. (Greenes 2006)
3. Khorshid 2005
Timpanici
4. León 2005
1. Duran 2009
Bambini
2. El-Radhi 2006
3. Nimah 2006
Sintesi evidenze precisione ed accuratezza dei termometri
Di seguito si riportano, per tipologia di termometro e per i soli studi ove il comparatore è il gold
standard5, obiettivi, metodi, risultati e conclusioni dei documenti reperiti.
Termometri temporali a contatto VS gold standard
VATAP 2006
Obiettivo: Nel 2006 il gruppo statunitense VATAP dell’Office of Patient Care Services di Boston ha
condotto una ricerca per reperire la letteratura sulle migliori prove di accuratezza esistenti sul
termometro temporale a contatto (TAT). Dovendo fornire la risposta in pochi giorni, il VATAP ha
condotto una ricerca sistematica rapida e focalizzata sulle migliori evidenze disponibili nella
letteratura peer reviewed.
Metodi: Gli studi vennero inclusi se valutavano le performance diagnostiche del TAT rispetto al
gold standard (nel setting post-operatorio), ed esclusi se: pubblicati in lingua diversa dall’inglese,
se focalizzati solo sull’età pediatrica o se focalizzati su device non commercializzati negli Stati Uniti
o se il full-text non era reperibile.
Risultati: Sulla base di questi criteri vennero individuati solamente due piccoli studi la cui qualità
venne valutata con lo Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy framework (STARD): Myny
(2005) e Suleman (2002).
Suleman (2002) ha testato precisione ed accuratezza del TAT in 15 adulti e 16 bambini che
avevano sviluppato una febbre moderata dopo un by-pass cardiopolmonare. La misurazione
'
.
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147
temporale della temperatura è debolmente correlata con la temperatura interna negli adulti ed è
leggermente più forte nei bambini. Lo strumento risulta non sufficientemente preciso per l’utilizzo
routinario nei pazienti ricoverati per by-pass cardiopolmonare.
Myny (2005) misura la temperatura ascellare, temporale (TAT) ed in arteria polmonare di 57
pazienti adulti normotermici ricoverati in terapia intensiva, concludendo che il TAT risulta
sufficientemente affidabile nel range di normotermia. Nondimeno non sembrano individuarsi
particolari benefici dall’utilizzo del TAT rispetto ai metodi tradizionali.
Conclusioni: Sulla base dello studio condotto, il VATAP concluse che stando alla natura conflittuale
e preliminare delle evidenze reperite l’utilizzo routinario del TAT negli adulti ricoverati e in fase
post-chirurgica non era raccomandato.
HOOPER 2006
Obiettivo: La revisione di Hooper et al. [2006] ha l’obiettivo di effettuare una revisione critica degli
studi riguardanti l’accuratezza delle misurazioni temporali, timpaniche e orali
comparati alle
misurazioni in arteria polmonare o esofagee in pazienti adulti ricoverati.
Metodi: Sono stati esclusi gli studi pediatrici e quelli in cui la rilevazione (rettale, ascellare,
vescicole o sulla pelle) della temperatura viene effettuata in un unico sito di misura.
Risultati: La ricerca ha individuato 23 titoli che rientrano nei criteri di inclusione. Sono stati ottenuti
2 studi per il termometro orale; 12 studi relativi ai termometri timpanici; 8 studi riguardano sia i
termometri orali sia i timpanici. Infine, viene individuato un solo studio che esamina la relazione tra
la misurazione temporale e una misurazione di temperatura invasiva.
Conclusioni: Per quanto riguarda il termometro temporale a contatto, poiché è stato reperito lo
stesso studio incluso anche in VATAP, gli autori giungono alle stesse conclusioni.
Per quanto riguarda, invece, i termometri timpanici vi è carenza di studi di buona qualità che
supportino l’uso dei termometri timpanici come strumento accurato per la misurazione della
temperatura interna e gli studi di buona qualità più recenti non forniscono evidenze a supporto di
un loro utilizzo.
LAWSON 2007
Obiettivo: Obiettivo dello studio di Lawson et al. [2007] è determinare l’accuratezza e la precisione
di termometri orali, timpanici, temporali e ascellari utilizzando come metodo di riferimento la
rilevazione della temperatura in arteria polmonare.
Metodi: Lo studio, durato sei mesi ha coinvolto 60 pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva con
patologia cardiopolmonare e catetere in arteria polmonare (). Esso ha previsto la rilevazione
ripetuta (3 volte a distanza di 20 minuti) della temperatura nello stesso lato del corpo per i diversi
siti di rilevazione (orecchio, ascella etc) nell’arco di un minuto e con sequenza randomizzata.
Accuratezza (differenza media tra coppie di rilevazioni: gold standard – misurazione non invasiva),
148
precisione (deviazione standard della differenza media) e limiti di confidenza (differenza media ±
1.96 x deviazione standard) sono stati analizzati. In linea con la letteratura, la differenza
clinicamente significativa tra misurazioni è stata definita come superiore all’intervallo ±0.5°C dalla
misurazione dell’arteria polmonare e sono stati calcolate le coppie di misurazioni fuori da questo
intervallo. Per tutte le analisi è stato definito un Į(………)=0.05.
