La cura della mano e del polso

Transcript

Corso Infermieri
Massa – 2 aprile 2012
La cura
della mano e del polso.
Dott. Lorenzo MARZONA
U.O. DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (dir. dott. Bernardo PAVOLINI)
OSPEDALE DI MASSA - AUSL1 MASSA E CARRARA REGIONE TOSCANA
Leonardo
Da Vinci
Programma
 Le funzioni della mano
 Il polso al servizio
della mano
 Le ferite
 Le immobilizzazioni
 Le infiltrazioni
Functions of
human hand
Corso infermieri - 02 aprile 2012
Programma
• Le funzioni della mano
• La mano organo di informazione
• La mano organo di esecuzione Leonardo
Da Vinci
• Il polso al servizio della mano
• Le ferite
• Le immobilizzazioni
• Le infiltrazioni
Functions of
human hand
La mano organo di informazione
Sensibilità superficiale
Sensibilità profonda
informa sugli eventi fisici
esterni che stimolano i
recettori sensitivi cutanei
Informa sulla posizione dei
segmenti scheletrici e dei
muscoli ad essi collegati
INTENSITÀ E QUALITÀ
TENSIONE E FORZA
Ricchezza di corpuscoli sensitivi della cute
La mano organo di informazione
La manipolazione e la palpazione
informano su peso, volume, dimensioni nei tre piani dello spazio
CONOSCENZA STEREOMETRICA
Il tatto è passivo, il toccare è volontario
I nervi della mano
I territori sensitivi della mano
La discriminazione sensitiva della mano
La mano organo di esecuzione
La prensione è l’insieme delle funzioni poste in gioco nel
momento di afferrare con l’uso della mano
Necessita di
INTENZIONE
MECCANISMO DI PRESA
COSTANTE INFORMAZIONE SENSITIVA
Afferrare è meccanicismo, prendere è intenzionale
La prensione manuale ha 3 diverse fasi
APPROCCIO
PRESA
RILASCIO
APPROCCIO
1.
Visivo
a) Controlla una mano per volta
b) Fornisce le coordinate di direzione e distanza
c) Fondamentale nei deficit sensitivi
2. Tattile
a) Fondamentale nei deficit visivi
3. Su ordine
a) Guidato dalla memoria in gesti ripetitivi
PRESA
1. La presentazione della mano
a) azione dei muscoli estensori lunghi e intrinseci
della mano
2. La chiusura delle dita
a) Presa di forza (digito-palmare, nervo ulnare)
b) Presa di precisione (pollice-digitale, nervo mediano)
3. La regolazione della forza di presa
a) Adattamento a peso, fragilità, superficie
RILASCIO
1. Apertura della mano
a) azione dei muscoli estensori lunghi nervo radiale
Automatico
Controllato
protezione
finalizzato
La mano … di più
• Le funzioni della mano … indissociabili
• La mano e la mano - agire
• La mano e l’occhio - coordinare
• La mano e la bocca - alimentarsi
• La mano e la parola - comunicare
• La mano e il calore - termoregolarsi
Il flusso ematico della mano può aumentare di
100 volte il suo minimo sufficiente al nutrimento
grazie alle anastomosi artero venose cutanee
Programma
• Anatomia
• Funzione
• Le ferite
Leonardo
Da Vinci
Functions of
human hand
Il polso al servizio della mano
Il polso è una complessa interazione di diverse
articolazioni
radiocarpica
ulnocarpica
radio-ulnare distale
intercarpiche
carpo-metacarpali
Tutte insieme permettono il posizionarsi della
mano nello spazio.
Cerniera articolare
7 ossa carpali (pisiforme = sesamoide)
radio e ulna distali
5 basi metacarpali.
Funzioni del polso
posizionamento della mano rispetto all'avambraccio
vantaggio meccanico
stabilizzatore della mano
efficace funzionamento
Le unità motorie che muovono il
polso nascono prossimalmente
nell'avambraccio, attraversano il
polso e si inseriscono distalmente
senza connessioni con il
complesso carpale.
Programma
• Le ferite
• Chirurgiche
• Traumatiche
Leonardo
Da Vinci
Functions of
human hand
Le ferite
Le ferite vengono classificate in rapporto:
• all’apparato e organo interessati;
• all’agente causale;
• al meccanismo di azione;
• alla coesistenza di corpi estranei ritenuti o infissi;
• al tipo di lesione prodotta.
