L`ecografia nelle patologie renali del gatto
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L`ecografia nelle patologie renali del gatto
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI "FEDERICO II" FACOLTA' DI MEDICINA VETERINARIA CORSO DI LAUREA IN MEDICINA VETERINARIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CLINICHE VETERINARIE CENTRO INTERDIPARTIMENTALE DI RADIOLOGIA VETERINARIA TESI DI LAUREA IN RADIOLOGIA VETERINARIA E MEDICINA NUCLEARE "L'ECOGRAFIA NELLE PATOLOGIE RENALI DEL GATTO" Relatore: Chiar.mo Prof. Arturo Brunetti Candidato: Ario Iannaccone Matricola: 019/6372 Anno Accademico 2003-2004 INDICE Introduzione............................................................... pag. 4 Il rene......................................................................... " 6 Richiami di anatomia........................................... " 6 Cenni di fisiologia................................................ " 10 Tecniche di Diagnostica per Immagini del rene....... . " 13 Esame radiografico.............................................. " 13 TC..................................................................... ... " 17 Scintigrafia........................................................... " 18 Risonanza Magnetica........................................... " 21 Ecografia.................................................................... " 23 Tecnica ecografica............................................... " 23 Tecnica Doppler .................................................. " 26 Biopsia ecoguidata............................................... " 28 Rilievi ecografici normali.................................... " 31 Diagnosi ecografica delle patologie renali ................ " 39 Patologie renali congenite ................................... " 41 2 Patologie renali acquisite a carattere diffuso.......pag.46 Patologie renali acquisite focali..........................." 54 Patologie del sistema collettore ..........................." 66 Discussione................................................................" 70 Immagini ..................................................................." 73 Bibliografia................................................................" 87 3 Introduzione Nel gatto le patologie renali sono spesso causa di manifestazioni cliniche. Le tecniche di Diagnostica per Immagini, grazie alle dettagliate informazioni che forniscono sugli aspetti anatomopatologici e funzionali dei reni, permettono al clinico di restringere il campo delle diagnosi differenziali e, se possibile, caratterizzano le lesioni favorendo, perciò, la scelta della terapia più adeguata. Scopo di questa tesi è stato fare il punto sullo stato dell'arte della tecnica ecografica applicata alla diagnosi delle affezioni renali del gatto. La tesi si sviluppa con un capitolo introduttivo sull'anatomia e la fisiologia dei reni del gatto a cui segue una breve descrizione delle altre tecniche di Diagnostica per Immagini (esame RX convenzionale, TC, scintigrafia e RM). Quindi, dopo aver esposto la tecnica ecografica utilizzata per esaminare i reni felini, si passa alla descrizione delle caratteristiche ecografiche dei reni 4 sani. Segue il capitolo in cui sono descritte le alterazioni ecostrutturali dei principali processi patologici renali della specie felina. Infine un breve capitolo di discussione, sui vantaggi e sui limiti della tecnica ecografica, chiude la tesi. 5 Il rene Richiami di anatomia Il rene è la ghiandola emuntoria dell’apparato urogenitale. E' un organo pari e simmetrico. Nel gatto, i reni presentano forma "a fagiolo" e superficie liscia. Il margine mediale dell'organo è concavo, l'ilo, e rappresenta il punto di penetrazione dell'arteria e dei nervi renali e di uscita della vena renale e dell'uretere. I reni sono circondati da una capsula adiposa più o meno spessa, a seconda dello stato di nutrizione dell'animale, e sono posti ai lati del rachide lombare, ventralmente ai processi costiformi delle vertebre lombari, il rene destro compreso tra L1 e L4, il sinistro tra L2 e L5. In questa sede, i reni si trovano in posizione retroperitoneale e, pertanto, essi risultano rivestiti dal peritoneo solo sulla superficie ventrale (fig. 1-2) (Getty, 1982). I reni dei gatti sono detti unilobari perché tutti i lobi sono fusi insieme in un’unica massa midollare che raggiunge il bacinetto 6 renale con un’unica papilla o cresta renale (Konig e Liebich, 2004). In sezione il parenchima, può essere distinto in una parte corticale e una parte midollare (fig. 3). La corticale non ha un aspetto omogeneo in quanto è composta da una parte radiata e da una convoluta. La prima è formata dai raggi midollari o piramidi del Ferrein, sottili propaggini coniche, che presentano la base rivolta verso la midollare mentre l'apice si spinge verso la periferia. La parte convoluta è formata principalmente dalle componenti dei nefroni. La corticale si spinge nella midollare fra le piramidi con i setti interlobari o colonne del Bertin. La midollare è costituita dalle piramidi del Malpighi, la cui base è contigua alla corticale, mentre l’apice o papilla renale è orientato verso la pelvi. Tutto il parenchima, è costituito dall’insieme dei nefroni, le unità funzionali del rene, e dai tubuli collettori distribuiti sia nella regione corticale che in quella midollare (Fig. 4). I nefroni sono dei tubuli tortuosi, della lunghezza di 30-40 7 mm, che originano con una porzione dilatata chiamata capsula di Bowman, circondata da un glomerulo vascolare (il corpuscolo renale del Malpighi), poi proseguono con il tubulo contorto prossimale, l’ansa di Henle ed il tubulo contorto distale; le porzioni terminali sono i tubuli collettori, che confluiscono a formare i dotti collettori, strutture di sezione maggiore, che decorrono nelle piramidi del Malpighi e sboccano dalla papilla renale nella pelvi (Getty, 1982). Il parenchima renale è sostenuto dall’impalcatura stromale costituita da tralci, derivati dalla capsula renale, che si interpongono tra i nefroni e i tubuli collettori, fornendo il supporto ai vasi sanguigni, ai vasi linfatici e alle fibre nervose. Il circolo arterioso renale deriva dall’arteria renale da cui prendono origine le arterie interlobari che si spingono verso la zona corticale e, qui, giunte all’altezza della base delle piramidi, piegano per decorrere parallelamente a questa. Questi ultimi segmenti sono chiamati arterie arciformi. Dalle arterie arciformi 8 si dipartono le arterie rette vere che attraversano la midollare, e le arterie interlobulari. Dalle arterie interlobulari originano le arteriole afferenti, che immettono nella rete mirabile dei glomeruli. A valle della rete mirabile si formano le arteriole efferenti e, da esse, la rete capillare dei tubuli da cui infine hanno origine i vasi venosi. Le venule confluiscono nelle vene interlobulari, e queste nelle vene arciformi (ampiamente anastomizzate tra di loro), da cui infine originano le vene interlobari, rami della voluminosa vena renale (Fig. 5). Il rene è innervato da nervi provenienti dal plesso renale appartenente al sistema nervoso vegetativo simpatico e parasimpatico. 9 Cenni di fisiologia Il rene ha principalmente funzione uropoietica, eliminando le scorie del metabolismo sotto forma di urina. I processi fondamentali dell'attività renale si basano su fenomeni di filtrazione, riassorbimento e secrezione: la filtrazione avviene a livello dei glomeruli dove dal sangue si ha la formazione di un ultrafiltrato o preurina; il tubulo contorto prossimale, l’ansa di Henle, il tubulo contorto distale e i tubuli collettori rielaborano la preurina con meccanismi di riassorbimento e secrezione producendo urina (Clement, 1991). Il fine di tali processi è il mantenimento dell'omeostasi. Ciò si realizza: ¾ regolando la quantità di acqua eliminata (il volume dell’urina). ¾ regolando la quantità di soluti eliminati (la concentrazione dell’urina). 10 ¾ regolando l’eliminazione di acidi e basi. ¾ eliminando i prodotti ultimi del metabolismo (in particolare di quello azotato). Va, inoltre, ricordata l’attività endocrina del rene che partecipa ai meccanismi di regolazione vasale dell’organismo tramite la produzione di renina, bradichinina ed eritropoietina. La renina è un enzima proteolitico che catalizza la scissione dell'angiotensinogeno, una proteina plasmatica prodotta dal fegato, in angiotensina 1, successivamente trasformato dall’enzima ACE (angiotensine converting enzyme) presente nel fegato, in angiotensina 2, potente vasocostrittore. La bradichinina è un ormone renale che determina vasodilatazione. 11 Il fattore eritropoietico renale (REF) è un enzima proteolitico che promuove la liberazione di eritropoietina, glicoproteina che favorisce il processo di eritropoiesi (Clement, 1991). 