Definizione delle variabili di efficacia e di efficienza degli

Definizione delle variabili
di efficacia e di efficienza
degli interventi realizzati
dalle Unità di Cura Cerebrovascolare:
studio multicentrico lombardo
PROGETTI INNOVATIVI PER L’APPLICAZIONE DELLA
D.G.R. 11/2/2005, n. VII/20592 – interventi per la
prevenzione, la diagnosi e la cura della patologia
cardiocerebrovascolare.
Centri partecipanti
IRCCS San Raffaele, Milano - U.O. di Neurologia-Neuroriabiltiazione
Ospedale Niguarda Cà Granda, Milano - Divisione di Neurologia
Ospedale San Carlo, Milano - Unità di Neurologia
IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano - UO Neurologia I e Stroke Unit
Ospedale San Gerardo, Monza - Clinica Neurologica
Ospedale Civile, Vimercate - U.O. di Neurologia
IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano
Ospedale S. A. Abate, Gallarate - U.O. di Neurologia
Ospedale Sant'Anna, Como - Unità di Neurologia
Ospedale “L. Mandic” Azienda Ospedaliera di Lecco
ASL Città di Milano
Comitato scientifico
Prof. Giancarlo Comi (responsabile scientifico) IRCCS San Raffaele
Dott.ssa Savina Bordoni, ASL Città di Milano
Prof. Vittorio Crespi, Ospedale Civile Vimercate
Prof. Carlo Ferrarese, Ospedale San Gerardo di Monza
Dott. Roberts Mazzucconi, Sovrintendenza Sanitaria IRCCS San Raffaele
Dott. Giuseppe Micieli, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano
Dott. Luca M. Munari, Direzione Sanitaria, Ospedale Niguarda cà Granda, Milano
Dott.ssa Maria Sessa, IRCCS San Raffaele
Dott. Roberto Sterzi, Ospedale Niguarda cà Granda, Milano
Background e Razionale
•
•
E’ ormai ampiamente documentato che la Stroke Unit (SU)
migliora l’outcome del paziente con ictus sia in termini di mortalità
che di disabilità residua. La regione Lombardia ha pertanto
identificato sul territorio le strutture sanitarie deputate alla gestione
del paziente cerebrovascolare, suddividendole, in funzione delle
caratteristiche dei servizi diagnostici forniti, in unità di primo e
secondo livello. Ad oggi, tuttavia, non vi sono ancora evidenze
certe sul livello di complessità in termini di percorso diagnosticoterapeutico che l’Unità deve garantire al fine di ottimizzare il
rapporto costo-beneficio.
Nell’ottica di una “continuità” piuttosto che di una “competitività” fra
questi due modelli organizzativi, questo Progetto si prefigge lo
scopo di valutare quali indicatori di processo e di esito devono
contraddistinguere
l’operatività
all’interno
di
una
UCV
migliorandone gli outcome maggiori come, appunto, mortalità intra
ed extraospedaliera e disabilità residua.
Criteri di inclusione
Sono inclusi nello studio tutti i pazienti che si presentino con attacco
ischemico transitorio o ictus cerebri il cui esordio non sia superiore
alle dodici ore dall’accettazione presso il Pronto Soccorso,
consecutivamente ricoverati nel corso di 6 mesi di reclutamento, che
acconsentano al trattamento dei propri dati personali.
Metodi
•
Indicatori di processo volti a rispondere al quesito se esistano o meno
differenze di procedure e di efficienza fra le due tipologie di ricovero
oggetto dello studio, in termini di tempi o di livello di procedure,
soprattutto nella fase iperacuta
•
Indicatori di esito volti a rispondere al quesito se esistono differenze di
efficacia fra le due tipologie di ricovero, in termini di end-point mortedisabilità combinato o disgiunto
Indicatori di processo
Fase pre-ospedaliera - pronto soccorso
•
Valutazione tempi di accesso
–
–
–
–
–
•
casa-pronto soccorso
primo contatto col neurologo
esecuzione TAC
somministrazione terapia
tempi di ricovero
Modalità di arrivo in ospedale
–
–
–
–
118
mezzo pubblico
mezzo proprio
piedi
Indicatori di processo
Fase ospedaliera iperacuta
•
Valutazione procedure diagnostiche in PS
–
–
–
–
•
ECG, ecocardiografia transesofagea e transtoracica
TAC, RM con sequenze convenzionali e diffusione/perfusione
EcoColorDoppler TSA e Doppler TC, AngioRMN, AngioTAC, Angiografia
consulenze specialistiche (cardiologia, NCH, chirurgo vascolare, altro)
Valutazione trattamenti in PS
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
terapia antitrombotica
trombolisi sistemica
trombolisi intraarteriosa
chirurgia vascolare
procedure di tipo intervenzionistico (PTCA+stent)
clippaggio/embolizzazione aneurisma;
aspirazione ematoma;
emicraniectomia;
partecipazione a protocolli sperimentali
assistenza intensiva
Indicatori di processo
Fase di ricovero
• Ricovero
– area di degenza specializzata per la cura dell’ictus
– neurologia
– altro
• Valutazione accertamenti e consulenze attivate
–
–
–
–
–
screening trombofilico
ECG, Ecocardiogramma TT, Ecocardiogramma TE
EcoColorDopper TSA e TC, angioTC, angio-RMN, angiografia
TC, RMN encefalo
consulenze (cardiologo, NCH, chirurgo vascolare, altro)
• Procedure attivate
