Supertiti in convenzione UE

COD. CI320
(questionario)
Istituto Nazionale
Previdenza Sociale
Mod. SO 1 bis UE
QUESTIONARIO DA ALLEGARE ALLA DOMANDA
DI PENSIONE AI SUPERSTITI IN REGIME C.E.E.
Con il presente questionario l'INPS desidera conoscere il maggior numero di informazioni possibili sull'attività
lavorativa all'estero dell'assicurato o pensionato defunto.
Le notizie che Le chiediamo e che, unitamente ai documenti assicurativi della persona defunta allegherà al presente
questionario, sono indispensabili per accertare nel più breve tempo possibile, presso le Istituzioni degli Stati in cui
è stata prestata l'attività lavorativa, il diritto alla pensione ai superstiti in regime C.E.E. che ha richiesto.
I nostri uffici sono a Sua disposizione per qualsiasi informazione.
Se preferisce, potrà rivolgersi ad uno degli Enti di patronato riconosciuti dalla legge che Le daranno assistenza
completamente gratuita per tutto ciò che attiene la compilazione, l'inoltro della pratica di pensione e i rapporti con
i nostri uffici per la definizione della stessa.
Richiedente la pensione
Nato/a il
(cognome e nome)
(cognome del coniuge)
a
Prov.
Cittadinanza (1)
data di naturalizzazione
Stato civile (2)
telefono:
Relazione di parentela con il defunto
Residente in Via
n.
Provincia
Comune
Il richiedente era a carico del defunto?
SI
C.A.P.
Stato
NO
NOTE
(1) Alleghi la relativa certificazione o la dichiarazione sostitutiva.
(2) Indichi il suo stato attuale: celibe/nubile, coniugato/a, vedovo/a, separato/a legalmente, divorziato/a.
In caso di convivenza, i richiedenti la pensione a carico dei Paesi Bassi, dell'Islanda, della Finlandia, della
Norvegia e del Belgio dovranno fornire le notizie sul/la convivente negli allegati al presente modulo
riguardanti tali Paesi.
Indichi con una X lo Stato o gli Stati in cui l'assicurato o il pensionato ha lavorato o ha risieduto.
IS = ISLANDA
A = AUSTRIA
B = BELGIO
FL = LIECHTENSTEIN
DK = DANIMARCA
L = LUSSEMBURGO
FIN = FINLANDIA
N = NORVEGIA
F = FRANCIA
NL = PAESI BASSI
D = GERMANIA
P = PORTOGALLO
GB = GRAN BRETAGNA E IRL. DEL NORD
E = SPAGNA
GR = GRECIA
S = SVEZIA
IRL = IRLANDA (Eire)
CH = SVIZZERA
Per ogni Stato fornisca le notizie richieste al QUADRO 1.
Pag. 1
QUADRO 1
NOTIZIE CONCERNENTI I PERIODI DI ATTIVITÀ LAVORATIVA
Stato dove la persona defunta ha lavorato o risieduto
Luogo di residenza
Periodo di attività o di residenza
dal
al
Tipo di attività svolta
(vedi nota 1)
Tipo di assicurazione
(vedi nota 2)
Tipo di attività svolta
(vedi nota 1)
Tipo di assicurazione
(vedi nota 2)
Tipo di attività svolta
(vedi nota 1)
Tipo di assicurazione
(vedi nota 2)
Tipo di attività svolta
(vedi nota 1)
Tipo di assicurazione
(vedi nota 2)
Stato dove la persona defunta ha lavorato o risieduto
Luogo di residenza
Periodo di attività o di residenza
dal
al
Stato dove la persona defunta ha lavorato o risieduto
Luogo di residenza
Periodo di attività o di residenza
dal
al
Stato dove la persona defunta ha lavorato o risieduto
Luogo di residenza
Periodo di attività o di residenza
dal
al
ATTENZIONE: SE LA PERSONA DEFUNTA HA LAVORATO IN AUSTRIA - BELGIO - DANIMARCA - FINLANDIA FRANCIA - ISLANDA - LIECHTENSTEIN - NORVEGIA - PAESI BASSI - PORTOGALLO - SPAGNA - SVEZIA DOPO
AVER COMPILATO IL PRESENTE QUADRO 1 FORNISCA LE ULTERIORI NOTIZIE RICHIESTE NEGLI APPOSITI
ALLEGATI RELATIVI AI SUDDETTI STATI
Pag. 2
O DI RESIDENZA ALL'ESTERO DELL'ASSICURATO O PENSIONATO DEFUNTO
N.B.: Alleghi tutti i documenti assicurativi del defunto
Cognome e nome del datore di lavoro
(o denominazione della ditta) Località e indirizzo
Istituzione estera
(vedi nota 3)
N° di individuazione estero
(vedi nota 4)
Istituzione estera
(vedi nota 3)
N° di individuazione estero
(vedi nota 4)
Istituzione estera
(vedi nota 3)
N° di individuazione estero
(vedi nota 4)
Istituzione estera
(vedi nota 3)
N° di individuazione estero
(vedi nota 4)
N.B.: Alleghi tutti i documenti assicurativi del defunto
Cognome e nome del datore di lavoro
(o denominazione della ditta) Località e indirizzo
N.B.: Alleghi tutti i documenti assicurativi del defunto
Cognome e nome del datore di lavoro
(o denominazione della ditta) Località e indirizzo
N.B.: Alleghi tutti i documenti assicurativi del defunto
Cognome e nome del datore di lavoro
(o denominazione della ditta) Località e indirizzo
NOTE
1. Indichi "dipendente", se il defunto aveva lavorato alle dipendenze di terzi, "autonoma" in tutti gli altri casi,
specificando il tipo di attività autonoma svolta. Non indichi niente in caso di sola residenza.