12 Tecniche di Diagnostica per Immagini del rene Esame radiografico L'esame radiografico, prima della diffusione dell'ecografia, era l'unica tecnica a disposizione del Medico Veterinario come ausilio diagnostico nel sospetto di lesioni renali. L'esame radiografico diretto dell'addome si effettua posizionando il gatto in decubito sul fianco destro, in modo da avere una proiezione latero-laterale, e in decubito dorsale, in modo da avere una proiezione ventro-dorsale (Meomartino, 2005). Più raramente si utilizzano le proiezioni latero-laterale sinistra o dorso-ventrale, posizionando l'animale in decubito sul lato sinistro o in decubito sternale (Morgan, 1996; Meomartino, 2005). Per la presenza di notevoli depositi adiposi retroperitoneali, i reni nel gatto vengono visualizzati bene (Morgan, 1996; Meomartino, 2005). I reni sono, però, poco visibili nei soggetti cachettici o molto giovani, per la scarsità di grasso, o quando si presenta ascite (Triolo e Miles, 1995). Nelle proiezioni latero-laterali, le due immagini 13 renali spesso si sovrappongono; nella proiezione ventro-dorsale, è possibile rilevare l'intero perimetro di entrambi i reni: quello destro situato lateralmente alla colonna vertebrale, completamente caudale alla tredicesima costola destra, e il sinistro parallelo e di poco caudale a quello destro (Fig 6-7). A causa del possibile effetto di ingrandimento radiografico, le dimensioni renali vengono valutate in rapporto a quelle della seconda vertebra lombare: normalmente i reni hanno una lunghezza pari a 2,5-3 volte la lunghezza del corpo di L2 (Barret e Kneller, 1972). L'esame radiografico permette di valutare le dimensioni, la forma, la posizione e l'opacità dei reni. Normalmente, questi presentano una caratteristica forma "a fagiolo", con margini lisci e regolari, e mostrano opacità tipica dei tessuti molli (Triolo e Miles, 1995). Le dimensioni e la forma dei reni possono modificarsi a seguito di molteplici patologie. Purtroppo, l'esame RX pur permettendo una visione panoramica dell'addome e pur offrendo un'elevata risoluzione spaziale, 14 possiede una scarsa risoluzione di contrasto ed, inoltre, appiattisce le strutture anatomiche determinando la loro sovrapposizione. Solo alcune alterazioni dell'opacità, quali quelle dovute a calcoli renali, a nefrocalcinosi, a mineralizzazione di cisti o neoplasie, possono essere riconosciute all'esame RX (Triolo e Miles, 1995). Per aumentare le informazioni ottenibili mediante esame RX si deve far ricorso all'urografia. Questo esame contrastografico si esegue dopo inoculazione e.v. di un mezzo di contrasto iodato idrosolubile e permette di valutare la sede, le dimensioni, la forma e l'integrità dei reni e del sistema collettore (Meomartino, 2005). La visualizzazione del mezzo di contrasto nel rene implica la pervietà delle arterie renali. Tuttavia l'urografia può servire solo come indice approssimativo della funzionalità renale. Il maggiore vantaggio dell'urografia escretoria è quello di delineare l'integrità del sistema collettore, in particolare, della pelvi renale e dell'uretere (Rivers e Jonston, 1996). L'esame urografico comprende due fasi distinte. La prima 15 fase detta "nefrografica", evidente nelle radiografie riprese dopo pochi minuti dall'iniezione del mezzo di contrasto (in cui, quest'ultimo, si distribuisce uniformemente nel distretto vascolare renale ed in parte nei tubuli) permette lo studio delle dimensioni e della forma dei reni. La seconda fase, detta "pielografica" permette di visualizzare le strutture collettrici ed il bacinetto renale, a partire da 5-10 min. dopo il termine dell'iniezione del mezzo di contrasto (Burk e Ackerman, 1998). Il grado di opacizzazione dei reni sulla radiografia dipende, oltre che dalla quantità di liquido di contrasto iniettato, dal ritmo di filtrazione glomerulare e dal grado di diluizione del contrasto a livello tubulare. In caso di insufficienza renale, la qualità dell'esame è compromessa. L'urografia escretoria permette di determinare se una lesione occupante spazio è presente all'interno del parenchima renale e se è causa di scompaginamento del sistema collettore; se vi sono patologie infiammatorie croniche che determinano irregolarità dei diverticoli o della pelvi, con difetti di 16 riempimento dovuti a calcoli, a pielonefrite acuta o rottura del rene (Morgan, 1996). Tomografia Computerizzata La TC è una tecnica di Diagnostica per Immagini che ottiene immagini di sezioni trasversali del corpo utilizzando i raggi X e un computer (Braund, 2002). Rispetto all'RX la TC presenta una maggiore risoluzione di contrasto e questo, oltre al fatto che le immagini sono di tipo tomografico, rappresenta il maggior vantaggio rispetto all'esame RX convenzionale. Gli apparecchi TC più recenti sono in grado di effettuare scansioni di più piani contemporaneamente e in maniera continua in modo da ottenere immagini di una regione del corpo in pochi minuti (Braund, 2002). L'esame TC del rene viene eseguito prima e dopo somministrazione di mezzo di contrasto per via e.v. (Pozzi Mucelli, 1996). Iniettando il mezzo di contrasto si assiste ad un aumento della densità del parenchima renale correlato alla quantità ed alla concentrazione dello stesso e perfusione ematica 17 (Reichle et al., 2002). La TC è una tecnica estremamente valida per lo studio del rene. Essa consente di visualizzare e di discernere sia la normale struttura anatomica che le eventuali patologie, cisti complicate atipiche, emorragie, neoplasie, calcolosi, nefrocalcinosi, calcificazioni di varia natura e traumi renali, definendo di queste sia i caratteri morfo-strutturali (sede, forma, estensione e densità) sia funzionali (comportamento postcontrasto) (Reichle et al., 2002). La TC è molto sensibile nella diagnosi di neoplasie ed infezioni renali. La TC ha, comunque, un ruolo di indagine di secondo o terzo livello per ragioni di costo, tempo di esecuzione, dose di esposizione, impiego di mezzo di contrasto e necessario ricorso all'anestesia (Pozzi Mucelli, 1996; Reichle et al., 2002). Scintigrafia La scintigrafia è un esame di Medicina Nucleare ottenuto utilizzando radionuclidi e radioisotopi che emettono raggi γ. Questi radioisotopi, da soli o opportunamente legati a particolari 18 molecole (radiofarmaci), vengono somministrati al paziente (per os o e.v.) e quindi seguiti nel loro percorso nei diversi distretti anatomici utilizzando un rivelatore di radiazioni γ (γ-camera). La scintigrafia, data la scarsa risoluzione spaziale posseduta, è principalmente utilizzata come esame di tipo funzionale (Rivers e Johnston, 1996). Il radionuclide più comunemente utilizzato per la scintigrafia è il Tecnezio-99m, in quanto presenta un'emivita relativamente breve (6 ore). Per la scintigrafia renale il Tecnezio-99m viene usato per marcare composti come l'acido dietilenetriaminopentacetico (Tc-99mDTPA), prevalenza funzionali per indagini impiegato (scintigrafia in renale sequenziale), o l'acido dimercaptosuccinico (Tc-99mDMSA), utilizzato anche per studi morfologici (scintigrafia renale statica) (Braund, 2002). Le immagini scintigrafiche, per lo studio morfologico del rene, possono essere acquisite da una a quattro ore post-somministrazione e, in un rene sano, il radiofarmaco si distribuisce uniformemente nel parenchima. Lesioni o masse 19 occupanti spazio appaiono come "aree fredde" sull'immagine scintigrafica (Triolo e Miles, 1995). Ma, come abbiamo detto, il maggior vantaggio della scintigrafia risiede nella capacità di poter valutare il grado di filtrazione renale (clearance renale). Ciò si rivela particolarmente utile nel caso di disfunzioni in pazienti non iperazotemici, nell'accertamento della funzione renale separata prima di una nefrectomia o nel monitoraggio della risposta renale ad una terapia (Triolo e Miles, 1995; Rivers e Johnston, 1996). La scintigrafia, inoltre, è sicuramente più sensibile dell'ecografia nell' evidenziare patologie flogistiche o neoplastiche del rene. I limiti principali della scintigrafia sono rappresentati dall'alto costo che richiede l'organizzazione di un laboratorio di Medicina Nucleare (personale specializzato, locali dedicati, costo dei radionuclidi, misure di confinamento dei pazienti, ecc.) (Rivers e Johnston, 1996; Braund, 2002). 20 Risonanza Magnetica La Risonanza Magnetica (RM) è la tecnica di Diagnostica per Immagini che utilizza campi magnetici e radiofrequenze. L'immagine della RM viene prodotta rilevando le modificazioni apportate all'orientamento degli spin nucleari degli atomi di idrogeno dell'organismo immersi in un campo magnetico estremamente elevato. Considerato che i tessuti molli sono molto ricchi di acqua la RM è in grado di visualizzarli con un'elevata risoluzione di contrasto. La RM, quindi, è in grado di rappresentare i tessuti molli con elevato contrasto e, inoltre, fornisce scansioni trasversali, sagittali, dorsali e oblique senza la necessità di modificare la posizione del paziente (Braund, 2002). Rispetto alla TC, la RM ha il vantaggio di non utilizzare radiazioni ionizzanti. I costi elevati dell'apparecchiatura RM hanno finora limitato la diffusione della tecnica in Medicina Veterinaria. La RM potrebbe essere utilizzata, con grandi vantaggi, come tecnica di secondo-terzo livello, per la 21 caratterizzazione di patologie renali focali e diffuse (Meomartino, 2005). 