Le ferite possono distinguersi in ferite di tipo traumatico e
chirurgico
Traumatiche
Chirurgiche
Le ferite
Modalità fondamentali di guarigione
– per prima intenzione (unione spontanea o chirurgica
immediata) ferite con margini non diastasati senza
formazione palese di tessuto di granulazione;
– per seconda intenzione (ferita ampia, aperta) riempimento
dello spazio da parte di tessuto di granulazione;
– per terza intenzione i margini della ferita vengono
riaccostati con una sutura per anticipare la guarigione;
– sotto crosta quando avviene sotto una massa di essudato
secco (evaporazione) e di sangue coagulato, come nelle
abrasioni ed escoriazioni;
– sotto coagulo umido propria di organi parenchimatosi
molto vascolarizzati (polmone, fegato, rene) dove non è
possibile un’evaporazione.
Le incisioni chirurgiche della mano
Le ferite traumatiche
Classificazione delle ferite
Guarigione delle ferite
Rimozione delle suture
Complicanze della cicatrizzazione
 le infezioni locali della ferita
 post-operatorie o post-trattamento
 le guarigioni ipertrofiche
 eccesso di tessuto di granulazione
 esuberante presenza di collagene
 eccessive tensioni locali dei margini
 non corretto allineamento
 uso di materiali di sutura con alta reazione tissutale
 il cheloide
 più grave della cicatrice ipertrofica
 si estende oltre la zona del trauma sino a cute sana
 con ramificazioni laterali superficiali e profonde
 di solito su ferite perpendicolari alle linee di tensione
 in distretti anatomici particolari (sterno, collo, regione
deltoidea);
Complicanze della cicatrizzazione
 le granulazioni esuberanti
 eccessiva proliferazione di tessuto granulomatoso
 escrescenze alte che sporgono al di sopra della lesione
 le guarigioni atrofiche
 compaiono prevalentemente in soggetti anemici o
immunodepressi
 possibilità, al minimo sforzo, di una deiscenza della ferita;
 di solito presenti dopo una chirurgia operatoria piuttosto
che non nel trattamento delle ferite superficiali
 risultano sovente legate alla rigidità dei muscoli e delle
fasce sottostanti
Programma
•
•
•
•
Le funzioni della mano
Le ferite
Le immobilizzazioni
• Lesioni traumatiche
• Lesioni non traumatiche
Leonardo
Da Vinci
Functions of
human hand
Le immobilizzazioni
realizzate a seconda di
paziente
obiettivo terapeutico
• controllo del dolore,
edema, sanguinamento
• guarigione di ferita
• guarigione di lesione
tendinea (traumatica o no)
• guarigione di frattura
• prevenzione delle recidive
• età (bambini/adulti)
• compliance
Attenzione a
• Livelli di
immobilizzazione
• Tempi di
immobilizzazione
Le immobilizzazioni
Tutori – Valve – Bendaggi – Gessi
Programma
•
•
•
•
Le ferite
Le immobilizzazioni
Leonardo
Da Vinci
• Articolari
• Tendinee
• Ossee
Functions of
human hand
Anatomia della mano e del polso
Ossa del carpo
S
C
H
E
L
E
T
R
O
Ossa del metacarpo
Falangi
Anatomia della mano e del polso
A
R
T
I
C
O
L
A
Z
I
O
N
I
L
E
G
A
M
E
N
e T
I
CAPSULA ARTICOLARE:
- strato esterno fibroso
- strato interno sinoviale
LEGAMENTI
ispessimenti capsulari che aumentano
la stabilità articolare
- Legamenti radiocarpici
- Legamenti intercarpici
- Legamenti carpo-metacarpali
- Legamenti metacarpo-falangei
- Legamenti interfalangei
Meccanismi lesivi della mano e del polso:
- da contrasto, contusivo ( pallone, avversario) soprattutto mano
- da caduta (braccio in difesa) polso, gomito, spalla
Tipi di lesioni:
- ossee (fratture)
- capsulolegamentose (distorsioni, lussazioni)
- tendinee (rotture)
- vascolo-nervose
- cutanee ( abrasioni, lacerazioni)
Caratteristiche cliniche:
- dolore
- tumefazione in sede di lesione
- impotenza funzionale
RX!
