Gli esami preanestetici nei piccoli animali: quando sono

Diagnostic
Febbraio 2012
Update
GLI ESAMI PREANESTETICI
NEI PICCOLI ANIMALI: QUANDO SONO INDICATi ?
In medicina veterinaria come in medicina umana si continua a discutere sull’opportunità di eseguire gli esami
di laboratorio prima di un’anestesia totale. Il fatto che le analisi preanestetiche offrano una maggiore sicurezza
per il paziente, non è sempre evidente nella prassi quotidiana. In questo numero prenderemo in considerazione
alcuni argomenti importanti a favore delle analisi preanestetiche e discuteremo della loro applicazione.
Introduzione
Il numero di esami effettuati di routine prima di un’anestesia varia
enormemente a seconda della clinica e del tipo di paziente. Altri
Per quale motivo gli esami di laboratorio vanno
eseguiti di routine prima di un’anestesia ?
fattori certamente importanti sono l‘età del soggetto ed il tipo
di intervento che deve affrontare. Le informazioni provenienti
➊ Per valutare lo stato di salute del paziente.
dall’anamnesi e dall’esame clinico costituiscono un aiuto essen-
Individuazione di malattie congenite od occulte
ziale per stabilire la gamma di analisi da eseguire. Ad esempio,
già presenti che, sebbene non rilevate all‘anamnesi
per un cane sintomatico con insufficienza epatica al quale si
e all‘esame clinico, potrebbero rappresentare un rischio
debba effettuare un prelievo bioptico, si eseguiranno un maggior
per l‘anestesia.
numero di analisi rispetto a quelle per un gatto giovane e sano
➋ Per valutare metabolismo ed escrezione.
che deve essere castrato. Talvolta, può essere anche il segnala-
Fegato e reni svolgono una funzione essenziale nella
mento a fornire indicazioni importanti: ad esempio, il Dobermann
metabolizzazione ed escrezione degli anestetici.
presenta una predisposizione alla malattia di von Willebrand,
➌ Per valutare l’ossigenazione e la coagulazione
quindi può essere opportuno prima di un trattamento chirurgico,
ematica.
sottoporre un paziente asintomatico di questa razza ad un test
➍ Per ottenere i valori di riferimento di un determinato
per escludere tale malattia.
paziente. Tali valori possono essere confrontati con
I dati statistici esistenti, relativi alla percentuale di pazienti che
analisi future e sono di grande importanza soprattutto
viene sottoposta ad una serie di analisi dettagliate (ematologia
nei pazienti geriatrici.
e chimica clinica complete) prima di essere anestetizzata, sono
molto discordanti. Secondo uno studio [1] condotto negli Stati
Uniti su 625 cani e 288 gatti, che per diverse ragioni dovevano
essere anestetizzati, nel 9 % dei pazienti fu necessario modificare il protocollo di anestesia a causa dei risultati alterati degli
esami preanestetici e nel 36 % di questi casi (vale a dire nel 3 %
di tutti i pazienti) si dovette rinviare l‘intervento chirurgico. Il 3 %
dei cani e il 4 % dei gatti mostravano alterazioni dei parametri di
laboratorio tali da giustificare, pur in assenza di sintomi clinici,
un cambiamento del procedimento anestetico. Lo studio ha
portato alla conclusione che gli esami preanestetici vengono
accettati favorevolmente dai proprietari poichè
possono contribuire alla scoperta di
malattie inespresse, tali da comportare
una modifica del protocollo di
anestesia o un approfondimento
della precedente diagnosi.
In questo modo è possibile adattare in maniera opportuna il
➋ Valutazione della funzionalità epatica
protocollo di anestesia modificando i dosaggi o i farmaci da
e renale
somministrare, ricorrendo ad ulteriori misure di sostegno o eser-
Il fegato è il luogo di produzione dell‘albumina,
citando un controllo del paziente piú accurato durante l’intervento
come di molti fattori della coagulazione ed inoltre
chirurgico.
è essenziale per il metabolismo delle proteine, dei
Nelle pagine che seguono vogliamo discutere ciascuno dei
punti elencati qui sopra a partire da alcuni casi clinici.