22 Ecografia Tecnica ecografica L'ecografia è ormai considerata la tecnica di Diagnostica per Immagini di prima scelta per lo studio dei reni. Essa è in grado di fornire dettagliate informazioni per quanto concerne forma, dimensioni, struttura interna e flusso sanguigno del rene. E’ una metodica non invasiva utilizzabile anche nei pazienti debilitati in cui l’uso dei mezzi di contrasto, per le procedure radiologiche, o la narcosi, indispensabile per eseguire esami TC o RM, sono controindicati, o nei pazienti cachettici o con ascite, nei quali l'insufficiente contrasto intraddominale preclude l’acquisizione di informazioni significative dall’immagine radiografica. L'ecografia, inoltre, permette di eseguire biopsie e ago-aspirati guidati con approccio mini-invasivo grazie alla visualizzazione in "tempo reale" della manovra (Nyland et al., 1995). Uno dei principali limiti dell'ecografia risiede nella dipendenza dall'operatore che controlla l'angolazione della sonda e i 23 parametri di regolazione dell'ecografo e, di conseguenza, la qualità dell'esame. Quindi, l'operatore deve conoscere in dettaglio la sede, la dimensione, la forma e i rapporti dei reni e degli organi vicini ed, inoltre, deve avere familiarità oltre che con la fisica degli ultrasuoni, con l'apparecchio utilizzato per discernere eventuali artefatti ed essere in grado di interpretare correttamente le immagini che si presentano sul monitor. La qualità dell'immagine ecografica è determinata dalla corretta preparazione dell’animale, dal tipo di sonda utilizzata, dalle regolazioni dell'apparecchio. La preparazione dell’animale prevede la tricotomia dell'addome fino all'altezza dei processi costiformi delle vertebre. E' preferibile effettuare un'ampia tricotomia, piuttosto che piccole finestre paralombari in quanto, sebbene queste permettano lo studio dei reni, impediscono di eseguire scansioni aggiuntive sugli altri organi endoaddominali e, quindi, di evidenziare eventuali reperti integrativi. Inoltre, per favorire la trasmissione degli ultrasuoni si applica un gel che 24 garantisce un migliore contatto tra la sonda e la cute. Per lo studio dei reni del gatto vengono utilizzate prevalentemente delle sonde con frequenza pari o superiore a 7.5 MHz (Nyland et al., 1995). Sono preferibili sonde di tipo microconvex che grazie al loro piccolo ingombro permettono un miglior contatto con la superficie cutanea. Le sonde a più elevata frequenza (oltre 10 MHz) presentano, in genere, arrangiamento lineare dei cristalli perciò, tra le lineari, vanno preferite quelle meno ingombranti. Di solito, l'esame ecografico dei reni si effettua ponendo il paziente in decubito dorsale e utilizzando, come finestra acustica, le regioni degli ipocondri e del fianco, destro e sinistro. A causa della estrema mobilità dei reni felini, a volte, può essere necessario esercitare una contropressione manuale sugli ipocondri, affinché il trasduttore appoggiato sulla parete addominale non dislochi il rene facendolo uscire dal campo di vista (Nautrup e Tobias, 1998; Fedrigo, 2001). In rari casi, quando sia presente notevole meteorismo intestinale, le anse si 25 possono interporre tra il trasuttore e i reni degradando la qualità dell'immagine (Barr, 1990). Per ovviare a ciò, il paziente può essere posizionato in decubito laterale o sterno-addominale su di un tavolo forato ponendo il trasduttore sotto il tavolo attraverso il foro (Nyland et al., 1995). Tecnica Doppler Gli apparecchi ecografici dotati di scheda Doppler permettono di acquisire informazioni di tipo quantitativo sul flusso sanguigno, consentendo di valutare la vascolarizzazione di una lesione o eventuali modificazioni del normale flusso renale. Per valutare il flusso renale è stato proposto di calcolare l'Indice di Resistività (IR) come stima della resistenza al flusso sanguigno intrarenale. L'IR viene calcolato dopo aver misurato la velocità massima (Vmax) e quella minima (Vmin) del flusso arterioso con la formula: IR = [(Vmax - Vmin) / Vmax] x 100. Nel gatto l'IR viene calcolato sulle arterie arciformi perchè molti processi patologici provocano marcate alterazioni nella resistenza del 26 flusso sanguigno nelle branche arteriose più distali nel rene. Per tale motivo i valori ottenuti da questi vasi hanno potenzialmente maggiore rilevanza clinica per la valutazione delle patologie renali. L'IR, nel gatto, risulta essere compreso tra 55 e 63, nel rene destro, e tra 52 e 60, nel rene sinistro (Rivers et al., 1996). L'esame Doppler può essere utilizzato per accertare l'insufficienza renale acuta, per differenziare la dilatazione pelvica ostruttiva da quella non ostruttiva e per la valutare la vascolarizzazione di masse renali. Nelle insufficienze renali, dovute a patologie tubulointerstiziali e glomerulari, può essere osservato un incremento dell'IR intrarenale anche se, in alcuni casi, tale indice può essere normale. In presenza di dilatazione pelvico-ureterale, l'IR risulta di solito aumentato quando tale dilatazione sia secondaria a patologie ostruttive. Tuttavia, l'assenza di modificazioni dell'IR non esclude la presenza di ostruzioni (Rivers et al., 1997). L'esame Doppler può servire a differenziare neoplasie renali maligne da masse benigne. In 27 Medicina Umana, è stato proposto come segno di malignità, la presenza di vasi marginali o intralesionali con velocità di flusso superiori a quelle dell'arteria renale principale ipsilaterale (Nyland et al., 1995). Infine, l'esame Doppler permette di differenziare fra loro le strutture vascolari dell'ilo e l'uretere (Nyland et al., 1995; Rivers e Johnston, 1996). Biopsia ecoguidata Per giungere ad una diagnosi anatomopatologica certa è necessario procedere a prelievi mediante ago-aspirazione o biopsia. Queste tecniche rendono possibile il prelievo di campioni da destinare ad analisi colturali, biochimiche o citoistologiche. L'ago-aspirazione e la biopsia renale ecoguidati sono tecniche veloci e precise, relativamente scevre da rischi. Grazie al controllo ecografico, l'operatore può osservare in tempo reale la localizzazione dell'ago in ambito renale garantendo, perciò, la qualità del prelievo e riducendo i rischi di complicazioni (Nyland et al., 1995; Drost et al., 2000). Per l'esame di lesioni renali 28 cistiche o solide focali si preferisce l'ago-aspirazione impiegando aghi da 20-22 G. La "core biopsy", mediante sonde automatiche o semiautomatiche, è indicata in caso di patologie renali diffuse, di lesioni focali solide o complesse di dimensioni ragguardevoli (Nyland et al., 1995). L'ago bioptico non deve raggiungere la transizione corticale-midollare, perchè qui si trova la fitta rete vascolare delle arterie e delle vene arciformi e interlobulari (Horauf e Thamke, 1998). Le biopsie, inoltre, vanno effettuate a livello del polo craniale o caudale del rene evitando la regione dell'ilo renale che contiene la pelvi e i vasi di più grosso calibro (Nyland et al., 1995). Per eseguire questi prelievi è necessario che il gatto sia anestetizzato. Scansioni sagittali del rene sono le più indicate per valutare la posizione dell'ago bioptico rispetto all'ilo (Nyland et al., 1995). L'ago o la sonda bioptica possono essere introdotti utilizzando un apposito guida-punte fissato alla sonda oppure a mano libera. Con la sonda viene esercitata una forte pressione in modo da far spostare le anse intestinali e 29 impedire la dislocazione del rene. Per la caratterizzazione di nefropatie diffuse va preferita la biopsia del rene sinistro; la biopsia del rene destro va evitata, quando possibile, a causa della prossimità al pancreas. La biopsia deve necessariamente essere preceduta da un'accurata raccolta dell'anamnesi, da visita clinica completa e da esami di laboratorio nei quali siano compresi i parametri della coagulazione del sangue (Nyland et al., 1995; Horauf e Thamke, 1998 ). Le complicanze dell'ago-aspirazione e della biopsia renale ecoguidata includono ematuria, emorragie perirenali, infezioni e fistole arterovenose (Drost et al., 2000). L'ematuria è la più comune di queste complicazioni e, generalmente, scompare rapidamente senza alcun trattamento. Raramente è possibile lo sviluppo di idronefrosi secondaria alla formazione di un coagulo di sangue nella pelvi renale. Gli effetti sulla funzione renale, globale e parziale, dopo una biopsia ecoguidata unilaterale, sono minimi (Drost et al., 2000). 