Distorsioni interfalangee e metacarpofalangee
- Traumi in iperestensione
- IFP > IFD > MF
- Non alterazioni del profilo anatomico
- Stiramento della capsula
- Lesioni parziali o complete dei legamenti
Cosa fare:
- ghiaccio
- immobilizzazione
- rivolgersi in PS
- esame radiologico
- visita traumatologica
Trattamento definitivo:
- immobilizzazione con tutore rigido per 21 gg
- a seguire bendaggio funzionale per 15 gg
- antidolorifici al bisogno
- eventuale intervento chirurgico
- FKT
MF
IFP
IFD
Lussazioni interfalangee e metacarpofalangee
- Traumi ad alta energia
- IFP > IFD > MF (II° e V°)
- Perdita dei normali rapporti articolari
- Deformità dell’articolazione
- Deficit funzionale completo
Cosa fare:
- NON tentativi di riduzione della lussazione
- ghiaccio
- rivolgersi in PS
- esame radiologico preriduzione!
- visita traumatologica
Trattamento definitivo:
- riduzione della lussazione con controllo radiologico
- immobilizzazione con tutore rigido per 21 gg
- a seguire bendaggio funzionale per 21 gg
- antidolorifici al bisogno
- eventuale intervento chirurgico (grave instabilità articolare)
- FKT
Il “Pollice del portiere”
L’articolazione metacarpofalangea del pollice è molto vulnerabile
Trauma che devia radialmente la
falange basale del primo dito con
lesione del legamento collaterale
ulnare
Clinica:
- tumefazione dell’articolazione
- dolore acuto sul margine ulnare
- mobilità abnorme della metacarpofalangea
- difficoltà di pinza tra 1° e 2° dito
Test di lassità del legamento collaterale ulnare
Il “Pollice del portiere”
Trattamento:
Eseguire sempre una radiografia del primo raggio
- se l’articolazione è stabile:
 gesso o ortesi con primo dito incluso per 4 settimane
- se l’articolazione è instabile:
 intervento chirurgico in urgenza differita (5-20 gg)
 gesso o ortesi con primo dito incluso per 25 gg
 eventuale bendaggio funzionale
Lesioni tendinee
Flessore superficiale e profondo
Puleggie
Apparato Estensore Digitale
Falange
ungueale
Kessler
Pull out
Tenorrafie
estensori
Pull out
Tenorrafie estensori
Lesione tendinea pollice
Lesione tendinea dita lunghe
Posizione di drenaggio
Lesione tendinea flessoria
Lesione tendinea flessoria
Fratture delle falangi
Trattamento:
- fratture composte: immobilizzazione (gesso o tutore)
- fratture scomposte: riduzione e sintesi chirurgica
(viti, placche, fili di Kirschner)
Riduzione anatomica
+
= Mobilizzazione precoce  miglior funzionalità
Sintesi stabile
Elevato rischio di rigidità articolare !
Fratture della F1 : riduzione in
flessione
Immobilizzazione in flessione
Tecnica della pallina di gesso di Bonvalet
Osteosintesi delle falangi
Osteosintesi delle falangi
Fratture epifisarie delle falangi
Fratture delle falangi
Lesione di Segond
- il pallone colpisce la punta del dito esteso
forzandolo in flessione
- avulsione del tendine estensore con possibile
distacco osseo
RX!