Risultati: Dei 60 pazienti studiati 54 sono risultati normotesi. Il valore medio della temperatura
misurata in arteria polmonare era 37.1°C (SD 0.6°C, range 35.3°C – 39.4°C). Ricordando che la
differenza media rappresenta l’accuratezza e la deviazione standard riflette la precisione di uno
strumento rispetto al comparatore, differenza media, deviazione standard (SD) e intervalli di
confidenza tra la misurazione in arteria polmonare e gli altri metodi risultano essere:
-
0.09°C (±0.43°C), IC95%: -0.75°C a 0.93°C per la m isurazione orale della temperatura;
-
-0.36°C (±0.56°C), IC95%: -1.46°C a 0.74°C per la
misura timpanica;
-
-0.02°C (±0.47°C), IC95%: -0.92°C a 0.88°C per la
misurazione frontale;
-
0.23°C (±0.44°C), IC95%: -0.64°C a 1.12°C per la m isura ascellare;
La percentuale di coppie di rilevazioni con differenza superiore a ±0.5°C è stata del 19% per i
termometri orali, del 49% per quelli timpanici, del 20% per i termometri temporali e del 27% per la
misurazione ascellare.
Conclusioni: Lawson et al. concludono che la misurazione effettuata con termometri orali e
temporali risulta più accurata e precisa degli altri metodi indagati, mentre la rilevazione timpanica
risulta essere la meno accurata e precisa. In ogni caso nessuna misurazione rispetta l’ipotesi di
significatività clinica di ±0.5°C.
KIMBERGER 2007
Obiettivo: Lo studio di Kimberger et al. [2007] ha lo scopo di determinare se il nuovo termometro
TemporalScannerTM TAT-5000 è un sostituto accettabile rispetto alla misurazione invasiva in sede
vescicale della temperatura.
Metodi: In 35 pazienti sottoposti ad intervento neurochirurgico e in altri 35 pazienti ricoverati in
terapia intensiva neurochirurgica, la rilevazione della temperatura è stata effettuata utilizzando il
termometro temporale in comparazione alla misurazione con termometro vescicale. Sono state
effettuate 4 misurazioni per paziente (in tutto 280 misurazioni).
Le misurazioni in sala operatoria sono state effettuate all’ingresso, 30 minuti dopo l’induzione
anestesiologica, alla fine dell’intervento chirurgico e 30 minuti dopo l’arrivo nella sala di risveglio
post-chirurgico. Le misurazioni dei pazienti ricoverati in terapia intensiva sono state effettuate ad 1
ora una dall’altra.
La rilevazione col TAT è stata eseguita, come da specifiche note del costruttore, passando la
sonda sia sulla fronte sia dietro al lobo dell’orecchio onde evitare temperature falsamente basse
149
dovute alla sudorazione. La misurazione è stata effettuata 2 volte per valutare la ripetibilità. Ai fini
della valutazione comparativa è stato utilizzato il valore medio delle due misurazioni.
L’outcome primario è la valutazione della concordanza nella misurazione della temperatura interna
tra TAT e sonda vescicale, mentre outcome secondari sono la sensibilità, la specificità nel
rilevamento di febbre ed ipotermia. Il cut-off per la febbre è >37.8°C mentre per l’ipotermia
<35.5°C. L’ipotesi a propri di significatività clin ica è definita come ±0.5°C.
Risultati: Differenza media, deviazione standard ed intervallo di confidenza risultano essere:
-
0.07°C ±0.79°C, IC95%: -1.48 a 1.62 per tutte le m isurazioni;
-
0.1°C ±0.7°C, IC95%: -1.3 a 1.5 per le misurazioni normotermiche (n=205);
-
0.4°C ±0.7°C, IC95%: -1.1 a 1.8 per le misurazioni >37.8°C (n=55);
-
-0.7°C ±1.1°C, IC95%: -2.9 a 1.5 per le misurazion i <35.5°C (n=20);
In generale, il risultato ottenuto risulta essere circa 3 volte superiore al limite definito a priori di
±0.5°C. La sensibilità nel rilevare la febbre (cons iderando la soglia di temperatura interna >
37.8°C) utilizzando il termometro temporale è 0.72, mentre la specificità è 0.97. Il valore
predittivo positivo è 0.89, mentre il valore predittivo negativo è 0.94. La sensibilità
nell’individuazione dell’ipotermia (temperatura interna < 35.5°C) è 0.29 e la specificità è 0.95. Il
valore predittivo positivo per l’ipotermia è 0.31; mentre il valore predittivo negativo è 0.95
Conclusioni: Kimberger et al. concludono che i risultati non supportano l’uso del termometro
temporale per il monitoraggio della temperatura perioperatoria e, quindi, non è un sostituto
adeguato della misurazione vescicale.
GREENES 2001
Obiettivo: Lo studio di Greenes et al. [2001] ha lo scopo di valutare l’accuratezza del nuovo
termometro temporale Exergen LXTA in pazienti pediatrici. Lo studio compara l’accuratezza dei
termometri temporale e timpanico usando come riferimento standard il termometro rettale.
Metodi: lo studio prospettico prevedeva di misurare la temperatura usando il termometro
temporale, il termometro timpanico e quello rettale. La temperatura è stata misurata su un
campione di 304 bambini di età inferiore ad 1 anno effettuando 4 misurazioni successive.
Risultati: Per ogni tipologia di termometro si sono ottenuti i seguenti valori di temperatura media e
deviazione standard:
-
37.9°C ± 1.0°C per il termometro rettale
-
37.6°C ± 0.9°C per il termometro temporale
-
37.1°C ± 0.9°C per il termometro timpanico
Conclusioni: Greenes et al. concludono che il termometro timpanico ha una limitata sensibilità nel
rilevare la temperatura nei bambini. Inoltre, il termometro temporale è più accurato di quello
timpanico e maggiormente tollerato di quello rettale. Ciononostante, i termometri rettali possono
continuare ad essere considerati il metodo preferito per la rilevazione della temperatura nei
150
bambini. Per i clinici che scelgono di non utilizzare il termometro rettale, il TAT sembra essere una
soluzione migliore rispetto al termometro timpanico.