30 Rilievi ecografici normali Lo studio completo del rene richiede scansioni nei piani longitudinali sagittali, longitudinali dorsali e trasversali. Ove necessario, tali scansioni vengono integrate da scansioni oblique. L'accuratezza e la completezza nell'eseguire tutte le scansioni di base è essenziale per rilevare anche le più piccole lesioni focali dei reni (Nyland et al., 1995; Nautrup e Tobias, 1998; Meomartino, 2005). Le principali caratteristiche ecografiche renali da considerare sono: sede, dimensioni, forma, ecostruttura ed ecogenicità. Nel gatto entrambi i reni sono posti caudalmente all'arco costale (Janthur e Luerssen, 1998). Il polo craniale del rene destro è localizzato nella fossa renale del lobo caudato del fegato ed il suo margine mediale è strettamente associato con la vena cava caudale (Nyland et al., 1995). Sulla sua faccia ventrale si trovano il duodeno discendente e il colon ascendente; questi, quando eccessivamente meteorici, possono creare difficoltà alla 31 visualizzazione del rene destro. Il rene sinistro ha una posizione leggermente più caudale, rispetto al destro, e ciò ne permette una più facile visualizzazione (Walter et al., 1987). Il suo polo craniale può essere in contatto con la grande curvatura dello stomaco ed il lobo sinistro del pancreas; lateralmente con la faccia dorsomediale della milza; medialmente con il colon discendente. In molti soggetti, tuttavia, specie quelli castrati, i depositi adiposi perirenali sono tali da isolare i reni rispetto agli organi contigui suddetti. L' ecografia risulta più precisa e accurata della radiografia nella valutazione delle dimensioni renali. Le immagini radiografiche infatti, sono sempre condizionate da un fattore di ingrandimento legato alla conicità del fascio radiogeno e alla distanza dei reni dalla pellicola radiografica. Nell'urografia escretoria si può avere un incremento delle dimensioni dell'organo anche per effetto della diuresi osmotica provocata dal mezzo di contrasto. Le dimensioni ecografiche renali possono essere sottostimate a causa 32 della scarsa definizione dei profili paralleli agli ultrasuoni oppure per piani di scansione inaccurati (Walter et al., 1987; Barr, 1990). Tabella 1 - Dimensioni renali del gatto valutate ecograficamente. Valori medi (min-max) espressi in cm. Walter 1987 Scholz 1992 Lunghezza 3,66 (3,04-4,29) 3,5 (2,7-4,7) Larghezza 2,53 (2,04-3,00) 2,1 (1,7-2,8) Spessore 2,21 (1,83-2,63) Corticale 0,82 (0,67-0,98) Midollare 0,59 (0,54-0,71) L'esame ecografico permette anche la valutazione del volume renale tramite la formula per calcolare il volume di un ellissoide: V = (lunghezza x altezza x spessore x 0,523). Negli apparecchi ecografici più recenti tale funzione è compresa nel softwere di calcolo. La valutazione del volume renale in Medicina Umana è usata soprattutto per la valutazione dei trapianti renali (Nyland et al., 1995). I reni del gatto in sezione longitudinale sagittale hanno una forma ovale mentre in sezione dorsale presentano una forma "a 33 fagiolo". In scansione trasversale presentano una forma ovale o rotondeggiante (Janthur e Luerssen, 1998). In scansione sagittale, si possono riconoscere le seguenti strutture: la capsula, come linea brillante che circonda l'organo, la corticale, banda di ecogenicità intermedia che avvolge la midollare, ipoecogena e separata da setti ecogeni (setti interlobari) nelle colonne renali del Bertin. La zona centrale presenta due linee iperecogene, i diverticoli pelvici, così ecogeni a causa del grasso peripelvico. Tra queste strutture è presente la struttura midollare detta "cresta renale" (Fig. 8) (Nyland et al., 1995; Janthur e Luerssen, 1998). Nella scansione longitudinale dorsale sono sempre evidenziabili: la capsula, la corticale e la midollare che appare, di solito, tripartita da due setti che si dipartono in maniera radiale dalla pelvi che in questo caso appare come un'unica banda iperriflettente posta distalmente alla cresta renale (Fig. 9) (Nyland et al., 1995; Janthur e Luerssen, 1998). 34 Nelle scansioni trasversali la capsula, la corticale, la midollare, i diverticoli pelvici, la pelvi e la cresta renale sono facilmente individuabili. I diverticoli pelvici e i vasi interlobari possono essere apprezzati come due bande iperecogene che originano dalla regione pelvica centrale formando una "C" brillante e si irradiano verso la corticale affiancando la cresta renale (Fig. 10). Nelle scansioni trasversali più craniali o caudali rispetto al piano mediano i diverticoli e i vasi dividono la midollare in varie sezioni (Nyland et al., 1995). L'ecogenicità delle strutture renali viene valutata mediante comparazione tra le strutture dello stesso rene e con il rene controlaterale, la milza ed il fegato (Walter et al., 1987). La maggiore difficoltà nella comparazione dell'ecogenicità di questi organi risiede nel fatto che questo confronto richiede familiarità con l'ecogenicità degli stessi alla frequenza utilizzata (Nyland et al., 1995). In assenza di patologie, nel rene felino si possono descrivere: 35 ¾ La capsula fibrosa e il grasso perirenale iperecogeni rispetto al fegato ed alla milza e di ecogenicità uguale o maggiore rispetto alla pelvi renale (Nyland et al., 1995; Fedrigo, 2001). ¾ La corticale renale ecogena e a tessitura granulare fine per le interfacce collageniche dei corpuscoli e dei tubuli convoluti. La sua ecogenicità è uguale o leggermente superiore a quella del fegato e, di solito, leggermente inferiore a quella della milza a differenza di quanto avviene nel cane, a causa dell'elevata infiltrazione adiposa nel citoplasma delle cellule epiteliali tubulari (Janthur e Luerssen, 1998). La corticale è sempre iperecogena, rispetto alla midollare ed il suo grado di ecogenicità può variare di molto, da gatto a gatto, per la presenza del grasso. La quantità di vacuoli di grasso nell'epitelio tubulare è correlata allo stato e al grado di maturità sessuale. Infatti la maggiore concentrazione di grasso è stata rinvenuta in femmine gravide e maschi interi sessualmente maturi (Yeager e Anderson, 1989). 36 ¾ La midollare è ipo-anecogena, posta all’interno della corticale e divisa in lobuli da setti interlobari in cui sono presenti vasi (Barr, 1990). La midollare è poco ecogena a causa della presenza dei soli tubuli collettori disposti in maniera parallela al fascio di ultrasuoni (Walter et al., 1987). ¾ Nella zona di transizione cortico-midollare sono rilevabili segnali ecogenici diversi dovuti al decorso dei vasi arcuati (Barr, 1990). In alcuni gatti una banda iperecogena dello spessore da 1 a 3 mm. è localizzata nella midollare a pochi millimetri dalla giunzione cortico-midollare. Tale banda è dovuta a microscopici depositi minerali all'interno del lume tubulare (cosiddetta "rim sign") (Fig. 11). La presenza di questi depositi può essere correlata alla dieta, al grado di idratazione, al metabolismo del calcio (Yeager e Anderson, 1989), oppure può essere residuo di una precedente patologia in quanto la zona più esterna della midollare renale è la regione metabolicamente più attiva dove, perciò, è più probabile che ad un pregresso danno tubulare 37 consegua mineralizzazione distrofica e, quindi, comparsa della banda iperecogena o “segno del margine midollare” (Biller, 1992). ¾ La pelvi si presenta come una struttura iperecogena lineare posta a livello dell'ilo renale. Da essa si dipartono i diverticoli che si dirigono, ventralmente e dorsalmente, verso le papille delle piramidi midollari. La sua ecogenicità è dovuta all’elevato contenuto di grasso e tessuto fibroso. Normalmente nella pelvi non si apprezza fluido ipoecogeno (Barr, 1990; Fedrigo, 2001). 38 Diagnosi ecografica delle patologie renali L'ecografia dei reni può trovare indicazione nelle seguenti condizioni: ¾ Poliuria e polidipsia, oliguria, anuria, disuria ¾ Vomito ¾ Addome acuto ¾ Masse addominali palpabili ¾ Alterazioni del profilo ematologico e dei parametri urinari ¾ Controindicazioni all’esame radiografico o mancata visualizzazione dei reni per scarso contrasto ¾ Controindicazioni all’uso di mezzi di contrasto e impossibilità di effettuazione dell’urografia ¾ Controindicazioni alla narcosi per l'esecuzione di esami TC o RM ¾ Monitoraggio in corso di trattamento terapeutico ¾ Biopsia o ago-aspirato ecoguidati 39 ¾ Necessità di acquisire ulteriori informazioni prima di laparotomia esplorativa o nefrectomia (Walter et al., 1988; Triolo e Miles, 1995; Nautrup e Tobias, 1998) Per la classificazione delle lesioni renali si adottano criteri che tengono conto del tessuto coinvolto, interstiziali o parenchimali, della estensione, focali, o diffuse, o, infine, della regione interessata, corticali, midollari e generalizzate. Inoltre, è possibile differenziare lesioni cavitarie da lesioni solide. Più difficile risulta la caratterizzazione di lesioni infiltrative diffuse (Walter et al., 1988). 40 Patologie renali congenite 1. Ipoplasia renale In caso di ipoplasia renale monolaterale il rene colpito si presenta di dimensioni molto più piccole del controlaterale ma strutturalmente normale (Janthur e Luerssen, 1998). Nei casi più gravi, l’eccessiva riduzione dell’organo può rendere difficile la sua individuazione (Burck e Ackemann, 1996), mentre il mancato ritrovamento, dopo una accurata ricerca, può far sospettare l’agenesia renale (Janthur e Luerssen, 1998). In questo caso, il rene controlaterale può presentarsi ipertrofico e con normale ecostruttura (Nyland et al., 1995). 