errori in aeronautica (…e in medicina) la storia e le soluzioni

errori in aeronautica
(…e in medicina)
la storia e le soluzioni
1
Airbus A320 Air France, 1998
2
USA, 1999
Errori in Medicina: USA
Ogni anno
43.458 morti per incidenti automobilistici
42.297 morti per neoplasie polmonari
16.516 morti per AIDS
98.000 morti per ERRORI MEDICI
3
Errori in Medicina: mondo
Errori in Medicina: Italia
4
MEDICINA
AERONAUTICA
NASA, 19th International System Safety Conference, Huntsville, Alabama
September 11, 2001 (Source: H. W. Heinrich, Industrial Accident Prevention, 1950, p. 24.)
Errori in Medicina: Italia
5
Errori in Medicina: Italia
Aeronautica e Medicina: somiglianze
Lungo periodo di training / lunga curva di apprendimento
Ambiente alto rischio
Esperienza eventi avversi
Organizzazione complessa
Team multidisciplinare
Turni che ostacolano vita sociale
Esposizione alla fatica
Tecnologie sofisticate
Tradizionalmente entrambe le discipline attraggono:
• Persone con alto rendimento
• Persone con forte personalità
• Perfezionisti
6
Aeronautica: caratteristiche
Self – interest
Errori hanno impatto drammatico
Controlli sull’abilità e capacità di reazione
“Guardare al di là della colpa”
Imparare attraverso il reporting
Indennità legale
Aeronautica: self interest
Australia: dei primi
40 piloti assunti nel
1918 dal servizio di
posta aerea
31 sono morti in
incidenti
Beauforts A9-27 e A9-268, 14 Aprile 1943
7
Aeronautica: impatto drammatico
Aeronautica: controlli
Simulatore, 1930
8
Aeronautica: controlli
Simulatore Boeing 777, 2005
Aeronautica: cultura
Molti incidenti derivano da errori umani.
Sistema di sicurezza che renda difficile commettere un errore.
Il sistema deve assorbire gli errori, individuarli precocemente
per permetterne l’intercettazione e mitigarne le conseguenze.
Errore come evidenza di una “falla” nel sistema
Minimizzare questi eventi piuttosto che colpevolizzarli
9
Aeronautica: cultura
Aeronautica: cultura
10
Aeronautica: cultura
Aeronautica: un esempio
Tenerife 27 marzo 1977
11
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
Boeing 747 PAN AM
Volo 1736 da Los Angeles
a Las Palmas
382 passeggeri + 14
Boeing 747 KLM
Volo 4805 da Amsterdam
a Las Palmas
234 passeggeri + 14
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
Pericolo attentato a Las Palmas
Traffico dirottato a Los Rodeos
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Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
h. 14.30 Riaperto Las Palmas. Sono passati 45 minuti dall’atterraggio.
Torre di controllo: PAN AM subito dopo KLM
Comandante KLM accetta (è nervoso per limite massimo di ore di servizio mensile)
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
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Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
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Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
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Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
Numerosi aerei parcheggiati >>> la pista di servizio non è percorribile >>>>cambio di
programma con procedura insolita (pista stretta per Boeing 747, ….)
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
16
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
Nebbia
h. 17.02.03 PAN AM: E’ corretto imboccare la terza uscita a sinistra?
h. 17.02.08 Torre di controllo: Affermativo imboccate la terza, terza a sinistra.
“THIRD, THIRD to your left”
Rumore di sottofondo
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
h. 17.02.18 PAN AM (copilota): Ha detto terza?
h. 17.02.19 PAN AM (comandante): Tre?
“THREE?”
h. 17.02.21 Torre di controllo: “-IRD ONE TO YOUR LEFT”
h. 17.02.22 PAN AM (comandante): Penso abbia detto PRIMA”
“FIRST”
17
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
h. 17.02.50 Torre di controllo al KLM: Dove siete?
h. 17.02.55 KLM: Appena passato C4
h. 17.02.59 Torre di controllo: Alla fine girate di 180° e attendete il via libera
Aumenta la nebbia
Non c’è radar di terra!
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
PAN AM non conosce l’aeroporto nonostante la piantina e cerca nella nebbia C3.
h. 17.02.32 l’attenzione dei piloti PAN AM è attirata dalla comunicazione KLM
E così PAN AM passa l’uscita C3.