Termometri timpanici VS gold standard
FARNELL 2005
Obiettivo: Lo studio di Farnell et al. ha lo scopo di valutare l’accuratezza e l’affidabilità di due
metodi di misura della temperatura non invasiva il termometro chimico e quello timpanico, rispetto
al gold standard di misurazione in arteria polmonare. Inoltre, gli autori intendono identificare la
significatività clinica delle eventuali discrepanze di misurazione attraverso un panel di esperti.
Metodi: lo studio prospettico, della durata di 6 mesi, ha reclutato 25 pazienti adulti ricoverati in
terapia intensiva. Sono stati rilevati un massimo di 20 valori per paziente con almeno 1 ora di
intervallo tra le misurazioni, per un totale di 160 valori.
Risultati: Circa il 75.2% (n=115) dei termometri chimici e il 50.9% (n=78) di quelli timpanici era
all’interno del range ±0.0-0.4°C rispetto alla rile vazione in arteria polmonare. Entrambi sono
significativamente correlati con la temperatura dell’aorta polmonare (r=0.81 e P<0.0001 per i
termometri chimici; r=0.59 e P<0.0001 per i termometri timpanici) con limiti di confidenza
rispettivamente di -0.5-0.9°C e -1.2-1.2°C. I termo metri chimici sono associati ad una differenza
media di temperatura di 0.2°C, che aumenta a 0.4°C se utilizzati in presenza di coperte riscaldanti.
A riguardo della significatività clinica, il 15.3% (n=26) delle letture con termometro chimico e il
21.1% (n=35) delle letture timpaniche avrebbero portato ad un ritardo nella somministrazione del
trattamento. Viceversa, il 28.8% (n=44) di letture con termometro chimico e il 37.8% (n=58) di
letture con termometro timpanico poteva richiedere un intervento non necessario.
Conclusioni: I termometri chimici risultano più accurati, affidabili ed associati a differenze
clinicamente significative della temperatura nella rilevazione della febbre rispetto ai termometri
timpanici. Nondimeno, rispetto alla temperatura misurata con catetere polmonare, entrambi i
metodi sono associati a misurazioni erronee che possono generare cancellazione od inappropriata
somministrazione di interventi e terapie.
HOLTE 2009
Obiettivo: l’obiettivo del report norvegese è sintetizzare la documentazione disponibile
sull’accuratezza diagnostica dei termometri timpanici, orali, ascellari e temporali comparati al gold
standard rettale.
Metodi: è stata eseguita una ricerca sistematica della letteratura, includendo studi clinici,
trasversali e prospettici che utilizzavano come comparatore la rilevazione rettale della temperatura
(con strumento a mercurio o digitale). Sono stati inclusi solo gli studi condotti nei reparti di
emergenza, di degenza ospedaliera o nelle case di cura.
Risultati: sono stati individuati 11 studi che valutano i termometri timpanici (8), orali (5) e/o ascellari
(2) rispetto al termometro rettale. Per quanto riguarda i termometri timpanici, la sensibilità varia dal
151
14% (da 3 a 35 con intervallo di confidenza 95%) al 64% (da 46 a 79 con intervallo di confidenza
95%), per un totale di 813 pazienti e 136 dei quali con la febbre. La specificità varia dal 72% (da
59 a 82 con intervallo di confidenza 95%) al 100%. La differenza media di temperatura tra il
termometro timpanico e quello rettale varia tra 0.07°C (deviazione standard ±0.54) e 0.54°C
(deviazione standard ±0.74)
Conclusioni: Non è stata trovata documentazione sull’accuratezza diagnostica dei termometri
temporali. Pochi studi hanno valutato la concordanza nella rilevazione della febbre tra termometri
timpanici e termometri rettali. In genere, i termometri timpanici hanno bassa sensibilità ed elevata
specificità nel determinare od escludere la febbre. Dal momento che questi studi si basano su un
basso numero di pazienti con valore elevato di febbre, i valori di sensibilità sono bassi ed incerti
(ampi intervalli di confidenza). Diversi livelli di cut-off nel definire la febbre sono fonte di ulteriore
incertezza in termini di sensibilità e specificità. Ulteriori ricerche su accuratezza diagnostica e
ripetibilità sono necessari sui (nuovi modelli di) termometri timpanici.
CRAIG 2002
Obiettivo: La revisione sistematica di Craig et al [2002] ha l’obiettivo di valutare la corrispondenza
tra la misurazione timpanica della temperatura e quella rettale.
Metodi: è stata effettuata una revisione sistematica degli studi che comparano la misurazione
rettale
della
temperatura
utilizzando
termometri
a
mercurio,
elettronici
o
con
sonda
(considerandolo sito di riferimento) con la misurazione timpanica a infrarossi. Sono stati inclusi gli
studi con partecipanti di età inferiore a 18 anni; mentre sono stati esclusi quelli con bambini in
ipotermia o prematuri.
Risultati: Gli studi che sono stati selezionati per essere inclusi nella revisione sono 44, per un
totale di 5935 bambini. I dati erano disponibili in 12 studi (2312 bambini [39%]), mentre per ulteriori
19 studi i dati sono stati ottenuti su richiesta agli autori (2129 bambini [36%]). In totale, sono stati
inclusi nella meta-analisi 31 studi, per un totale di 4441 bambini [75%]. La differenza media di
temperatura (rettale - timpanica) era 0.29°C (inter vallo di confidenza al 95% da -0.74 a 1.32).