➊ Valutazione dello stato di salute
del paziente
Mimì è una femmina di Lhaso Apso di un anno,
ricoverata in una clinica per piccoli animali per
un‘ovarioisterectomia (OHE). Dall‘anamnesi e
dall‘esame clinico non è stato evidenziato nulla
di particolare. Secondo le abitudini di questa clinica, prima dell‘
anestesia Mimì viene sottoposta ad un esame del sangue completo. I risultati sono inattesi: oltre ad una leggera anemia con
valore di ematocrito del 35 % (38 – 55 %), sono presenti sia una
azotemia con concentrazione di urea pari a 33 mmol/l (3,3 – 11,7)
e creatinina di 300 μmol/l (0 – 124), che un‘iperfosfatemia di
2,2 mmol/l (0,7 – 1,6). Sulla base di questi risultati si sconsiglia alla
proprietaria di procedere all‘intervento per eseguire delle analisi più
approfondite. L‘analisi dell‘urina rivela un peso specifico di 1.013
e 1 + di proteine. L‘ecografia conferma la diagnosi clinica di sospetta displasia renale congenita. Nonostante la terapia, sei mesi
più tardi Mimì deve essere sottoposta ad eutanasia a causa di una
grave insufficienza renale.
Se non fossero state eseguite quelle analisi prima dell‘intervento,
si può tranquillamente ipotizzare che, Mimì sarebbe stata nuovamente ricoverata con un collasso renale pochi giorni dopo
lipidi e dei carboidrati, oltre che per l‘eliminazione di
numerosi farmaci e sostanze tossiche endogene ed esogene. Per
quel che riguarda il metabolismo dei farmaci, il fegato è l‘organo
più importante in assoluto poichè è responsabile della biotrasformazione della maggior parte dei principi attivi anestetici e preanestetici. Se la sua funzionalità fosse compromessa, la biotrasformazione degli anestetici risulterebbe alterata. Un‘ipoalbuminemia
dovuta ad insufficienza epatica può, ad esempio, amplificare
l‘azione farmacologica di un anestetico, diminuendo la sua
concentrazione nella forma legata alle proteine. Un altro esempio
è dato dallo shunt portosistemico, che rallenta l‘eliminazione dei
farmaci attraverso il fegato. Conoscendo in anticipo la situazione
del paziente e riconoscendo un disturbo della funzionalità epatica, possiamo scegliere degli anestetici adatti e considerare anche
una fase di recupero più lunga. In ogni caso non va dimenticato
che, anche se un aumento degli enzimi epatici può far pensare a
una epatopatia, questi non costituiscono di per sé degli indicatori
dell’integrità funzionale del fegato.
Infatti, si possono avere gravi scompensi funzionali anche senza
un aumento degli enzimi epatici (p.es. in presenza di cirrosi epatica). Nella valutazione della funzionalità epatica è perciò preferibile
focalizzare l‘attenzione su altri parametri di chimica clinica, come
ad esempio albumina, glucosio, bilirubina, urea e colesterolo. In
caso di sospetto di insufficienza epatica è inoltre possibile analizzare i valori degli acidi biliari o dell‘ammoniaca.
l‘intervento ed in tal caso non sarebbe stato facile spiegare la
I reni esercitano diverse funzioni importanti, tra cui
situazione alla sua proprietaria.
l‘escrezione dei prodotti del metabolismo endogeno e dei farmaci somministrati per via esogena,
Oltre all‘insufficienza renale esistono molte altre malattie per le
come gli anestetici. Dai reni dipendono anche il
quali, pur in assenza di manifestazioni cliniche, un‘anestesia
volume e la composizione del sangue e dei liquidi organici. Gli in-
potrebbe provocare complicazioni o peggiorarne il decorso se il
terventi anestetici e chirurgici provocano in generale un aumento
protocollo di anestesia non venisse opportunamente adattato o
dell‘attività del sistema nervoso simpatico e del sistema renina-
se non si ricorresse a particolari misure precauzionali.
angiotensina, due fattori che diminuiscono il flusso ematico totale
È questo, ad esempio, il caso dei gatti ipertiroidei, che sono spes-
dei reni. Un‘anestesia generale può far diminuire il flusso ematico
so molto fragili dal punto di vista metabolico e cardiorespiratorio:
renale ed il tasso di filtrazione glomerulare (GFR) fino al 40 %. In
sotto anestesia questo può dar luogo ad un aumento del bisogno
seguito alla diminuzione degli effetti dell‘anestetico la funzione
di ossigeno e glucosio, con ipertensione ed aritmia cardiaca. Si
renale ritorna ai valori normali. Se peró il paziente soffrisse giá di
consiglia, perciò, di sottoporre questi soggetti ad un trattamento
una patologia renale, l’intervento chirurgico e l‘anestesia potreb-
medico con tireostatici. Tramite la determinazione del T4, è pos-
bero peggiorarne il decorso portando ad un collasso renale. Nel
sibile individuare questi gatti anche in uno stadio precoce della
valutare la funzionalità renale si deve tener conto del fatto che
malattia. Un altro esempio è dato da animali giovani, specie se
un‘azotemia (aumento dei valori dell‘urea e della creatinina) è
appartenenti a razze piccole, predisposti all‘ipoglicemia, soprattut-
rilevabile solo quando la funzione renale diminuisce di 3/4 (75 %).