Trattamento:
- conservativo con
tutore per 28 gg
- chirurgico con fili di
Kirschner
Fratture della base di F3
Dito a martello
Distacco osseo alla inserzione del tendine estensore lungo
Fratture della base di F3
Distacco osseo alla inserzione del tendine flessore
Fratture dei metacarpi
Meccanismo lesivo
Trauma diretto sulla testa del metacarpo
La più frequente è quella a carico del collo
del quinto metacarpo
Frattura stabile: gesso per 4 settimane
Le fratture degli altri metacarpi tendono alla rotazione per cui vengono
sintetizzate chirurgicamente
Fratture dei metacarpi
Scomposizione delle fratture del collo
Fratture del collo
Immobilizzazione in flessione
Osteosintesi delle fratture dei metacarpi
Osteosintesi dei
metacarpi
Fratture di Benett
Trattamento delle fratture di
Benett
Riduzione ortopedica e gesso
Inchiodamento carpo-metacarpico
metacarpico
ed
inter-
Frattura della base del
pollice (Rolando)
Callo vizioso delle
falangi
Parametri di normalità
C
Regola del 11
A) Inclinazione radiale 22°
B) Altezza radiale
11 mm
C) Inclinazione volare
11°
Condizionano il trattamento
Osteoporosi
Alta o bassa energia
Tipologia della frattura
Stabilità del focolaio fratturativo
Condizioni delle parti molli
Richieste funzionali
Dominanza
Età
Obiettivo del trattamento
Ripristino articolare dell’epifisi distale del radio
Indicazioni
trattamento chirurgico
Criteri di accettabilità
della riduzione
Marcata comminuzione dorsale
Accorciamento Radiale
Accorciamento Radiale
< 2 mm
5 - 10 mm
Dorsiflessione Radiale
Angolazione Radiale
max 0°
> 20°
Scalino / Diastasi Articolare
Scalino / Diastasi Articolare
< 1 mm/2 mm
> 1 mm
Importante radial e/o dorsal shift
Frattura di radio e ulna distale
29 novembre 2011
S. C.; M; 55 anni; sx
Frattura di radio e ulna distale
05 dicembre 2011
29 dicembre 2011
Nascent malunion in frattura epifisi distale di radio
26 marzo 2012
Placche volari di nuova generazione
Anatomica
Amagnetica
Basso profilo
Placca con viti a
stabilità angolare
Placche volari di nuova generazione
Anatomica
Amagnetica
Basso profilo
Placca con viti a stabilità
e variabilità angolare
Instabilità in apparecchio gessato di frattura di Colles
19 febbraio 2010
22 febbraio 2010
N. A.; F; 70 anni
Instabilità in apparecchio gessato di frattura di Colles
03 marzo 2010
8 marzo 2010
N. A.; F; 70 anni
Intolleranza all’apparecchio gessato in frattura di Colles
02 ottobre 2010
02 ottobre 2010
G. C.; F; 60 anni
Intolleranza all’apparecchio gessato in frattura di Colles
intolleranza
al gesso
11 ottobre 2010
18 ottobre 2010
G. C.; F; 60 anni
Chiodo placca dorsale
Chiodoplacca con
viti a stabilità
angolare
Anatomico
Amagnetico
Basso profilo
Frattura di Colles
Incisione dorsale centrata
sul tubercolo di Lister
La placca sostituisce
anatomicamente il
tubercolo di Lister
Programma post-operatorio
Tempo
0 gg
Chiodoplacca
Gesso
Intervento chirurgico
+ stecca/tutore
Confezionamento
7 gg
Rx + visita
14 gg
Desutura e inizio FKT
Rx + visita
35 gg
Rx controllo + visita
Rimozione gesso + rx
+visita ortopedica e
inizio FKT
Vantaggi
 Migliore riduzione
 Controllo del dolore
 Stabilità dei frammenti
 Mobilizzazione precoce
 Riduzione dei controlli
clinici e rxgrafici
Svantaggi
 Complicanze
dell’intervento
chirurgico
 Tendinite degli
estensori
 Eventuale rimozione
del chiodoplacca
•
•
•
•
Programma
Le ferite
Le immobilizzazioni
•
•
•
•
•
•
Sindrome del tunnel carpale
Rizoartosi
Cisti del polso
Dito a scatto
Contrattura di Dupuytren
Morbo di De Quervain
Leonardo
Da Vinci
Functions of
human hand
Sindrome del tunnel carpale
 Controllo del dolore
 Guarigione di ferita
 Prevenire le aderenze