2. Ectopia renale L'ectopia del rene nel gatto è piuttosto rara; essa viene distinta in semplice, se il rene ectopico, l'uretere e la giunzione vescicoureterale si trovano sullo stesso lato dell'addome, o crociata se detti organi sono in parte trasposti sul lato opposto dell'addome. Sulla base della posizione anatomica del rene 41 ectopico, si possono distinguere ectopie pelviche, iliache e addominali. Può essere presente anche la fusione dei due reni e questa, sulla base della sua estensione, può essere definita capsulare o parenchimale (Fig. 12-13). Come in medicina umana, anche nel gatto il rene più frequentemente ectopico è il sinistro che generalmente si localizza sul lato destro dell'addome. Non sono stati identificate predisposizione di razza, ma i gatti maschi sono più frequentemente affetti da rene ectopico. I casi più comuni di ectopia renale con fusione riportati in letteratura sono i cosiddetti reni a "ferro di cavallo" in cui i due reni sono dislocati medialmente e fusi, a vario grado, lungo il loro margine mediale (Allworth e Hoffmann, 1999). E' stato descritto un unico caso di ectopia renale crociata con fusione che, ecograficamente, appariva come un unico rene deforme, largo 3,9 cm e lungo 6,5 cm, che, in scansione dorsale, presentava due creste renali e due pelvi, una in ogni estremità, un moderato incremento dell'ecogenicità della midollare, la presenza del segno 42 dell'alone ma nessuna evidenza di uropatia ostruttiva nel sistema collettore. L'insufficienza renale presente in questo caso era, probabilmente, dovuta alla ridotta massa renale totale (Allworth e Hoffmann, 1999). 3. Reni policistici La nefropatia o malattia policistica è una patologia caratterizzata dalla progressiva sostituzione del tessuto renale normale da parte di multiple cisti che, nel corso della vita, aumentano di volume. Nei gatti Persiani e nei loro incroci tale patologia, indicata come ADPKD (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease), è relativamente frequente e viene trasmessa per via ereditaria attraverso un gene autosomico dominante (Biller et al., 1996). La malattia del rene policistico è una patologia renale la cui diagnosi ecografica è estremamente sensibile e specifica (Walter et al., 1988). Ecograficamente, tale patologia si caratterizza per la presenza di aree rotondeggianti anecogene, con rinforzo di parete posteriore, 43 di grandezza variabile da 0.2 a 1.5 cm, con prevalenza di quelle di diametro inferiore a 0.5 cm, di solito interessanti ambedue i reni. Le cisti, generalmente, sono localizzate a livello della corticale o a livello della giunzione cortico-midollare, raramente nella midollare. Quelle localizzate nelle zone più periferiche della corticale determinano bozzatura del profilo capsulare (Reichle et al., 2002). Il parenchima dei reni colpiti presenta gradi variabili di iperecogenicità causata dai fenomeni fibrotici reattivi che accompagnano le lesioni (Fedrigo, 2001). La giunzione corticomidollare si può presentare indistinta per processi infiammatori e degenerativi, con focolai iperecogeni seguiti da coni d'ombra dovuti ad aree di mineralizzazione (Reichle et al., 2002). Nello stadio finale, sia la corticale che la midollare non sono più riconoscibili essendo completamente sostituite da cisti, mentre la superficie diviene irregolare e gibbosa (Fig. 14) (Janthur e Luerssen, 1998). Negli stadi precoci della malattia policistica, le cisti a causa delle loro dimensioni estremamente 44 ridotte (inferiori a 2 mm) non possono essere distinte con sonde di frequenza pari o inferiore a 7,5 MHz ma creano interfacce multiple che inducono aumento complessivo dell'ecogenicità corticale e riduzione della distinzione cortico-midollare (Nyland et al., 1995). Sonde da 8,5 MHz permettono di visualizzare cisti fino a 0,2 mm di diametro sul piano assiale e 0,5 mm sul piano perpendicolare al fascio ultrasonoro. Con sonde a più elevata risoluzione spaziale (10-15 MHz) si possono rispettivamente individuare cisti fino a 0,15 e 0,1 mm di diametro sul piano assiale e da 0,4 a 0,3 mm sul piano laterale, grazie alla riduzione della lunghezza d'onda del fascio ultrasonoro e di conseguenza alla produzione di impulsi più corti. In ogni caso sonde ad alta frequenza presentano lo svantaggio di avere una scarsa capacità di penetrazione del fascio ultrasonoro (Nyland et al.,1995; Nautrup e Tobias, 1998). 45 Patologie renali acquisite a carattere diffuso I processi patologici diffusi del rene nel gatto possono risultare di difficile valutazione ecografica (in particolare alcuni processi neoplastici o flogistici). In Medicina Umana, queste patologie diffuse vengono distinte in due gruppi: quello caratterizzato da un aumento diffuso dell'ecogenicità della corticale con conservazione della giunzione cortico-midollare (tipo 1); quello caratterizzato dalla perdita della distinzione cortico-midollare (tipo 2). In Medicina Veterinaria, comunque, si preferisce classificare le alterazioni diffuse sulla base della loro eziologia o patogenesi. 1. Processi infiammatori diffusi acuti I processi infiammatori diffusi del rene, nel gatto, provocano alterazioni poco significative ai fini di una diagnosi definitiva che sarà possibile solo facendo ricorso ad altre tecniche di Diagnostica per Immagini oppure integrando l'ecografia con 46 esami bioptici. In molti casi, infatti, le nefriti parenchimali acute non determinano alcuna alterazione distinguibile all'esame ecografico, ad eccezione di un lieve aumento delle dimensioni dell'organo. Se presente necrosi tubulare diffusa, può essere evidente marcata iperecogenicità della midollare (Fig. 15) (Walter et al., 1988; Barr, 1990; Fedrigo, 2001). 2. Processi infiammatori cronici Le nefriti croniche, a differenza di quelle acute, sono, più spesso, accompagnate da aumento dell’ecogenicità della corticale (indipendentemente dalla causa eziologica), ridotta distinzione cortico-midollare, disomogeneità del parenchima e riduzione delle dimensioni dell’organo (Walter et al.,1988; Barr, 1990). Nel corso di nefrite interstiziale cronica, a livello della giunzione cortico-midollare, è possibile rilevare una stria iperecogena detta “segno del margine midollare” (rim sign). Tale segno è stato associato anche a nefrocalcinosi, ipercalcemia, necrosi tubulare acuta e vasculite piogranulomatosa da FIP. Una volta comparso, 47 questo segno può persistere anche se l'animale migliora o guarisce (Biller et al., 1992). Il segno del margine midollare, tuttavia, non sempre può essere associato a patologie perché è stato evidenziato anche in gatti clinicamente normali dove, probabilmente, rappresenta gli esiti di un precedente stato patologico o è dovuto a depositi minerali correlati alla dieta, all'idratazione dell'animale o al metabolismo del calcio (Yeager e Anderson, 1989). 3. Patologie degenerative a) Rene grinzo Il rene grinzo rappresenta l'ultimo stadio della nefrite interstiziale cronica ed è caratterizzato da fibrosi diffusa che, ecograficamente, si evidenzia con notevole riduzione delle dimensioni, con profili capsulari irregolarmente "indentati" e con perdita della differenziazione tra corticale e midollare (Fig. 16) (Janthur e Luerssen, 1998). 48 b) Intossicazione da glicole etilenico Nei primi stadi di avvelenamento da glicole etilenico, in seguito all’assunzione di liquido anticongelante, la corticale renale appare marcatamente iperecogena, più del fegato e della milza. Gli aspetti ecografici precoci, nel corso di intossicazione da glicole etilenico, non possono essere considerati patognomonici perché attribuibili anche a processi di nefrocalcinosi o a processi infiammatori, infiltrativi o degenerativi. In questo stadio l'ecografia renale può contribuire alla diagnosi solo se interpretata nel contesto dei segni clinici. Negli stadi più avanzati, oltre alla corticale, anche la midollare diviene iperecogena e, in prossimità della giunzione cortico-midollare, può comparire una banda ipoecogena indicata come “segno dell’alone” (Fig. 17). Queste variazioni dell’ecogenicità corticomidollare sono dovute alla deposizione di sali di ossalato di calcio che si distribuiscono uniformemente a livello corticale mentre nella midollare si localizzano nella regione centrale. La 49 presenza del segno dell’alone ha uno specifico significato prognostico in quanto la sua comparsa coincide con l'anuria clinica e, di conseguenza, una prognosi infausta (Adams et al., 1991). c) Nefropatia ipercalcemica Elevati livelli di calcemia possono determinare danni renali irreversibili. La deposizione di sali di Calcio nel parenchima renale, a seguito di ipercalcemia da iperparatiroidismo, da processi neoplastici, da ipoadrenocorticismo da insufficienza renale cronica o da ipervitaminosi D (Kruger et al., 1992), ecograficamente, si presenta come un moderato incremento della ecogenicità corticale e con la comparsa del "segno del margine midollare" (medullary rim sign). Quest'ultima non è patognomonica, perché presente anche in altre patologie renali e in gatti clinicamente sani, ma può essere interpretata come segno ecografico di possibile danno renale (Barr, 1990; Biller, 1992). Nei soggetti anziani, è possibile riscontrare fenomeni di 50 mineralizzazione che interessano l’apice delle papille, rilevabili ecograficamente come foci iperecogeni seguiti da sottili coni di ombra (Fedrigo, 2001). L’esame ecografico è molto più sensibile di quello radiografico nell'evidenziare calcificazioni o calcoli renali (Janthur e Luerssen, 1998). 