KLM arriva alla fine della pista e gira di 180°.
La visibilità migliora di colpo e il comandante KLM non vuole perdere l’occasione.
18
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
17.05.45 KLM (copilota) alla torre di controllo: Siamo pronti per il via.
“NOW READY FOR TAKE-OFF…UH”
Controllore della torre di controllo capisce che è pronto per attendere il via
“NOW READY FOR TAKE-OFF POSITION”
e avverte di attendere ulteriori istruzioni: “OK, STAND BY FOR TAKE-OFF,
I WILL CALL YOU”
h. 17.06.20
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
“OK, STAND BY FOR TAKE-OFF,
I WILL CALL YOU”
h. 17.06.20
h. 17.06.20 PAN AM: Noi siamo ancora in pista
h. 17.06.20 I due messaggi sono in contemporanea >>>> fischio di 4 secondi
KLM sente: “OK, --------------------------------------”
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Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
Sindrome del training: comandante KLM è il pilota formatore
Nelle simulazioni è il pilota simulatore a dare il via libera
Qui il comandante KLM si è sentito simulatore (regressione da stress)
Il copilota KLM era stato allievo del comandante e aveva superato l’esame 4 giorni prima !
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
h. 17.06.20 KLM inizia il decollo
PAN AM si trova a 1500 metri di distanza.
I controllori di volo non si accorgono di nulla anche perché le luci della pista sono fuori uso !
h. 17.06.25 Torre di controllo a PAN AM: “Avvertite quando siete fuori dalla pista”
h. 17.06.29 PAN AM: “OK”
KLM non reagisce. Forse crede PAN AM sia GIA’ fuori pista.
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Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
h. 17.06.32 KLM (primo ufficiale): “Ma non è libera?”
h. 17.06.34 KLM (comandante): “Cosa dici?”
h. 17.06.35 KLM (primo ufficiale): “PAN AM è ancora lì”
h. 17.06.36 KLM (comandante): “Oh cazzo”.
PAN AM vede KLM a 700 metri.
h. 17.06.41 PAN AM (comandante): “Sta arrivando. Guarda.
Quel figlio di puttana sta arrivando……”
h. 17.06.41 PAN AM (primo ufficiale): urla
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
PAN AM spinge i motori al massimo verso l’uscita C4.
KLM arriva a 270 Km orari.
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Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
22
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
Boeing 747 PAN AM
382 passeggeri + 14
61 sopravvissuti
Boeing 747 KLM
234 passeggeri + 14
0 sopravvissuti
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Aeronautica: Tenerife 27 marzo 1977
Aeronautica: cultura
24
Aeronautica: cultura
Organizzazione
Luogo di lavoro
Lavoro di gruppo
Lavoro individuale
Aeronautica: “colpe!”
25
Aeronautica: “colpe!”
A volte è
“colpa” di altri
F-15, 4 Maggio 2004
Medicina: “colpe!”
TEST HIV:
positivo
negativo
A volte è
“colpa” di altri
26
Medicina: “colpe!”
A volte è
“colpa” della
disattenzione
Aeronautica: “colpe!”
A volte è
“colpa” della
disattenzione
27
Aeronautica: “colpe!”
A volte è
“colpa” della
disattenzione
Aeronautica: “colpe!”
A volte è
“colpa” della
disattenzione
28
Aeronautica: “colpe!”
A volte è “colpa” dell’ambiente in cui operiamo
Aeronautica: “colpe!”
A volte è “colpa” di….
29
Aeronautica: “colpe!”
A volte è “colpa” di….
Aeronautica: “colpe!”
A volte è “colpa” della nostra presunzione
B52, 1994
30
Aeronautica: “eroi”????
Aeronautica: “colpe!”
Quasi sempre va bene, ma a volte puo’ andar male
31
Aeronautica: “colpe!”
Quasi sempre va bene, ma a volte puo’ andar male
Medicina: “colpe!”