Considerando i sottogruppi delle modalità di funzionamento del termometro timpanico, la
differenza media di temperatura era:
-
per la modalità rettale 0.15°C (da -0.95 a 1.25);
-
reale 0.70°C (da -0.20 a 1.60);
-
interna 0.25°C (da -0.78 a 1.27);
-
orale 0.34°C (da -0.86 a 1.54);
-
timpanico 0.62°C (da -0.40 a 1.64);
-
modalità non indicata 0.32°C (da -0.57 a 1.21)
Conclusioni: Anche se la differenza media tra la misurazione rettale e quella timpanica è bassa,
l’ampiezza dell’intervallo di confidenza (precisione) sta ad indicare che la misurazione timpanica
152
non è una buona approssimazione della misurazione rettale, anche quando il termometro
timpanico è settato nella misurazione rettale. I risultati suggeriscono che il termometro timpanico
ad infrarossi non concorda in modo adeguato con il gold standard per poter essere utilizzato in
contesti dove la temperatura corporea deve essere misurata con la dovuta precisione.
Termometri temporali senza contatto
Gli studi reperiti per i termometri temporali senza contatto non effettuano mai il confronto rispetto
ad un gold standard. Nonostante la minore attendibilità di questi studi, essendo parte importante di
questa analisi, se ne riportano comunque le conclusioni per fornire una panoramica completa delle
informazioni disponibili.
Tabella 6 - Sintesi delle conclusioni relative agli studi sui termometri temporali senza
contatto
Autore
Conclusioni
Osio 2007
Osio et al. conducono uno studio sulla popolazione pediatrica arruolando 90
pazienti: 30 con meno di un anno, 30 con età 1-5 anni e 30 con più di 5 anni.
In ogni gruppo metà dei pazienti aveva una temperatura superiore a 38°C. Per
essere inclusi nello studio i pazienti 1) dovevano avere una temperatura
compresa tra 15 e 41°C; 2) non essere in condizioni cliniche critiche, 3) non
avere assunto farmaci antipiretici nelle due ore precedenti il test, 4) non avere
la fronte sudata e/o trattata con presidi dermatologici e 5) non avere peli nelle
zone di rilevazione della temperatura.
La comparazione è avvenuta tra diversi modelli di termometro non a contatto,
un termometro temporale a contatto, un termometro a infrarossi timpanico e
un termometro digitale, rilevando la temperatura in diverse zone del corpo. Le
misurazioni sono state eseguite con la sequenza: 3 misurazioni nel centro
della fronte, 3 misurazioni nel centro dell’ombelico e 3 misurazioni nel cavo
ascellare per i 4 modelli a infrarossi a distanza testati; 3 misurazioni a contatto
nel cavo ascellare con un termometro digitale; 3 misurazioni a livello della
tempia con termometro temporale a contatto e 3 misurazioni del condotto
uditivo esterno. Ogni misurazione è avvenuta in triplicato a pochi secondi una
dall’altra e mai in un tempo superiore a 5 minuti.
L’analisi statistica si limita allo studio della correlazione tra i diversi termometri,
che risulta sempre statisticamente significativa.
Gli autori concludono che le misurazioni della temperatura ottenute con il
termometro a distanza nei diversi distretti corporei (fronte, ombelico, ascella)
risultano tra loro correlabili e che i valori di temperatura corporea ottenuti con il
termometro a distanza e quelli ottenuti con gli altri 3 termometri in studio
153
risultano correlabili tra loro, pertanto secondo gli autori il termometro risulta
adeguatamente accurato e preciso.
Ng 2005
Ng et al. reclutano 567 pazienti di età inferiore ai 18 anni ed eseguono 1000
coppie di rilevazioni effettuate con termometro temporale non a contatto
(NIFT) e termometro timpanico. L’incidenza della febbre, definita come
temperatura timpanica (termometro settato in modalità rettale) >38°C è stata
del 13,3%. La differenzia media tra NIFT e timpanico è stata di 2,34°C e
l’intervallo di confidenza al 95% è stato di 0,26-4,42°C. Le misurazioni
eseguite col NIFT sono risultate significativamente più basse di quelle
effettuate col timpanico. Il cut-off ideale del NIFT, derivato dalla curva ROC,
per la definizione della febbre è stata di 35.1°C. Dato questo valore,
sensibilità, specificità, VPP e VPN per lo screening della febbre sono risultati
pari a 89,4%, 75,4%, 33,7% e 98,1% rispettivamente.
Gli autori concludono che il termometro frontale senza contatto ha una
ragionevole accuratezza nell’individuazione della febbre. Tuttavia, è
necessario porre attenzione all’alto tasso di falsi positivi.
Woodrow 2006
Woodrow et al. comparano 178 misurazioni simultanee provenienti da 5 aree
cliniche comparando termometri temporali non a contatto (settato in
misurazione orale) e termometri timpanici (settato orale in 105 misurazioni
core in 73). La differenza massima accettabile è di 1°C. I dati sono stati
analizzati prima congiuntamente, quindi separatamente (oral/oral e oral/core).
I risultati ottenuti dimostrano che i due termometri non sono equivalenti, ma
data la mancanza di un confronto con il gold standard non è possibile definire
quale sia più accurato.
Discussione
Come evidenziato dalla Tabella 7, permangono ancora diverse incertezze in merito a precisione ed
accuratezza non solo dei termometri temporali ma anche di quelli timpanici. Se i termometri
temporali a contatto non sono un sostituto adeguato delle misurazioni più invasive, sembrano
esservi evidenze di una loro maggiore accuratezza e precisione rispetto ai termometri timpanici. In
considerazione della diffusione di questi ultimi nella pratica clinica – nonostante le scarse evidenze
disponibili, che trovano conferma anche nel documento reperito più recente (Holte et al [2009]) –
probabilmente in virtù della loro comodità di utilizzo, di seguito si propongono alcune
considerazioni sugli aspetti economici per valutare quali considerazioni si possano trarre.