immobilizzazione
 Bendaggio morbido
compressivo per 3-5 gg
 Medicazione a piatto
Attenzione a edema da eccessiva compressione
Rizoartrosi
 Guarigione della plastica
tendinea
immobilizzazione
 Tutore di posizione per 4
settimane 24/24 ore con
cauta mobilizzazione poi solo
notturno per altre 2
settimane
Attenzione a qualità di immobilizzazione
Cisti articolari di polso
 Prevenire le recidive
immobilizzazione
 Tutore di posizione per 2
settimane 24/24 ore poi
solo notturno per altre 2
settimane
Contrattura di Dupuytren
 Controllo del sanguinamento
 Prevenzione delle recidive
immobilizzazione
 Tutore di posizione in
estensione per 2 settimane
24/24 ore poi alternato
diurno e notturno fisso per
altre 2 settimane
Dito a scatto
 Prevenzione delle aderenze
immobilizzazione
Morbo di De Quervain
 Prevenzione delle aderenze
immobilizzazione
Programma
•
•
•
•
•
Le ferite
Le immobilizzazioni
Le infiltrazioni
• Al polso
• Alla mano
Leonardo
Da Vinci
Functions of
human hand
Tecnica di infiltrazione
SINGOLO BOLO
MULTIPLI MINIBOLI
(bolus technique)
(peppering technique)
Strutture cave
Strutture piene
(articolazioni, borse)
(tendini, legamenti)
Permette di riempire una cavità
distribuendo su tutta la sua
superficie interna la soluzione
farmacologicamente attiva
Permette di distribuire la
soluzione in un ampio volume
diminuendo al minimo il rischio di
rottura delle strutture stesse.
%
%
 volume
 volume
 resistenza
 resistenza
Immagini tratte da S Saunders, S Longworth “Injection Techniques” Churchill Livingstone ed.
4 buone regole
CARTILAGINE
MUSCOLI
 Tensionare la cute tra il
pollice e l’indice
 Allineare l’ago
perpendicolarmente alla
cute
TENDINI
LEGAMENTI
OSSO
CUTE
Dolorabilità
 Inserire rapidamente
l’ago attraverso la cute
 Attraversare gentilmente
con l’ago i tessuti
sottostanti fino ad
appoggiarsi sull’osso o
sulla cartilagine
Asepsi
 Rimozione di gioielli e orologi
 Marcare il punto di iniezione con la punta sterile del
cappuccio dell’ago
 Disinfettare accuratamente il punto di iniezione e
lasciarlo asciugare
 Lavarsi e asciugarsi accuratamente le mani
 Usare materiale sterile monouso (aghi, siringhe, fiale)
 Cambiare l’ago dopo aver aspirato i farmaci
 Non toccare la pelle dopo averla disinfettata
 Non guidare l’ago con le dita
 In articolazione verificare l’assenza di liquido infetto o
potenzialmente infetto
Anestetici
Analgesia - Diagnosi - Diluizione - Distensione
 volume =  %
 volume =  %
Lidocaina
Dosaggio massimo 200 mg
0,5% = 40 ml
1% = 20 ml
2% = 10 ml
Bupivacaina
Dosaggio massimo 150 mg
0,25% = 60 ml
0,5% = 30 ml
Scelta di siringa e ago
SIRINGA
AGO
Volume
Diametro
Minore necessario per iniettare il
volume previsto della soluzione
Minore necessario per iniettare
Pressione=forza/superficie
A parità di forza applicata dalla
mano, l’aumento della superficie
dello stantuffo comporta una
riduzione della pressione
esercitata
Importante soprattutto nella
tecnica a miniboli ripetuti
 dolore - lesioni
 resistenza al flusso
Lunghezza
Necessaria per arrivare alla
struttura da trattare
meglio in eccesso che in difetto
per evitare il cambio e la
ripetizione della procedura
Principali siti di infiltrazione
Polso
1. Articolazione del carpo
2. Articolazione radio-ulnare distale
3. Articolazione trapezio-metacarpale
Articolazione del carpo
Indicazione principale
Capsulite acuta
Cause principali
Artrite reumatoide, trauma, osteoartrosi
Tecnica
1. pz seduto con palmo della mano appoggiato e
polso leggermente flesso
2. identificare la medio carpica prossimalmente al
capitato sulla linea del tubercolo di Lister
3. Inserire l’ago perpendicolarmente in quel punto