Quasi sempre va bene, ma a volte puo’ andar male
32
33
Aeronautica: reporting
Aeronautica: reporting
34
Aeronautica: reporting
Aeronautica: reporting
35
Aeronautica: reporting
Problemi
% di Reports ASR
Gestione luogo di lavoro
Monitoraggio inadeguato
Inadeguata coordinazione equipaggio
Distrazione
Problemi di comunicazione tra piloti
Clima di lavoro interpersonale inadeguato
93
84
68
62
54
19
Business & Commercial Aviation July 2004 NASA Aviation Safety Reporting System
Aeronautica: progresso
36
Aeronautica: progresso
Aeronautica: progresso
37
MEDICINA
AERONAUTICA
MEDICINA
AERONAUTICA
38
MEDICINA
AERONAUTICA
1933
MEDICINA
AERONAUTICA
1962
39
MEDICINA
AERONAUTICA
1982
MEDICINA
AERONAUTICA
2002
40
MEDICINA
AERONAUTICA
1962
MEDICINA
AERONAUTICA
2002
41
MEDICINA
AERONAUTICA
2002
MEDICINA
AERONAUTICA
42
MEDICINA
AERONAUTICA
MEDICINA
La cultura della “gestione del rischio”
1. Sfatare il mito dell’infallibilità dei medici
2. Non considerare l’errore un problema morale
3. Gli errori non sempre implicano conseguenze negative
4. Gli errori sono più una conseguenza che una causa
5. Condannare l’errore soddisfa emotivamente ma non produce
risultati effettivi
6. Realizzare sistemi di sicurezza concepiti per l’essere umano
7. Riconoscere l’errore e le responsabilità esprimendo al
paziente il più sentito rincrescimento
Reason 2000
43
L’errore …innocente
L’errore …buono
1961
44
MEDICINA
L’errore
1961
MEDICINA
L’errore
6.000 casi nella Germania Occidentale
400 in Gran Bretagna
100 in Svezia
ed altri altrove per un totale compreso, secondo
caute stime, tra 8.000 e 10.000 casi.
1961
45
MEDICINA
AERONAUTICA
MEDICINA
AERONAUTICA
THERAC - 25
1985 - 1988
46
MEDICINA
AERONAUTICA
THERAC - 25
# 1
# 2
1985 - 1988
MEDICINA
AERONAUTICA
THERAC - 25
1985 - 1988
47
MEDICINA
AERONAUTICA
THERAC - 25
# 1
1985 - 1988
MEDICINA
AERONAUTICA
THERAC - 25
# 2
1985 - 1988
48
MEDICINA
AERONAUTICA
THERAC - 25
# 2
Error SW 83142
1985 - 1988
MEDICINA
AERONAUTICA
ARIANE - 5
June 4, 1996
49
MEDICINA
AERONAUTICA
ARIANE - 5
$ 500.000.000
June 4, 1996
MEDICINA
AERONAUTICA
PATRIOT
February 25, 1991
50
MEDICINA
AERONAUTICA
PATRIOT
0.000000095
0.000000095×100×60×60×10
=
0.34 sec
February 25, 1991
MEDICINA
AERONAUTICA
PATRIOT
0.000000095
0.000000095×100×60×60×10
=
0.34 sec
February 25, 1991
51
MEDICINA
AERONAUTICA
PATRIOT
1,676 metri al secondo
0.000000095×100×60×60×10
=
0.34 sec
28 morti
February 25, 1991
52
Riduzione a breve e lungo termine degli incidenti
rispettivamente del 50% e 80%
Analisi degli errori umani
Analisi del percorso delle cause
53
54
55
56
UROLOGIA
AERONAUTICA
SIN
UROLOGIA
DX
AERONAUTICA
57
UROLOGIA
AERONAUTICA
UROLOGIA
AERONAUTICA
58
UROLOGIA
AERONAUTICA
SINISTRO
DESTRO
SINISTRO
DESTRO
UROLOGIA
AERONAUTICA
59
UROLOGIA
AERONAUTICA
MEDICINA
AERONAUTICA
Non sempre si può scappare
60
“Gli errori sono un
fatto della vita.
E’ la risposta all’errore
ciò che conta”
Nikki Giovanni
“Cuiusvis hominis est errare,
nullius nisi insipientis in errore perseverare ”
Cicerone, Filippiche XII 2, 5
“Errare humanum est,
persevarare autem diabolicum”
61
62