2. Indichi se si tratta di assicurazione obbligatoria o volontaria.
3. Indichi l'Istituzione estera presso la quale il defunto è stato assicurato per l'invalidità, la vecchiaia e la morte.
4. Indichi con esattezza il numero di matricola o di assicurazione estera che è rilevabile dai documenti
assicurativi esteri del defunto e, per la Danimarca, la Svezia e la Norvegia, il numero di identificazione
personale. Questi dati sono fondamentali ai fini della ricostruzione della carriera assicurativa estera, in
in particolare per chi ha lavorato in Francia e in Germania.
Pag. 3
QUADRO 2
NOTIZIE CONCERNENTI L'ASSICURATO O PENSIONATO DEFUNTO
DATI ANAGRAFICI E STATO CIVILE
Cognome e nome
Data di nascita
Prov.
Luogo di nascita
Stato
Coniugato/a il
Nazionalità
con
(cognome e nome del coniuge)
Vedovo/a dal
separato/a dal
Divorziato/a dal
rimaritato/a dal
INDIRIZZO ALLA DATA DELLA MORTE
Via
n.
Comune
Provincia
C.A.P.
Stato
NOTIZIE RELATIVE ALLA MORTE
Data della morte
luogo della morte
La morte è stata causata:
• da infortunio o malattia professionale?
• da una terza persona?
• da un evento accidentale?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Nel caso di scomparsa dell'assicurato o pensionato dal suo ultimo domicilio indichi:
• la data alla quale risale l'ultima notizia
• le circostanze della scomparsa
• la data della denuncia di scomparsa alla polizia
• ovvero, la data della dichiarazione di morte presunta
Pag. 4
ALTRE NOTIZIE
• Esercitava un'attività lavorativa retribuita?
• Era titolare di pensione alla data del matrimonio?
SI
NO
SI
NO
• Era titolare di pensione alla data della morte?
SI
NO
Se "SI" indichi:
da lavoro autonomo
da lavoro dipendente
• Il numero della pensione
• l'Istituzione che la erogava
per residenti
il tipo
• la data di decorrenza
e dell'eventuale cessazione
• aveva chiesto il differimento della pensione?
SI
NO
SI
NO
Se "SI" indichi:
• lo Stato
• la decorrenza prescelta
• aveva chiesto il rimborso dei contributi?
•
Se"SI" indicare lo Stato
QUADRO 3
NOTIZIE CONCERNENTI I FAMILIARI DELL'ASSICURATO O PENSIONATO DEFUNTO
CONIUGE
A) Dati anagrafici:
nato/a il
(cognome e nome)
• Era a carico del coniuge deceduto?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Se "SI" indichi:
• se percepisce assegni familiari o una pensione per orfani?
• e da quale Istituzione:
• La vedova alla morte del marito era incinta?
Se "SI" indichi la data presumibile del parto
Pag. 5
FIGLI
A) Dati anagrafici dei figli:
Cognome, nome e condizione (5)
1
a carico?
SI
NO
2
a carico?
SI
NO
3
a carico?
SI
NO
4
a carico?
SI
NO
Luogo e data di nascita, matrimonio o morte
nato/a
il
coniugato/a
il
deceduto/a
il
nato/a
il
coniugato/a
il
deceduto/a
il
nato/a
il
coniugato/a
il
deceduto/a
il
nato/a
il
coniugato/a
il
deceduto/a
il
B) Indirizzo dei figli:
I figli risiedono con il richiedente la pensione?