154
Tabella 7 - Principali conclusioni degli studi considerati.
1. Tipologia
studio;
Studio
2. Comparatore;
Conclusioni
3. Popolazione;
4. Setting;
1. Lett.
VATAP 2006
Secondaria;
Termometro temporale (a contatto):
2. Arteria
- sulla base della natura preliminare e incerta delle evidenze
polmonare;
trovate, l’uso routinario del termometro TAT per gli adulti in
3. Adulti;
fase post-operatoria non può essere raccomandato.
4. Post-operatorio;
1. Lett.
Hooper 2006
- stesso studio incluso in VATAP pertanto stesse
Secondaria;
conclusioni.
2. Arteria
Termometri timpanici:
polmonare od
- vi è carenza di studi di buona qualità che supportino l’uso
esofagea;
3. Adulti;
4. Ospedale;
dei termometri timpanici come strumento accurato per la
misurazione della temperatura interna e gli studi di buona
qualità più recenti non forniscono evidenze a supporto di un
loro utilizzo.
1. Lett. Primaria;
Lawson 2007
2. Arteria
accurate e precise rispetto alle misurazioni ascellari e
polmonare;
timpaniche (queste ultime risultano le meno accurate e
3. Adulti;
precise). Sudorazione e flussi d’aria sul viso possono
4. Ospedale;
compromettere la misurazione dell’arteria temporale.
1. Lett. Primaria;
Kimberger
2007
Le misurazioni orale e dell’arteria temporale risultano più
2. Catetere
- il risultato dello studio non supporta l’uso del termometro
vescicale;
temporale a contatto per il monitoraggio della temperatura
3. Adulti;
4. Neurochirurgia e
TI
neurochirurgica;
interna perioperatoria; il termometro temporale a contatto
non fornisce informazioni che sostituiscano adeguatamente
la rilevazione della temperatura interna rilevate col
termometro vescicale.
155
1. Tipologia
studio;
Studio
Conclusioni
2. Comparatore;
3. Popolazione;
4. Setting;
1. Lett. Primaria;
2. misurazione
rettale;
Greenes
2006
3. Bambini (<1
anno);
4. Dipartimento
emergenza
Il termometro temporale (a contatto) ha limitata sensibilità
nell’individuare i casi di febbre rettale nei bambini (con meno
di un anno). Nondimeno il TAT è risultato più accurato del
termometro timpanico e più tollerato del termometro rettale. I
termometri rettali possono continuare ad essere considerati il
metodo preferito per la rilevazione della temperatura nei
bambini. Per i clinici che scelgono di non utilizzare il
ospedale
termometro rettale, il TAT sembra essere una soluzione
pediatrico;
migliore rispetto al termometro timpanico.
I termometri chimici risultano più accurati, affidabili ed
Farnell 2006
1. Lett. Primaria;
associati a differenze clinicamente significative della
2. Arteria
temperatura nella rilevazione della febbre rispetto ai
polmonare;
termometri timpanici. Nondimeno, rispetto alla temperatura
3. Adulti;
misurata con catetere polmonare, entrambi i metodi sono
4. Terapia
intensiva;
associati a misurazioni erronee che possono generare
cancellazione od inappropriata somministrazione di
interventi.
Non è stata trovata documentazione sull’accuratezza
diagnostica dei termometri temporali. Pochi studi hanno
1. Lett.
Secondaria;
2. Misurazione
Holte 2009
rettale;
3. Non specificato;
4. Ospedale,
emergenza e
nursing home;
valutato la concordanza nella rilevazione della febbre tra
termometri timpanici e termometri rettali. In genere, i
termometri timpanici hanno bassa sensibilità ed elevata
specificità nel determinare od escludere la febbre. Dal
momento che questi studi si basano su un basso numero di
pazienti con valore elevato di febbre, i valori di sensibilità
sono bassi ed incerti (ampi intervalli di confidenza). Diversi
livelli di cut-off nel definire la febbre sono fonte di ulteriore
incertezza in termini di sensibilità e specificità. Ulteriori
ricerche su accuratezza diagnostica e ripetibilità sono
necessari sui (nuovi modelli di) termometri timpanici.
156
1. Tipologia
studio;
Studio
Conclusioni
2. Comparatore;
3. Popolazione;
4. Setting;
Anche se la differenza media tra la misurazione rettale e
1. Lett.
Secondaria;
2. Misurazione
Craig 2002
rettale;
3. Bambini/Giovani
(<18 anni);
4. Ospedale;
quella timpanica è bassa, l’ampiezza dell’intervallo di
confidenza (concordanza) sta ad indicare che la misurazione
timpanica non è una buona approssimazione della
misurazione rettale, anche quando il termometro timpanico è
settato nella misurazione rettale. I risultati suggeriscono che
il termometro timpanico ad infrarossi non concorda in modo
adeguato con il gold standard per poter essere utilizzato in
contesti dove la temperatura corporea deve essere misurata
con la dovuta precisione.
Fattori clinici e organizzativi che influenzano la scelta dei dispositivi
In tabella
Tabella 8 sono riportati diversi fattori clinici e organizzativi che possono influire sulla scelta del
dispositivo più appropriato in base al contesto d’utilizzo. I clinici sono principalmente interessati a
dispositivi che siano accurati, affidabili e facili da usare. Il marketing dei termometri timpanici ha
puntato molto sulla velocità della misurazione. Molti clinici concordano e trovano la loro facilità
d’uso molto utile (Evans 2006). Tuttavia recenti studi hanno individuato variazioni troppo elevate
del valore di temperatura misurato per raccomandare l’uso dei termometri timpanici [Crawford
2006]. Inoltre, sembra che questa tecnica abbia una bassa sensibilità per test di screening della
febbre (Lanham 1999) (Hay 2004) [Crawford 2006].