4. Neoplasie diffuse Nel gatto, una delle più comuni neoplasie renali diffuse è il linfosarcoma. Esso si caratterizza con un aumento di volume renale, spesso bilateralmente, dovuto all' infiltrazione neoplastica di solito apprezzabile a livello corticale (Walter et al., 1988; Janthur e Luerssen, 1998). Ecograficamente può presentare un disegno uniformemente iperecogeno o granuloso della corticale renale con conservazione della distinzione cortico-midollare (tipo 1). Quest'aspetto, tuttavia, può essere riscontrato oltre che in animali normali, per accumulo di grasso nell'epitelio del tubulo contorto prossimale della corticale renale, anche in gatti affetti da glomerulonefrite, nefrite interstiziale, peritonite infettiva. Il 51 linfosarcoma renale del gatto può anche presentarsi con la perdita, totale o localizzata, della definizione cortico-midollare (tipo 2) dovuta ad una riduzione della corticale renale in parte o in toto sostituita da infiltrato ipoecogeno. Inoltre può essere evidente un margine anecogeno che circonda il rene dovuto a raccolta liquida sottocapsulare. (Walter et al., 1988; Nyland et al., 1995; Janthur e Luerssen, 1998). Neoplasie renali diffuse spesso non vengono diagnosticate fino a che non sono in stadi avanzati e non hanno rimpiazzato gran parte del tessuto renale presentandosi, ecograficamente, con diffuse variazioni di ecogenicità dove le aree iperecogene rappresentano fibrosi o calcificazioni e quelle ipoecogene necrosi o emorragie (Barr, 1990; Janthur e Luerssen, 1998). Incremento dell'ecogenicità corticale con conservazione della definizione corticomidollare è stata descritta, nel gatto, in caso di metastasi da carcinoma a cellule squamose (Walter, 1988). Noduli ipoecogeni diffusi di diametro inferiore ad un centimetro sono stati riscontrati 52 all'esame ecografico in gatti affetti da sarcoma mastocellulare (Walter, 1988). Neoplasie primarie del rene sono rare nel gatto. In caso di adenocarcinoma renale l'aspetto ecografico del rene può essere completamente sovvertito senza permettere l'individuazione di alcuna struttura normale. Il parenchima, infatti, può essere trasformato in un ammasso di tessuto iperecogeno intervallato da zone anecogene riferibili a tessuto colliquato (Fedrigo 2001). Altre neoplasie renali primarie come il nefroblastoma, l'adenoma e il tumore a cellule miste spesso sono lesioni focali ma possono avere anche una diffusione multifocale presentandosi ecograficamente come lesioni complesse o solide con un misto variabile di aree ipo- e iperecogene (Grooters et al., 2000). L'esame ecografico non consente di differenziare tra loro le diverse forme neoplastiche per cui una diagnosi definitiva richiede la biopsia renale (Nyland et al., 1995). 53 Patologie renali acquisite focali Anomalie focali del parenchima renale possono indurre alterazioni del profilo dell'organo facilmente dimostrabili con l'ecografia. Tali lesioni possono avere ecogenicità varia e caratteristiche ecostrutturali che raramente permettono una diagnosi definitiva col solo uso dell'ecografia. Tuttavia l'esame ecografico permette di caratterizzare le lesioni focali renali come solide o cistiche in base alla presenza, nelle prime, di vasi e, nelle seconde, del rinforzo della parete posteriore (Nyland et al., 1995; Rivers e Johnston, 1996). 1. Ematomi renali Ematomi renali o perirenali possono conseguire a traumi o essere di natura iatrogena, in esito a biopsie (Drost et al., 2000). Le emorragie recenti ecograficamente appaiono come strie o macchie iperecogene; le emorragie subcapsulari o perirenali non recenti possono apparire come aree ipo-anecogene, con rinforzo di parete posteriore, spesso difficilmente distinguibili da raccolte 54 di urina secondarie a danni della pelvi o degli ureteri. La diagnosi differenziale può essere effettuata con esami ecografici ripetuti nel tempo che evidenziano l’organizzazione ed il riassorbimento dell’ematoma caratterizzato da un incremento progressivo dell’ecogenicità, mentre la raccolta di urina tende progressivamente ad aggravarsi rimanendo anecogena. In alternativa, l’ecografia può essere utilizzata per guidare una centesi e determinare, così, più rapidamente la natura della raccolta (Barr, 1990). Con il progredire del tempo l'organizzazione della raccolta ematica può dar luogo a un'immagine ecografica di "massa complessa" definita così perchè caratterizzata da estrema eteroecogenicità. Nell'ambito di tale massa, le regioni anecogene o ipoecogene sono espressione della componente fluida dell'ematoma; le zone isoecogene o iperecogene, invece, rappresentano la componente solida. Queste masse complesse, quindi, presentano in parte un rinforzo di parete posteriore che, però, è molto ridotto rispetto ad una cisti 55 vera e propria. La differenziazione da masse complesse dovute ad ascessi, granulomi, infarti acuti e neoplasie primarie o metastatiche può essere effettuata solo attraverso la valutazione dei dati anamnestici, dei segni clinici, dei risultati degli esami di laboratorio e dell'esecuzione di ago-aspirati o biopsie. Calcificazioni e detriti omogenei e viscosi all'interno di un ematoma possono impedire il rinforzo di parete posteriore e dare un aspetto ecografico di massa solida. In questi casi, la diagnosi può essere precisata solo mediante l'aspirazione con ago sottile o con la biopsia. L'esecuzione di controlli ecografici ripetuti nel tempo, può aiutare nella diagnosi differenziale (Nyland et al., 1995). 2. Infarti renali Gli infarti renali insorgono per interruzione del flusso sanguigno a livello delle arterie rette per emboli, trombosi secondaria a cardiomiopatia, fenomeni di mineralizzazione o procedure bioptiche. Gli infarti recenti si presentano ecograficamente come 56 aree ipoecogene a forma di cuneo, con base rivolta verso la capsula e apice verso la giunzione cortico-midollare; in questa fase possono determinare un leggero rigonfiamento capsulare. In seguito, con la cicatrizzazione, queste lesioni divengono iperecogene e la retrazione cicatriziale può portare alla formazione di depressioni o indentature della capsula renale (Barr, 1990). Gli aspetti ecografici dell’infarto renale, come per l'ematoma, sono tempo-dipendenti: l’aspetto ipoecogeno è presente per circa sette giorni; successivamente all’interno della lesione cominciano ad apparire degli echi; dopo circa dieci giorni, l’infarto diviene iperecogeno (Biller, 1992). In rari casi, quando la zona infartuata è di notevoli dimensioni, si può avere un aspetto di massa complessa che può essere difficilmente differenziabile da ematomi, ascessi e neoplasie e, pertanto, per la diagnosi specifica, sono richiesti esami bioptici (Nyland et al., 1995). 57 3. Ascessi renali Gli ascessi renali sono poco frequenti. Possono conseguire a pielonefriti complicate, a traumi contusivi renali o a ferite da morso, a diffusione di batteri per via ematogena o per contiguità da focolai settici presenti in altri organi addominali o nello spazio retroperitoneale, a neoplasie con necrosi o a contaminazione secondaria a pratiche bioptiche. Possono interessare solo una parte del rene oppure tutto l’organo (Janthur e Luerssen, 1998). Ecograficamente, possono presentarsi come alterazioni ipoecogene a limiti sfrangiati o come lesioni similcistiche. Tuttavia, gli ascessi, a differenza delle cisti renali, presentano una spessa parete iper-ecogena, a volte calcificata, ed echi interni mobili o sedimentati dovuti ai detriti cellulari del liquido purulento; a volte, il rinforzo di parete posteriore può mancare completamente o è poco evidente (Barr, 1990). In alcuni casi, inoltre, gli ascessi renali possono apparire come masse complesse a ecogenicità mista e dall'aspetto di cisti complicate contenenti 58 detriti ecogeni, pareti spesse e irregolari e rinforzo di parete posteriore, tanto che la diagnosi deve necessariamente essere precisata da ulteriori indagini o manovre. La mancanza del rinforzo posteriore, dovuta a calcificazioni interne o alla presenza di contenuto omogeneo e viscoso, può condurre ad una erronea diagnosi di massa solida. L'esame Doppler permette di valutare la presenza o, in questo caso, l'assenza di vascolarizzazione e, quindi, di strutturazione della lesione. Una corretta interpretazione può essere effettuata tramite esame bioptico. Infine gli ascessi possono essere associati a raccolte gassose che appaiono all'esame ecografico come aree iperecogene (Nyland et al., 1995). 