to quando l’anestesia viene effettuata a digiuno. Per questi animali
Ne consegue che anche un lieve aumento dei valori dell‘urea e
è importante effettuare la determinazione della concentrazione di
della creatinina è da valutare seriamente. La diminuzione della
glucosio. Altri soggetti a rischio per un‘anestesia, pur in assenza di
capacità di concentrare le urine avviene dopo che i 2/3 del rene,
sintomi clinici o anamnestici, sono i pazienti con insufficienza epa-
vale a dire il 66 % dei nefroni, sono stati danneggiati; in caso di
tica (p.es. in seguito a shunt portosistemico), ipoadrenocorticismo,
sospetta nefropatia è indicata un‘analisi delle urine con determi-
trombocitopenia immunomediata o dirofilariosi.
nazione spettrofotometrica del peso specifico.
➌ Valutazione dell’ossigenazione e della
in presenza di risultati alterati dei test per la coagulazione, il prelie-
capacitá di coagulazione ematica
vo bioptico è comunque indispensabile, si devono allora prendere
A causa del loro ridotto contenuto di ossigeno nel
in considerazione misure preventive, come la somministrazione
sangue, gli animali anemici rappresentano dei pa-
parenterale di plasma o di vitamina K1.
zienti problematici durante un‘anestesia. Il rischio
di complicazioni può aumentare in seguito ad
ipossia tissutale. Per fare un esempio, nel corso di un‘anemia
➍ Valutazione dei valori di riferimento di un determinato paziente.
si ha un aumento della gittata cardiaca, al fine di assicurare un
Un esempio significativo dell’utilità dei valori di
rifornimento sufficiente di sangue ossigenato. Questa crescita
riferimento per un paziente specifico è dato dalla
dell’attività miocardica, unita al ridotto contenuto di ossigeno del
determinazione della creatinina. L’analisi della con-
sangue arterioso, può portare ad un’ipossia miocardica. Inoltre
centrazione di creatinina è un metodo diagnostico
l’anestesia può provocare un‘ulteriore diminuzione dell’ematocrito
relativamente impreciso per determinare la gravità di una disfun-
del 3 – 5 % a causa dell’ipotensione e degli spostamenti interni ai
zione renale. Ciò è dovuto alla relazione esponenziale fra il tasso
compartimenti liquidi corporei. Un apporto sufficiente di ossigeno,
di filtrazione glomerulare (GFR) e la concentrazione di creatinina
prima durante e dopo l‘anestesia, è quindi di grande giovamen-
nel plasma e alle reazioni crociate delle misurazioni della creati-
to per questi pazienti. Per poter valutare correttamente il caso
nina con altri cromogeni. Inoltre, soggetti di razze diverse o
è importante eseguire prima dell’anestesia una determinazione
individui diversi all’interno della stessa razza possiedono masse
dell’ematocrito, che è uno degli esami più importanti. I pazienti
muscolari differenti e presentano quindi un tasso differente della
anemici possono presentare anche una diminuzione delle
produzione di creatinina. Confrontando sistematicamente per un
plasmaproteine. Dal momento che molti anestetici sono legati alle
periodo di tempo, presso lo stesso laboratorio, la concentrazione
proteine, la loro bioattività aumenta in caso di ipoproteinemia; si
di creatinina nel plasma di un determinato animale con massa
consiglia perciò di eseguire anche una misurazione delle proteine
muscolare stabile, si ottengono delle informazioni molto utili sulle
plasmatiche. La determinazione dei trombociti permette invece di
alterazioni della funzionalità renale nel periodo di tempo in que-
individuare una eventuale trombocitopenia, che in caso di inter-
stione. Un altro esempio dell’utilità dei valori di riferimento è dato
venti chirurgici od odontoiatrici può avere delle conseguenze
dall’interpretazione dei granulociti neutrofili. È frequente il caso di
anche gravi. Si può effettuare una stima del numero dei trombociti
pazienti che vengono presentati al veterinario con un numero di
senza grandi difficoltà, contando il numero dei trombociti sullo
neutrofili intorno al limite inferiore della norma o di poco sotto. In
striscio di sangue utilizzando il microscopio ad immersione
tal caso la conoscenza dei valori precedenti di questi pazienti può
(1000 x). Ogni trombocita per campo ad immersione rappresenta
essere d’aiuto nell’interpretare il significato di tali alterazioni.