I clinici sono particolarmente interessati ad un termometro che misuri (o stimi) la temperatura
“reale” del corpo in modo accurato. Essi devono potersi fidare della misurazione ottenuta sul
singolo paziente poiché le decisioni cliniche (per esempio effettuare indagini diagnostiche, o
prescrivere trattamenti) si basano sulla temperatura e sul suo andamento nel tempo.
Nella pratica clinica, il fattore che maggiormente influenza l’accuratezza della lettura è il corretto
posizionamento del termometro. Nei più comuni siti di misura del corpo, modificare la posizione del
sensore può causare variazioni di più di 1°C (a se conda del dispositivo e del sito del corpo), valori
addirittura superiori all’accuratezza del dispositivo stesso.
I termometri che possono valutare l’ipotermia sono fondamentali in alcune situazioni cliniche: Un
termometro che può leggere sotto i 28°C può essere considerato un salvavita.
157
Va considerato tra gli altri l’aspetto relativo al controllo delle infezioni:
è particolarmente
importante, soprattutto per i dispositivi che possono essere utilizzati da pazienti diversi. Infatti in
particolari situazioni, ad esempio nei pazienti portatori di MRSA o Clostridium difficile, anche i
dispositivi che non entrano in contatto con i fluidi corporei necessitano di essere disinfettati tra un
paziente e l’altro. Anche il contesto ambientale in cui il termometro sarà usato è un fattore critico
nella selezione del dispositivo più appropriato. In ospedale, la temperatura ambientale è stabile ma
le interferenze elettromagnetiche possono causare errori nei termometri elettronici e a infrarossi
[Crawford 2006].
Tabella 8 - Fattori che possono influenzare la scelta del dispositivo
Argomento generale
Questione specifica
Facilità d’uso
Operazioni semplici
Tempo di lettura accettabile
Dimensione accettabile
Semplicità di inserimento e rimozione delle coperture
Batterie di lunga durata
Controllo delle infezioni
Pulizia Efficace e semplice
Disponibilità delle coperture
Materiali di pulizia per la sonda
Ambiente
Temperatura ambientale di funzionamento
Interferenze elettromagnetiche per termometri elettronici e infrarossi
Accuratezza
Corretto posizionamento del dispositivo
Range di misura indicato dal produttore
Standard internazionali
Verifica periodica dell’accuratezza
L’accuratezza clinica viene ridotta da fattori fisici e fisiologici non
controllabili
Fattori legati ai pazienti
Tipo di setting clinico
Età
Tipo di misura necessaria
Fonte: Crafword 2006
Breve analisi dei costi
Nel loro studio, Crawford et al. propongono un’analisi comparativa dei costi di sei diversi tipi di
termometri, uno per ogni differente tipologia di tecnica esistente. L’analisi è basata soltanto sui
158
(principali) costi diretti: prezzo di acquisto, consumabili, sostituzione batterie, pulitura,
manutenzione, riparazione e calibratura degli strumenti.
Lo studio è applicato al caso di un ospedale di insegnamento di grandi dimensioni dotato di circa
450 termometri elettronici a infrarossi o a contatto, 2.205 posti letto, 86.000 ricoveri l’anno e circa
1,5 milioni di rilevamenti della temperatura, il che implica la misurazione della temperatura circa 17
volte per episodio di ricovero e 2 volte al giorno per paziente. In Figura 3 vengono riportatati i
principali assunti utilizzati nel modello per il calcolo dei costi.
Figura 3 - Assunti base del modello.
Come si vede in Figura 4, in un arco temporale di dieci anni il modello valutato di termometro
timpanico a infrarossi risulta il più costoso, seguito dal termometro elettronico a contatto e dal
termometro a infrarossi frontale. Rispetto a quest’ultimo, il termometro timpanico a infrarossi risulta
2,4 volte più caro, mentre quello elettronico a contatto lo risulta 1,5 volte.
Figura 4 - Costi diretti (£, 2005) per tipologia di termometro (10 anni).
Tuttavia non sono stati considerati, come gli stessi autori fanno notare, importanti costi “nascosti”
che possono modificare il risultato dell’analisi. Tra i principali vengono riportati i tempi operatore
richiesti per la misurazione, la pulizia e la manutenzione ed i costi dovuti ai potenziali “errori di
utilizzo” dei termometri. Strumenti poco accurati nella misurazione possono avere ricadute
159
importanti sui costi indotti nella gestione di interventi diagnostici o terapeutici (mancato/prolungato
ricovero, erogazione di prestazioni inappropriate etc.). Secondo gli autori questi elementi
andrebbero analizzati in maniera più approfondita.
In Figura 5 si propone una comparazione del costo medio per posto letto (in dieci anni di attività)
tra lo studio di Crawford et al. (2006) ed un possibile scenario della Regione Piemonte. I costi totali
in euro relativi allo studio di Crawford et al. (2006) sono stati semplicemente convertiti tramite il
tasso di cambio6, mentre lo scenario piemontese è stato costruito sulla base delle ipotesi utilizzate
dallo studio in modo da rendere coerente il confronto.