4. Cisti renali Le cisti renali acquisite possono conseguire a diversi tipi di nefropatie croniche come ad esempio nefrite tubulare, nefrite interstiziale e idronefrosi. In genere, singole o al massimo 2-3, possono avere varie dimensioni e, più frequentemente, sono 59 localizzate in prossimità dei poli renali in sede corticale (Janthur e Luerssen, 1998; Fedrigo, 2001). Ecograficamente, presentano l'aspetto tipico delle cisti: lesioni tondeggianti a limiti netti, con parete ecogena sottile e liscia, contenuto liquido anecogeno e con distinto rinforzo di parete posteriore (Barr, 1990). A causa di artefatti da riverbero la parete prossimale della cisti può non apparire liscia mentre la zona prossima ai margini distali può presentare degli echi come se fosse presente sedimento (pseudo fango); tali echi, in realtà, originano all'esterno della cisti. Laterodistalmente alla cisti sono sempre presenti due zone di ridotta ecointensità, indicate come "segno delle ombre laterali", dovute ad artefatti da rifrazione (Nyland et al., 1995). A volte le cisti possono essere cosi grandi da sostituire completamente il parenchima renale ed essere difficilmente differenziabili dall'idronefrosi all’ultimo stadio (Walter et al., 1988). Cisti infette o complesse possono presentare una parete più spessa, contenere setti o detriti ecogeni e un ridotto o assente rinforzo di 60 parete posteriore e pertanto divenire difficilmente distinguibili da ascessi e da ematomi in fase di organizzazione (Walter et al., 1988). 5. Pseudocisti perirenali L'accumulo subcapsulare di liquido intorno a uno o ad entrambi i reni è un'alterazione descritta, sebbene rara, nel gatto. Le pseudocisti possono essere classificate in quattro tipi sulla base del fluido in esse contenuto. Il primo tipo comprende pseudocisti perirenali causate dall'accumulo di urina tra la capsula ed il parenchima renale in seguito ad una lesione del parenchima stesso estesa fino alla pelvi renale. Il secondo tipo è causato da accumulo di linfa che può conseguire all'infiammazione e secondaria ostruzione dei vasi linfatici a livello dell'ilo. Il terzo tipo è dovuto a raccolte ematiche subcapsulari in seguito a discrasie, neoplasie, rottura di aneurismi o traumi. Il quarto tipo, idiopatico, consiste nell'accumulo perirenale di trasudato per cause sconosciute (Essman et al., 2000). Quest'ultimo tipo, è 61 quello che si osserva più di frequente nei gatti. E' stato descritto, in prevalenza, in soggetti di sesso maschile. Ecograficamente, l'intero rene si presenta completamente circondato da liquido anecogeno omogeneo. Il rene può presentare dimensioni ed ecostruttura normali oppure può presentare dimensioni ridotte, profilo irregolare e incremento dell'ecogenicità del parenchima con perdita della distinzione cortico-midollare. L'analisi del fluido può essere effettuata dopo aspirazione con ago sottile ecoguidata (Nyland et al., 1995; Essman et al., 2000). Le pseudocisti secondarie a raccolte di urine, sangue o essudati sono, di solito di entità ridotta rispetto alle pseudocisti idiopatiche e, ecograficamente, appaiono disomogenee e di ecogenicità mista mentre il rene può presentare maggiori anomalie parenchimali. Piccole quantità di fluido sottocapsulare possono essere identificate in caso di linfosarcoma o FIP. Una diagnosi specifica può essere effettuata per mezzo di ago-aspirato (Nyland et al., 1995; Essman et al., 2000). 62 6. Granulomi I granulomi renali sono stati segnalati in gatti affetti da nefrite piogranulomatosa secondaria a peritonite infettiva felina (Cuypers et al. 2000). I granulomi renali, all'esame ecografico, si evidenziano come lesioni occupanti spazio di tipo complesso. Le aree anecogene ed ipoecogene rappresentano aree di emorragia o necrosi e possono presentare un lieve rinforzo posteriore mentre le porzioni solide appaiono come aree isoecogene o iperecogene. La diagnosi differenziale include le cisti renali complicate, gli ematomi, gli ascessi e i tumori. I granulomi renali, però, possono apparire anche come lesioni solide, ecograficamente omogenee, iperecogene, ipoecogene o isoecogene e con margini mal definiti o irregolari (Konde et al., 1986; Nyland et al., 1995). La diagnosi di certezza potrà essere agevolata considerando anche l'anamnesi, l'esame clinico, le analisi di laboratorio ed, eventualmente, i prelievi bioptici. In gatti affetti da FIP è, inoltre, possibile riscontrare, 63 ecograficamente, segni di nefrite interstiziale con iperecogenicità diffusa della corticale e segno del margine midollare renale (Walter et al., 1988). 7. Neoplasie focali Nel gatto si possono riscontrare neoplasie renali primitive o secondarie. Neoplasie primitive, come i carcinomi, sono piuttosto rare e spesso localizzate a livello della corticale, a livello di uno dei poli. Ecograficamente, i carcinomi, generalmente, si presentano come lesioni nodulari tondeggianti e ipoecogene. Negli stadi iniziali non provocano alterazioni dell'ecogenicità potendo essere costituite da piccole lesioni difficilmente individuabili, perchè isoecogene senza una parete apprezzabile e senza "effetto massa" sull'architettura interna o sul profilo capsulare (Nyland et al., 1995; Janthur e Luerssen, 1998). Altre neoplasie renali primarie focali, come il nefroblastoma e l'adenoma renale, producono lesioni dotate di ecogenicità complessa che alterano la normale struttura del rene 64 con aree miste ipo- e iperecogene (Grooters et al., 2000). Più frequenti sono i tumori secondari o metastatici come ad esempio linfosarcomi (Janthur e Luerssen 1998). Noduli linfomatosi possono presentarsi come lesioni solide quasi sempre omogenee ed ipoecogene, che possono essere differenziate dalle formazioni cistiche grazie all'assenza di rinforzo della parete posteriore (Barr, 1990). A volte un lieve rinforzo della parete posteriore può essere presente, anche in una lesione solida, ma i suoi echi interni aumentano con l'incremento del guadagno totale dell'apparecchio ecografico. Questo aspetto permette, generalmente, di differenziare masse solide uniformi, anecogene o ipoecogene, da cisti (Nyland et al., 1995). L'ecogenicità delle neoplasie dipende dalla loro strutturazione: neoplasie vascolarizzate hanno la tendenza ad essere iperecogene, mentre quelle poco vascolarizzate, con uniforme cellularità, tendono ad essere ipoecogene (Barr, 1990). Quando è presente anche necrosi, le lesioni neoplastiche possono assumere l'aspetto di 65 masse complesse con pareti spesse e irregolari, con setti ecogeni o iperecogeni interni alternati ad aree ipo- o anecogene, con ridotto rinforzo posteriore. Questo aspetto ecografico è comune anche alle cisti complicate, agli ematomi, ai granulomi, agli ascessi ed agli infarti acuti e, pertanto, esso è difficilmente differenziabile senza considerare le informazioni anamnestiche, i sintomi clinici, i risultati di esami di laboratorio e, soprattutto, i prelievi bioptici (Fig. 18) (Nyland et al., 1995). Patologie del sistema collettore 1. Idronefrosi La più comune alterazione del sistema collettore è l'idronefrosi ossia la dilatazione della pelvi, conseguente ad accumulo di urina, secondaria ad occlusione o sub-occlusione dell'uretere per calcoli, tumori, complicanze od errori chirurgici o ectopia ureterale. Le idronefrosi di lieve entità sono difficili da differenziare da dilatazioni derivanti da terapie infusionali e.v. in quanto è presente solo una dilatazione del bacinetto renale che, 66 nelle scansioni trasversali, assume un aspetto "a ferro di cavallo" anecogeno, che in alcuni casi si continua con l'uretere dilatato (Fig. 19-19a). Nei casi più gravi l'iperecogenicità del grasso e del tessuto fibroso che circondano la pelvi può essere perduta completamente. La scansione trasversale può essere molto utile soprattutto nei casi lievi o medi di idronefrosi, infatti il bacinetto renale sovradisteso perde la sua immagine a "C" iperecogena divenendo più ampio fino ad assumere una forma ovale (Fig. 2020a). Distalmente alla pelvi, dilatata e ripiena di urina, è evidente il rinforzo di parete posteriore. Nei casi più gravi, il parenchima renale viene compresso dal liquido contenuto nel bacinetto ed il rene si trasforma in una sacca ripiena di urina, priva di echi, delimitata da una capsula iperecogena, da cui si dipartono setti ecogeni che rappresentano le vestigia dei setti interlobari (Fig. 21) (Barr, 1990; Nyland et al., 1995; Burck e Ackermann, 1996). In caso di complicanze settiche, l'urina contenuta nella pelvi dilatata viene, in parte, sostituita da materiale purulento 67 che, all'esame ecografico, presenterà echi mobili a causa dei detriti cellulari (Barr, 1990). 2. Pielonefrite Origina in seguito ad infezione batterica ascendente o ematogena del sistema collettore del rene. Il bacinetto, a causa dell’accumulo di materiale purulento al suo interno, si dilata e tale dilatazione può essere da lieve a grave fino alla completa distruzione del parenchima renale, in maniera simile all’idronefrosi, dalla quale si può differenziare per il contenuto più ecogeno e per la presenza di sedimento ecogeno mobile. Nel caso in cui non si abbia la completa distruzione del parenchima renale, la nefropatia diffusa, dovuta all'infezione, può determinare aumento dell'ecogenicità della corticale, presenza di aree circoscritte iper- o ipoecogene all'interno della corticale o alterazioni focali e riduzione della differenziazione cortico-midollare (Burck e Ackermann, 1996). 