circa 15 x 10 trombociti/μl. In condizioni fisiologiche si dovrebbe3
ro avere 11 – 15 (25) trombociti per campo. Se sono presenti da 6
a 10, da 4 a 5, o meno di 3 trombociti per campo, si parla rispettivamente di trombocitopenia lieve, moderata o grave. Se fosse
prevista anche una biopsia epatica, si consiglia di approfondire
con ulteriori test per la coagulazione, ad esempio la determinazione del tempo di tromboplastina parziale attivata e del tempo di
protrombina (aPTT e PT). Un metodo semplice, veloce ed
economico per controllare la coagulazione in ambulatorio è la
determinazione del tempo di coagulazione attivata (“activated
coagulation time” o ACT). L’interpretazione dell’ACT e dell‘aPTT
sono le stesse. La sensibilità dell‘ACT è invece minore, vale a dire
che fornisce rispetto all’aPTT un maggior numero di risultati falsi
negativi (animali con carenza fattoriale non riconosciuta in quanto
tale). Nell’interpretare i testi per la coagulazione, in presenza di
malattie epatiche, si deve ricordare che il fegato, oltre ad essere
responsabile della sintesi dei fattori esercita molte altre funzioni
relative alla coagulazione: è responsabile della sintesi degli inibitori della coagulazione e svolge un ruolo decisivo nella scomposizione dei fattori della coagulazione attivati. Inoltre, i test per
la coagulazione non sono in grado di predire esattamente se un
singolo paziente tenda a sviluppare emorragie o meno. Bisogna
quindi concludere che, indipendentemente dai risultati dei test,
dopo una biopsia epatica un paziente con malattie epatobiliari
presenta un rischio di emorragia particolarmente elevato. Se però,
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Riepilogo
Gli esami preanestetici presentano numerosi vantaggi. Il medico
gli elettroliti, sono entrambe opzioni valutabili. In pazienti anziani
può farsi un’idea adeguata dello stato di salute del paziente ed
può essere utile effettuare un’analisi delle urine e, nel caso spe-
eventualmente scoprire dei rischi potenziali per l‘intervento dovuti
cifico di gatti, una determinazione del T4. L‘obiezione principale
a malattie occulte o a malattie nello stadio iniziale. In questo
che viene fatta all‘esecuzione di routine degli esami preanestetici,
modo è possibile modificare i relativi protocolli di anestesia, ridu-
resta dunque legata ai costi aggiuntivi per il proprietario. Per que-
cendo il numero dei rischi imprevisti. Esistono, poi, dei casi per
sto motivo, deve essere fatta una buona comunicazione ai clienti
cui le complicazioni risultano difficilmente prevedibili anche se si
sul valore e sulle finalità di questi esami e su tutti i vantaggi che
sono eseguiti tutti i dovuti accertamenti. Come può accadere con
ne derivano per il futuro. Anche un risultato compreso nella norma
l‘arresto cardiaco sotto anestesia di un animale presunto sano i
è un buon risultato e non significa che le analisi siano state inutili.
cui parametri ematici rientravano tutti perfettamente nella norma.
Gli esami preanestetici danno la certezza al medico e al proprieta-
Un ulteriore vantaggio legato agli esami preoperatori, è la possibi-
rio di aver offerto al paziente la migliore assistenza possibile.
lità di stabilire dei valori di riferimento di un determinato paziente,
ai quali rapportarsi nel corso delle visite successive.
Quante e quali siano le analisi di laboratorio da effettuare per ogni
paziente è una decisione del medico curante. Le raccomandazioni della letteratura specialistica non sono univoche. Molto frequenti sono le determinazioni dell’ematocrito, delle plasma-proteine,
[1] J.A. Smith – N.S. Matthew, Preanesthetic laboratory testing.
A survey of client compliance rate and incidence of abnormal test results:
preliminary results. Vet. Surgery 1998, 27:169
dell’urea e della creatinina. Un quadro ematico completo con differenziazione dei leucociti e determinazione del
numero dei trombociti, un profilo biochimico completo compresi
Dr. med. vet. Cécile Rohrer Kaiser
Diploma ACVIM (Medicina Interna)
e ECVIM-CA (Medicina Interna)
Vet·Med·Lab
Divisione di IDEXX Laboratories s.r.l.
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