Nello specifico, in Crawford et al. (2006) il numero di termometri per posto letto è di 4,9
(2.205/450); dati i 13.247 posti letto7 (ordinari) della Regione Piemonte si deriva un fabbisogno di
2.703 termometri. Il numero di rilevazioni della temperatura per il calcolo del consumo di batterie,
delle coperture monouso e della pulizia per i modelli “a contatto” è stato ipotizzato a due per ogni
giornata di degenza erogata8. I costi relativi alle coperture monouso ed alle batterie rispecchiano la
realtà piemontese, mentre quelli della pulizia sono stati ricavati tramite la conversione di quanto in
Crawford et al. (2006). I costi di riparazione sono pari al 5% del costo di acquisto, mentre quelli per
la taratura a 115€/anno.
Come può apprezzarsi, i termometri timpanici risultano essere anche per il Piemonte i più onerosi,
ma il divario di costo tra questi ed i termometri frontali più complessi (Exergen TAT 5000) si riduce
passando da un potenziale risparmio tra temporale e timpanico pari al 55,5% in Crawford et al.
(2006) al 39,6% per il Piemonte. Date queste ipotesi i termometri frontali non a contatto
(Thermofocus 800) risultano i più economici, costando solamente il 9,5% rispetto ai timpanici ed il
15,7% rispetto ai temporali a contatto.
6
TdC 1£=1,1491€ (in data 19/02/2010).
Dati FIM22 (HSP22bis) del 2009; da Nuova Anagrafe delle Strutture, NAS.
8
Pari a 4.065.002 di giornate di ricovero ordinario per le strutture pubbliche piemontesi nel 2008.
7
160
Figura 5 - Costo medio per posto letto - 10 anni.
Exergen TAT 5000 (temporale) [GE]
Termofocus 800 (temporale) [Tecnimed]
Timpanico (generico)
Exergen 5000 (temporale) *
Genius 200 (timpanico) *
* Crawford et al. (2006)
€0
€ 100 € 200 € 300 € 400 € 500
In Figura 6 e in Figura 7 si propongono alcuni scenari relativi al Piemonte per verificare
l’economicità dei diversi modelli al variare delle tre variabili che maggiormente possono influenzare
la spesa complessiva: il numero di rilevazioni della temperatura per giornata di degenza, la vita
media dei dispositivi ed il loro numero per ogni reparto. Rispetto all’analisi precedente, il modello è
stato ulteriormente semplificato includendo soltanto i costi che incidono in modo determinante sul
risultato finale: le coperture monouso per i termometri timpanici ed il costo di acquisto per quelli
temporali9.
L’esame delle variabili considerate può risultare determinante per la scelta dello strumento
ottimale. Ad esempio, nel caso limite i termometri temporali risultassero strumenti eccessivamente
fragili (con una vita minore o uguale a sei mesi) e si rilevasse una sola temperatura per giornata di
degenza, i termometri timpanici risulterebbero i più economici indipendentemente dal numero di
termometri temporali per reparto (Figura 6). Nel caso di due rilevazioni giornaliere della
temperatura, il Thermofocus 800, anche ipotizzando che abbia una vita media di 1 anno, risulta
più economico dei termometri timpanici fino ad un massimo di tre termometri per reparto (Figura
6), mentre risulta più oneroso nel caso di un numero maggiore (Figura 7). Due termometri
temporali Exergen TAT 5000 (con vita media di quattro anni) per reparto risultano più economici di
tre Thermofocus 800 (con vita media di un anno) per reparto; entrambi risultano più economici dei
termometri timpanici nel caso di due misurazioni al giorno, ma più onerosi nel caso di una
misurazione al giorno (Figura 6). In Figura 7 si evidenzia come una dotazione eccessiva di
termometri temporali per reparto tenda a diminuire i potenziali benefici economici derivabili da una
loro potenziale introduzione.
9
Per il modello Exergen TAT 5000 si è anche considerato il costo di una pulizia al giorno secondo la valorizzazione
economica fatta in precedenza.
161
quantità per U.O.
€ 1.200
Migliaia €
€ 1.050
€ 900
€ 750
€ 600
€ 450
€ 300
€ 150
€0
0,5
1
2
4
6
Vita media presunta dei termometri
Termofocus 800 (temporale) [Tecnimed] - (1 term./U.O.)
Exergen TAT 5000 (temporale) [GE] - (2 term./U.O.)
Termometro timpanico [generico] - (1 ril./gg deg.)
8
10
quantità per U.O.
€ 1.200
Migliaia €
€ 1.050
€ 900
€ 750
€ 600
€ 450
€ 300
€ 150
€0
0,5
1
2
4
6
Vita media presunta dei termometri
8
10
162
Scelta del termometro adatto in base ai costi
In Figura 8, in Figura 9 e in Figura 10 si presentano i casi di tre reparti “tipo”, rispettivamente con 5,
10 e 20 posti letto. Seguendo le ipotesi più realistiche per ciascuna realtà operativa in termini di 1)
rilevazioni giornaliere della temperatura, 2) dotazione dei termometri e 3) vita presunta degli stessi
è possibile orientarsi in termini di quale modello possa essere più conveniente per la propria realtà.
di 5 posti letto con tasso di utilizzo dell’85%.
€ 400
€ 350
€ 300
€ 250
€ 200
€ 150
€ 100
€ 50
€0
0,5
1
2
4
6
8
10
12
Vita media presunta dei termometri - Anni
163
10 posti letto con tasso di utilizzo dell’85%.
€ 800
€ 700
€ 600
€ 500
€ 400
€ 300
€ 200
€ 100
€0
0,5
1
2
4
6
8
10
12
20 posti letto con tasso di utilizzo dell’85%.