68 3. Calcoli renali I calcoli renali sono facilmente visibili all'esame ecografico. Appaiono come formazioni iperecogene, con interfaccia di solito convessa, di dimensioni variabili, seguite da ombra acustica (cono d'ombra), più o meno intensa a seconda del grado di mineralizzazione, più comunemente localizzate nel bacinetto renale (Barr, 1990; Janthur e Luerssen, 1998). L'ombra acustica, utile nell'individuazione di un calcolo, può non essere apprezzabile in caso di piccoli calcoli o di calcoli localizzati al di fuori della zona focale. Per ottenere un'ombra più intensa è necessario utilizzare sonde a più alta frequenza, orientare il fascio ultrasonoro perpendicolarmente al sospetto calcolo e spostare il fuoco a livello della lesione (Nyland et al.,1995). L'esame ecografico, naturalmente, può essere utilizzato anche per controllare nel tempo la dissoluzione dei calcoli e, quindi, l'efficacia dei trattamenti dietetici (Barr, 1990; Rivers e Johnston, 1996). 69 Discussione L' ecografia è attualmente la procedura di Diagnostica per Immagini di prima scelta per la valutazione dei reni. L'ecografia, infatti, permette non solo di avere importanti informazioni sulla sede, sulle dimensioni e sulla forma dei reni ma (e qui risiede il suo più grande vantaggio) permette di valutare la struttura interna del parenchima renale. Altri vantaggi sono il fatto di poter essere effettuate anche in caso di insufficienza renale, che è controindicazione per l'urografia; e anche in soggetti magri e/o defedati in cui le immagini radiografiche non consentono una buona visualizzazione dei reni per la ridotta quantità di grasso perirenale. Inoltre, a differenza dell'esame RX, i versamenti addominali non costituiscono una controindicazione all'esame ecografico ma, anzi lo favoriscono. L'ecografia è superiore alla radiografia per la possibilità di differenziare masse solide e raccolte fluide mineralizzazioni renali e e calcoli, perirenali e nell'evidenziare indipendentemente dalla loro 70 composizione chimica. Grazie all'ecografia, è possibile diagnosticare eventuali dilatazioni pelviche senza ricorrere all'urografia. L'ecografia, inoltre, riduce al minimo le complicanze nell'esecuzione di ago-aspirati e di biopsie renali, rendendoli meno invasivi e più precisi. La possibilità di utilizzare l'Eco-Doppler, infine, rende possibile valutazioni funzionali di perfusione ematica. Ultimo, ma non meno importante, vantaggio dell'ecografia sull'esame RX è la sicurezza dell'esame sia per il paziente sia per l'operatore in quanto gli ultrasuoni utilizzati non sono potenzialmente dannosi, a differenza dei raggi X. L'ecografia, però, non è esente da limiti. La presenza di gas nel tubo digerente può impedire un'ottimale visualizzazione dell'organo. L'esame ecografico, inoltre, è meno sensibile dell'urografia nel differenziare eventuali cause di dilatazione pelvica. L'ecografia presenta una scarsa specificità in particolare per le patologie parenchimali diffuse o focali, per cui, spesso, si rende necessario l'esame bioptico o l'ago-aspirazione per 71 giungere ad una diagnosi definitiva. Anche le informazioni ottenibili sulla funzionalità del rene presentano una bassa sensibilità in quanto, non sempre, esse risultano alterate in caso di patologie. Le informazioni diagnostiche fornite dall'ecografia, infine, sono strettamente dipendenti sia dalle caratteristiche tecniche dell'apparecchio utilizzato sia dalla preparazione ed esperienza dell'operatore. Tuttavia, i vantaggi dell'esame ecografico, nello studio delle patologie renali del gatto, sono tali da poter concludere che l'ecografia è uno strumento diagnostico essenziale, in molti casi, per ridurre il ventaglio delle diagnosi differenziali e per giungere, così, ad una diagnosi definitiva più velocemente consentendo al clinico di adottare il protocollo terapeutico più efficace. 72 Figura 1. Disegno schematico degli organi della regione sotto-lombare di gatto femmina, veduta ventrale (modificato da Barone, 1994). 73 Figura 2. Disegno schematico di reni di gatto, veduta ventrale (modificato da Barone, 1994). Figura 3. Disegno schematico di reni di gatto, sezioni frontale e trasversale (modificato da Barone, 1994). 74 Corticale renale Corpuscolo renale Tubulo contorto prossimale Tubulo contorto distale Banda esterna e banda interna della zona esterna della midollare Branca discendente dell'ansa di Henle Branca ascendente dell'ansa di Henle Zona interna della midollare Ansa di Henle Tubulo collettore Midollare renale Figura 4. Disegno schematico della struttura del nefrone (Modificato da Liebich, 2004). 75 Figura 5. Disegno schematico della vascolarizzazione del rene (modificato da Liebich, 2004). Figura 6. Gatto europeo maschio, castrato, 6,5 anni: immagine radiografica dell'addome; proiezione latero-laterale. Rene destro (rd), rene sinistro (rs). 76 Figura 7. Gatto europeo maschio, castrato, 17 anni: immagine radiografica dell'addome; proiezione ventro-dorsale. Rene destro (rd), rene sinistro (rs). 77 Figura 8. Gatto europeo femmina, sterilizzata: rene normale scansione longitudinale sagittale. Sono evidenti: la capsula (frecce nere), la corticale (c), la midollare (m), i recessi pelvici (frecce bianche) e la cresta renale (cr). Figura 9. Gatto europeo maschio, castrato, 10 anni: rene dx scansione longitudinale dorsale. Sono evidenti: la corticale (c), la midollare (m), i setti interlobari (frecce), il seno renale (s) ed il grasso pelvico (g). 78 Figura 10. Gatto europeo femmina, 2 anni: rene sn scansione trasversale. Sono evidenti: la corticale (c), la midollare (m), la cresta renale (cr), il grasso pelvico (g) ed i setti interlobari (frecce). Figura 11. Gatto persiano femmina, 7 anni: rene sn scansione longitudinale dorsale. Sono evidenti: la corticale (c), la midollare (m) e la banda iperecogena "rim sign" (frecce) a livello della transizione cortico-midollare. 79 Figura 12. Gatto europeo femmina, sterilizzata, 11 anni. Immagine ecografica di reni ectopici fusi. Sono evidenti: le corticali (c), le midollari (m) di entrambi i reni e la fusione delle corticali (freccia). Figura 13. Stesso soggetto figura 12. Urografia discendente: reni ectopici fusi. 80 Figura 14. Gatto persiano maschio, 15 anni: rene dx scansione longitudinale. Il rene si presenta ingrandito e con ecostruttura completamente sovvertita dalla presenza di multiple lesioni cistiche anecogene. Rene policistico. Figura 15. Gatto europeo maschio, 3 anni: rene sn scansione longitudinale sagittale. Si evidenzia la corticale ispessita ed iperecogena con inversione del rapporto cortico-midollare. Nefrite interstiziale. 81 Figura 16. Figura 16a. Gatto europeo femmina, sterilizzata, 10 anni: reni dx e sn scansioni parasagittali. Il rene dx (figura 16) confrontato con il controlaterale (figura 16a) presenta dimensioni notevolmente ridotte ed incremento dell'ecogenicità corticale. Rene grinzo. 82 Figura 17. Gatto europeo maschio, castrato, 5 anni: rene sn scansione longitudinale dorsale. Sono evidenti: la corticale renale (c) iperecogena, la midollare renale (m) e la banda ipoecogena "segno dell'alone" (frecce). Figura 18. Gatto persiano maschio, castrato, 19 anni: rene dx scansione trasversale. Si evidenzia una lesione occupante spazio della corticale renale di aspetto nodulare, ipoecogena, strutturata (freccia). Lesione eteroplastica. 83 Figura 19. Gatto femmina: rene sn scansione longitudinale sagittale. Figura 19a. Stesso soggetto figura 19: rene sn scansione trasversale. Si evidenzia la dilatazione della pelvi (frecce). Idronefrosi lieve. 84 Figura 20. Gatto europeo maschio, castrato, 13 anni: rene dx scansione longitudinale sagittale. Figura 20a. Stesso soggetto: rene sn scansione trasversale. Si evidenzia la dilatazione della pelvi (frecce). Idronefrosi media. 85 Figura 21. Gatto persiano femmina, sterilizzata, 5 anni: rene dx scansione longitudinale dorsale. Si evidenzia una grave dilatazione della pelvi (p) e del tratto iniziale dell'uretere (u). Idronefrosi grave. 86 BIBLIOGRAFIA Adams W.H., Toal R.L., Breider M.A.: Ultrasonographic findings in dogs and cats with oxalate nephrosis attributed to ethylene glycol intoxication: 15 cases (1984 - 1988). JAVMA 1991; 199, 492-496. Allworth M.S. e Hoffmann K.L.: Crossed renal ectopia with fusion in a cat. Vet Radiol Ultrasound 1999; 40, 357-360. Barone R.: Anatomia comparata dei mammiferi domestici. Vol.4° splancnologia. Bologna: Edagricole 1994, pp 18-39. Barr F.: Evaluation of ultrasound as a method of assessing renal size in the dog. J Small Anim Pract 1990; 31, 174-179. Barr F.: Immaging of the Urinary tract, the kidney. In Barr F.: Diagnosi ultrasound in the dog and cat. London: Oxford Blackwell Scientific Publications 1990, pp 46-57. 87 Barr F., Holt P.E., Gibbs C.: Ultrasonographic measurement of normal renal parameters. J Small Anim Pract 1990; 31, 180-184. Barrett R.B., Kneller S.K.: Feline Kidney Mensuration. Acta Radiol 1972; (suppl) 319, 279-280. 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