– monitoraggio di parametri vitali
– mobilizzazione precoce e visita riabilitativa
– applicazione protocolli infermieristici (nutrizione, catetere, mobilizzazione,
prevenzione decubiti)
• Trattamenti
Indicatori di processo
Fase di dimissione
• Progetto di dimissione personalizzato
riunione multidisciplinare)
(discusso
in
• Modalità di dimissione
–
–
–
–
–
–
–
–
domicilio solo
domicilio assistito
riabilitazione specialistica
riabilitazione generale
riabilitazione in day-hospital
RSA
trasferito presso altro reparto
deceduto
• Contatto personalizzato con IDR, RSA o familiari a 1 mese
Indicatori di esito - alla prima settimana
• Eventi sentinella
–
–
–
–
–
Trombosi venose profonde (TVP)
Infezioni Vie Urinarie (IVU)
Polmoniti
Piaghe da decubito
Cadute accidentali
• Complicanze
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ipertensione endocranica
Crisi comiziali
Crisi ipertensive
Fibrillazione/flutter atriale
Aritmie ventricolari
Infarto miocardico
Ipertermia
Ipossiemia
Iperglicemia
Altro (specificare)
Indicatori di esito - a lungo termine
•
Residenza
–
–
–
–
–
•
•
•
casa autonomo
casa assistito
riabilitazione intensiva
riabilitazione ambulatoriale
lungodegenza
Eventi sentinella ad 1 mese
Mortalità 1, 3, 6 mesi
Disabilità 1, 3, 6 mesi
– Rankin
– Barthel
•
Impairment 1, 3, 6 mesi
– NIHSS
•
Indicatori efficacia riabilitazione
– FIM all’ingresso riabilitazione
– ΔFIM alle dimissioni da riabilitazione post-acuta
•
Autovalutazione pz
– completa
– parziale
– nulla
- Reintegrazione nello stile di vita precedente
Pazienti reclutati
ID
Descrizione Centro
Approvazione CE
Pazienti
Ultimo follow up
306
IRCCS Ist Auxologico Italiano, Milano
06.02.2007
18
Gennaio 2008
410
Az Osped Niguarda Ca’ Granda, Milano
13.04.2007
91
Maggio 2008
411
Az Osped Sant’Anna, Como
18.10.2007
0
505
Az Osped Sant’Antonio Abate, Gallarate
17.04.2007
65
Ottobre 2008
510
Az Osped Lecco, Presidio Mandic Merate
04.07.2007
3
Ottobre 2008
511
IRCCS San Raffaele, Milano
01.02.2007
160
Settembre 2008
513
Az Osped San Carlo, Milano
30.03.2007
144
Marzo 2008
514
Az Osped San Gerardo, Monza
20.04.2007
108
Giugno 2008
519
Az Osped Osp Civile, Vimercate
18.04.2007
113
Luglio 2008
530
IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano
20.02.2007
185
Maggio 2008
Totale 887
Follow up completato in 8 centri nell’ottobre 2008
L’ analisi statistica dei dati raccolti inizierà a gennaio 2009 e sarà
completata a aprile 2009
Sottoprogetto 1 - Utilizzo in fase acuta dell’ EcoColor-Doppler tronchi sovraortici
Uno studio Eco TSA in urgenza
modifica il percorso diagnostico
terapeutico ospedaliero di un ictus
ischemico?
Sono stati studiati 171 pazienti
consecutivi (HSR: 100; S. Gerardo 71).
In un periodo di 6 mesi, sottoposti a
studio Eco TSA urgente entro 24 ore
dall’arrivo in reparto.
Analisi di confronto rispetto ad un
gruppo di controllo incluso nel SUN.
Modulo raccolta dati
Sottoprogetto 2 - Caratterizzazione della placca
carotidea mediante imaging e studio istologico
Studio monocentrico HSR.
Obiettivo: Identificare i fattori neuroradioologici/neurosonologici
predittori di instabilità della placca carotidea.
Eco TSA
RMN placca
Analisi istologica
Color-coded
13
13
11
Power-coded
21
19
Contrast
enhancement
5
3
Obiettivo 45 pazienti.
la prevenzione delle malattie cardiocerebrovascolari nell’area
geografica della provincia di Lecco : integrazione tra medicina
generale del territorio e medicina specialistica ospedaliera
Elio Agostoni
Dipartimento di Neuroscienze
A.O.”Ospedale di Lecco”
Università degli Studi di Mi-Bicocca
Obiettivo del progetto:
• Realizzazione e sviluppo di una rete
integrata ospedale-territorio per la
gestione del rischio cerebro e
cardiovascolare nell’area geografica
della Provincia di Lecco
Modalità generali di attuazione
del progetto
– Strategie di “massa” o “strategia di
massa nella popolazione” con il fine di
diminuire il livello medio dei fattori di
rischio principali;
– Strategia individuale sul rischio,
selezionando i soggetti più esposti e
stratificandoli in fasce graduali di rischio
L’integrazione Ospedale-territorio
Gestione differenziata della popolazione sulla base del rischio
cardiocerebrovascolare
Stato di avanzamento del
progetto
• Il progetto è entrato in fase operativa:
-Prosegue l’arruolamento dei pazienti da parte dei
MMG
-E’ iniziato il follow-up nell’ambulatorio “malattie
cerebrovascolari dedicato al progetto (prima visita
in data 13/11/08)
- E’ stata effettuata una prima revisione della
struttura del software e del database dedicato
Risultati preliminari del
progetto
• Totale pazienti inseriti nel database: n° 216
• Distribuzione in fasce di rischio:
–
–
–
–
Gruppo 1 (rischio molto basso):
Gruppo 2 (rischio basso):
Gruppo 3 (rischio moderato):
Gruppo 4 (rischio elevato):
n° 28
n° 117
n° 70
n° 1