4. Infiltrare distribuendo in più punti la soluzione nei
legamenti e se possibile nell’articolazione
Materiali
Siringa
Ago
Triamcinolone
Lidocaina
Volume totale
2 ml
23 G 30 mm
20 mg/0,5ml
1,5 ml 2%
2 ml
Articolazione radio ulnare distale
Capsulite cronica o lesione della fibrocartilagine
triangolare
Cause principali
Artrite reumatoide, trauma, osteoartrosi
Tecnica
1. pz seduto con palmo della mano appoggiato
2. identificare il processo stiloideo ulnare
3. inserire l’ago distalmente al processo stiloideo in
direzione del radio attraversando il legamento il
legamento collaterale ulnare
4. Infiltrare in bolo la soluzione
Materiali
Siringa
Ago
Triamcinolone
Lidocaina
Volume totale
2 ml
25 G 16 mm
10 mg/0,25ml
1 ml 2%
1,25 ml
Articolazione trapezio metacarpale
Capsulite cronica o acuta
Cause principali
Rizartrosi, artrite reumatoide, sovraccarico
Tecnica
1. pz seduto con palmo della mano in posizione
obliqua con pollice trazionato longitudinalmente
da parte del paziente
2. identificare l’interlinea articolare all’apice della
tabacchiera anatomica sul dorso del polso
3. inserire l’ago perpendicolarmente nell’interlinea
articolare
Materiali
Siringa
Ago
Triamcinolone
Lidocaina
Volume totale
1 ml
25 G 16 mm
10 mg/0,25ml
0,75 ml 2%
1 ml
Arto superiore
Principali siti di infiltrazione
Mano
1. Articolazioni digitali
2. 1°compartimento degli estensori
3. Dito a scatto
4. Sindrome del tunnel carpale
Articolazioni digitali
Capsulite cronica o acuta
Cause principali
Artrosi, artrite reumatoide, sovraccarico
Tecnica
1. pz seduto con palmo della mano in posizione obliqua e dito trazionato
longitudinalmente da parte del paziente
2. identificare l’interlinea articolare laterale o mediale o dorsale
3. inserire l’ago perpendicolarmente nell’interlinea articolare
Materiali
Siringa
Ago
Triamcinolone
Lidocaina
Volume totale
1 ml
25 G 16 mm
10 mg/0,25ml
0,5 ml 2%
0,75 ml
Estensore breve-abduttore lungo del pollice
Tenovaginalite di De Quervain
Cause principali
Sovraccarico
Tecnica
1. pz seduto con palmo della mano verticale e
pollice in leggera flessione
2. identificare l’intervallo tra i due tendini alla
base del 1° metacarpale
3. inserire l’ago perpendicolarmente alla cute in
quel punto e poi orientarlo prossimalmente
verso lo stiloide radiale
4. Infiltrare in bolo la soluzione dentro la guaina
Materiali
Siringa
Ago
Triamcinolone
Lidocaina
Volume totale
1 ml
25 G 16 mm
10 mg/0,25ml
0,75 ml 2%
1 ml
Tendini flessori digitali
Dito a scatto
Cause principali
Sovraccarico, artrite reumatoide, osteoartrosi
Tecnica
1. pz seduto con dorso della mano appoggiato
2. identificare il nodulo tendineo
3. inserire l’ago perpendicolarmente nel
nodulo e infiltrare metà della soluzione
all’interno di esso
4. Retrarre parzialmente l’ago e angolarlo
distalmente in parallelo al tendine e
infiltrare in bolo la rimanente soluzione
dentro la guaina
Materiali
Siringa
Ago
Triamcinolone
Lidocaina
Volume totale
1 ml
25 G 16 mm
10 mg/0,25ml
0,25 ml 2%
0,5 ml
Tunnel carpale
Compressione del nervo mediano
Cause principali
Sovraccarico, trauma,
Tecnica
1. pz seduto con dorso della mano appoggiato
2. identificare il punto mediano lungo la piega palmare
prossimale tra il tendine flessore radiale del carpo e il
nervo mediano
3. inserire l’ago attraverso la cute in quel punto, poi
angolarlo di 45° e proseguire distalmente con la
punta fino a metà del legamento
4. Iniettare in bolo la soluzione
Materiali
Siringa
Ago
Triamcinolone
Lidocaina
Volume totale
1 ml
23 G 30 mm
20 mg/0,5ml
0 ml
0,5 ml
Grazie

La cura della mano e del polso

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