Se "NO" indichi l'indirizzo del/i figlio/i:
SI
Relazione di parentela (6)
NO
1 Cognome e nome
Via
N°
C.A.P.
Città
N°
C.A.P.
Città
N°
C.A.P.
Città
N°
C.A.P.
Città
2 Cognome e nome
Via
3 Cognome e nome
Via
4 Cognome e nome
Via
C) Redditi dei figli (indicare gli importi annuali)
Attività lavorativa e Retribuzione (7)
Figlio N° 1
dipendente
€
autonoma
Figlio N° 2
dipendente
€
autonoma
Figlio N° 3
dipendente
€
autonoma
Figlio N° 4
dipendente
€
autonoma
Pensioni o indennità
altri redditi (8)
€
€
€
€
€
€
€
€
specificare la natura
5. Indicare se si tratta di figlio disabile, studente, apprendista, etc..
6. Indicare se si tratta di figlio legittimo, naturale o adottivo
7. Si devono dichiarare tutti i redditi ad eccezione delle indennità di buonuscita, prestazioni familiari, arretrati
salariali, rendite vitalizie per infortuni sul lavoro o malattie professionali, pensioni di guerra, pensioni per
infortuni occorsi durante il servizio militare, assegno di sostentamento e cura, indennità di trasferta.
8. per "altri redditi" si intende redditi derivanti da beni immobili o da capitali (depositi o c/c bancari e postali,
titoli pubblici, fondi di investimento, azioni, obbligazioni, etc.)
Pag. 6
Vengono erogate prestazioni familiari, per orfano o indennità per qualche figlio?
In caso affermativo indicare:
• il genitore o la persona che riceve le prestazioni
• natura della prestazione
SI
NO
importo annuo €
• nome del figlio
€
• nome del figlio
€
• Istituzione/i responsabile/i del pagamento di dette prestazioni:
• Denominazione
Indirizzo
• Denominazione
Indirizzo
Il figlio menzionato al punto 1
È allegato il formulario E 404?
QUADRO 4
-2
-3
-4
-
è inabile al lavoro.
SI
NO
NOTIZIE CONCERNENTI L'ATTIVITÀ LAVORATIVA E I REDDITI DEL
RICHIEDENTE LA PENSIONE
Esercita un'attività lavorativa retribuita?
SI
NO
SI
NO
Percepisce una pensione o rendita ai superstiti per infortuni o malattie professionali? SI
• Se "SI" indichi:
NO
autonoma
subordinata
• Se "SI" indichi l'importo lordo annuo (9) del reddito derivante da tale attività €
Percepisce una pensione?
• Se "SI" indichi:
a) il tipo di pensione
n°:
b) l'importo annuo lordo (9) €
c) l'Istituzione che la eroga
a) il numero:
b) l'Istituzione che la eroga
c) se deriva da
contributi propri
o del de cuius
Percepisce assegni familiari?
• Se "SI" indichi l'importo €
e l'Istituzione debitrice
SI
NO
Percepisce altri redditi?
• Se "SI" indichi:
a) la natura del reddito
SI
NO
(es. canoni di locazione, interessi su titoli, dividendi, etc.)
b) l'importo lordo annuo (9) di tale reddito: €
NOTA
(9) L'anno da prendere in considerazione è quello di presentazione della domanda di pensione.
Pag. 7
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ha chiesto
beneficia
ha chiesto
beneficia
È inabile al lavoro?
Se SI:
• Si tratta di invalidità temporanea superiore ai tre mesi?
• Si tratta di invalidità permanente?
• Ha bisogno dell'assistenza di una terza persona?
• Beneficia o ha chiesto l'assegno di accompagnamento?
• Beneficia o ha chiesto una prestazione a carattere assistenziale?
QUADRO 5
RAPPRESENTANTE LEGALE DEL RICHIEDENTE LA PENSIONE (10)
Cognome
Nome
Indirizzo: Via
n°
Città
Provincia
QUADRO 6
Stato
NOTIZIE SULLA RISCOSSIONE DELLA PENSIONE TRAMITE BANCA (10)
•
Denominazione e indirizzo della Banca designata:
•
Coordinate bancarie o indirizzo per il pagamento diretto:
•
Nome del beneficiario noto alla Banca:
•
Codice di identificazione della Banca:
•
N.ro c/c bancario:
NOTA
(10) Da indicare, se del caso, per le Istituzioni tedesche, austriache e del Liechtenstein
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ
Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono dichiarazioni
false, dichiara, sotto la propria responsabilità, che le risposte e le notizie fornite nel presente modulo sono
veritiere.
Data
Firma ___________________________________________________
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