€ 1.200
€ 1.000
€ 800
€ 600
€ 400
€ 200
€0
0,5
1
2
4
6
8
10
12
164
Conclusioni
In considerazione delle evidenze disponibili in merito a precisione ed accuratezza dei termometri
temporali e timpanici, si rilevano i seguenti aspetti:
1. Data la sostanziale mancanza di studi che valutino precisione ed accuratezza nella
misurazione del trend di temperatura, nonostante la riconosciuta importanza della curva
termica rispetto alle misurazioni puntuali nel determinare terapie e trattamenti, sarebbe
opportuno e fattibile nel contesto regionale la realizzazione di uno studio specifico;
2. Laddove vi sia necessità di una misurazione precisa ed accurata della temperatura i
termometri temporali non sembrano adeguati sostituti di metodi più invasivi (misurazione
esofagea o vescicale);
3. Negli altri contesti assistenziali la scelta può essere effettuata essenzialmente in base ai
parametri economici. Ciò che incide maggiormente sull’economicità dei termometri sono i
seguenti quattro parametri (una volta effettuata la scelta, si suggerisce il successivo
monitoraggio degli stessi):
-
Facilità d’uso, intesa come consolidata formazione del personale all’uso corretto del
dispositivo (verifica della pulizia del canale auricolare piuttosto che pulizia
preventiva della fronte, eventuale taratura dello strumento, rilevazione in punti
diversi);
-
Numero di rilevazioni della temperatura per giornata di degenza;
-
Numero di termometri in dotazione a ciascun reparto;
-
Vita media dei dispositivi.
165
Bibliografia
Craig JV, Lancaster GA, Taylor S, Williamson PR, Smyth RL.
Infrared ear thermometry
compared with rectal thermometry in children: a systematic review (Structured abstract),
Centre for Reviews and Dissemination, 2002
Crawford DC, Hicks B, Thompson MJ. Which thermometer? Factors influencing best choice for
intermittent clinical temperature assessment. J Med Eng Technol. 2006 Jul-Aug;30(4):199-211.
Duran R, Vatansever U, Acunaú B, Süt N. Comparison of temporal artery, mid-forehead skin
and axillary temperature recordings in preterm infants <1500 g of birthweight. J Paediatr Child
Health. 2009 Jul-Aug;45(7-8):444-7. PubMed PMID:19712180.
Dzarr AA, Kamal M, Baba AA. A comparison between infrared tympanic thermometry, oral and
axilla with rectal thermometry in neutropenic adults. Eur J Oncol Nurs. 2009 Sep;13(4):250-4.
Epub 2009 Apr 21.
El-Radhi AS, Patel S. An evaluation of tympanic thermometry in a paediatric emergency
department. Emerg Med J. 2006 Jan;23(1):40-1.
Farnell S, Maxwell L, Tan S, Rhodes A, Philips B. Temperature measurement: comparison of
non-invasive methods used in adult critical care. J Clin Nurs. 2005 May;14(5):632-9.
Greenes DS, Fleisher GR. Accuracy of a noninvasive temporal artery thermometer for use in
infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001 Mar;155(3):376-81.
Holte TO, Vandvik PO, Elvsaas IKØ, Norderhaug IN. Diagnostic accuracy of infrared tympanic,
oral, axillary and temporal thermometry, compared with rectal readings when identifying fever
in adult hospitalized patients. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 19−2009. Oslo: Nasjonalt
kunnskapssenter for helsetjenesten, 2009
Hooper V D, Andrews J. Accuracy of noninvasive core temperature measurement in acutely ill
adults: the state of the science. Biological Research for Nursing Abstract DARE, 2006
Khorshid L, Eúer I, Zaybak A, Yapucu U. Comparing mercury-in-glass, tympanic and
disposable thermometers in measuring body temperature in healthy young people. J Clin Nurs.
2005 Apr;14(4):496-500.
166
Kimberger O, Cohen D, Illievich U, Lenhardt R. Temporal artery versus bladder thermometry
during perioperative and intensive care unit monitoring. Anesth Analg. 2007 Oct;105(4):1042-7,
table of contents.
Lawson L, Bridges EJ, Ballou I, Eraker R, Greco S, Shively J, Sochulak V. Accuracy and
precision of noninvasive temperature measurement in adult intensive care patients. Am J Crit
Care. 2007 Sep;16(5):485-96.
León C, Rodríguez A, Fernández A, Flores L. Infrared ear thermometry in the critically ill
patient. J Crit Care. 2005 Mar;20(1):106-10.
Ng DK, Chan CH, Lee RS, Leung LC. Non-contact infrared thermometry temperature
measurement for screening fever in children. Ann Trop Paediatr. 2005 Dec;25(4):267-75.
Nimah MM, Bshesh K, Callahan JD, Jacobs BR. Infrared tympanic thermometry in comparison
with other temperature measurement techniques in febrile children. Pediatr Crit Care Med.
2006 Jan;7(1):48-55.
Onur OE, Guneysel O, Akoglu H, Aydin YD, Denizbasi A. Oral, axillary, and tympanic
temperature measurements in older and younger adults with or without fever. Eur J Emerg
Med. 2008 Dec;15(6):334-7.
Osio CE, Carnelli V. Comparative study of body temperature measured with a non-contact
infrared thermometer versus conventional devices. The first Italian study on 90 pediatric
patients. Minerva Pediatr. 2007 Aug;59(4):327-36.
Technology Assessment Unit Office of Patient Care Services US Department of Veterans
Affairs (VATAP). Temporal artery thermometry in the post-operative setting (Brief record), 2006
Woodrow P, May V, Buras-Rees S, Higgs D, Hendrick J, Lewis T, Whitney S, Cummings C,
Boorman P, O'Donnell A, Harris P, McHenry M. Comparing no-touch and tympanic
thermometer temperature recordings. Br J Nurs. 2006 Oct 12-25;15(18):1012-6.
167
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168

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